Performansa Dayalı Ek Ödeme Uygulamasına İlişkin Faktörler

tercihini direkt etkileyen bir faktör olarak ortaya çıkarılmıştır. Türkiye’de performansa dayalı ek ödeme uygulamasına 2006 yılında geçilmiş olması önemli branşlara ilişkin TUS taban puanlarının özellikle 2007 – 2017 yılları arasında değişkenlik göstermesinin altında yatan sebepler arasında bu uygulamanın olabileceğini düşündürmektedir. Zira performansa dayalı ek ödeme uygulaması hekimlerin şartları ve gelirlerini ilgilendiren en önemli değişiklik olup, branşların TUS puanlarında da anlaşılacağı üzere, bu durum bugün hekimlerin performans puanı yüksek branşları tercih etmek istediğini düşündürmektedir. Konu ile ilgili Aile Hekimliği Uzmanı H13 “Evet performans gelirinden bahsediyorum. Hekimler bugün performans puanı yüksek olan branşlara gitmek istiyorlar, sırf gelirden dolayı” şeklinde ifade etmiştir. Bunun yanı sıra katılımcıların görüşlerine göre performansa dayalı ek ödeme uygulaması son yıllarda hekimlerin branş tercihlerini etkilemektedir. Konu ile ilgili olarak Ortopedi Uzmanı H11 “…Sebebini ben sana söyleyeyim performans sistemi. Aslında sağlık politikaları organizasyonel anlamda bir düzenleme ile başladı ama çok fazla ayrıntı geldi.

Bunlardan biri de performans sistemi ve bu ayrıntıların bu kadar sıkıntı yaratacağı bence planlanmamıştı. Daha doğrusu düşünülmemişti. Bu ayrıntılar da tamamen şeyi değiştirdi hekimlerin tercih sistematiğini değiştirdi.” şeklinde ifade etmiştir. Psikiyatri Uzmanı H9 ise “Atıyorum pre klinik yapan birisi biyokimya yaptı diyelim. Çok fazla risk olmuyor onlarda ama adı hekim, cumartesi - pazar dahil nöbet yok, bayramı tati, sonuçta uzman hekim ve aldığı para da bir cerrahla hemen hemen aynı. Dolayısıyla insanlar aynı parayı alıyor, üstelik cerrah değil, performans kaygısı yok, performans yapmak zorunda değil. Niye aynı paraya gecesi gündüzü belli olmayan bir branşa gideyim diye düşünüyor. Klinik branşların bazıları çok sıkıntılı. Hem hastayı düşün hem performansı düşün o yüzden tercihler değişti diye düşünüyorum.” şeklinde ifade etmiştir. Dahiliye Uzmanı ise “Majör faktör ben bunu iddia ediyorum majör faktör.

Yani zaten TUS sıralamasındaki puanlardan da görülebilir bu. Yani mesela Biyokimyanın puanı 70 ve üzeri alıyor, atıyorum Radyoloji öyle. Nedir bunlar? Nöbet yok, hasta ile karşılaşma yok, stres yok döner sermaye fazla alıyor, performans puanı yüksek, ortalamadan alıyor, ortalamanın üzerinden alıyor, öbür tarafta ne oluyor?

Atıyorum Genel Cerrahi hem hasta stresi, performansı tutturayım düşüncesi. Şimdi

bakın Beyin Cerrahisi ve Kadın Doğum da diplerde. Son yıllarda şu an böyle performans olarak, döner sermayeden fazla puan alan, performans puanları yüksek, pre klinik branşlar, özellikle biyokimyadır radyolojidir, mikrobiyolojidir, laboratuvar bölümleri tercih ediliyor”, Üroloji Uzmanı H12 ise “Performans sistemi direk etkiler yani gelir bir insanın hayatında en önemli şeydir. Gelir derken biliyorsun hekimler kuş gibi maaş alıyor artık ona maaş diyebilirsek o da ayrı bir konu. O yüzden performansa yöneliyor insanlar. Laboratuvar branşları bugün neden çok tercih ediliyor? Performans sistemi yüzünden, hem uğraşmayayım hem de dönerimi alır otururum diyor adam.”

şeklinde ifade ederek performansa dayalı ek ödem sisteminin branş tercihlerini direkt etkilediğini belirtmiştir.

Araştırmanın katılımcıları performansa dayalı ek ödeme sisteminin bazı etik ihlalleri de beraberinde getirdiğini belirtmişlerdir. Katılımcılardan Dahiliye Uzmanı H5 bu durumu spesifik ve açıkça şu şekilde ifade etmiştir: “Gerçekten bunu üzülerek söylüyorum. Hekim arkadaşlarımız daha fazla nasıl para kazanabilirim, daha böyle gelirimi nasıl artırabilirim, buna kafa yoruyorlar. Yani şu an Türkiye'de hekimlik, yani gerçekten kötü bir yere gidiyor. Tamam muayenehanecilik kapandı, o sistemde çok iyi bir sistem değildi ama bazı hekimlerimiz gerçekten hastanede muayenehanecilik kafasında çalışıyorlar. Yani daha fazla nasıl para kazanabilirim, gelirimi ne yapıp artırabilirim yarışındalar. Bu üzücü yani. Ben var ya neler görüyorum anlatayım.

Hasta geliyor soru soruyor, diyor ki, herhangi bir branş hekimini ilgilendiren küçük bir soru soruyor. Hekim arkadaş yanıtlıyor sonra o hastanın kimliğini alıp giriş yapıyor.

Yazık bu devlete ya, gereksiz harcamaları artırıyor. Başka bir örnek hasta ya da hasta yakını geliyor, başka bir polikliniğe gidecek, diyelim sonucunu çıkartmak istiyor ona da aynı şekilde, kimliği alınıyor, bu hastaya giriş yapılıyor. Yani böyle bir şey olabilir mi?

Biz bunları görüyoruz, bunların üzerine gidilmiyor. Ama bu tabii ki vicdanla ilgili bir şey artık yapacak hiçbir şey yok.”, yine aynı konuda Nöroloji Uzmanı H8 “Mesela ben bunu biliyorum yani ürolojiye geliyor hasta, üroloji doktoruna ama nöroloji ile üroloji karışıyor ya, zaten bizim halkımızda çok karşılaşılan bir durum bu yani, adam sana geliyor sana anlatıyor, ben anlıyorum ki, bu adam ürolojiye gelmek istiyor aslında, idrar yolumda enfeksiyon var, yanma var diyor. İşte ben diyorum ki burası orası değil siz ürolojiye gidin, ben sizin girişinizi iptal ettim, gidin ordan alın sıra diyorum. Ama

sırf o adam oraya gelmiş diye, girişini açtırıp, tit isteyip sonucu da ürolojiye gönderen hekimler var mesela etik mi bu ya.” ifadesi ile etik ihlallere dikkat çekmiştir.

Performansa dayalı ek ödeme uygulamasına ilişkin faktörler alt kategorisinde

“performans geliri”, nöbet – icap ücretleri”, “performans puanı”, “sabit performans puanı”, “performans puan ortalaması”, “az koyup çok kazanma”, “aldığı parayı artırmak isteme”, “etik”, “kazanç” kodları oluşturulmuş ve katılımcıların bu kategoriye ilişkin ifadelerinden örnekler aşağıda verilmiştir:

Mesela performansa tekrar gelirsek. Mesela benim eşim çocuk psikiyatri uzmanı TUSta çok yüksek puanla çocuk psikiyatrisine yerleşti. Gerçekten çok iyi bir puan aldı. Devlette çalışıyor ve hiçbir performansı yok. Çünkü cerrahi bir branş değil, diğer hekimlerin yazdığı gibi ekstra işlem giremiyor ha girmesin de zaten. Bu arada cerrahlar mesela ameliyat giriyor, girişimsel işlemler Giriyor, yaptıkları işlemi tekrar tekrar girebiliyor, performans puanı yüzünden. Eşim aslında çok yüksek puanla girdi ve Türkiye'de sayılı bir branşa girdi ama istediği performansı alamıyor. Yani şunu demek istiyorum, cerrahi branşlar nasıl performansımı artırırım derdindeyken, bazı dahili branşlar da bu sisteme uygun değil (H14, kadın, 41 yaş).

Zaten hekimlerin ücretlendirilmesi ile ilgili bana göre temelde büyük bir sıkıntı var. Ben ek ödemenin bizi oyaladığını düşünüyorum. Çünkü bunların hiçbiri emekliliğimize yansımıyor.

İnsanlar artık hekim olmayı bile tercih etmiyor yani gençlere baktığımız zaman eskiden tıp okumak şu anda arka sıralara doğru gidiyor. Çünkü para kazanılacak bir şey olmaktan çıktı artık.

Maaşlarımız inanılmaz düşük, yani asıl maaşlarımız inanılmaz düşük. Bunlarla emekli oluyoruz, bu özlük açısından ciddi bir kayıp, yıllık izin kullandığımız zaman veya hasta olduğumuz zaman, rapor aldığımız zaman, ek ödeme alamıyoruz, hayat standartları çok düşük oluyor o zaman. Yani şu anda almış olduğumuz ek ödeme çok fazla bir ek ödeme değil. (H2, kadın, 48 yaş).

Nöbette acil hastalar geliyor ve hakkından gelebileceğimiz olduğu gibi, yani yoğun bakımlık hastalar, yatalak olan hastalar, anomalili hastalar da geliyor ve artık son durak yani. Nöbetin riskleri var ama yani hiçbir karşılığı da yok yani. Çok alsan 1000 tl para alırsın yani bir ayda nöbetten…. performans sistemi bazı yönlerden iyi, yani muayenehaneleri kapattık iyi de oldu ama bir eşitsizlik, dengesizlik, haksızlık ve hakkaniyetsizlik var. Yani bir kişi 8 saat hastanede kalıyor ya nasıl 120 bin puan yapılıyor diye kimse düşünmüyor, sormuyor (H3, erkek, 59 yaş).

Şu anda dediğim gibi tek kriter, tek kriter para, para, para. Bu çok kırıcı, çok üzücü. Herkes işte ne kadar döner alabilirim, dönerimi ne kadar artırabilirim, performans puanımı nasıl arttırabilirim diye uğraş içindeler. Bu da kişilerin kesinlikle branş tercihini etkiliyor. Cerrahi branşlarda düşme var. Yani bazen kontenjanları açık kalıyor kimse tercih etmiyor yani ek kontenjanı açıyor, kimse yine tercih etmiyor bu durumda açık oluyor öyle. Ama ben özellikle bu ilk şeyi vurguluyorum, yani bu performans kısmını, şu an olmazsa olmaz tek şey döner sermaye.

Kişilerin göz önünde bulundurdukları tek şey, döner sermaye. İnsanlar biliyor musun artık tercih ederken böyle geziyorlar gelip bize soruyorlar, kaç lira döner alıyorsunuz, kaç gün nöbet

Performansın kötü olan tarafı şu, dahili branşlar için konuşuyorum, belki de gereksiz bir şekilde çok fazla ilaç yazabiliyor hekim, gerekli olmayan şeyler yapabiliyor. Duyuyoruz gerekli olmayan ameliyatlar, aslında ameliyat olmadan da tedavi edilebilecek iken, belki yaptığı ameliyat yanlış

bir ameliyat olmayabilir, diz protezi atıyorum, diz protezi olmadan da hasta 4-5 sene idare edebilecekken, o durumdayken, hastayı o şekilde ikna etmek yerine gelsin protez yapalım diyebiliyor arkadaşlar. Yani tıbbi kararları etkiliyor. Antidepresan yazımından düşünecek olursak, antidepresan yazılmadan veya önerilerle de çözebilecekken performans var çok fazla hasta bakmak zorundayım diyor, yazıyor antidepresanı gönderiyor gibi. Çünkü daha fazla hasta bakmak durumunda. Bu defa tedavileri etkileyebilir bu performans sistemi, yanlışlığa sevk edebilir fakat yanlışlıktan ziyade daha basit şeylerle çözülebilecek şeyleri daha farklı yönde çözdürmeye yaklaşabilir (H9, erkek, 48 yaş).

Ben performans istekçisiydim, yani 2000 yılında dekanla konuştuğumu hatırlıyorum. Böyle bir sistem olmaz, olması gereken şudur, herkes ne üretiyorsa bunun karşılığını almalıdır diye Dekanla bizzat konuştuğumu hatırlıyorum. O zamanki görüşlerimi hiç unutmadım. Performas sistemi geldi ve geldikten sonra ben onu söylemimi ne kadar karşılıyor diye yakınen takip ettim.

Hiç böyle bir şey hayal etmemiştim ve yani benim performans sisteminden kastettiğim şey gerçekten insanların performansları kadar gelir sahibi olmasıydı ama pratikte gördüğüm şuydu:

performans sistemi tamamen bir kapalı kutunun içinde uygulanıyordu, o kapalı kutu zaten birileri tarafından belirleniyordu, yani gelir sınırı olan bir sitemde performans olmaz ki. Yani dış çerçeveleri belli olan bir mekanizma, performasın serbest olamadığı bir mekanizmadır. Sonra batık ki yıllar içerisinde toplam bütçe küçülüyor ama bir performanstan bahsediliyordu. Bu biraz komik oluyordu açıkçası, performans geliri düşüyor ama insanlar deli gibi çabalıyor (H1, erkek, 60 yaş).

Ne bileyim hekimlerin birbirleri içerisinde yarış içinde olması, para almak için farklı şeyler yapması yani ben hastanede hiç çalışmadığım için bilmiyorum ama hekimler arasında konuşuşuyor bunlar. Bu sistem böyle şeyler yaptırıyor insanlara (H14, kadın, 41 yaş).

Mesela performanslar şişiriliyor. Hekimler yapmadıkları işlemleri yapmış gibi şişirip, tabi sistem buna müsait, ortalamayı tutturmak için bunu yapmak zorunda oluyor hekim. Ben uzman olduktan sonra Şırnak’ta mecburi hizmet yaptım. Orda çok iyi, gerçekten çok çalışkan bir dahiliyeci vardı. Kız gerçekten ne yaparsa onu sisteme girerdi ama benim kadar para alamazdı.

Çünkü puanları şişirmiyordu. Ben o zaman döner inceleme komisyonundaydım, çok kavgasını ettim bunun, orada yüksek puan alan adam o zaman performansını ispatlasın diyordum. Sonra ne oluyor, puanları şişiren doktorla karşı karşıya kalıyorsun. Mesela ben o zaman şunu önerdim, hastalardan rast gele seçim yapacağım dedim, ohoo kıyamet koptu bir sürü tartışma, cephe aldılar bana. Ne yapacaktım? Hastanın dosyasını alacaktım ondan sonra yapılan işlemlere bakacaktım. Fazla girilen puanları silecektim. Böylece dahiliyeci arkadaşım da hak ettiğini alabilecekti (H6, erkek, 52 yaş).

Mesela bazı branşların puanı yüksektir. Yani şeyi TUS puanı, ama TUS puanı yüksek olan branşların, performans puanı da yüksektir, tercih ediliyor. Yani mesela cildiyenin hiçbir riski yoktur. Performansı tavandan alır, tercih edilir, niye tercih etmesin? Ben burada ameliyat yapıyorum, hasta kanıyor, hasta ölüyor, risk alıyorum, onunla cebelleşiyorum. Cildiyeci bakıyor hııı o var, bu var, krem yazıp geçiyor. Kremle geçmezse gene gel diyor, başka krem yazarım.

Ben ne yapıyorum? Ameliyatta hata yaparsam hastayı kaybediyorum. Ben olsam ben de tercih ederim Cildieyi, yani şuan imkanım olsa, Cildiyeyi yazarım tartışmasız (H12, erkek, 49 yaş).

Yani işte rahatlık, malpraktis ondan sonra, kazancına da bakıyor. Herkes daha rahat bir şekilde, daha stressiz, üstelik devlette çalışıyorsan, birde kazancın daha da iyi oluyor. Hem rahat edeceği, hem daha az çalışacağı, hem de performans puanı yüksek olan daha fazla kazanacağı branşlara gidiyor hekimler. Benim gördüğüm son yıllarda gözlemlediğim bu (H13, kadın, 42 yaş).