Yazar
Doç. Dr. Pınar Özcan
27
PKOS’lu hastanın tanısı ve klinik değerlendirme PKOS tanısında 2003 yılında ESHRE/ASRM konsensu-su ile belirlenmiş Roterdam kriterlerinin kullanılması önerilir. Roterdam kriterlerine göre; kronik anovulas-yon (oligomenore ≥35 gün amenore 200 gün), hi-perandrojenizm (Ferriman-Gallwey (FG) skalası kul-lanılarak klinik olarak veya biyokimyasal) ve PKOM (Polikistik ovaryen morfoloji; over korteksinde inci tanesi şeklinde dizilmiş en az 12 tane 2-9 mm çapın-da folikül veya artmış over volümü (>10 mL)’u içeren 3 kriterden en az ikisinin olması halinde PKOS tanısı konulur (2).
Hirsutismus PKOS’lu hastaların yaklaşık %70’inde vardır. Hirsutismus hiperandrojenizm için önemli bir bulgu olup, varlığında hiperandrojenemiye bakılma-yabilir. Klinik olarak androjene sensitif 9 bölgenin değerlendirilmesi sonucunda, Ferriman-Gallwey (FG) skalasına göre >8 skoru olanlar hirsutismus olarak kabul edilebilir (5). Eğer hiperandrojenemi değerlen-dirmek isteniyorsa, serbest Testosteron daha önem-lidir, fakat PKOS gibi SHBG’ün düşük olduğu hastalar-da serbest Testosteron ölçümü doğru değeri yansıt-mayabilir. Ayrıca ölçüm için yaygın olarak kullanılan RIA yöntemi PKOS’ lu hastalarda serbest Testosteron ölçümü için güvenilir bir yöntem değildir (6, 7). Dola-yısıyla; bu hastalarda serbest Testosteronun; ya total Testosteron ve SHBG bakılarak equilibrium dialysis metodu ile yada likid kromotografi ile kombine edil-miş kitle spektrometri (mass spectrometry-MS) ile değerlendirilmesi önerilir (6, 7). Dehidroepiandros-teron sülfat (DHEAS) ölçümünün tanıya çok katkısı Tanım, İnsidans, Etiyoloji
Polikistik over sendromu, yüksek prevalansı ile ka-dınlarda en sık görülen endokrin bozukluktur. Tanı ilk defa 1990 yılında NIH (National Institutes of He-alth) tarafından belirlenen kriterlerle standardize edilmiştir (1). Bu kriterlere göre tanı kronik anovu-lasyon, klinik / biyokimyasal hiperandrojenizm ve diğer nedenlerin ekarte edilmesi ile konulmuştur.
Daha sonra 2003 yılında ESHRE/ASRM konsensusu ile Roterdam kriterleri belirlenmiştir (2). Konsensüs sonucu tanı için oligo ve/veya anovulasyon, klinik/
biyokimyasal hiperandrojenizm ve ultrasonda poli-kistik over görüntüsü içeren 3 kriterden en az ikisi-nin olması önerilmiştir. Son olarak 2008 yılında And-rogen Excess and PCOS (AE-PCOS) Society tanı için ovulatuar fonksiyon bozukluğu ve klinik/biyokim-yasal hiperandrojenizmin gerekli olduğunu ayrıca vurgulamıştır (3).
PKOS’un insidansı kullanılan tanı kriterlerine göre %7-18 arasında değişmektedir. NIH kriterlerine göre üreme çağındaki kadınların yaklaşık %7’sinde PKOS görülürken, Rotterdam kriterleri kullanıldığın-da insikullanıldığın-dans yaklaşık iki kat artmaktadır. AES kriter-lerine göre ise insidans diğer ikisi arasında kalmak-tadır (4).
Etiyolojisi henüz tam olarak bilinememekle bir-likte oluşumunda ırk, etnik köken, genetik ve çev-resel etkenlerin rol aldığı multifaktöriyel bir hastalık olarak kabul edilmektedir.
5
mına üstünlüğü gösterilememiş olmakla birlikte, anti-androjenler (siproteron asetat, spirinolaktan, fl utamid -hepatotoksisite nedeniyle çok tercih edilmiyor-, finas-terid) tedaviye eklenebilir. Antiandrojenler teratojen olduğu için tedavide kullanıldığı zaman mutlaka kont-rasepsiyon konusunda hasta bilgilendirilmelidir (9).
Hirsutismus için medikal tedavinin etkisinin gö-rülmesi için en az 6 ay tedavi gereklidir. Hirsutismus için medikal tedavinin yanı sıra lazer gibi kozmetik seçeneklerden de yararlanılabilir. Metabolik ve gli-semik anormalliği olanlarda metformin menstruel siklusun düzeltilmesinde yararlı olsa da hirsutismus ve akne tedavisi için etkinliği yok denecek kadar sınırlıdır (11). Thiazolinedionların güvenliği ile ilgili sorunlar olması nedeniyle PKOS tedavisinde öne-rilmemektedir. Ayrıca, inositol, thiazolinedionlar ve statinleri henüz önerecek kadar kuvvetli veri bulun-mamaktadır (12, 13). Statinlerin PKOS’lu hastalarda sadece dislipidemi tedavisinde yeri vardır. Kronik inf-lamasyon ve lipid profilini düzeltir. Obezlerde yaşam tarzı modifikasyonu, diyet, egzersiz ve kilo kaybı hem tedavi başarısında hem de metabolik riski azaltmak açısından önemlidir. Oral kontraseptif kullanımı ile kardiyovasküler ya da metabolik riskin arttığına dair kanıt yoktur. Oral kontraseptif kullanımı bu açıdan riski değiştirmemekle birlikte azalttığı da gösterile-memiştir. Oral kontraseptif ve metformin kombinas-yonu özellikle adölesan PKOS’ lar için tedavi seçene-ği olarak akılda tutulabilir.
Ne kadar sıklıkta olduğu öngörülemese de PKOS’
lu kadınlar ovüle olabilir, dolayısıyla istenmeyen ge-beliklerin önlenmesi adına gebelik istemeyen hasta-lara kontrasepsiyon önerilmelidir (9).
PKOS’lu hastalarda psikolojik bozuklukların pre-valansı artmıştır. Çoğu hastada yaşam kalitesi bozu-lur, anksiyete depresyon ve yeme bozuklukları daha sık görülmekle birlikte, özellikle obez olanlarda daha yaygındır. Bu psikolojik sıkıntıların kardiyovasküler hastalık ve metabolik sendroma katkısı olabileceğin-den, bu hastalarda psikolojik değerlendirme önerilir.
PKOS’lu hastada gebelik
PKOS’lu hastalarda kötü gebelik sonuçları ve gebe-likte artmış riskler [gestasyonel diabet (GDM) (%40-50) ve bundan dolayı fetal makrozomi, gestasyonel hipertansif hastalıklar (preeklampsi ve gebelik hi-pertansiyonu) (5%) ve düşük doğum ağırlıklı bebek (%10-15)] nedeniyle dikkatli olunmalıdır (14). Özel-likle obezite ve insülin rezistansı varlığında risk daha da artabilir. Gebelik öncesi sigaranın bırakılması, di-yet, egzersiz ve uygun vitamin replasmanı (folik asit olmamakla birlikte, PKOS’ lu hastalarda hafif
yüksek-lik olabilir. Bunun yanı sıra, DHEAS ölçümü özelyüksek-likle androjen sentezleyen adrenal tümörler için ayırıcı tanıda önemli olabilir. AMH değeride >4.5 ng/mL olması yine PKOS tanısında ileride önem kazanacak parametrelerden biri gibi görünmektedir. 17-OHP (geç başlangıçlı) onset adrenal hiperplazinin ayırıcı tanısında yardımcı olur ve >10 ng/mL olması geç başlangıçlı adrenal hiperplazi için tanı koydurucu-dur. 2-10 ng/mL arasındaki değerlerde ACTH stimü-lasyon testi yapmak gerekir.
Alopesi ve akne hiperandrojenizm için çok de-ğerli belirteçler değildir. Menstruel düzensizlik ne kadar ciddi ise daha ciddi PKOS fenotipi ve daha yüksek metabolik risk teşkil eder.
PKOS tanısı alan hastalarda total kolesterol, LDL kolesterol, HDL kolesterol, ve trigliseridin bazal de-ğerlerine bakılmalıdır. Hasta obezse (VKİ >25) ya da lipid profili bozuk çıkarsa yıllık, normal çıkarsa 2 yıl-da bir tekrarlanması önerilir (8). VKİ >30 kg/m2, GDM yada ailesinde DM öyküsü olanlar, ileri yaş, hasta zayıf olsa bile santral-visseral obezitesi olanlar (BKO
>88), hiperandrojenizm ve anovulasyon birlikte olanlar ve akantozis nigrikansı olanlara bazal OGTT (75 g, 2 saatlik) yapılması önerilir ve 2 yılda bir tek-rarlanması önerilir. İnsülin rezistansının rutin olarak taranması önerilmemektedir (6, 7, 9).
PKOS’lu hastada ayırıcı tanı
Ayırıcı tanıda; hipertekozis, non-klasik adrenal hi-perplazi (17-OHP, gerekirse ACTH stimülasyon testi), Cushing sendromu (serum kortizol, 24 saatlik idrar-da kortizol düzeyi, deksametazon supresyon testi), tiroid fonksiyon bozukluğu (TSH, sT3, sT4), ve over yada adrenal kaynaklı (serum DHEA-S ölçümü) hor-mon sentezleyen tümörler düşünülmelidir.
PKOS’lu hastanın Tedavisi
PKOS hastalarının yönetiminin pediatri, dermatolo-ji, jinekolodermatolo-ji, endokrinolodermatolo-ji, diabetolodermatolo-ji, kardiyoloji ve geriatriyi içine alan multidisipliner yaklaşımla olması uygundur (9). Tedavinin hedefi seks steroidlerinin azal-tılması, androjenlerin periferal etkilerinin azalazal-tılması, hiperandrojenemi yada androjen duyarlılığının düzel-tilmesidir ve SHBG arttırılması ile menstruel siklusun düzeltilmesidir. PKOS’ lu hastalar için ilk basamak me-dikal tedavi oral kontraseptifl erdir (özellikle siproteron asetat yada drospirenon gibi antiandrojenik progeste-ron içerenler) (10). Antiandrojen ve oral kontraseptif kombinasyonunun sadece oral kontraseptif
kullanı-BÖLÜM 5 • Polikistik Over Sendromu Tanısı, Yönetimi 29 kullanılabilir. Menstruel düzensizlik H-H-O aksının maturasyonunun gerçekleşmesi nedeniyle 2 yıla ka-dar adölesanlar için normal olabilir, bu nedenle me-narştan 2 yıl geçmesine rağmen düzensizlik devam ederse tekrar değerlendirilmelidir. USG, PKOM ado-lesanda normal olabileceği için sadece artmış over volümü (>10 cm3) tanıda tercih edilebilir. Tanıları sağlamayan adolesan yetişkinliğe kadar yakın takip edilmeli ve semptomlar tekrarlarsa tanı tekrar göz-den geçirilmelidir. Metformin adölesanda ilk tedavi olabilir ya da oral kontraseptifl erle kombine edilebi-lir. Antiandrojenler adölesanda kemik mineral dansi-tesini azaltabilir. Fakat 1yıllık oral kontraseptifl er+/-metformin ve fl utamidin kemik mineral dansitesini üzerine gösterilmiş olumsuz etkisi yoktur.
KAYNAKLAR
1. Zawadzki JK, Dunaif A. Diagnostic criteria for polycystic ovary syndrome: towards a rational approach. In: Dunaif AGJ, Ha-seltine F (eds). Polycystic Ovary Syndrome. Boston: Blackwell Scientific, 1992:377–384.
2. Rotterdam ESHRE/ASRM-Sponsored PCOS consensus work-shop group. Revised 2003 consensus on diagnostic criteria and long-term health risks related to polycystic ovary syndrome (PCOS). Hum Reprod 2004;19 (1): 41–47.
3. Azziz R, Carmina E, Dewailly D, Diamanti-Kandarakis E, Escobar-Morreale HF, Futterweit W, Janssen OE, Legro RS, Norman RJ, Taylor AE et al. Positions statement: criteria for defining polycystic ovary syndrome as a predominantly hype-randrogenic syndrome: an Androgen Excess Society guideline.
J Clin Endocrinol Metab 2006;91:4237–4245
4. Bozdag G, Mumusoglu S, Zengin D, Karabulut E, Yildiz BO.
Th e prevalence and phenotypic features of polycystic ovary syndrome: a systematic review and meta-analysis. Hum Rep-rod. 2016;31 (12):2841-2855.
5. Ferriman D, Gallwey JD. 1961. Clinical assessment of body hair in women. J Clin Endocrinol Meta 21: 1440–1447.
6. Goodman Nf, Cobin Rh, Futterweit W, Glueck Js, Legro Rs, Carmina E; American Association Of Clinical Endocrinologists (Aace); American College Of Endocrinology (Ace); Androgen Excess And Pcos Society Amerıcan Assocıatıon Of Clınıcal En-docrınologısts, Amerıcan College Of Endocrınology, And And-rogen Excess And Pcos Socıety Dısease State Clınıcal Revıew:
Guıde To Th e Best Practıces In Th e Evaluatıon And Treatment Of Polycystıc Ovary Syndrome - Part 2. Endocr Pract. 2015 Dec;21 (12):1415-26.
7. Goodman Nf, Cobin Rh, Futterweit W, Glueck Js, Legro Rs, Carmina E; American Association Of Clinical Endocrinologists (Aace); American College Of Endocrinology (Ace); Androgen Excess And Pcos Society (Aes).Amerıcan Assocıatıon Of Clı-nıcal Endocrınologısts, Amerıcan College Of Endocrınology, And Androgen Excess And Pcos Socıety Dısease State Clı-nıcal Revıew: Guıde To Th e Best Practıces In Th e Evaluatıon And Treatment Of Polycystıc Ovary Syndrome--Part 1. Endocr Pract. 2015 Nov;21 (11):1291-300.
8. Sundström Poromaa I, Mellembakken JR, Papunen LM, Pilto-nen T, PuuruPilto-nen J, TapanaiPilto-nen JS, Stener-Victorin E, Hirschberg AL, Vanky E, Ravn P, Glintborg D, Andersen M. Should
we individualize lipid profiling in women with polycystic ovary syndrome? Hum Reprod. 2016 ;31 (12):2791-2795.
vb.) gibi önlemler ve gebelikte ilişkili komplikasyon-lar açısından yakın takip önerilir. Gebelik öncesi veya sırasında bu komplikasyonların metformin kullanı-mı ile azaldığına dair kanıt yoktur, bu nedenle rutın metformin kullanımı önerilmiyor.
PKOS’lu hastada uzun dönem riskler, takip ve danışmanlık
Etnik köken etkilediği için metabolik tarama için yük-sek riskli gruplar etnisiteye göre belirlenebilir. Obez, sigara içen, dislipidemi, bozulmuş glukoz toleransı olan PKOS’lu kadınlar metabolik sendrom, hipertan-siyon, tip 2 DM ve kardiyovasküler hastalık için yük-sek risk grubunu oluşturur (9, 15, 16).
Bütün PKOS’lu kadınların dislipidemi açısından taranmalı ve total kolesterol, LDL kolesterol, HDL kolesterol, ve trigliseridin bazal değerlerine bakıl-malıdır. Hasta obezse (VKİ >25) ya da lipid profili bozuk çıkarsa yıllık, normal çıkarsa 2 yılda bir tek-rarlanması önerilir (8). VKİ>30 kg/m2, GDM ya da ailesinde DM öyküsü olanlar, ileri yaş, hasta zayıf olsa bile santral-visseral obezitesi olanlar (BKO>88), hiperandrojenizm ve anovulasyonla birlikte olanlar ve akantozis nigrikansı olanlara bazal OGTT (75 g, 2 saatlik) yapılması önerilir ve 2 yılda bir tekrarlanması önerilir (6, 7, 9). İnsülin direncinin değerlendirilmesi önerilmiyor. Obezite, HT, dislipidemi, insülin rezis-tansı, koroner arter kalsifikasyonu ve karotid intima media duvar kalınlığı gibi risk faktörlerinin takibi önerilir.
Endometriyum kanseri riski PKOS’lu kadınlarda 2-3 kat artmıştır. Endometriyal örnekleme amenore-nin uzunluğuna, anormal uterin kanama öyküsüne, ultrasonografide endometriyum kalınlığı ve görün-tüsüne ve hastanın yaşı dikkate alınarak gerektiğin-de yapılmalıdır. Over kanseri için risk artışı infertilite, nulliparite, infertilite tedavisi gibi over kanseri için diğer risk faktörlerüne göre değişir. Meme kanseri için bilinen risk artışı yoktur.
Adölesan PKOS
Adölesan PKOS’ların tanısında bazı farklılıklar dik-kate alınmalıdır. Tanı için Roterdam kriterlerinin üçünün de sağlanması uygun olacaktır (6, 7). Hirsu-tismus, akne ve PKOM adölesanda normal bulgular olabileceğinden, progresif hızlı gelişen aşırı hirsutis-mus yoksa hiperandrojenizmin hiperandrojenemi olarak kabul edilmesi bu anlamada daha uygundur.
Oligomenore adölesanda 40 güne kadar normal ka-bul edilebilir, dolayısıyla oligomenore için >40 gün
D-chiro-inositol) for women with polycystic ovary syndrome, oligo amenorrhoea and subfertility. Cochrane Database Syst Rev 2012;5:CD003053. DOI: 10.1002/14651858.CD003053.
pub5.
14. Kollmann M, Klaritsch P, Martins WP, Guenther F, Schneider V, Herzog SA, Craciunas L, Lang U, Obermayer-Pietsch B, Lerchbaum E, Raine-Fenning N. Maternal and neonatal out-comes in pregnant women with PCOS: comparison of diff e-rent diagnostic definitions. Hum Reprod. 2015 Oct;30 (10):2396-403.
15. Johnson T, Kaplan L, Ouyang P, Rizza R NAtional Institutes of Health. Evidencebased Methodology Workshop on Polyc-ystic Ovary Syndrome. National Institutes of Health (NIH) Evidence-based Methodology Workshop 2012.
16. Wild Ra, Carmina E, Diamanti-Kandarakis E, Dokras A, Escobar-Morreale Hf, Futterweit W, Lobo R, Norman Rj, Tal-bott E, Dumesic Da. Assessment Of Cardiovascular Risk And Prevention Of Cardiovascular Disease İn Women With Th e Polycystic Ovary Syndrome: A Consensus Statement By Th e Androgen Excess And Polycystic Ovary Syndrome (Ae-Pcos) Society. J Clin Endocrinol Metab 2010;95: 2038–2049.
9. Fauser BC, Tarlatzis BC, Rebar RW, Legro RS, Balen AH, Lobo R, Carmina E, Chang J, Yildiz BO, Laven JS, Boivin J, Petrag-lia F, Wijeyeratne CN, Norman RJ, Dunaif A, Franks S, Wild RA, Dumesic D, Barnhart K. Consensus on women’s health as-pects of polycystic ovary syndrome (PCOS): the Amsterda-mESHRE/ASRM-Sponsored 3rd PCOS Consensus Work-shop Group. Fertil Steril. 2012;97 (1):28-38.e25.
10. Orio F, Palomba S. Reproductive Endocrinology: New Guideli-nes For Th e Diagnosis And Treatment Of Pcos. Nat Rev Endoc-rinol. 2014 Mar;10 (3):130-2..
11. Costello Mf, Shrestha B, Eden J, Johnson Np, Sjoblom P. Metfor-min Versus Oral Contraceptive Pill İn Polycystic Ovary Syndro-me: A Cochrane Review. Hum Reprod 2007;22:1200–9.
12. Costello M, Shrestha B, Eden J, Sjoblom P, Johnson N. Insulin-sensitising drugs versus the combined oral contraceptive pill for hirsutism, acne and risk of diabetes, cardiovascular disease, and endometrial cancer in polycystic ovary syndrome. Cochrane Database Syst Rev 2007:CD005552. DOI: 10.1002/14651858.
CD005552.pub2.
13. Tang T, Lord JM, Norman RJ, Yasmin E, Balen AH. Insulin-sensitising drugs (metformin, rosiglitazone, pioglitazone,