175
zırlanmamış semende total motil sperm sayısının alt sınırı 3-10 milyon arasında, hazırlanmış semende ise 1 milyonun üzerinde olması gerektiği bildirilmekte-dir (3).
IUI Zamanlaması: LH pikinin tespiti ya da hCG uygulanması ile IUI zamanı ayarlanabilir. LH pikin-den 24 saat sonra ya da hCG uygulanmasını takiben 32-40 saatler arasında uygulanabilir (3).
Bir siklustaki IUI sayısı: Double IUI’ın tek IUI’a bir üstünlüğü erkek faktör infertilitesinde varken, açıklanamayan infertilitede bir faydası gösterileme-miştir (3)
IUI sonrası yatak istirahati: IUI sonrası 10-15 dk yatak istirahati kümülatif devam eden gebelik oran-larını artırmaktadır (4)
İntrauterin ya da intraservikal inseminasyon:
İntauterin inseminasyonun intraservikal inseminas-yona kıyasla gebelik sonuçları göre daha başarılıdır (1).
Uygul ama Önerileri
Sperm hazırlama veya IUI’daki yöntem farklılık-larının IUI başarısı ve gebelik oranları üzerine etkisi gösterilememiştir.
Erkek subfertilitesinde farklı sonuç belirten çalışmalar olsa da aynı siklus çift IUI uygula-masının gebelik oranları üzerine ek bir faydası bulunmamaktadır.
IUI sonrası 10-15 dk yatak istirahati gebelik oranlarını arttırmaktadır.
İnseminasyon intrauterin uygulanmalıdır 40 yaş altındaki kadınlarda herhangi bir
kontrasep-tif yöntem kullanmaksızın düzenli ilişki (2-3 günde bir) olmak şartıyla bir yıl sonrasında konsepsiyon oranı %80’dir. 2 yıl sonrasında bu oran %90’a çık-maktadır (1). İnfertilite bir yıllık korunmasız cinsel ilişkiye rağmen gebe kalamamak olarak tanımlan-maktadır. Kadın yaşı 35’ten büyükse, anamnezde ya da muayenede infertiliteye neden olabilecek bulgu varsa bu süre 6 aya indirgenebilir (2). IUI’da amaç fertilizasyon alanına daha fazla sayıda motil sperm gönderilmesidir. IUI endikasyonları; cinsel ilişkiye girmeye engel fiziksel ya da psikolojik problemler, HIV+ erkek faktör (donör sperm), hafif erkek faktör infertilite, minimal-mild endometriozis, açıklanama-yan infertilite iken; IUI kontrendikasyonları; servikal atrezi, servisit, endometrit, bilateral tubal oklüzyon olarak sayılabilir (3).
IUI prosedürü ve inseminasyon yöntemleri Semen Hazırlanması; Prostoglandinlere bağlı uterin kontraksiyonların önlenmesi için seminal plaz-manın uzaklaştırılması ve pelvik enfeksiyon riskinin azaltılması için endometrial kaviteye gönderilme-den önce spermlerin bazı işlemlergönderilme-den geçirilmesi gerekmektedir. En sık kullanılan yöntem kültür med-yumunda spermatozoaların santrifigasyonu ya da dansite gradyenti takiben uygun kültür medyumun-da re-süspansiyon yöntemidir. Hangi yöntemin medyumun-daha etkin olduğu ile ilgili veriler yetersizdir (3).
Semen Kalitesi: IUI için semen kalitesinin alt sı-nırı üzerinde bir uzlaşma bulunmamakla birlikte
ha-28
IUI Öncesi Overyan Stimulasyon
Ovaryan stimulasyon yapılmaksızın IUI yapılması gebelik oranın anlamlı bir artış sağlamamaktadır (3).
Klomifen sitrat (KS)/IUI ve gonadotropin/IUI karşı-laştırıldığında arada anlamlı bir fark bulunamamış (5). IVF öncesi IUI KS ile overyan stimulasyon daha cost efektiftir (3). KS / IUI kaç siklus yapılması gerek-tiği ile randomize kontrollü çalışmalara ihtiyaç var-dır (3). Stimule sikluslarda gonadotropinle overyan stimulasyon/ IUI, infertilite süresi 3 yıldan daha fazla ise efektif görünmektedir. Ancak çoğul gebelik riski artmaktadır (3). Gonadotropinlerle mild ovaryan sti-mulasyon/IUI sikluslarında gebelik sonuçları daha iyi ancak daha geniş çalışmalara ihtiyaç vardır. Ay-rıca çoğul gebelik ve OHSS riski mevcuttur. Stimule sikluslarda çoğul gebelik riskini azaltmak için amaç maksimum 2 dominant folikül olmalıdır. Aromataz inhibitörleri, GnRH agonist ya da antagonistlerin IUI sikluslarında kullanımının faydasını gösteren veriler yetersizdir.
Gonadotroin/IUI vs IVF: Açıklanamayan infertil hasta grubunda IVF’in gonadotropin/IUI’a göre daha etkin değil ancak IVF gebelik için gereken zamanı kı-saltmaktadır (5).
IUI Sonrası Luteal Destek: Gonadotropinler overyan stimulasyon/IUI sikluslarında progesteron ile luteal destek canlı doğum oranlarını anlamlı ola-rak artırmaktadır (6). KS/IUI sikluslarında luteal des-teğin anlamlı bir faydası yoktur (7).
IUI sayısı: NICE 2013 klavuzunda açıklanamayan infertilite hariç diğer gruplara 6 siklus IUI önermek-te (1). Yine bu klavuzda açıklanamayan infertiliönermek-tede 2 yıl korunmasız cinsel ilişki sonrasında IUI yapıl-maksızın direkt IVF önerilmektedir.Bununla birlikte bu kılavuzda temel alınan çalışmalardan sadece bir tanesi (8) bu veriyi desteklemektedir. Bu nedenle açıklanamayan infertilitesi olan hastalarda IUI öner-meden 2 yıl beklemek sonrasında IVF tedavisi çok ciddi olarak eleştirilmektedir (9-11). Birçok klinik NICE 2013 kılavuzundaki bu öneriyi uygulamamak-tadır (12, 13). Kaldı ki Clinical Comissioning Group (CCG 2015) NICE 2013 kılavuzunu dikkate almamıştır (14). Üç siklus IVF’e karşın 6 siklus Gonadotropin/IUI devam eden gebelik oranları %57 vs %54, maaliyet 5723 Euro vs 3925 Euro ve IVF grubunda IUI’a kıyasla her bir devam eden ek bir gebelik için ek 29.537 Euro maliyet gerekmektedir (15).
Kanıtlar NICE klavuzunun aksine açıklanamayan infertilitesi olanlarda benzer gebelik oranları ve ma-liyet avantajı nedeni ile direkt IVF yerine 6 siklusa ka-dar IUI yapılmasını desteklemektedir.
Uygulama Önerileri
Ovulasyon indüksiyonu olmaksızın yapılan IUI gebelik oranlarını arttırmamaktadır.
Açıklanamayan olgular hariç IUI öncesi gona-dotropinle ovaryan stimülasyon, klomifene kı-yasla daha yüksek gebelik oranlarına sahiptir.
Açıklanamayan olgularda en kısa sürede gebe-liği elde etmeye yarayan yöntem IVF’tir.
3 yılı aşan infertilite süresi olan olgularda gona-dotropin (Gn) ve IUI tedavisi efektif bir tedavi yöntemi olarak görülmektedir.
Gn+IUI tedavisi sonrası progesteron ile luteal faz desteği artmış gebelik oranları ile birliktedir.
CC+IUI tedavisi için luteal faz desteğinin yeri yoktur.
KAYNAKLAR
1. National Institute for Health and Care Excellence guidelines [CG156] Fertility: Assessment and treatment for people with fertility problems. Published date: February 2013. Retrieved from https://www.nice.org.uk/guidance/cg156.
2. Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine. Fertil Steril. 2013;99.63.
3. ESHRE Capri Workshop Group. Intrauterine insemination.
Hum Reprod Update 2009;15:265-77.
4. Ombelet W. Evidence-based recommendations for IUI in daily practice. Middle East Fertility Society Journal 2013;18:74–7.
5. Gunn DD, Bates GW. Evidence-based approach to unexplained infertility: a systematic review. Fertil Steril 2016;105:1566-74 6. Miralpeix E, González-Comadran M, Solà I, Manau D, Carreras
R, Checa MA. Eff icacy of luteal phase support with vaginal pro-gesterone in intrauterine insemination: a systematic review and meta-analysis. J Assist Reprod Genet. 2014;31:89-100 7. Hill MJ, Whitcomb BW, Lewis TD, et al. Progesterone luteal support
aft er ovulation induction and intrauterine insemination: a systema-tic review and meta-analysis. Fertil Steril. 2013;100:1373-80.
8. Custers IM, van Rumste MM, van der Steeg JW, et al. Long-term outcome in couples with unexplained subfertility and an intermediate prognosis initially randomized between ex-pectant management and immediate treatment. Hum Reprod.
2012;27:444-50.
9. Woodward B, Tomlinson M, Kirkman-Brown J. Replacing IUI with IVF for initial treatment of unexplained infertility: why this NICE recommendation is cause for concern. Hum Fertil (Camb). 2016;19:80-4
10. Homburg R, Bahadur G. Unexplained infertility—inexplicab-le guidelines. BioNews 810, 2015. http://www.bionews.org.uk/
page.asp?obj_id=545345&PPID=545238&sid=201.
11. Bahadur G, Homburg R, Muneer A, Racich P, Alangaden T, Al-Habib A, et al. First line fertility treatment strategies re-garding IUI and IVF require clinical evidence. Hum Reprod 2016;31:1141-6.
12. Kim D, Child T, Farquhar C. Intrauterine insemination: a UK survey on the adherence to NICE clinical guidelines by fertility clinics. BMJ 2015;5:e007588.
13. Nandi A, Gudi A, Shah A, Homburg R. An online surveyof spe-cialists’ opinion on first line management options for unexplai-ned subfertility. Hum Fertil 2015;18:48–53.
BÖLÜM 28 • IUI Kime, Nasıl, Ne Zaman? 177
subfertility: randomised controlled trial of in vitro fertilisation with single embryo transfer or in vitro fertilisation in modifi-ed natural cycle comparmodifi-ed with intrauterine insemination with controlled ovarian hyperstimulation. BMJ 2015;350:g7771.
14. CCG. Care Quality Commission. 2015. http://www.nhs.uk/
NHSEngland/thenhs/about/Pages/ccg-outcomes.aspx.
15. Bensdorp AJ, Tjon-Kon-Fat RI, Bossuyt PM, et al. Prevention of multiple pregnancies in couples with unexplained or mild male