Sağlık Hizmetlerinin Yerelleşmesi Sürecinin Amaçları

Sağlık hizmetlerinde yerelleşme uygulamaları, siyasal, ekonomik ve tarihsel yönler içeren çeşitli amaçları içerisinde barındırabilir. Ekonomik açıdan bakıldığı zaman, sağlık hizmetlerinin yerelleşmesiyle, yerel nüfusun tercihlerine daha yakın kazanımlar elde edilmektedir. (Mosca, 2006, s. 115). Geleneksel olarak bilinen “Herkese aynı gömlek – One-size-fits-all” uygulaması ile karşılaştırıldığında, yerelleşme, bazı avantajlar içermesinin yanında; yerel şartların farklılaşmasına yönelik kaygıları en alt düzeye indirebilir. Ayrıca, yerelleşme uygulamalarının başarıyla veya başarısızlıkla sonuçlanması, bu uygulamanın ulusal ve/veya uluslararası yaygınlaşması bağlamında önemli bir gösterge olacaktır.

Siyasal bağlamda ele alındığı zaman, yerelleşme uygulamalarının daha tercih edilebilir olduğunu belirten Mosca’ya göre (2006, s.115), yerel veya ulusal seçilmişler, siyasa ve programlarını uygulamaya devam edebilmenin ön koşulunun yerel seçmenlere ve onların taleplerine duyarlı olmaktan geçtiğini bilmektedir.

Tarihsel bağlamda değerlendirildiği zaman, özellikle Kuzey Avrupa ülkelerinin uzun yerelleşme geçmişlerinin olduğu bilinmektedir. İskandinav ülkeleri ve İsviçre’de uzun senelerden beri sağlık, sosyal hizmetler, eğitim yerel yönetimlerin asli görev alanları içerisinde yer almaktadır (ayrıca, Saltman ve Bankauskaite, 2004, s. 2; Hagen ve KaarbØe, 2006, s. 320). Günümüzde birçok açıdan çok başarılı ülkeler arasında yer alan

İskandinav ülkelerinin sağladığı başarılarda, yerelleşme deneyimlerinin ayrıca etkisinin olduğunu varsaymak yanıltıcı olmayacaktır.

Latin Amerika özelinde, yerelleşmenin olası amacı olarak üç nokta belirtilmekte, ancak, gerçekleştirilen yerelleşmenin bugünkü durumunda bunların ancak kısmen gerçekleşebildiği görülmektedir. Aktarıldığına göre, sağlık hizmetlerinin yerelleşmesine ilişkin beklentilerden ilki, yerel karar alıcıların, merkezden atanan bürokratlarla karşılaştırıldığında, yerel taleplere daha fazla duyarlı olma olasılıkları, ikincisi, sağlık hizmetlerinin yerelleşmesi yoluyla yerel katılımın ve demokrasinin artırılması, üçüncüsü ise, yerel kontrolün sağlanması yolu ile kaynakların daha verimli kullanımıdır (Homedes & Ugalde, 2005, s.86).

Annick’e göre (2002, s. 64), temel sağlık hizmetlerinin yerel yönetimlere devredilmesi, bazı amaçlar çerçevesinde anlam kazanmaktadır. Bu amaçlar:

§ Yerel yönetimlere karar alabilme gücü verebilmek;

§ Sağlık programlarının yerel ihtiyaçlara en uygun düzeyde şekillenmesini sağlamak;

§ Sağlık hizmetleri alanında halkın katılımını (katkısını) sağlayabilmek;

§ Yerel kaynakları altyapı ve temel sağlık kurumlarını geliştirebilmek amacıyla kanalize etmek;

§ Yerel düzeyde sosyal programlar (eğitim, sağlık vb.) arası eşgüdümü artırmak şeklinde sıralanmaktadır.

Yerelleşme sürecine ilişkin daha genel çerçeveden bakılırsa, temel olarak iki nokta göze çarpmaktadır (Allen, 2006, s.1): Birincisi, eğer, karar alma ve uygulama süreçleri daha alt yönetsel seviyelerde alınırsa, kalite, duyarlılık ve verim artacaktır. İkincisi, kamu hizmetlerine, özellikle, yerel düzeyde, halkın katılımı91

nın mutlaka sağlanması gerekmektedir. Yazara göre, bu amaçları başarmak kolay olmadığı gibi, başarılsa bile, sonuçta, olumlu sonuçlar alınabileceği net değildir.

Sağlık hizmetlerinin yerelleşmesi ile birlikte, genel siyasa düzleminde:

§ Yerel tercihlere duyarlı (ayrıca, Peckham vd., 2005, s. 221), daha rasyonelleşmiş ve birleştirilmiş sağlık hizmeti,

§ Sağlık programlarına ilişkin uygulamaların geliştirilmesi, § Hizmet çakışmalarının önüne geçilmesi,

§ Farklı gruplar bağlamında hakkaniyetin geliştirilmesi, § Sağlık hizmetlerine halk katılımının sağlanması,

§ Özel ve kamusal sağlık kurumları arasında bütünleşmenin geliştirilmesi,

§ Sağlık hizmetlerine ilişkin eşgüdümün geliştirilmesi vd. amaçlanmaktadır (McGregor, 2001, s. 86).

Sağlık hizmetlerinin yerelleşmesinin evrensel düzeyde ortaya çıkan uygulamaları bağlamında temel olarak, hakkaniyetin, katılımın, hesap verilebilirliğin sağlanması biçiminde ortak amaçların paylaşıldığı görülmektedir. Sözü edilen amaçlar biraz ayrıntılandırılmalıdır.

91

Halkın veya yerel seçilmişlerin kamu hizmetlerinin sunumuna ilişkin karar alma ve uygulama süreçlerine katılımı, her zaman olumlu sonuç veremeyebilir. Hatta yazarların ifadelerine göre, yerel seçilmişlerin, kendi yöreleri için bile en iyiyi yapacaklarının garantisi yoktur (Homedes ve Ugalde, 2005, s. 87).

1.2.5.2.1. Hakkaniyet (Equity)

Yerelleşme süreciyle ulaşılmaya çalışılan en önemli amacı, hakkaniyet (Equity) olarak tanımlanan kavram oluşturmaktadır. Hakkaniyete ilişkin amacın yerelleşmeye ilişkin ifadelerde, doğrudan veya dolaylı olarak yer aldığını belirten Alexis (E.T. 2005, s.2–3), Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) ve Dünya Bankası (DB)’nın92 ilgili yayınlarında hakkaniyet bağlamında yerelleşmenin, yerel ihtiyaçlara cevap verilebilmenin, katılımın, kaynak ve kazançların daha eşit biçimde dağılımının bir yöntemi olarak görüldüğünü belirtmektedir.

Yerelleşme süreci, hakkaniyetin sağlanmasına ilişkin olumlu ve olumsuz sonuçları bir arada barındırmaktadır. Yerelleşme sürecinin hakkaniyet ilkesi bağlamında ortaya çıkarabileceği olumlu sonuçlar arasında, örneğin, kaynakların kullanımına ve hizmetlerin tasarımına ilişkin olarak daha güçsüz toplumsal kesimlerin katılımında olası artış gösterilebilir. Kullanıcıların sağlık alanındaki karar alma süreçlerine katılımı, sağlık reformlarının önemli bir parçasını oluşturmaktadır. Kullanıcıların katılımı, sağlık hizmetlerinin sunumunda, verimlilik, etkinlik ve kalitenin artırılmasına katkı sağlayabilir (Mosquera vd., 2001, s.52; McGregor, 2001, s. 86).

Ayrıca, ekonomik anlamda güçsüzlerin hizmetlerden daha fazla yararlanmasına ilişkin olası artış93, farklı yörelere sağlık tesislerinin yapılması ve kullanımına ilişkin bölgeler arası farklılıkta olası azalış, tüm sağlık hizmetlerinin kalitesinde artış, sağlığa ilişkin yerel tercihlere yönelik duyarlılık artışı, hakkaniyet bağlamında gerçekleştirilebilecek olumlu sonuçlar arasında gösterilebilir (Alexis, 2005, s.9).

Yerelleşme, hakkaniyete ilişkin bazı olumsuzlukları da içerisinde barındırmaktadır. Yerelleşmenin öncelikleri arasında yer alan yerel taleplere duyarlılık, kaynakların yerel dağılımında bir eşitsizliğe sebep olabilir çünkü her bölge, kaynak talebine ilişkin öngörüde, kendi ihtiyaç veya önceliklerini ön plana alacaktır. Bu durum, bölge veya yöreler arasında sağlık hizmetlerine ilişkin standartlarda farklılaşmaya ve bazı açıklara yol açacaktır (Alexis, 2005, s.3). Duruma ilişkin olarak, en azından temel hizmetlerde kriterlerin net tanımlanmasını ve temel hizmetlerin hem yerel hem de merkezi hükümet tarafından yerine getirilmesini önerisi aktarılmaktadır (Alexis, 2005,

92 _{DSÖ ve DB’nin yerelleşme konusuna farklı açılardan yaklaştıkları belirtilmelidir. Çünkü DSÖ, DB ile}

karşılaştırıldığı zaman bazı ülkelerin özgül baskısı altında kalmaktan daha uzaktır. Bu bağlamda, DSÖ’nün önerileri DB’ye göre daha kabul edlebilir ve gerçekçi gerekçelerden kaynaklanmaktadır.

93

Homedes ve Ugalde (2005, s. 90) Latin Amerika ülkelerine yönelik çalışmalarında, Kolombiya’da gerçekleştirilen sağlık yerelleşmesinin hakkaniyete ilişkin olumsuz bir örnek ortaya çıkardığını belirtmektedir. Onlara göre, Kolombiya’da halkın sağlık sistemine katılım paylarını düzenleyen

(özelleştirilmiş) sistem, en zengin ve en fakir toplumsal grubun ödediği katılım paylarını geçen zaman

içinde gittikçe birbirine yaklaştırmamakla kalmamış, sistemden asıl faydalananların yüksek gelir grubundan olmalarına yol açmıştır.

s.3). M. Tatar (1993, s. 145) da, kontrol ve uyumun sağlanabilmesi bağlamında, planlama, politika, norm ve standart belirleme, değerlendirme, insan kaynakları yetiştirme ve yönlendirme vb. gibi işlevlerin Sağlık Bakanlığı bünyesinde olmak üzere merkezi yönetim tarafından gerçekleştirilmesini önermektedir. Homedes ve Ugalde (2005, s.87) Latin Amerika’da gerçekleştirilen yerelleşme sürecinin, asimetrik bilgi94 ve siyasal baskı çerçevesinde, bölgeler arasında ve kent – kır bağlamında hakkaniyetsizliklere yol açtığını belirtmektedir.

Yerelleşme sürecinin hakkaniyete ilişkin olası bir diğer olumsuzluk (Alexis, 2005, s.3), kendisini özelleştirmeye ilişkin süreçlerde göstermektedir. Hizmetlerin özelleştirilmesine ilişkin açılım, sonuç olarak, hizmetlerin ücretlendirilmesi sorunsalını beraberinde getirmektedir ki, böyle bir durumun, zengin ve fakir bireylerin sağlığa erişim ve sağlık hizmetlerini kullanma haklarında eşitsizlik oluşturacağı açıktır. Ayrıca, Homedes ve Ugalde’ye (2005, s.87) göre, yerelleşme ve özelleştirme arasında gizli bir ilişki bulunmaktadır. Buna göre, yerelleşmeyle birlikte, bu hizmetlerin özelleşmesine95 yönelik bir olanak veya araçsal işlevsellik sunulmaktadır. Doğrudan özelleştirme gerçekleşmese bile, yerelleşen sağlık kurumları – özel sektör kuruluşları gibi – kâr odaklı çalışabilmektedir96.

Yerelleşme sürecinde, merkezi yönetim ve yerel yönetimlerin arasındaki işlev paylaşımına ilişkin genel bir kuralın olabilirliğine ilişkin olarak bir formül aktarılmaktadır. İlgili formüle göre, nicelik olarak fazla fakat nitelik olarak daha basit olan işlevlerin yerel yönetimlere verilmesi, nicel olarak az fakat daha karmaşık olan işlevlerin merkezde tutulması yararlı bir işlevsellik sağlayabilir (Uz, 1999, s.106). Merkez – yerel yönetim arası yetki – işlev eksenleri bağlamında bir diğer öneri ise, yerelleşme sürecinde, merkezi yönetimin üst denetimsel kurum olarak gözlem ve denetim

94

Sağlık hizmetinin önemli bir özelliğinin “asimetrik enformasyon” kavramı ile ilişkili olduğunu ifade eden Şenatalar (2003, s.27), hekim – hasta ilişkisinde, bilgi düzeyleri arasında oldukça büyük bir fark olduğu kanısındadır. Sağlık hizmeti alan birey, başka hizmetlerde görülemeyecek ölçüde gereksiniminin ve talebinin belirlenmesini hekime bırakmaktadır. Yazara göre, hekim hem sağlık hizmetini sunma işlevini, hem de hastanın talep etme işlevini üstlenmektedir. Dolayısıyla, hekim, hizmeti arz eden taraf olmakla birlikte, talep oluşturma ve yönlendirme açısından büyük bir güce sahiptir. Böyle bir enformasyon gücü sayesinde hizmetin kapsamını gereğinden fazla genişletme veya harcama düzeyini yukarı itme olanağına sahiptir. Elbette, sağlık hizmeti piyasa kuralları içinde sunuluyorsa, bu olanak daha büyüktür (2003, s.27). Sonuçta, böyle bir olanağın kamusal açıdan denetlenip, kontrol edilmesi kaçınılmazdır. Aksi halde, sağlık hizmetlerinin sonuçta kötüleşmesi, hatta krize girmesi söz konusudur. Sınırlı arzla sınırsız talebi düzenleme işlevi, düzenleyici ve denetleyici otoriteyi gerekli kılmaktadır.

95

De Vos vd., diğer Latin Amerika ülkelerinde olduğu gibi, Arjantin’de 1994 gerçekleştirilen sağlık hizmet yerelleşmesinin, sosyal güvenlik ve emeklilik sistemlerinde özelleşmeyi beraberinde getirdiğini belirtmektedir (2006, s. 1606). Arjantin örneğinin önemli olduğunu ifade eden yazarlar, Arjantin’de 2001’de ortaya çıkan ekonomik çöküşte, sosyal güvenlik sistemlerinin önemli ağırlığı olduğunu belirtmektedir. UPF ve DB’nin reçeteleri ile sosyal güvenlik ve emeklilik sistemlerinde farklılaşmaya giden Arjantin, sonuçta çökmüş bir ekonomi ile baş başa kalmıştır.

96

yapmasını, ayrıca, yerel yönetimlerin çalışacağı uygun bir ortamı sağlamaya çalışması şeklindedir (Khaleghian, 2004, s. 179).

1.2.5.2.2. Katılım

Yerelleşme, hangi biçimi alırsa alsın, sonuçta, öncelikli hedeflerin yaşama geçirilmesi amacı olarak algılanmaktadır. Bu noktada, sürece ilişkin karar alma ve uygulama, hizmeti üreten ve sunanlara olabildiğince yakınlaştırılmalı, dolayısıyla, katılım teşvik edilmeli, farklı görüşlere kulak verilmeli ve yönetim ile vatandaşlar arasındaki engellerin kaldırılmasına yönelik süreç hızlandırılmalıdır görüşü savunulmaktadır (Alexis, 2005, s.5–6). 1980’li ve 1990’lı yıllarda ortaya çıkan, çoğunlukla ideolojik ve teknolojik gerekçelerle, devlet dışı aktörlerin sağlık hizmetleri üretiminin gündeme alınması ve gittikçe yükselen bir hızla ulusal sağlık sistemlerinin önemli bir parçasını oluşturmaları (Liu vd., 2005, s.1) sebebiyle ortaya çıkan parçalanmış bir yapıda, katılım olgusunun nasıl gerçekleştirileceği önemli bir sorunsal oluşturmaktadır.

Sağlık hizmetlerinde yerelleşme uygulamalarının halkın katılımının artırılması bağlamında gerekçelendirilmesine Khaleghian (2004, s. 180) önemli bir eleştiri getirmektedir. Yazara göre, halkın katılımının sağlanmasına yönelik çabalar içinde bulunulan şartlara göre şekillenmelidir. Gelişmiş ve gelişmekte olan ülkelerde veya aynı ülke içerisinde fakir, orta ve üst gelir gruplarına yönelik katılımı artırma çabaları değişiklik göstermelidir. Bazı gelir veya statü grupları için tedavi edici hizmetlere yönelik ciddi talepler gelirken, bazı gelir ve statü grupları estetiğe yönelik hizmetleri, tedavi edici veya önleyici sağlık hizmetlerine öncelemek isteyebilecektir. Bu noktada, halkın katılımının sağlanmasına ilişkin standart siyasalardan söz edilebilmesi güçtür.

Ayrıca, McGregor’a göre, halkın katılımı ile kastedilenin, halkın sağlık hizmetini sunanlar arasından istediğini seçmek olarak algılanmamalı; aksine, katılım, hizmetlere ilişkin siyasa oluşturma ve uygulama süreçlerine katılım olarak kurgulanmalıdır (2001, s. 87). Konuya ilişkin olarak, Green vd., İngiltere özelinde, sağlık hizmetlerinin yerelleşmesi sürecinde, sağlık hizmeti sunanlar arasında tercih yapabilme durumu, hakkaniyet ilkesinin yerine geçmiş gibi gözüktüğünü belirtmektedir (2007, s. 11).

1.2.5.2.3. Hesap Verebilirlik

Yerelleşme sürecinin, çoğunlukla, harcama ve gelire ilişkin yetkilerin devrini de içerdiği görülmektedir. Aslında, kamu hizmetlerinin yerel yönetimlere devir süreci, sınırları iyi tanımlanmış sorumlulukların devrini içermelidir. Örneğin, Avrupa bağlamında önemli bir sorun alanına dikkat çeken Guess ve Sitko (2004, s.771) strateji geliştirme, kamu güvenliği veya izleme ve değerlendirmeye ilişkin yetkilerdeki herhangi

bir devrin, karmaşaya ve bir karşılaştırma yapıldığı zaman, merkeziyetçi dönemdekinden daha kötü bir performansa sebep olabileceğini belirtmektedir. Benzer biçimde, Saltman ve Figueras, sağlık hizmetlerine ilişkin bazı alanlarda yerelleşmenin gerçekleştirilmemesi gerektiğini belirtmektedir. Onlara göre, merkezi yönetimin elinde tutulması gereken alanlar arasında:

§ Sağlık siyasasına ilişkin temel çerçeve,

§ Sağlık kaynaklarının geliştirilmesine ilişkin stratejik kararlar, § Kamu güvenliğine ilişkin düzenlemeler,

§ Hem insanların sağlığı hem de sağlık hizmetlerinin kalitesine ilişkin gözlem, değerlendirme ve analize ilişkin yetkiler bulunmaktadır (1998, s. 88).

Eski Sovyet ve Doğu Avrupa bölgesindeki sosyal hizmetlerin yerelleşmesine ilişkin bir çalışmada, Chagin ve Struyk (2004, s.418), kamu hizmetlerinin yerelleşmesi sürecinde gerekli olduğunu düşündükleri kuramsal bir noktaya vurgu yapmaktadır. Onlara göre, herhangi bir bölgeye ilişkin olarak, yerelleşme süreci, hizmetin tasarım ve finansmanından çok, yönetim ve sunumuna odaklanmalıdır. Aslında, yerelleşme sürecini anlamlı kılan, sistemin yönetimine, örgütlenmesine ve finanse edilmesine ilişkin konularda gerçekleştirilecek yetki devridir. Dünya Bankasının Vietnam’a ilişkin bir raporunda (1996) hizmet kalitesinin düşüklüğüne dikkat çekilerek, yerel düzeyde bulunan personelin kendini sorumlu hissetmediği gibi, başarısızlık halinde diğer aktör ve süreçleri suçladıkları aktarılmaktadır. Buradan hareketle, yerelleşme sürecinin, yerel birimlere olası yetki devirlerinin yanında, kaçınılmaz olarak, sorumlulukların devrini de içermesi gerektiği, yerel yönetsel birimlerin, sonuçtan doğacak süreçlere doğrudan muhatap edilmesini sağlayacak, yasal, yönetsel ve siyasal altyapı hazırlanması bir zorunluluk olarak ortaya çıkmaktadır (Alexis, 2005, s.6–7).

1.2.5.3. Sağlık Hizmetlerinin Yerelleşmesini Güçleştirebilecek Engeller