Sağlık Politikalarına İlişkin Faktörler

Hem gelişmiş hem de gelişmekte olan ülkelerin sağlık sistemlerine bakıldığında özellikle 1980’lerin sonu ile 1990’lı yılların başından itibaren refah rejimlerinin dönüşümü çerçevesinde sağlık politikaları anlamında önemli reform girişimleri bulunmaktadır. Birçok ülkede bu reform girişimleri sağlık alanında giderek şiddetini artıran, devletleri ekonomik ve finansal problemlerle karşı karşıya bırakan sağlık

hizmetleri talebini karşılamak üzere ortaya çıkmıştır. Giderek artan sağlık harcamalarının bütçedeki payı da aynı oranda artmaya başlayınca hükümetler sağlık harcamalarını azaltmak veya kontrol altına almak için bir dizi politika geliştirme yoluna gitmişlerdir. Bu politikalar her ülkede farklılık göstermekle beraber makroekonomik unsurlar, ideolojik dönüşümler ve sağlık sistemine özgü faktörler sağlık alanında reform hareketlerinin hızlanmasına neden olmuştur (Keyder vd., 2015: 37).

Hekimler ile ilgili bu süreçte yaşanan diğer bir gelişme hekimlerin bağımsız çalışma olanakları ile ilgilidir. Hekimlerin bağımsız çalışma olanakları gözden geçirilmiş, yani muayenehanecilik sınırlandırılmıştır (Soyer, 1999: 39).

1950’li yıllardan başlayarak 2000’li yıllara dek uzanan bu süreç sonunda Türkiye’de 2003 yılında sağlık sisteminde radikal değişiklikler başlamış, Sağlık Bakanlığı tarafından herkes için sağlık teması ile sağlık reformları adı altında Sağlıkta Dönüşüm programı başlatılmıştır. Bu dönüşüm programı ile sağlıkta hizmet sunumu, verimlilik, kalite ve yönetim gibi alanlarda reformlar yapılmıştır. Bu reformlar arasında hekimleri yakından ilgilendiren konular “Performansa Dayalı Ek Ödeme Uygulaması”

ve 5947 sayılı “Üniversite Ve Sağlık Personelinin Tam Gün Çalışmasına Ve Bazı Kanunlarda Değişiklik Yapılmasına Dair Kanun” olmuş, bu uygulamaların aynı zamanda hekimlerin branş seçimlerini etkilediği düşünüldüğünden aşağıda bu uygulamalara ilişkin bilgilere yer verilmiştir.

Kamuoyunda tam gün yasası olarak bilinen 5947 sayılı “Üniversite ve Sağlık Personelinin Tam Gün Çalışmasına Ve Bazı Kanunlarda Değişiklik Yapılmasına Dair Kanun” 30.01.2010 tarih ve 27478 sayılı Resmi Gazete’ de yayınlanarak yürürlüğe girmiştir.

Bu kanun ile kısmi zamanlı çalışma sisteminden tam gün çalışma sistemine geçilmesi ve kamu kurumlarında çalışan hekimlerin tüm mesailerinin tamamını çalıştığı kurumda geçirmesi, sağlık hizmetlerinin hakkaniyetli, halkın beklentilerine uygun, verimli, kaliteli ve etkin bir şekilde sunulması amaçlanmış ve hekimlerin serbest meslek icrası kaldırılmıştır (Tekakça, 2012: 447; Kökcü, 2014: 104).

5947 sayılı kanununun yürürlüğe girmesi ile başlayan bu süreç Anayasa Mahkemesinin kısmi iptal kararlarını mütakiben, 650 sayılı Kanun Hükmünde Kararname ve 6514 sayılı yasa ile devam etmiştir. Tüm yasal düzenlemeler, hekimler ve

üniversitelerde çalışan öğretim üyelerine tam gün çalışma zorunluluğunun getirilmesi ve kamuda görev yapan hekimlerin mesleklerini serbest olarak icra etmelerinin yasaklanması ile ilgili mevzuatı kapsamaktadır. İlgili yasal düzenlemeler ile hekimlerin kamuda çalışma düzeni yeniden belirlenmiş; hekimlerin performansa dayalı ek ödeme uygulaması esaslarına göre ücret almalarının yolu açılmıştır (Özalp, 2015: 260).

5947 sayılı kanunun 3. Maddesinde “Öğretim elemanları, üniversitede devamlı statüde görev yapar. Öğretim elemanları, bu Kanun ile diğer kanunlarda belirlenen görevler ve telif hakları hariç olmak üzere, yükseköğretim kurumlarından başka yerlerde ücretli veya ücretsiz, resmi veya özel başka herhangi bir iş göremezler, ek görev alamazlar, serbest meslek icra edemezler….” hükmü eklenmiştir. Yapılan bu yasal düzenleme ile hekimlerin mesai saati dışında gelir getirici faaliyet yapmasının önüne geçilmiş, hekimlerin serbest çalışma dönemi sona ermiştir.

Anılan kanunun 8. maddesinde “Kamu sağlık kurum ve kuruluşlarında çalışan tabipler, diş tabipleri ve tıpta uzmanlık mevzuatına göre uzman olanlar, tıbbi kötü uygulama nedeniyle kendilerinden talep edilebilecek zararlar ile kurumlarınca kendilerine yapılacak rüculara karşı sigorta yaptırmak zorundadır. Bu sigorta priminin yarısı kendileri tarafından, diğer yarısı döner sermayesi bulunan kurumlarda döner sermayeden, döner sermayesi bulunmayan kurumlarda kurum bütçelerinden ödenir.

Özel sağlık kurum ve kuruluşlarında çalışan veya mesleklerini serbest olarak icra eden tabip, diş tabibi ve tıpta uzmanlık mevzuatına göre uzman olanlar, tıbbi kötü uygulama sebebi ile kişilere verebilecekleri zararlar ile bu sebeple kendilerine yapılacak rücuları karşılamak üzere mesleki malî sorumluluk sigortası yaptırmak zorundadır.

Zorunlu mesleki malî sorumluluk sigortası, mesleklerini serbest olarak icra edenlerin kendileri, özel sağlık kurum ve kuruluşlarında çalışanlar için ilgili özel sağlık kurum ve kuruluşları tarafından yaptırılır.

Zorunlu sigortalara ilişkin teminat tutarları ile uygulama usul ve esasları Sağlık Bakanlığının görüşü alınarak Hazine Müsteşarlığınca belirlenir. Bu maddedeki zorunlu sigortaları yaptırmayanlara, mülki idare amirince sigortası yaptırılmayan her kişi için beşbin Türk Lirası idari para cezası verilir.” hükmü eklenmiştir.

Bu düzenleme ile hekimlerin zorunlu mesleki sigorta yaptırması zorunlu hale getirilmiş, hekimlerin tıbbi kötü uygulamadan (malpraktis) doğan tazminatları bu sigortadan karşılayacakları hüküm altına alınmıştır. Bu durumun sonucu olarak tazminat

ödeyen hekimler görsel ve yazılı basında yer almış, hekimlerin aleyhine idari ceza, tazminat gibi durumlar oluşmuştur.

Kamuda çalışan hekimlerin çalışma düzenine ilişkin yapılan tüm yasal düzenlemelerin hekimlerin uzmanlık tercihlerini etkilediği düşünülmektedir. Bu duruma en iyi örneği serbest çalışma döneminde talep yoğun branşlar olan Kadın Hastalıkları ve Doğum, Genel Cerrahi, Beyin Cerrahi branşlarının tam gün yasasına geçilmesi ile birlikte bu branşlara olan talebin azalması verilebilir. Öte yandan hekimlerin zorunlu mesleki sigorta yaptırmaları nedeniyle, özellikle görsel basında sıklıkla karşılaşıldığı gibi, bazı hastalar ve hasta yakınlarının hekimleri tazminata mahkum etme gibi kötü niyetli yaklaşım sergiledikleri ve bu durumun hekmlerin branş tercihlerine yansıdığı düşünülmektedir.

Bütçesel baskılar, üst üste gelen ciddi ekonomik krizler, kişilerin değişen ve artan istek ve beklentileri, uluslararası rekabet gibi pek çok faktör kamu yönetiminin işleyişinin değişimine neden olmuş, pek çok ülke verimliliği artırmak, bütçe açığını azaltmak, hizmetin kalitesini iyileştirmek, bürokrasi üzerinde kontrolü ve hesap verebilirliği sağlamak ve kamu yönetiminin performansını iyileştirmek niyetiyle kamusal alanda reformlar gerçekleştirmiştir. Gerçekleştirilen kamu reformlarının performans temelli bütçe teknikleri, stratejik yönetim, kalite yönetimi, piyasa analizi, performans yönetimi gibi özel sektör kaynaklı araçlarını da kullanmaya yönelik olması bu değişim ve reform hareketini açıklar niteliktedir. Reform hareketleri içerisinde en fazla tartışılan konulardan birisi performansa göre ücret programlarıdır (Coşkun vd., 2016: 628).

Sağlık sistemlerindeki güncel eğilimler, ücretlerin değişik biçimlerde ödenmesini gündeme getirmiştir. Ücretler çalışma süresi üzerinden maaş ya da yevmiye şeklinde olabileceği gibi, yapılan iş üzerinden vaka başı, hizmet başı, kişi başı ya da performansa göre de düzenlenebilmektedir. Düzenli ödenen ücretlere ek olarak, motivasyonu artırabilmek amacıyla çeşitli finansal teşvikler de kullanılabilmektedir.

Finansal bir teşvik biçimi olarak kabul edilen performansa dayalı ödemede çalışanın alacağı ücret, önceden belirlenen performans ölçütlerinin gerçekleştirilmesine göre belirlenmektedir (Kizek vd., 2010: 613). Çok fazla tartışılmakta birlikle performansa

göre ücret programları kalite, maliyet etkililik, davranış bilimleri ve sağlık alanındaki diğer disiplinler içinde popüler bir strateji haline gelmiştir (Stewart, et al., 2017: 109).

Bu popüler strateji Türkiye’de sağlık alanında uygulanmaya başlamıştır. Sağlık personeline ek ücret ödenmesi esasına dayananan performans temelli uygulama, 2003 yılında başlayan sağlıkta dönüşüm projesi ile hekimlere ve diğer sağlık personeline ödenen ücretler temel maaş, sabit ek ödeme ve performansa dayalı ek ödeme uygulaması adı altında yapılmaya başlanmıştır (Gümüş, 2006: 35).

Halen, Sağlık Bakanlığı’na bağlı kurum ve kuruluşlarda bu yönetmelik hükümlerine göre performansa dayalı ek ödeme yapılmaktadır. Sistemin yasal dayanağını 209 sayılı “Sağlık Bakanlığına Bağlı Sağlık Kurumları İle Esenlendirme (Rehabilitasyon) Tesislerine Verilecek Döner Sermaye Hakkında Kanun” teşkil etmekte, personele yapılacak ödemeler ise Kanunun 5’inci maddesinde düzenlenmektedir. Buna göre, personelin katkısıyla elde edilen döner sermaye gelirlerinden, kapsamda yer alan personele, personelin unvanı, görevi, çalışma şartları ve süresi, hizmete katkısı, performansı, serbest çalışıp çalışmaması ile muayene, ameliyat, anestezi, girişimsel işlemler ve özellik arz eden riskli bölümlerde çalışma gibi unsurlar esas alınarak, ek ödeme yapılmaktadır ( Erkan, 2011: 425). Elde edilecek döner sermaye gelirleri “Sağlık Kurumları Girişimsel İşlemler Puan Listesine” göre hekimlerin yaptığı işlemlere göre belirlenmektedir (Kaptanoğlu, 2011: 144-145;

Erarslan ve Tozlu, 2011: 35). Dolayısıyla her hastanede oluşan döner sermeye geliri farklılık göstermekte sağlık çalışanları arasında sistemin adaletsiz olması gibi olumsuz algılara neden olmaktadır.

Performansa dayalı ücretlendirme sisteminin temel amacı; örgüt için değerli personeli cezbedecek, motive edecek, teşvik edecek, işletmede kalmalarını sağlayacak ve aynı zamanda personel tarafından adil olarak algılanacak, işletme için kabul edilebilir maliyet sınırları içinde olan bir ödeme paketi tasarlamaktır. Bu sistem motivasyonu artırmada bir teşvik sistemi ve bakımın kalitesinin geliştirilmesi ve sürdürülmesine esasına dayanan bir sistemdir (Erkan, 2011: 423; LeMaistre and Farnia, 2015: 1367).

Performansa dayalı ücret sistemlerinde kullanılan parasal ödüller daha çok prim, ikramiye, komisyon, kârdan pay verme, hisse sahipliği olarak karşımıza çıkmaktadır.

Bu sistemde sağlık hizmeti sunucularının ücretinin bir bölümünü sağlık hizmeti

sunumunun kalitesiyle de ilişkilendirildiği için (Erkan, 2011: 424; Krauth et al., 2015:148) doğru ve etkili kullanıldığı taktirde sağlık çalışanlarının performansını artıran bir sistemdir (Sarpkaya vd., 2016: 475).

Sağlık kurumlarında sağlık hizmetlerinin verilmesinden sorumlu kişilerin, bu hizmetleri verdikleri süreçler ve ayrı ayrı performansları, bütünsel olarak hizmetin verildiği sağlık kurumunun ürettiği çıktılara yansımaktadır. Bu şekilde, sağlık kurumunun amacının ne kadarını gerçekleştirdiği ve görevinin ne kadarını yapabildiği anlaşılabilir olsa dahi sağlık çıktılarını ölçmek kolay olmadığı için tartışmalara neden olmaktadır (Kaptanoğlu, 2011: 143).

1990’lı yıllardan bu yana düşük gelirli ülkelerde sağlık hizmetlerini geliştirmek için komiteler, öneri kutuları, anne ölümü denetimleri ve sağlık çalışanlarının performanslarının değerlendirilmesi gibi çeşitli hesap verilebilirlik mekanizmaları oluşturulmuş fakat bu girişimler çoğu kez yeterince işlev görmemiştir (Mayumana et al.

2017: 62). Sağlık hizmetlerinin kalitesini etkileyicileri arasında sağlık çalışanlarının düşük motivasyonu düzenli olarak rapor edilmektedir. Sağlık hizmeti sunucularının motivasyonunu ve sunulan hizmetlerin kalitesi artırmak için performansa dayalı finansman olarak bilinen performansa dayalı teşvikler uygulanmaya başlanmıştır.

Performansa dayalı teşvikleri uygulamaya başlamadan önce sağlık çalışanlarının bireysel performansının etkileyicileri üzerinde de çalışmalar yapılması gerekmektedir.

Sağlık çalışanlarının performansı yetenek, motivasyon, kaynak kullanımı ve diğer destekleri içeren faktörlerin bir fonksiyonudur (Yé et al. 2016: 1).

Performansa dayalı ücretlendirme sisteminin temel amacı örgüt için değerli personeli cezbedecek, motive edecek, teşvik edecek, işletmede kalmalarını sağlayacak ve aynı zamanda personel tarafından adil olarak algılanacak, işletme için kabul edilebilir maliyet sınırları içinde olan bir ödeme paketi tasarlamaktır. Performansa dayalı ücret sistemlerinde kullanılan parasal ödüller daha çok prim, ikramiye, komisyon, kârdan pay verme, hisse sahipliği olarak karşımıza çıkmaktadır. Ancak, genel olarak özel sektör için geçerli olan bu uygulamalar kamu sektörü için geçerli değildir. Bunun yerine özel olarak oluşturulan puanlama sistemlerine dayalı olarak yapılan hesaplamalar suretiyle bulunan parasal miktarların çalışanlara dağıtılması yöntemi yaygın olarak kullanılmaktadır (Erkan, 2011: 424).

Performansa dayalı ücretlendirme, “hekim”i, “hasta”yı ve “hekimlik” mesleğini derinden ve farklı boyutlarda etkilemektedir (Kart, 2013: 105). Temelde hastane çalışanlarının motivasyonunu artırmayı amaçlayan ve performansının değerlendirilmesini içeren Performansa Dayalı Ek Ödeme Sistemi, performans ile gelir arasında ilişki kuran ve normal çalışma performansının üzerindeki çalışmaları parasal olarak ödüllendirmeyi esas alan bir sistemdir. Tüm işletmelerde olduğu gibi hizmet üreten sağlık işletmelerinde de performans değerlendirme önemlidir. Bununla birlikte hastanelerdeki performans değerlendirme, diğer işletmelere göre çok değişkenli ve karmaşık bir yapıya sahiptir. Bu karmaşık ve çok değişkenli yapı hastanelerde performansı düzeyini tespit etmede çok çeşitli kriterleri içerisinde barındırmaktadır.

Hastanelerde performans kriterleri; düzey ve kullanım alanlarına, performans boyutlarına, finansal ve kaynaklara ilişkin kriterler olmak üzere çok çeşitli sınıflandırılmaları içermektedir (Akpınar ve Taş, 2013: 18- 170).

Performansa dayalı finansman sistemi bireylerin ve kurumların performans teşvikleri sayesinde daha iyi performans göstererek motive olacakları gibi güçlü varsayımlara dayanmaktadır. Bu sistem sağlık sistemlerinin de performansını artırabileceği yönündeki genel beklentiyle giderek daha farklı şekil ve konularda uygulanmaktadır (Witter et al. 2013: 2).

Sağlık hizmetleri alanında 2006 yılında hayata geçirilen, sağlık personelinin düzenli maaşının yanında döner sermayeden her ay aldığı bir ek ödemeyi içeren Performansa Dayalı Ek Ödeme uygulamasıyla, hizmet başı ödeme ile hekimin hastaya sunduğu her bir hizmetin ücretlendirilmesi sağlanmıştır. Hekimlerin performans değerlendirmelerinin yapılabilmesi için becerileri ve girişimsel işlemler sınıflandırılmış, beceriler puan ve ücrete karşılık gelen soyut etkinliklere hasta muayenesi puana, puanda paraya dönüşmüştür. Sağlık hizmetleri hekimlerin ürünüdür. Ancak, bakılan hasta sayısı hastanenin performans göstergesine dönüşmüş, muayene ve tedavi de artık hekimin bir becerisi, başarısı değil hastanenin başarısı durumuna gelmiştir. Hekimler artık kendilerini, bu organizasyonların var olmasının ve sürmesinin bir sonucu olarak görmeye başlamışlardır (Tekin ve Kaya, 2015: 53).

İKİNCİ BÖLÜM METODOLOJİ 1. ARAŞTIRMANIN AMACI VE ÖNEMİ

Bütün dünyada, düşük ve orta gelirli ülkelerde, sağlık çalışanlarının yetersiz ve adaletsiz dağılımı konuları sürekli gündemi meşgul etmektedir (Goel et al., 2018:2).

Dünya Sağlık Örgütü (WHO) tarafından, binyıl kalkınma hedeflerini gerçekleştirmek için ek 5 milyon civarında sağlık çalışanına ihtiyaç duyulduğu tahmin edilmektedir.

Dünya Sağlık Örgütü’nün 2017 raporunun insan kaynakları bölümünde sağlık çalışanlarının sağlık sektörüne giriş ve kalış nedenlerinin birçok faktöre bağlı olarak değiştiği, özellikle gelişmekte olan ülkelerde hekimlerin mezuniyet sonrası pratisyen kalmak yerine uzman olarak çalışmanın cazibesi, şehirlerde kadro fazlası personel varken sahada yeterli personelin bulunmaması gibi faktörlerin sağlık hizmetini etkileyen faktörler olduğu bildirilmektedir (WHO, 2017).

Buna ek olarak Uluslararası Çalışma Örgütü (ILO)’nün 2017 – 2019 Sosyal Koruma Raporu’nda dünyada sürdürülebilir kalkınma hedeflerini sağlamak için 10 milyon ek sağlık çalışanına ihtiyaç duyulduğu bildirilmektedir. Sağlık hizmetleri sunumunu etkileyen en önemli faktör insan kaynaklarıdır. Sağlık alanında son yıllarda önleme, hasta bakımı, laboratuvar çalışmalarından kronik hastalıkların yönetimine kadar çeşitli tıp alanlarında ilerlemeler kaydedilmiştir. Nüfusun her geçen gün artması, sağlıkta yeni teknolojilerle birlikte sağlık hizmetlerinin iyileştirilmesinde çoğunluğu doktorlar olmak üzere tıbbi iş gücünün geliştirilmesi ve planlanması büyük önem taşımaktadır (Goel et al., 2018: 2).

Bütün bu değişme ve gelişmeler tıp branşlarını da etkilemiş, hızla değişen ve gelişen teknolojinin hekimlerin kullanması zorunlu teknik cihaz ve uygulamaları çeşitlendirmesi nedeniyle birçok uzmanlık alanı ortaya çıkmıştır. Toplumun ihtiyacını ve nitelikli sağlık hizmetinin sunumu için nitelikli hekimlerin yetiştirilmesi uzmanlaşmanın en temel amaçlarından biridir (İzgi ve Çoban, 2014: 27)

Uzmanlıklar arasında kariyer seçimi eğilimleri büyük ölçüde değişkenlik göstermektedir. Son yıllarda Tıp Fakültesi öğrencilerinin uzmanlık seçimlerinde önemli değişiklikler meydana gelmiştir (Newton ve Grayson, 2003:1179). Türkiye’de de son

yıllarda uzmanlık seçimleri arasında son on yılda önemli değişiklikler meydana gelmiş, hekimlerin tercih eğilimleri temel bilimler alanındaki branşlara kaymıştır.

Bu araştırmanın amacı, tıpta uzmanlık alan tercihlerine etki eden faktörleri tespit etmektir. Araştırma kapsamında ayrıca son yıllarda hekimlerin değişen tercihlerinin nedenlerini sorgulamak ve sonuçlarına ilişkin öneriler geliştirmek hedeflenmiştir.

Buradan hareketle araştırmanın alt amaçları aşağıda listelenmiştir:

 Tıpta uzmanlık alan tercihlerine etki eden faktörlere ilişkin görüşleri nelerdir?

 Son yıllarda uzmanlık tercihlerinin değişmesinin nedenlerine ilişkin görüşleri nelerdir?

 Son yıllarda en çok tercih edilen uzmanlık alanlarına ilişkin görüşleri nelerdir?

 Uzmanlık alanlarında oluşan yığılmalara ilişkin görüşleri nelerdir?

 Değişen uzmanlık alan tercihleri açısından gelecekte olabilecek sorunlara ilişkin görüşleri nelerdir?

 Hekimlerin nitel verilerle elde edilen görüşleri, nicel verilerle desteklenmekte midir?

 TUS’a girecek olan tıp fakültesi öğrencileri ve uzman hekim adaylarının görüşleri ile uzman hekimlerin görüşleri farklılaşmakta mıdır?

 TUS’a girecek olan tıp fakültesi öğrencileri ve uzman hekim adaylarının görüşleri ile nitel uzman hekimlerin önerileri benzerlik göstermekte midir?

Bu sorular çerçevesinde araştırmanın problemi ortaya konulmuştur.