Sağlık Hizmetlerinin Yerelleşmesi: Avrupa 129 Deneyim

AB ülkelerinde sağlık hizmetlerinin yerelleşmesi sürecinin homojen gelişen bir süreç olmadığı görülmektedir. Çünkü yerel yönetimler bağlamında değerlendirilirse, AB’nin homojen bir yapıya sahip olmadığı görülmektedir. Birliğe üye ülkelerde yer alan yerel yönetimlerin sistemsel bağlamda farklılaşması, yerelleşme sürecinin farklılaşmasını da beraberinde getirmektedir. Avrupa ülkelerine yönelik çalışmasında, kuramsal açılımlarla uygulamaları karşılaştıran Mosca’ya göre (2006, s.114), hiçbir Avrupa ülkesinde yerelleşmenin yalnızca tek biçimi bulunmamakta, farklı biçimlerin değişik oranda yer aldıkları karma yöntemler kullanılmaktadır. Temelde, yetki genişliği uygulayan ülkelere örnek olarak İngiltere ve Portekiz gösterilebilir. Fransa, yetki genişliği ve yetki devrinin ortak bir uygulaması olarak, bölge sağlık yönetimi uygulamasını tercih etmiştir (Saint-Jean, 2004, s. 114). Almanya ve Hollanda, temel olarak delegasyon formatını tercih ederken, Kuzey Avrupa ülkeleri ise, yoğun olarak yetki devrini (bölge sağlık yönetimleri, genel eğilimdir) tercih etmektedir. Çek Cumhuriyeti, Macaristan ve Polonya gibi Orta Avrupa ülkeleri ise, özelleştirme temelli değişik biçimler tercih etmektedir. Mutlu’nun aktardığına göre, AB içinde temel olarak, üç130 farklı yerel yönetim sistemi bulunmaktadır (2006, s. 41):

§ Anglo – Amerikan Modeli (İngiltere, İrlanda),

§ Fransız (Kıta Avrupası) Modeli (Fransa, Belçika, İtalya, Yunanistan, Portekiz vd.),

§ Kuzey Avrupa (İskandinav) Modeli (İsveç, Danimarka, Almanya, Avusturya vb.)

1980’lerden itibaren, Avrupalı birçok devlet, sağlık sistemlerini gözden geçirmeye başlamıştır. Sözü edilen gözden geçirme sürecine ilişkin olarak temelde, iki önemli anlayış değişiminden söz edilebilir (Guess ve Sitko, 2004, s.770–771; Montero- Granados vd., 2007, s.1253). Birinci değişim, sağlık hizmetleri reformunda, temel ilkenin, yerelleşme olmasına ilişkindir. Geniş, merkezi ve bürokratik yapılanmaların vatandaşların duyarlılıklarına ve ihtiyaçlarına artık cevap veremediği, Avrupa ölçeğinde kabul gören önemli bir önermedir. Modern sağlık sunumu denildiği zaman, hasta hakları

129 _{Avrupa kıtasında yer alan ülkelerin sağlık hizmetlerinin yerelleşmesine ilişkin örnekler, Avrupa Birliği}

(AB) çerçevesinde irdelenecektir. Coğrafya olarak Avrupa kıtasında yer alıp, AB’ye üye olmayan ülke

sayısı çok sınırlı olduğu için, Avrupa Birliği sınırları, neredeyse tüm Avrupa’yı kapsamaktadır.

130

AB içinde yer alan bu üçlü model, aslında sağlık hizmetleri alanında ortaya çıkan profesyonelleşme tarihi ile de ilişkilidir. Giarelli’ye göre, sağlı hizmetlerini sunanların evrensel bağlamda profesyonelleşmesi üç farklı gelenek şeklinde ortaya çıkmıştır. Bir tarafta devletin sağlık hizmetlerine minimum düzeyde müdahale ettiği “Anglo – Amerikan Modeli”, diğer tarafta devletin sağlık hizmetleri alanında büyük ölçüde söz sahibi olduğu “Kıta Avrupası Modeli”, üçüncü olarak da, devletin ve sağlık hizmetlerini üreten sağlık meslek odalarının eşit düzeyde söz sahibi oldukları “İskandinav Modeli”dir (2004, s. 172-174).

ve hesap verilebilirlik gibi geleneksel Weberyen sistemde söz konusu olamayan ilkeler Avrupa’da öncelikle anlaşılmaktadır. Buradan hareketle, Avrupa Birliği ülkelerinde, sağlık hizmetleri için yerelleşme eğiliminin, ana akımı temsil ettiği savlanabilir (ayrıca, Allen, 2006, s.1). İkinci değişim, Avrupalı devletlerin, kısıtlı olan kaynaklarını, verimli ve daha adaletli olduğunu düşündükleri fon mekanizmalarıyla dengeleme çabası içerisinde olmalarına ilişkindir. Örneğin, sağlığa ilişkin harcamaların kaynağını artık, vergi dışı kaynaklar oluşturmaktadır. Ayrıca, sağlık hizmetleri satın alınırken, zorlayıcı sistemler yerine, hasta – doktor temelli, iletişim ve müzakereye dayanan yöntemler131 kullanılmaktadır. Bunun yanında, Avrupa’da özelleştirme tercihi, sağlık hizmetleri bağlamında, bakım, temizleme, gıda, taşıma vb. gibi doğrudan değil dolaylı hizmetler bağlamında söz konusudur.

Avrupa’da gerçekleştirilen sağlık hizmetlerinin reformlarına ilişkin olarak paylaşılan dört nokta bulunduğu ifade edilmektedir.

Bunlar:

§ Devlet ve özel sektörün rollerinin yeniden düzenlenmesi, § Yerelleşme,

§ Hasta hakları,

§ Halk sağlığının artırılmış rolüdür (Saltman ve Figueras, 1998, s. 87-89; Etiler ve Yavuz, 2004, s.285).

Avrupa ülkelerinde yerel yönetimlerin sağlık hizmetlerine ilişkin işlevlerini karşılaştırmalı olarak irdelemeye çalışan Uz (1999, s.108), yerel yönetimlerin birbirlerine göre değişebilen oran ve seviyelerde sağlık hizmeti yürüttüğünü belirterek, bu farklılaşmayı bir tablo halinde göstermektedir. İlgili tabloya göre, Avrupa ülkelerinde sağlık hizmetleri ve yerel yönetimler arasındaki ilişki aşağıda gösterilmektedir.

131

Örneğin, Norveç’te sağlık kurumlarına başvuran bir birey, gerekli süre içerisinde beklentisine uygun yanıt alamazsa, ait olduğu bölgenin dışındaki diğer bölgelere başvurabileceği gibi, ülke dışından da sağlık hizmeti alabilir. Sağlık turizmi olarak da isimlendirilen bu hareketlilikten ülkemizdeki hastaneler de faydalanmaktadır. Özellikle, cerrahi operasyonlarda İstanbul’daki özel hastaneler Avrupa’dan gelen hastalara sağlık hizmeti sunmaktadır.

Tablo 5: Avrupa Ülkelerinde Yerel Yönetimlerin Sundukları Sağlık Hizmetleri Ülke Yerel Örgüt Sağlığa İlişkin İşlev ve Sorumluluk Belçika Belediye + İl Yönetimi

Hastane ve doğumevlerinin kurulup işletilmesi, kamu sağlığı, koruyucu hekimlik ve çevre sağlığı hizmetleri

Bulgaristan

Belediye

Bölge Yönetimi

Yerel sağlık politikalarının belirlenmesi, örgütlenme, poliklinik ve çevre sağlığı hizmetleri

Bölgesel sağlık kuruluşlarına yardım ve çevre sağlığı hizmetlerinin kontrolü Danimarka Bölge Yönetimi Bölge + Yerel Yönetim Yerel Yönetim Hastane hizmetleri Genel sağlık hizmetleri Çevre sağlığı hizmetleri

Finlandiya Belediye Hastane, kişisel ve çevre sağlığına ilişkin hizmetler Fransa

Belediye İl Yönetimi

Bazı acil yardım hizmetleri

Tıbbi denetim, bulaşıcı hastalıklar ile mücadele, ana ve çocuk sağlığı Hollanda Belediye Merkezi Yönetim + Belediye Merkezi Yön. + İl ve Belediye Yönetimleri

Hastane ve bakım evlerinin kurulup işletilmesi Kişisel sağlık hizmetleri

Çevre sağlığı hizmetleri İspanya Belediye

Çevre sağlığı hizmetleri, il sağlık hizmetleri yönetimine katılım

İsveç

Belediye İl Yönetimi

Çevre sağlığı hizmetleri ile nekahet ve kronik hastalık evleri

Hastane hizmetleri İsviçre Belediye

Cenevre kantonunda çevre sağlığı hizmetleri

Neuchatel kantonunda hastane, kişisel sağlık

hizmetlerinin yönetimi ve çevre sağlığı hizmetleri Lüksemburg Merkezi yönetim +

Belediye

Çevre sağlığı hizmetleri, hastane ve huzur evleri yapmak ve işletmek Norveç İl idaresi Belediye Belediye kontrolünde özel şirketler Hastane hizmetleri

İlkyardım ve poliklinik hizmetleri

Çevre sağlığı hizmetleri

Portekiz Belediye Sağlık merkezleri kurmak ve işletmek Yunanistan

Belediye Merkezi yönetim

Merkezi Yön.+ Belediye

Çevre koruma Hizmetleri Kişisel sağlık hizmetleri

Büyük belediyelerce tamamlayıcı tesisler

Kaynak: T. Ünüsan, Avrupa’da Yerel Yönetimler, Mahalli İdareler Genel Müdürlüğü, Yayın No. 9, Ankara, 1996

İKİNCİ BÖLÜM

TÜRK SAĞLIK HİZMETLERİ VE YERELLEŞME SÜRECİ