Yazarlar
Yrd. Doç. Dr. Ulaş Fidan Prof. Dr. Seyit Temel Ceyhan
23
da vulvar ve vajinal patolojiler, servikal problemler tanımlanmalıdır. Bimanuel muayene atlanmamalı ve uterusun şekli, adneksiyal kitleleler palpe edilmelidir.
Gerekirse patolojik örnekleme yapılmalıdır. Fizik mu-ayenenin bir parçası olarak ultrasonografi yapılmalı-dır. Burada serviksten fundusa kadar uterin anatomi hem sagittal hemde horizontal düzlemde taranma-lıdır. Tubo-ovaryan patolojiler sistematik bir şekil-de incelenmelidir. Yine sonohisterografik inceleme yapılmalı ve endometrial patolojilerin tanısı konul-malıdır. Şüpheli olgularda endometrial örnekleme yapılmalıdır. Biopsi işlemi genelde ince bir kanülle (Pipelle®) yapılabilir ve yeterli olur. Ancak bazı olgu-larda dilatasyon küretaj gerekebilir (3). Daha ileri tanı ve tedavi modalitesi olarak, histereskopi yapılabilir.
Burada amaç hem endometrial kaviteyi görerek de-ğerlendirmek hem de aynı seansta tedavi yapmaktır.
Tüm bu tanısal basamakların amacı, organik ute-rin ve tubo-ovaryan patolojileute-rin ekarte edilmesidir.
Çünkü konumuz olan Disfonksiyonel Uterin Kanama, organik patolojilerin ekarte edilmesiyle konulacak bir tanıdır. Disfonksiyonel Uterin Kanama daha çok üreme çağının iki ucunda sık görülür (15-20 yaş aralığı ile 45-50 yaş aralığında). Dolayısıyla olguların çoğu fizyolojik anovulasyondur. Çünkü bu iki uçta üreme fonksiyonları açısından böyle bir sonucun ortaya çıkması normaldir.
Disfonksiyonel Uterin Kanama tanısı alan olgu-ların hemen hemen tamamı anovulatuardır. Ancak persiste korpus luteum ve kısa luteal fazda ovulasyon vardır (4). Buradaki anovulasyonun nedeni hipotala-mohipofizer disfonksiyondur. Bu disfonksiyonunda, Tanım ve İnsidans
Disfonksiyonel Uterin Kanama (DUK), Anormal Ute-rin Kanama başlığı altında incelenen bir hastalık gru-budur. FIGO (International Federation of Gyneco-logy and Obsterics-Uluslararası Jinekoloji ve Obstet-rik Birliği) tarafından önerilen ve PALM-COEIN olarak kısaltılan Anormal Uterin Kanama sınıfl amasına göre
“O” harfinin temsil ettiği ‘Ovulatuar Bozukluklar’ baş-lığı altında incelenir. Bu sınıfl amada PALM bölümü organik patolojileri COEIN ise sistemik ve endokrino-lojik problemleri temsil etmektedir (1). Disfonksiyo-nel uterin kanamanın toplumdaki sıklığı konusunda net bir oran yoktur.
Klinik değerlendirme
Ayrıntılı öykü, fizik muayene, sitolojik inceleme, ult-rasonografik değerlendirme ve hedefe yönelik labo-ratuvar tetkikleri tanısal algoritmada dikkat edilecek basamaklardır. Laboratuvar testlerindeki esas amaç, gebelik ve gebelik komplikasyonları ile trofoblastik hastalıklar ve sistemik hastalıkları tanımaktır. Bu açı-dan laboratuvarda istenecek başlangıç testleri insan koryonik gonadotropini (ß-hCG), tam kan sayımı ve tiroid fonksiyon testleridir (2). Öyküde, kadının yaşı, menstrüel siklus paterni, mevcut şikayetlerinin ilk defa olup olmadığı çok iyi not edilmelidir. Çünkü mevcut durum fizyolojik olabilir.
Fizik muayene, alt genital sistemden, iç genital sisteme doğru sistematik olabilir yapılmalıdır.
Bura-4
Premenapozal yaşlarda, endometrial kanser ola-sılığı açısından endometrial değerlendirme çok dik-katli yapılmalıdır. Bu yaşlarda anovulatuar sikluslar oldukça yaygındır. Fizyolojik anovulasyon sıktır ve genelde tedavi gerekmez (7).
Diğer tedavi modaliteleri olarak, levenorgestrel içeren rahim içi araçlar, endometrial ablazyon ve definitif cerrahi (özellikle diğer uterus patolojileri ile birlikte ise) sayılabilir. Bu tedavilerin hangi yaş gru-buna ve nasıl uygulanacağı ayrıntılı olarak çalışılma-lıdır. Tedavi bireyselleştirilerek, tedaviden optimal yanıt alınmalıdır.
Uygulama Önerileri
DUK tedavisi, organik patolojilerin ekarte edil-mesi ve ortaya çıkan sekonder problemlerin ortadan kaldırılarak, normal menstrüel siklus restorasyonunu içerir.
Adölesan yaş grubunda DUK, ciddi olabilir ve hospitalizasyon gerekebilir.
Premenapozal dönemde endometrial kanser açısından uyanık olunmalıdır.
Uzun Dönem Takip ve Danışmanlık
Disfonksiyonel uterin kanama, reprodüktif çağın iki ucunda görülen ve büyük çoğunluğu fizyolojik olan klinik tablodur. Öncelikle bu açıdan olgulara yak-laşılmalıdır. Akut ve hayatı tehdit edebilecek DUK, özellikle adölesan çağda karşımıza çıkar. Bu hastala-rın yönetiminde hemodinamik stabilizasyon ve akut tedavi sonrasında, hipotalamo-hipofizer-ovaryan aksın restorasyonu açısından siklik östrojen proges-teron tedavisi verilmelidir. Ortalama 4-6 aylık tedavi sonrasında genelde fonksiyonel menstrüel kanama siklusları oluşacaktır (8). Genç yaş grubu hastalarda DUK çok nadirdir. Eğer siklus bozukluğu ve DUK var-sa öncelikle polikistik over sendromu akla gelmeli ve buna yönelik yönetim planlanmalıdır. Premenapozal dönemde, DUK fizyolojiktir. Ancak hayat kalitesini etkileyen tablo olursa, endometrial değerlendirme dikkatli yapılarak hormonal tedavi yapılabilir.
Uygulama Önerileri
Adölesan yaş grubunda, hipotalamohipofizero-varyan aks maturasyonuna kadar DUK görülebilir.
Üreme çağında PKOS akla gelmeli ve takip buna göre yapılmalıdır.
Premenapozal dönemde, klimakterik dönem sonuna kadar fizyolojik olarak DUK görülebilir.
Ancak hayat kalitesi etkilenirse veya organik bir sonuç ortaya çıkarsa müdahale gerekebilir.
bir hastalık olarak kabul edilmesi için bir takım se-konder sonuçların ortaya çıkmış olması gerekir. Bu sekonder sonuçlar karşılanmamış östrojenin etkile-ridir (Endometrial etki, memeye olan etkisi, kırılma kanamaları ve bunun hayat kalitesini etkilemesi).
Eğer bu sekonder etkiler yoksa, disfonksiyonel uterin kanama bir hastalık tablosu olarak kabul edi-lemez. Normal fizyolojik değişim olarak kabul edile-bilir. Bu durumda yapılacak olan yaklaşım, anovulas-yon sonucu ortaya çıkan menstrüel siklus düzensizli-ğinin tedavisidir (5).
Uygulama Önerileri
Klinik değerlendirmede, öykü ve fizik muayene çok önemlidir.
DUK esas olarak üreme çağının iki ucunda daha sıklıkla karşımıza çıkar ve büyük çoğunluğunda anovulasyon vardır.
Acil müdahale gereken kanama daha çok 15-20 yaş aralığında görülür.
Tedavi
Tedavi yaklaşımı, klinik değerlendirme bölümünde de bahsedildiği gibi bir hastalığın tedavisine yönelik değildir. Çünkü disfonksiyonel uterin kanama doğ-rudan bir hastalıktan çok sekonder etkileri nedeniyle gelecekteki olası bir problemin başlangıcı olabilir.
Disfonksiyonel uterin kanamada, öncelikle ka-dının yaşı gözönünde bulundurulmalıdır. Çünkü tedavi yaklaşımı organik patolojilerin dışlanmasıyla konulacağı için, yaş gruplarına göre olası organik patolojiler akla gelmelidir ve bunlara yönelik olarak yönetim planlanmalıdır.
Adölesan yaş grubundaki disfonksiyonel uterin kanamalar çok ciddi olabilir. Hasta yoğun kanama-nın etkisiyle hemorajik şok tablosu ile gelebilir. Böyle olgularda öncelik hemodinamik tablonun stabilize edilmesidir. Bu hastalara kanamanın kontrolü için dilatasyon küretaj gerekebilir. Ayrıca intravenöz (IV) östrojende (4 saatte bir 25 mg konjuge östrojen) akut kanamayı kontrol edebilir. Bu şekildeki çok cid-di olguların dışındaki olgularda esas tedavi oral öst-rojen tedavisidir. Siklik östöst-rojen progesteron, sadece progesteron veya kombine oral konraseptifl erde di-ğer tedavi yaklaşımlarıdır. Tedavide hedef, aneminin düzeltilerek kaliteli yaşamın düzenlenmesidir (6).
Reprodüktif çağın en aktif dönemi olan genç ka-dınlarda (20 ve 30’lu yaş grubu), adölesan yaş gru-bundaki disfonksiyonel uterin kanama klinik tablosu pek görülmez. Ancak ortaya çıkan nadir olgularda yönetim adölesan yaş grubu gibidir (3).
BÖLÜM 4 • Disfonksiyonel Uterin Kanama 25
5. Rebar R. Evaluation of Amenorrhea, Anovulation, and Abnor-mal Bleeding. In: De Groot LJ, Chrousos G, Dungan K, Fein-gold KR, Grossman A, Hershman JM, Koch C, Korbonits M, McLachlan R, New M, Purnell J, Rebar R, Singer F, Vinik A, editors. Endotext [Internet]. South Dartmouth (MA): MDText.
com, Inc.; 2000-2014.
6. Deligeoroglou E, Karountzos V, Creatsas G. Abnormal ute-rine bleeding and dysfunctional uteute-rine bleeding in pediatric and adolescent gynecology. Gynecol Endocrinol. 2013 Jan;29 (1):74-8.
7. Donnez J. Menometrorrhagia during the premenopause: an overview. Gynecol Endocrinol. 2011;27 Suppl 1:1114-9.
8. Bennett AR, Gray SH. What to do when she’s bleeding thro-ugh: the recognition, evaluation, and management of abnormal uterine bleeding in adolescents. Curr Opin Pediatr. 2014;26 (4):413-9.
KAYNAKLAR
1. Fraser IS, Critchley HO, Broder M, Munro MG. Th e FIGO recommendations on terminologies and definitions for nor-mal and abnornor-mal uterine bleeding. Semin Reprod Med. 2011 Sep;29 (5):383-90.
2. Decherney AH, Goodwin TM, Nathan L, Laufer N. Current Di-agnosis Treatment Obstetrics Gynecology 2010 Türkçe Basım:
Güncel Obstetrik ve Jinekoloji Tanı ve Tedavi, Çeviri Editörü:
Tıraş MB.
3. Bradley LD, Gueye NA. Th e medical management of abnormal uterine bleeding in reproductive-aged women. Am J Obstet Gynecol. 2016 Jan;214 (1):31-44.
4. Bahamondes L, Ali M. Recent advances in managing and un-derstanding menstrual disorders. F1000Prime Rep. 2015 Mar 3;7:33.