Sağlık Hizmetlerinin Yerelleşmesi: Güney Amerika Deneyim

Bilindiği üzere, yerelleşme, sağlık sistemlerinin reform sürecinde sürekli gündemde olan bir konudur. Latin Amerikalı devletlerin119 önemli bir çoğunluğu, donör ülke ve uluslararası finansal kuruluşların baskısı sonucunda, sağlık sistemlerine ilişkin olarak beş temel değişiklik gerçekleştirmek durumunda bırakılmıştır. Öncelikle, Sağlık Bakanlığı’nın temel rolünün sağlık hizmetlerini üretmekten çok, kamu ve özel sağlık kurum ve kuruluşlarının faaliyetlerini kontrol eden konumuna kaydırılması söz konusudur. Ayrıca, sağlık sistem finansmanının, düzenlenecek sosyal güvenlik sistemleriyle değiştirilmesi bağlamında devletin üreten konumundan satın alan konumuna çekilmesi gerekmektedir. Bir diğeri, ana temanın sağlık hizmetlerinin yerelleşmesi olması gerekmektedir. Ayrıca, merkezi hükümetin genel siyasa belirleme ve programları izleme işlevine odaklanması, yerel yönetimlerin ve özel örgütlerin hizmet üretmesi bağlamındaki ayrım önemli bir açılım sağlayacaktır. Sonuncu olarak, bürokrasinin yeniden dizayn edilmesi, çalışanların kısmen işten çıkarılması ve harcamaların kısıtlanması son derece yararlı bir işlevsellik sağlayacaktır (De Vos vd., 2006, s. 1604).

Sağlık hizmetlerinin yerelleşmesi sonunda, çoğu G. Amerika ülkesinde sağlık sistemi temelde üçlü bir yapı120 sunmaktadır:

§ Harcamaları öz kaynaklarıyla karşılayabilecekler için özel sağlık hizmeti, § İşçi ve memurlar için zorunlu sosyal güvenlik sigortası,

§ Karşılığını ödeyemeyecekler için bedelsiz sağlık kamu hizmeti (De Vos vd., 2006, s. 1606).

Atkinson ve Haran (2004, s.822) konuya ilişkin çalışmalarında yerelleşme sürecinin, bir bütün olarak, güney yarımkürenin siyasal değişiminde ana unsurlarından biri olduğunu ifade etmektedir (ayrıca, Keese ve Argudo, 2006, s. 114). Yazarlara göre, bu durum, Brezilya için de geçerlidir. Brezilya, 1980’li yılların ortalarında yirmi yılı aşkın süren askeri rejimden kurtularak sivilleşmiştir. Sivil dönemde oluşturulan yeni anayasa sağlık sisteminin, yönetimin tamamen yerelleşmesi ve karar almada yerel katılımı teşvik etme çerçevesinde, yeniden yapılanması sonucunu vermiştir. Sonuçta,

119

Güney Amerika’ya ilişkin bir çalışmada, yerelleşmeye ilişkin reform süreçlerinde, sağlık hizmetlerinin yerelleşmesinin ön plana çıktığı aktarılmakta, başka bir kaynağa gönderme yapılarak, sağlık hizmetlerinin yerelleşmesine öncelik verilmesinin salt G. Amerika’ya has bir reform uygulaması olmadığı, demokratikleşme yönünde gelişme kaydeden ülkelerin, vatandaşlarına karşı daha duyarlı olmak için, sağlık hizmetlerinde yerelleşme sürecini başlattıkları aktarılmaktadır (Rosenbaum vd., 2000, s.657).

120

Sağlık reformları çerçevesinde, benzer bir yapının bütün ülkelere aktarılmaya çalışılması, bu bağlamda dikkat çekmektedir.

Brezilya sağlık hizmetleri121, federal ve eyalet düzeylerinin daha aşağısında olan, belediye düzeyine devredilmiştir (Atkinson ve Haran, 2004, s.822).

Sağlık hizmetlerinin yerelleşmesinin Brezilya özelinde ortaya çıkardığı olumlu122 gelişmelere vurgu yapan Elias ve Cohn’a göre (2003, s. 46) öncelikle, Brezilya, eyalet, belediye ve şehirler arasındaki önemli farklılıklara rağmen, yerelleşme sürecinde, sağlık hizmetlerinin yerel gerçeklerle uyumu konusunda geniş esneklikler sağlamıştır. İkincisi, yerelleşme sürecinde, aile sağlığı gibi temel sağlık programlarının nüfusun önemli bir kesimini kucaklamasını sağlamıştır. Bununla birlikte Elias ve Cohn (2003, s. 46) sağlık hizmetlerinin yerelleşmesinin Brezilya özelinde karşılaştığı olumsuzluklardan da söz etmektedir. Öncelikle, sağlık hizmetlerinin yerelleşmesi, hizmetlerin hacimsel ve finansal genişlemesi bağlamında, daha önce görülmeyen oranlarda harcama artışına sebep olmuştur. Ayrıca, kamu ve özel sektör arasında yenilenmiş işbölümünün ortaya çıkardığı yeni eşgüdüm sorunları da söz konusudur.

Sağlık hizmetlerinin yerelleşmesine ilişkin olarak, Collins vd.’nin (2000, s.121) belirttiğine göre, Brezilya da sağlık sektörünün kamu dışı aktörlere açılmaya çalışılması doğrultusundaki çaba, uluslararası eğilimlerden uzak değildir. Sağlık hizmetlerinin sunumunda kamu sektörünün sınırlanmasına ve özel sektörün genişletilmesine yönelik baskılar (Şahin ve Top, 2002, s.4) Brezilya için de geçerlidir (Collins vd., 2000, s.121). Konuya ilişkin kuramsal bir çerçeve çizen McGregor’a göre, ülkeler, sağlık hizmet reformunu da içerecek biçimde ulusal reformlara ilişkin siyasalarını düzenlerken ve uygularken, uluslararası faktörleri de dikkate almak zorunda bırakılmaktadır (2001, s. 82). Yazara göre, mevcut küreselleşme sürecini şekillendiren neo – liberal düşünce sistemi bunlardan birisidir. Neo – liberalizm, bireycilik, özelleşme ve yerelleşme olarak

121

Brezilya sağlık sistemi, yerelleşmenin temel açılım sağladığı 1988 yılına kadar, 1923 yılında çıkarılan

“Eloi Chaves Yasası” nca şekillendirilmiştir. Bu yasa, sağlık hizmetlerinde, evrensellik ve erişimde eşitlik

ilkelerini öngörmemektedir. Böyle bir yasa tarafından şekillendirilen sağlık sisteminin uzun bir süre boyunca toplumun çoğunluğunu sosyal güvenlik sisteminden dışlamaya devam edemeyeceği açıktır. Nitekim 1988 yılında Ulusal Kongre, yeni bir anayasa kabul etmiştir. İlgili anayasanın 198. ve 199. maddeleri, sağlık sistemini düzenlemektedir. 198. maddeye göre, sağlık evrensel bir haktır ve devletin sorumluluğundadır. 198. madde, ayrıca, sağlık sisteminin bütünleşik olmasını öngörmekte, önleyici hizmetleri öncelemekte ve sağlık hizmetlerinin, yerel temelli ve sosyal katılıma açık olacağını öngörmektedir. Hatta sosyal katılımın sağlanması zorunluluğu, merkezden yerele aktarılacak finansal kaynaklar için de ön şarttır. 199. madde ise, özel sektörün sağlık sistemi içerisindeki yerini tanımlamaktadır. Bu maddeye göre, özel sektör sağlık sisteminin tamamlayıcı unsurudur ve özel sektör ile kâr amaçlı olmayan örgütler ile yardımseverlik örgütleri öncelikle anlaşılmalıdır (Elias ve Cohn, 2003, s. 44-45).

122

Federal ülkelerde uygulanan yerelleşme süreçleri hakkında genelleştirmeye gitmenin yanıltıcı olabileceğini belirten Collins vd.’ye (2000, s.121) göre, Brezilya’nın yönetsel sistemi çok geniş ve karmaşık olduğu için, örneğin, sağlık sistemi bağlamında, Pernambuco eyaletinde kamunun göreceli yoğunluğu olmasına rağmen, Sao Paulo ve Parana eyaletlerinde kâr amaçlı veya kâr amacı gütmeyen özel örgütlerin daha önemli ve aktif olması yadırganmamalıdır.

biçimlenen üç ana öğesi ile siyasal ve yönetsel reform süreçlerini şekillendirmektedir (2001, s. 83-87).

1973 yılında gerçekleştirilen askeri müdahaleye kadar sağlık hizmetlerini ulusal düzeyde yürüten Şili, askeri diktatörlük dönemiyle birlikte, sağlık hizmetlerinde 1979 yılı123ndan başlayıp 1981 yılında devam eden bir dizi reform gerçekleştirme yoluna gitmiş, sonuçta, birinci basamak sağlık hizmetlerini belediyelere, ikinci ve üçüncü basamak hizmetlerini ise, bir üst yönetsel düzeye (SNSS – Ulusal Sağlık Hizmetleri Sistemi) devretmiştir. Pinochet döneminden sonra gelen demokratik hükümetler de, sağlık hizmetlerinin yapılanmasına ilişkin ek bazı değişim gerçekleştirmeleriyle birlikte, askeri dönemde getirilmiş olan ana fikri124 korumaya çalışmışlardır.

Birinci basamak sağlık hizmetlerinin (Temel Sağlık Hizmetleri) 341 adet belediye tarafından sunulduğu Şili’de, Sağlık Bakanlığı, bölgesel sağlık hizmet şubeleri yardımıyla yerel yönetimlerin sundukları ilk basamak sağlık hizmetlerinin belirlenen teknik şartları karşılayıp karşılamadığını kontrol edebilmektedir125 (Annick, 2002, s. 62- 64).

İlk basamak sağlık hizmetlerinin belediyeler tarafından görülmesi, Şili örneğinde, bazı olumsuz sonuçları beraberinde getirmiştir (Annick, 2002, s. 65). Öncelikle, bölge sağlık birimleri ile belediye sağlık birimleri arasında eşgüdüm sorunu ortaya çıkmıştır. İkinci olarak, ilk basamak sağlık çalışanlarının çalışma şartları, özlük hakları ve kariyer olanakları, özel hukuk çerçevesinde değerlendirilmeye başlanmış, bu da, çalışanların durumunu kötüleştirmiştir. Ayrıca, alınan her sağlık hizmeti için tavan ücret belirlenmesi bir çok olumsuzluğu beraberinde getirmiş; kaynaklarında çeşitliliğe gidemeyen yerel

123

1979 yılının sonlarında kabul edilen 2763 sayılı yasa ile Şili sağlık sistemi köklü değişiklikler yaşamıştır. Türk sağlık sistemindeki SSK ve Emekli Sandığı benzeri olan SNS ve SERMENA (sırasıyla, işçi

ve memurlara yönelik sağlık kurumları), SNSS adı altında birleştirilmiş, finansal işlevler, FONASA isimli

kuruluşa devredilmiş, sağlık sistemi yerelleştirilmiştir. Bu bağlamda, sağlık hizmetlerine ilişkin finans, hizmet sunma ve politika belirleme işlevleri birbirlerinden ayrıştırılmıştır.

124

Şili, hizmet sunma sürecinde, salt yönetsel seviye farklılaşması değil, aynı zamanda işlevsel farklılaşma da sağlamıştır (Kapar, 1999, s. 171). Sağlık hizmetleri bağlamında en önemli işlevsel değişim, politika belirleme, hizmet sunma ve finansman işlevlerinin birbirlerinden ayrışması ve hepsini birbirlerinden farklı kurumlarca sunulmasıdır (Annick, 2002, s. 61-62). Bu farklılaşma içerisinde, Sağlık Bakanlığı, temel olarak siyasa ve standart belirleme, eşgüdüm sağlama ve yerelleşen yetki ve sorumlulukları kontrol etme işlevlerini üstlenmiş, bölgesel sağlık hizmetleri sunan kurumlar ise, önemli oranda yönetsel özerklik taşıyarak, sağlık hizmetlerinin yörelerine dâhil bireylere ulaştırılmasını sağlamakla sorumlu tutulmuşlardır.

125

Şili örneğinde, belediyelerin sağlık hizmetlerini sunmalarına ilişkin mekanizma şöyle işlemektedir: (Annick, 2002, s. 64). Öncelikle, ilgili yerel yönetim birimi ile SNSS yetkili birimi arasında beş yıllık bir sözleşme imzalanmaktadır. Bu sözleşme, her iki tarafın yetki ve sorumluluklarını karşılıklı olarak tanımlamaktadır. Belediyeler, sorumlu oldukları bölgelerde yaşayan insanlara, birinci basamak sağlık hizmetlerinin tamamını sunmak zorundadır. Bunun yanında, SNSS’nin bölge birimleri de, kendilerine belediye sağlık kuruluşlarından sevk edilen vatandaşlara, ikinci ve üçüncü basamak sağlık hizmeti vermek durumundadır. Belediyeler, Sağlık Bakanlığı ve SNSS tarafından belirlenen çerçevede hizmet vermekle yükümlü iken, Sağlık Bakanlığı ve SNSS de, belediyelere teknik destek sağlamak durumundadır.

yönetimlerin sundukları sağlık hizmetlerinde, kalite ve oran bağlamında azalma gözlenmiştir.

Her ne kadar Şili örneği, Latin Amerika ülkeleri arasında önde gelen ve batı sağlık sistemlerine yakın bir düzeye erişmiş olarak (Annick, 2002, s.67) bir çok ulus için örnek uygulama126 olarak sunulsa da, Şili modelinde günümüze kadar uygulanan süreçte ortaya çıkan, sosyal sınıflararası hizmete erişimde bölünmüşlük, nüfusun küçük bir kesiminin hizmetlerin büyük bölümünü kullanması, birden fazla kuruma katkı payı ödeme gibi sonuçlar, bu ülke özelinde hakkaniyetin ve verimliliği artırmaya dönük reformların, aslında istenilen başarıyı sağlayamadıklarını göstermektedir (Homedes ve Ugalde, 2005, s.88-89). Konuya ilişkin olarak De Vos vd., Latin Amerika’da gerçekleştirilen sağlık hizmet reformlarının, hizmetlere ve kaynaklara erişimde hakkaniyetsizliği ortadan kaldıramadığını aktarmaktadır (2006, s. 1606).

Homedes ve Ugalde’nin (2005, s.88-89) örnek ülke olarak çalışmalarında analiz ettikleri Kolombiya, sağlık hizmetlerinin yerelleşmesine ilişkin reformları 1990 yılında başlatmış, 1993 yılında ise, genişletmiş ve derinleştirmiştir. DSÖ’nün 2000 yılında açıkladığı rapor, Kolombiya sağlık sistemini (G. Amerika özelinde 1. sırada, evrensel olarak 22. sırada, De Vos vd., 2006, s. 1606) ilk sıraya almış ve diğer ülkelere örnek (ayrıca, De Vos vd., 2006, s. 1606) olarak sunmuştur127.

Bir başka G. Amerika ülkesi olan Ekvator, son dönemde gerçekleştirilen anayasal değişikliklerle birlikte, demokratikleşme ve yerel yönetimlerin güçlendirilmesi konusunda önemli adımlar atmaktadır. Ekvator’da üç belediye üzerinde yapılan bir çalışma sonucunda, yerelleşmenin yerel yönetimler ve STÖ’ler arasındaki işbirliğini geliştirici mekanizmalar içerdiği sonucuna varılmaktadır. Yazarlara göre, STÖ’ler gelişmiş yerel tecrübeleri ile planlama ve yetenek geliştirme süreçlerinde yerel yönetimlere yardımcı olurken, yerel yönetimler de STÖ’lere sıkıntısını çektikleri meşruiyet ve hesap verilebilirlik konusunda yardımcı olabilirler (Keese ve Argudo, 2006, s.114). Dolayısıyla, sağlık hizmetlerinin yerelleşmesi sürecinde, en azından uyum süreci bağlamında, konuyla ilgili veya tecrübe sahibi STÖ’ler, yerel yönetimlerle ortak çalışabilir.

126

“Dünya Sağlık Raporu 2000” isimli yayın, 191 ülkenin sağlık sistemlerini değerlendirmektedir. Bu yayına göre, Şili sağlık sisteminin bir bütün olarak performansı, 191 ülke arasından 33. sırada bulunmaktadır. Sağlık düzeyleri bağlamında değerlendirildiği zaman, ilgili yayın, Şili’yi 23. sırada değerlendirmekte, sağlık sisteminden faydalanabilme dağılımları göz önüne alındığı zaman, Şili sağlık sistemi, hakkaniyet çerçevesinde 1. sırada değerlendirilmektedir. Ancak, ödeme gücü çerçevesinde değerlendirilen sağlık adaleti bağlamında ise, Şili, ancak 168. olarak yer bulabilmektedir (Annick, 2002, s. 67).

127