ÜREME TIBBI VE CERRAHİSİ DERNEĞİ KİTABI II
ÜREME
ENDOKRİNOLOJİSİ TEKNİKLERİ
VE CERRAHİSİ
EDİTÖRLER
Prof. Dr. Bülent Gülekli (Yönetim Kurulu Başkanı) Prof. Dr. Timur Gürgan (Yönetim Kurulu 2. Başkanı)
Prof. Dr. Cem Fıçıcıoğlu (Genel Sekreter) Prof. Dr. Cavidan Gülerman (Sayman)
Prof. Dr. Recai Pabuçcu (Özel İlgi Grubu Koordinatörü) Prof. Dr. Turan Çetin
Prof. Dr. Erol Tavmergen Prof. Dr. Yılmaz Şahin Prof. Dr. Bülent Baysal Prof. Dr. Hüseyin Görkemli
Prof. Dr. Murat Sönmezer
Nobel Tıp KitabevleriProf. Dr. Recai PABUÇCU
Ufuk Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Ana Bilim Dalı Başkanı
Prof. Dr. Cem FIÇICIOĞLU
Yeditepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Ana Bilim Dalı Başkanı
Prof. Dr. Bülent BAYSAL
İstanbul Florence Nightingale Hastanesi
ÜREME TIBBI DERNEĞİ YÖNETİM KURULU
Üreme Endokrinolojisi Teknikleri ve Cerrahisi
Editörler: Prof. Dr. Recai Pabuçcu, Prof. Dr. Cem Fıçıcıoğlu, Prof. Dr. Bülent Baysal ISBN: 978-605-335-341-6
5846 ve 2936 sayılı Fikir ve Sanat Eserleri yasası hükümleri gereğince herhangi bir bölümü, resmi veya yazısı, yazarların ve yayınlayıcısının yazılı izni alınmadan tekrarlanamaz, basılamaz, kopyası çıkarılamaz, fotokopisi alınamaz veya kopya anlamı taşıyabilecek hiçbir işlem yapılamaz.
Yayımcı : Nobel Tıp Kitabevleri Tic. Ltd. Şti.
Millet Cad. No:111 34104 Fatih-İstanbul Yayımcı Sertifi ka No : 15710
Baskı / Cilt : No-bel Matbaacılık San. Tic. Ltd. Şti.
Ömerli mah. İhsangazi cad. Tunaboyu sk.
No. 3 Arnavutköy – Hadımköy – İstanbul Matbaa Sertifi ka No : 12565
Sayfa Tasarımı - Düzenleme : Nobel Tıp Kitabevleri Kapak Tasarım : Nobel Tıp Kitabevleri Baskı Tarihi : Eylül 2017 - İstanbul
NOBEL TIP KİTABEVLERİ TİC. LTD. ŞTİ.
Millet Cad. No: 111 Çapa-İstanbul Tel : (0212) 632 83 33 Faks : (0212) 587 02 17
DAĞITIM
Tel : (0212) 771 52 11 - (0212) 771 33 09 Faks : (0212) 771 52 03 - (0212) 771 06 18
BAŞKANDAN ÖNSÖZ
Üreme Tıbbı ve Cerrahisi Derneği 2008 yılından beri faaliyet göstermekte olup bilimsel gelişmeleri dernek üyeleri ile olduğu kadar konuya ilgili tüm meslektaşları ile paylaşmaya özen gösteren bir yapıdadır. Bu yapısının bir gereği olarak böyle bir kitabı ilk kez 2011 yılında basmış ve o yılki Kongresinde tüm katılımcılara dağıtmakla kalmamış aynı zamanda ülkemizdeki tüm Üniversite ve eğitim hastanelerinin kütüphanelerine ve tüp bebek sertifi kası veren IVF eğitim merkezlerine de birer adet postalamıştır. Mesleğimizde faaliyet gösteren tüm dernekler arasında bu konuda öncülük etmesi ve de henüz bu hizmetinin aynısı ya da benzerinin tekrar edilememiş olması da Üreme Tıbbı ve Cerrahisi Derneğine haklı bir övünç katmaktadır. Bu yılda benzer bir eseri daha ülke tıbbına armağan etmenin haklı gururunu paylaşmaktayız.
Üreme Tıbbı ve Cerrahisi Derneği çalışma gruplarının koordinatörlerinin bu eserin ortaya çıkmasında bölüm yazarları ile birlikte çok büyük emekler sarf ettiklerine bizzat şahit oldum. Kendilerine şahsım ve Dernek adına engin şükranlarımı sunuyorum. Ayrıca elinizdeki emek ürünü Derneğimizin Yönetim Kurulu üyesi ve özel ilgi grupları koordinatörü Prof. Dr. Recai Pabuçcu ve onun değerli yardımcıları Prof. Dr. Cem Fıçıcıoğlu ve Prof.
Dr. Bülent Baysal’ın değerli katkıları olmasa idi çıkamazdı. Bu değerli ekibe de siz okuyucular adına takdir ve teşekkürler ediyorum.
Üreme Endokrinolojisi ve İnfertilitenin ülkemizde Kadın Hastalıkları ve Doğum Ana Bilim Dalına bağlı bir Bilim Dalı olarak hak ettiği yeri bir türlü alamadığı kanısındayım. Bunda resmi otoriteler kadar bu konuda uğraşan bizlerinde sorumluluğu bulunmaktadır. Üreme Endokrinolojisi her nedense sadece IVF olarak görülmekte ve 6 aylık sertifi kasyon programlarını tamamlayan meslektaşlarımız üreme endokrinologu olarak algılanmaktadırlar.
Oysa yurt dışını iyi bilen ya da üreme endokrinoloji eğitimini yurt dışında alanların takdir edecekleri gibi Üreme Endokrinolojisi en az 2 yıllık bir eğitimi gerektirmektedir. Bu temelden hareketle ülkemizde bu konuya emek veren çok değerli yazarlar bir araya gelerek elinizde tutmuş olduğunuz eserin bu alana katkı olmasını sağladılar.
Kitabın basımı için Nobel Tıp Kitabevlerine, tüm yazım ve sayfa düzeni işlerini yapan Selçuk Ertürk ve camiamıza ücretsiz ulaşması için sponsor olan ITF İLAÇ firması nezdinde sayın Billur Kahyaoğlu hanımefendiye de içten şükranlarımı sunuyorum.
19 Eylül 2017, İzmir Prof. Dr. Bülent GÜLEKLİ Üreme Tıbbı ve Cerrahisi Derneği Başkanı ve
Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı öğretim üyesi
EDİTÖRLERDEN ÖNSÖZ
Değerli Meslektaşlarımız,
2008 yılında kuruluşunu gerçekleştirdiğimiz derneğimizin 6. kongresinde sizlerle buluşmanın heyecanı içerisindeyiz.
Kurucu başkanlık, 2. başkanlık ve yönetim kurulu üyeliği görevlerinden sonra 2016 yılında seçilen yönetim kurulumuz şahsıma özel ilgi grupları koordinatörlüğünü, değerli meslektaşlarım Prof. Dr. Cem FIÇICIOĞLU ve Prof. Dr. Bülent BAYSAL ile gerçekleştirme imkanı verdi.
Aralık 2016’da İSTANBUL’ da 11 özel ilgi grubumuzun kendi koordinatörlerini ve çalışma grubunu seçip kendi aralarında iş bölümü yaparak Üreme Tıbbı ve Cerrahisi Derneği’nin bundan sonraki kongre, sempozyum, kurs ve bilgilendirme broşürleri gibi aktivitelerde görev alınmasını sağlayacak şekilde çalışma koşullarımızı belirledik.
Üreme Tıbbı ve Cerrahisi Derneği’nin bu çalışmalarımızda özellikle gelecek vaat eden genç meslektaşlarımıza bizlerle çalışma imkanı sağlayarak bizden sonraki nöbet değişimimizde onların bizim başlattığımız bu aktiviteleri devam ettirmeleri en önmeli ilkesidir.
Başlangıç olarak bu değerli meslektaşlarımızın hazırlamış oldukları güncel bilgiler bizi öylesine heyecanlandırdı ki yönetim kurulu olarak bu güncel bilgilerin 2011 yılında hazırladığımız derneğimizin “Üreme Endokrinolojisi Teknikleri ve Cerrahisi “ kitabımızın 2. sini sizlere sunma kararı aldık.bu kararın alınmasında ve uygulanmasında emekleri olan başta yönetim kurulu Başkanı Prof. Dr. Bülent GÜLEKLİ ve 2. Başkan Prof. Dr.
Timur GÜRGAN olmak üzere tüm yönetim kurulu üyesi arkadaşlarımıza teşekkür ‘ü bir borç biliyoruz.
Özel ilgi grupları koordinatörleri arkadaşlarımızla yaklaşık 10 aydır çok yakın bir mesai ile onların ve bölümlerini yazan meslektaşlarımızın tatil günlerini ellerinden alarak bu kitabı sizlere ulaştırdık. Kendilerine teşekkür’ü borç biliriz.
Bu kitabın tüm ekonomik yükünü koşulsuz sponsorluk anlayışıyla sağlayan Sayın Billur KAHYAOĞLU Hanımefendi’ye, basımı için çok kısa bir zamanda aşırı bir gayretle kongremize yetiştirilmesini sağlayan Nobel Tıp Kitapevleri çalışanlarına en içten teşekkürlerimizi sunarız.
2017 yılı dahil tüm güncel Üreme Tıbbı ve Cerrahisi bilgilerini içeren bu kitabımızın siz kıymetli meslektaşlarımıza faydalı olmasını dileriz.
EDİTÖRLER
Prof. Dr. Recai PABUÇCU Prof. Dr. Cem FIÇICIOĞLU Prof. Dr. Bülent BAYSAL
ÖZEL İLGİ GRUBU KOORDİNATÖRLERİ
Prof. Dr. Recai PABUÇCU Prof. Dr. Cem FIÇICIOĞLU Prof. Dr. Bülent BAYSAL
KISIM I
ÜREME ENDOKRİNOLOJİSİ BÖLÜM KOORDİNATÖRÜ
Prof. Dr. Hulusi Zeyneloğlu
KISIM II ERKEK İNFERTİLİTESİ BÖLÜM KOORDİNATÖRÜ
Prof. Dr. Serdar Günalp
KISIM III IVF
BÖLÜM KOORDİNATÖRÜ Prof. Dr. Ege Travmergen
KISIM IV Embriyoloji BÖLÜM KOORDİNATÖRÜ
Prof. Dr. Lale Karakoç
KISIM V Üreme Tıbbı ve Genetik BÖLÜM KOORDİNATÖRÜ
Prof. Dr. Muhterem Bahçe
KISIM VI Fertilitenin Korunması BÖLÜM KOORDİNATÖRÜ
Doç. Dr. Cem Demirel
KISIM VII Endometriozis BÖLÜM KOORDİNATÖRÜ
Prof. Dr. Murat Ulukuş
KISIM VIII Üreme Cerrahisi BÖLÜM KOORDİNATÖRÜ
Prof. Dr. Yücel Karaman
KISIM IX Kontrasepsiyon BÖLÜM KOORDİNATÖRÜ
Prof. Dr. Berna Dilbaz
KISIM X Menopoz
BÖLÜM KOORDİNATÖRÜ Prof. Dr. Ramazan Dansuk
Yazarlar vii Uzm. Dr. İclal Akarsubaşı
Şişli Etfal Eğitim ve Araştırma Hastanesi, İstanbul
Uzm. Dr. Ayşin Akdoğan
Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Tüp Bebek Merkezi
Uzm. Dr. Sezin Ertürk Aksakal
Sağlık Bilimleri Üniversitesi Ankara Etlik Zübeyde Hanım Kadın Hastalıkları Eğitim Araştırma Hastanesi
Doç. Dr. Özlem Altınkaya
Adnan Menderes Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı
Dr. Duru Aras
Yüksek İhtisas Üniversitesi Tıp Fakültesi, Histoloji ve Embriyoloji Anabilim Dalı
Prof. Dr. Kaan Aydos
A. Ü. T. F. Üroloji Anabilim Dalı
Prof. Dr. Muhterem Bahçe
MBGENLAB Genetik Hastalıklar Tanı Merkezi
Doç. Dr. Ercan Baştu Acıbadem Fulya Hastanesi
Dr. Hakan Berkil
GENETİKS Genetik Hastalıklar Tanı Merkezi
Uzm. Dr. Murat Berkkanoğlu Özel Antalya Tüp Bebek Merkezi
Prof. Dr. Nuray Bozkurt
GÜTF Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı
Prof. Dr. Seyit Temel Ceyhan
Sağlık Bilimleri Üniversitesi Gülhane Tıp Fakültesi, Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı
Prof. Dr. Mehmet Cıncık
Maltepe Üniversitesi Histoloji ve Embriyoloji Anabilim Dalı, Tüp Bebek Merkezi, İstanbul
Prof. Dr. Gamze Sinem Çağlar Ufuk Üniversitesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı
Prof. Dr. Selahattin Çayan Mersin Ü. T. F. Üroloji Anabilim Dalı
Uzm. Dr. Sait Şükrü Çebi
İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı
Prof. Dr. İsmail Çepni
İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı
Doç. Dr. Ebru Çöğendez
Sağlık Bilimleri Üniversitesi Zeynep Kamil Kadın ve Çocuk Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı
Bio. Ece Garipoğlu Dalgın Gürgan Klinik Tüp Bebek Merkezi
Prof. Dr. Ramazan Dansuk
Bezmialem Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalık ve Doğum Anabilim Dalı
Doç. Dr. L. Cem Demirel Memorial Ataşehir Hastanesi
Uzm. Dr. Belgin Devranoğlu
Sağlık Bilimleri Üniversitesi Zeynep Kamil Kadın ve Çocuk Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi
Prof. Dr. Berna Dilbaz
Adıyaman Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı
Prof. Dr. Serdar Dilbaz
Sağlık Bilimleri Üniversitesi Ankara Etlik Zübeyde Hanım Kadın Hastalıkları Eğitim Araştırma Hastanes
Doç. Dr. Emek Doğer
Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı
Yrd. Doç. Dr. Ulaş Fidan
Sağlık Bilimleri Üniversitesi Gülhane Tıp Fakültesi, Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı
Bio. Bağdegül Gökçe
Özel Medicana Ankara Tüp Bebek Merkezi
Prof. Dr. Bülent Gülekli
Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı Öğretim üyesi
Bio. Seyhan Gümüşlü
Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı ÜYTEM
Prof. Dr. Serdar Günalp
H. Ü. T. F. Kadın Hast. ve Doğum Anabilim Dalı
YAZARLAR
viii Yazarlar
Ufuk Üniversitesi Tıp Fakültesi, KHD Anabilim Dalı, Ankara
Doç. Dr. Ahmet Hakan Haliloğlu Ufuk Üniversitesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı
Uzm. Dr. Ayça Işık
Doç. Dr. İnci Kahyaoğlu
Sağlık Bilimleri Üniversitesi Ankara Etlik Zübeyde Hanım Kadın Hastalıkları Eğitim Araştırma Hastanesi
Uzm. Dr. İskender Kaplanoğlu
Sağlık Bilimleri Üniversitesi Etlik Zübeyde Hanım Kadın Hastalıkları ve Doğum Eğitim ve
Araştırma Hastanesi
Prof. Dr. Onur Karabacak
Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı
Prof. Dr. Lale Karakoç
Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı ÜYTEM,
Histoloji ve Embriyoloji Anabilim Dalı
Prof. Dr. Yücel Karaman Brüksel Tüp Bebek Merkezi
Yrd. Doç. Dr. Mine Kiseli
Ufuk Üniversitesi Tıp Fakültesi, Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı
Doç. Dr. Cem Korkmaz
Sağlık Bilimleri Ün. Gülhane Eğitim ve Araştırma Hastanesi ÜYTEM
Dr. Tayfun Kutlu
Zeynep Kamil Kadın ve Çocuk Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi ÜYTE Kliniği
Doç. Dr. Barış Mülayim
Sağlık Bilimleri Üniversitesi, Antalya Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Kadın Hastalıkları ve Doğum Bölümü, Eğitim Görevlisi, Antalya
Dr. Sezcan Mümüşoğlu
H. Ü. T. F. Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı
Doç. Dr. Emre Okyay
Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı Öğretim Üyesi
Prof. Dr. Esat Orhon Serbest Muayenehane
Başkent Üniversitesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı, Ankara
Doç. Dr. Pınar Özcan
Acıbadem Üniversitesi, Acıbadem Maslak Hastanesi
Dr. Runa Özelçi
Sağlık Bilimleri Üniversitesi, Ankara Etlik Zübeyde Hanım Kadın Hastalıkları Eğitim Araştırma Hastanesi
Dr. Bahar Yüksel Özgör
Stanford Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Departmanı, Stanford, Kaliforniya
Doç. Dr. Kemal Özgür Antalya Tüp Bebek Merkezi
Doç. Dr. Sinan Özkavukcu
Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı ÜYTEM
Doç. Dr. Enis Özkaya
Zeynep Kamil Kadın ve Çocuk Hastalıkları Eğitim Araştırma Hastanesi
Prof. Dr. Batuhan Özmen
Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı
Dr. Hakan Özon
GENETİKS Genetik Hastalıklar Tanı Merkezi
Prof. Dr. Dr. Recai Pabuçcu
Ufuk Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Ana Bilim Dalı Başkanı
Yrd. Doç. Dr. Emre G. Pabuçcu
Ufuk Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Ana Bilim Dalı
Bio. Halil Ruso
Gürgan Klinik Tüp Bebek Merkezi
Doç. Dr. Özlem Seçilmiş Necmettin Erbakan Üniversitesi
Kadın Hastalıkları Doğum Anabilim Dalı
Doç. Dr. Belgin Selam Acıbadem Altunizade Hastanesi
Dr. Semra Sertyel
Centrum Tüp Bebek Merkezi
Bio. Cemile Merve Seymen
Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Histoloji ve Embriyoloji Anabilim Dalı
Dr. Eran O. Sözen
Özel Ankara Tüp Bebek Merkezi
Dr. Çağdaş Şahin
Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi
Kadın Hastalıkları Doğum Anabilim Dalı
Uzm. Dr. İlhan Şanverdi
Zeynep Kamil Kadın ve Çocuk Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi ÜYTE Kliniği
Prof. Dr. Levent M. Şentürk
İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı
Doç. Dr. Osman Şevket
Bezmialem Vakıf Üniversitesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı, İstanbul
Uzman Dr. Yavuz Emre Şükür Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları Doğum Anabilim Dalı
Doç. Dr. Nicel Taşdemir
Namık Kemal Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı
Prof. Dr. Ege Tavmergen
Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı ÜYTM
Prof. Dr. Erol Tavmergen
Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı ÜYTM
Doç. Dr. Özlem Moraloğlu Tekin
Sağlık Bilimleri Üniversitesi Etlik Zübeyde Hanım Sağlık Uygulama ve Araştırma Merkezi Müdürü
Doç. Dr. Hasan Terzi
Sağlık Bilimleri Üniversitesi, Kocaeli Derince Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniği, Kocaeli
Dr. Neslihan Tepe
Ankara Etlik Zübeyde Hanım Kadın Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi
Dr. Deniz Torun
SBÜ, Gülhane Tıp Fakültesi, Tıbbi Genetik Ana Bilim Dalı
Doç. Dr. Volkan Turan
Gaziosmanpaşa Hastanesi, İstanbul
Doç. Dr. Mete Gürol Uğur Gaziantep Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalık Doğum Anabilim Dalı
Doç. Dr. Funda Güngör Uğurlucan İstanbul Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı
Doç. Dr. Semih Zeki Uludağ
Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı
Prof. Dr. Murat Ulukuş
Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı
Doç. Dr. Eylem Ünlübilgin Sağlık Bilimleri Üniversitesi Etlik Zübeydehanım Doğumevi
Bio. Evrim Ünsal
Mikrogen Genetik Tanı Laboratuvarı
Doç. Dr. Turgut Var Ankara Güven Hastanesi
Dr. Cenk Yaşa
İstanbul Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları Doğum Anabilim Dalı
Doç. Dr. Raziye Yencılek
Adana Eğitim ve Araştırma Hastanesi
Dr. Neslihan Yerebasmaz
Sağlık Bilimleri Üniversitesi Ankara Etlik Zübeyde Hanım Kadın Hastalıkları Eğitim Araştırma Hastanesi
Uzm. Dr. Müşerref Banu Yılmaz Bezmialem Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları Doğum Anabilim Dalı
Doç. Dr. Nafiye Yılmaz
Zekai Tahir Burak Kadın Sağlığı Eğitim Araştırma Hastanesi
Prof. Dr. Hulusi Zeyneloğlu
Başkent Üniversitesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı
Yazarlar ix
İçindekiler xi
İÇİNDEKİLER
KISIM I
Üreme Endokrinolojisi
BÖLÜM KOORDİNATÖRÜ Prof. Dr. Hulusi Zeyneloğlu
Bölüm 1. Ovarian Siklus ve Ovulasyon Fizyolojisi 3 Prof. Dr. İsmail Çepni, Uzm. Dr. Sait Şükrü Çebi
Bölüm 2. Amenore 9
Yrd. Doç. Dr. Ulaş Fidan, Prof. Dr. Seyit Temel Ceyhan
Bölüm 3. Endometrial Siklus ve Endometrial Reseptivite 13 Uzm. Dr. Murat Berkkanoğlu, Prof. Dr. Levent M. Şentürk
Bölüm 4. Disfonksiyonel Uterin Kanama 23 Yrd. Doç. Dr. Ulaş Fidan, Prof. Dr. Seyit Temel Ceyhan
Bölüm 5. Polikistik Over Sendromu Tanısı, Yönetimi 27 Doç. Dr. Pınar Özcan
Bölüm 6. Tiroid ve İnfertilite 31
Doç. Dr. İnci Kahyaoğlu, Uzm. Dr. Sezin Ertürk Aksakal
Bölüm 7. Tekrarlayan Gebelik Kaybı 35 Doç. Dr. Mete Gürol Uğur
Bölüm 8. Ergenlerde ve Genç Kadınlarda Primer Over Yetmezliği (POY) 45 Uzm. Dr. Belgin Devranoğlu
Bölüm 9. Mülleryan Kanal Anomalileri 53 Doç. Dr. Ebru Çöğendez
KISIM II
Erkek İnfertilitesi
BÖLÜM KOORDİNATÖRÜ Prof. Dr. Serdar Günalp
Bölüm 10. Erkek Üreme Sistemi Anatomi ve Embriolojisi 61 Prof. Dr. Serdar Günalp
Bölüm 11. İnfertil Erkeğin Değerlendirilmesi 75 Prof. Dr. Serdar Günalp
Bölüm 12. Temel Semen Analizi 85 Prof. Dr. Esat Orhon
Bölüm 13. Sperm Fonksiyon Testleri 91 Bio. Halil Ruso
xii İçindekiler Dr. Kaan Aydos
Bölüm 15. Tedavi Edilebilir Erkek İnfertilite Nedenleri 97 Doç. Dr. Ahmet Hakan Haliloğlu
Bölüm 16. Erkek İnfertilitesinde Tedavi Seçimi 103 Prof. Dr. Selahittin Çayan
Bölüm 17. İnfertil Erkeklerde Varikosel Tedavisinin Yeri 107 Prof. Dr. Selahittin Çayan
Bölüm 18. Erkek İnfertilitesinde Genetik Faktörler 109 Prof. Dr. Muhterem Bahçe
Bölüm 19. Azoospermik Spermik Erkeğin Değerlendirilmesi 113 Prof. Dr. Serdar Günalp
Bölüm 20. Nonobstrüktif Azoospermi ve Tese ile Sperm Elde Etme Sonucunu Öngören Parametreler 117 Prof. Dr. Kaan Aydos
Bölüm 21. Sperm Kök Hücreleri ve Spermatogenezde Güncel Durum 121 Prof. Dr. Kaan Aydos
Bölüm 22. Sperm Seçme Yöntemleri 125 Prof. Dr. Serdar Günalp
Bölüm 23. Sperm DNA Fragmantasyon Testinin İnfertilite Pratiğinde Kullanımı 129 Prof. Dr. Gamze Sinem Çağlar
Bölüm 24. İntrauterin İnseminasyon 135 Dr. Sezcan Mümüşoğlu
KISIM III IVF
BÖLÜM KOORDİNATÖRÜ Prof. Dr. Ege Travmergen
Bölüm 25. İnfertil Çift e Yaklaşım 147 Doç. Dr. Nafiye Yılmaz
Bölüm 26. Polikistik Over Sendromu ve İnfertilite Yönetimi ? Prof. Dr. Batuhan Özmen, Uzman Dr. Yavuz Emre Şükür
Bölüm 27. Kadın Hipogonadotropik Hipogonadizmine Güncel Yaklaşım 165 Doç. Dr. Emek Doğer
Bölüm 28. IUI Kime, Nasıl, Ne Zaman? 175 Doç. Dr. Semih Zeki Uludağ
Bölüm 29. Kontrollü Ovaryan Hipersitmulasyon 179 Dr. Tayfun Kutlu
Bölüm 30. Ovaryan Hiperstimülasyon Sendromu 187 Prof. Dr. Serdar Dilbaz
Bölüm 31. In Vitro Fertilizasyonun Embryo Transferi ve Oosit Pick Up Kaynaklı Komplikasyonları 193 Op. Dr. Bahar Yüksel Özgör, Doç. Dr. Ercan Baştu
Bölüm 32. Luteal Faz Desteği Seçenekleri 197 Dr. Emre G. Pabuçcu
Bölüm 33. Kötü Over Yanıtlı Hastalarda Yönetim: Üreme Tıbbı ve Cerrahisi Derneği Klinik Pratik Yaklaşım Önerileri 203
Doç. Dr. Emre Okyay, Prof. Dr. Bülent Gülekli
Bölüm 34. Tekrarlayan Art Başarısızlığına Yaklaşım 211 Doç. Dr. Belgin Selam
Bölüm 35. Taze mi? Dondurulmuş Embriyo mu? 217 Doç. Dr. Kemal Özgür
Bölüm 36. IVF ve Genetik 223
Uzm. Dr. Ayşin Akdoğan, Prof. Dr. Erol Tavmergen
KISIM IV Embriyoloji
BÖLÜM KOORDİNATÖRÜ Prof. Dr. Lale Karakoç
Bölüm 37. IVF Laboratuvarlarında Kalite Kontrol 229 Uzm. Dr. Ayça Işık
Bölüm 38. IVF Laboratuvarları İçin Acil Durum Planı Geliştirilmesi 233 Prof. Dr. Lale Karakoç
Bölüm 39. İnsan Embriyoloji Laboratuvarları İçin Kılavuz 237 Dr. Semra Sertyel
Bölüm 40. Fertilite Tedavisi Sırasında Viral Bulaşma Riskini ve Viral Yükü Azaltmak İçin Stratejiler 243 Uzm. Dr. İclal Akarsubaşı, Prof. Dr. Mehmet Cıncık
Bölüm 41. Sperm Seçme Yöntemleri 253 Doç. Dr. Sinan Özkavukcu, Dr. Duru Aras
Bölüm 42. Morfolojisine Göre Seçilen Spermin İntrasitoplazmik İnjeksiyonu 259 Bio. Dr. Halil Ruso
Bölüm 43. Total Immotil Sperm Olgularının Yönetimi 263 Dr. Eran O. Sözen
Bölüm 44. Mikroenjeksiyon (ICSI) ve Mikromanipülasyon Teknikleri 267 Doç. Dr. Cem Korkmaz
Bölüm 45. Blastokist Kültürü ve Transferi 273 Dr. Sinan Özkavukcu
İçindekiler xiii
xiv İçindekiler Dr. Halil Ruso
Bölüm 47. Elektif Tek Embriyo Transferi (eSET) 281 Prof. Dr. Lale Karakoç, Bio. Bağdegül Gökçe
Bölüm 48. Assisted Hatching (AHA/AH) 285
Uzm. Dr. İskender Kaplanoğlu, Bio. Cemile Merve Seymen
Bölüm 49. İn Vitro Maturasyon 289 Bio. Ece Garipoğlu Dalgın
Bölüm 50. Üreme Genetiği Kapsamında Gamet/Embriyo Tanı ve Taramaları 293 Bio. Evrim Ünsal
Bölüm 51. Oosit Kriyoprezervasyonu 301 Bio. Seyhan Gümüşlü
KISIM V
Üreme Tıbbı ve Genetik
BÖLÜM KOORDİNATÖRÜ Prof. Dr. Muhterem Bahçe
Bölüm 52. Üreme Tıbbı Uygulamalarında Preimplantasyon Genetik Tanı Uygulamaları 309 Prof. Dr. Muhterem Bahçe, Dr. Hakan Berkil, Dr. Deniz Torun ve Dr. Hakan Özon
KISIM VI
Fertilitenin Korunması
BÖLÜM KOORDİNATÖRÜ Doç. Dr. Cem L. Demirel
Bölüm 53. Fertilitenin Korunması 321
Doç. Dr. L. Cem Demirel, Dr. Pınar Özcan, Doç. Dr. Volkan Turan, Doç. Dr. Enis Özkaya ve Dr. Nuray Bozkurt
KISIM VII Endometriozis
BÖLÜM KOORDİNATÖRÜ Prof. Dr. Murat Ulukuş
Bölüm 54. Endometriozis ve İnfertilite 333 Doç. Dr. Özlem Seçilmiş
Bölüm 55. Endometrioma Yönetimi 337 Dr. Çağdaş Şahin
Bölüm 56. Adenomyozis İnfertilitede Yönetim 341 Prof. Dr. Gamze Sinem Çağlar
İçindekiler xv Bölüm 57. Endometriyozis ile İlişkili Ağrının Tedavisi 347
Prof. Dr. Göğşen Önalan
KISIM VIII Üreme Cerrahisi
BÖLÜM KOORDİNATÖRÜ Prof. Dr. Yücel Karaman
Bölüm 58. Jinekolojik Laparoskopik Anatomi 353 Doç. Dr. Turgut Var
Bölüm 59. Hastanın Ameliyat Öncesi Değerlendirilmesi 357 Doç. Dr. Turgut Var
Bölüm 60. Endoskopik Cerrahi Öncesi Alınması Gereken Önlemler ve Kontrol Listesi (Checklist) İşimizi Nasıl Kolaylaştırabilir? 359
Yrd. Doç. Dr. Emre G. Pabuçcu
Bölüm 61. Laparoskopide Batına Giriş Teknikleri 365 Doç. Dr. Nicel Taşdemir
Bölüm 62. Laparoskopide Enerji Modaliteleri 369 Yrd. Doç. Dr. Aslı Yarcı Gürsoy
Bölüm 63. Yardımcı Üreme Tekniklerinde Tubal Cerrahisi 381 Doç. Dr. Özlem Moraloğlu Tekin, Doç. Dr. Eylem Ünlübilgin
Bölüm 64. Endometriomaların Yönetimi 389 Doç. Dr. Osman Şevket
Bölüm 65. Laparoskopik Myomektomi 395 Doç. Dr. Barış Mülayim
Bölüm 66. Total Laparoskopik Histerektomi 399 Doç. Dr. Hasan Terzi
Bölüm 67. Laparoskopik Sütürasyon 403 Prof. Dr. Nuray Bozkurt, Prof. Dr. Onur Karabacak
Bölüm 68. Laparoskopik Cerrahi Endikasyonlarında Uç Noktalar 407 Prof. Dr. Onur Karabacak, Prof. Dr. Nuray Bozkurt
Bölüm 69. Ektopik Gebelik: Cerrahi Tedavi 411 Yrd. Doç. Dr. Aslı Yarcı Gürsoy
Bölüm 70. Uterin Patolojilerde Histeroskopik Yaklaşım 417 Prof. Dr. Dr. Recai Pabuçcu, Yrd. Doç. Dr. Aslı Yarcı Gürsoy
Bölüm 71. Histeroskopi; IVF Öncesi mi Başarısız ? IVF Sonrası mı? 427 Uzm. Dr. İlhan Şanverdi
Bölüm 72. Histeroskopik Myomektomi 433 Doç. Dr. Hasan Terzi
xvi İçindekiler Kontrasepsiyon
BÖLÜM KOORDİNATÖRÜ Prof. Dr. Berna Dilbaz
Bölüm 73. Kontraseptif Yöntemlere Genel Bakış 439 Prof. Dr. Berna Dilbaz
Bölüm 74. Kombine Oral Kontraseptifl er 441 Dr. Runa Özelçi
Bölüm 75. Sadece Progesteron İçeren Kontraseptif Yöntemler 453 Dr. Runa Özelçi, Prof. Dr. Berna Dilbaz
Bölüm 76. İntrauterin Kontrasepsiyon 459 Doç. Dr. Raziye Yencılek
Bölüm 77. Kontrasepsiyonda Bariyer Yöntemleri 467 Dr. Neslihan Yerebasmaz, Prof. Dr. Berna Dilbaz
Bölüm 78. Acil Kontrasepsiyon 473 Dr. Runa Özelçi, Prof. Dr. Berna Dilbaz
Bölüm 79. Adolesanlarda Kontrasepsiyon 477 Yrd. Doç. Dr. Mine Kiseli, Prof. Dr. Berna Dilbaz
Bölüm 80. Postpartum Kontrasepsiyon 483 Prof. Dr. Berna Dilbaz
Bölüm 81. Kalp Hastalarında Kontrasepsiyon 487 Yrd. Doç. Dr. Mine Kiseli, Prof. Dr. Berna Dilbaz
Bölüm 82. Epileptik Hastalarda Kontrasepsiyon 493 Yrd. Doç. Dr. Mine Kiseli
KISIM X Menopoz
BÖLÜM KOORDİNATÖRÜ Prof. Dr. Ramazan Dansuk
Bölüm 83. Menopozal Semptomların Yönetimi 497 Doç. Dr. Özlem Altınkaya
Bölüm 84. Menopoz’da Non-Hormonal Tedavi 507 Uzm. Dr. Müşerref Banu Yılmaz
Bölüm 85. Postmenopozal Hormon Tedavisi 511 Doç. Dr. Funda Güngör Uğurlucan
Bölüm 86. Menopoz ve Kalp Hastalıkları 515 Dr. Cenk Yaşa
KISIM I
ÜREME ENDOKRİNOLOJİSİ
BÖLÜM KOORDİNATÖRÜ Prof. Dr. Hulusi Zeyneloğlu
Bölüm 1. Ovarian Siklus ve Ovulasyon Fizyolojisi 3 Prof. Dr. İsmail Çepni, Uzm. Dr. Sait Şükrü Çebi
Bölüm 2. Amenore 9
Yrd. Doç. Dr. Ulaş Fidan, Prof. Dr. Seyit Temel Ceyhan
Bölüm 3. Endometrial Siklus ve Endometrial Reseptivite 13 Uzm. Dr. Murat Berkkanoğlu, Prof. Dr. Levent M. Şentürk
Bölüm 4. Disfonksiyonel Uterin Kanama 23 Yrd. Doç. Dr. Ulaç Fidan, Prof. Dr. Seyit Temel Ceyhan
Bölüm 5. Polikistik Over Sendromu Tanısı, Yönetimi 27 Doç. Dr. Pınar Özcan
Bölüm 6. Tiroid ve İnfertilite 31
Doç. Dr. İnci Kahyaoğlu, Uzm. Dr. Sezin Ertürk Aksakal
Bölüm 7. Tekrarlayan Gebelik Kaybı 35 Doç. Dr. Mete Gürol Uğur
Bölüm 8. Ergenlerde ve Genç Kadınlarda Primer Over Yetmezliği (POY) 45 Uzm. Dr. Belgin Devranoğlu
Bölüm 9. Mülleryan Kanal Anomalileri 53 Doç. Dr. Ebru Çöğendez
Ovarian Siklus ve Ovulasyon Fizyolojisi
Yazarlar
Prof. Dr. İsmail Çepni Uzm. Dr. Sait Şükrü Çebi
3
kuboidal şekle dönüşmesidir. Primordial folikülün gelişimi birçok etken tarafında denetlenmektedir.
Transforme edici büyüme faktörü ailesinden ak- tivinler ve kemik morfogenik proteinler (BMP) foli- küler gelişimi uyarırken, inhibinler ve antimüllerian hormon (AMH) inhibe etmektedir (5). Nörotropin ai- lesinden sinir büyüme faktörü (NGF), beyin kaynaklı nöroprotektif faktör (BDNF) ve nörotropin 3 (NT3)’ün granüloza hücrelerinde FSH reseptörlerini arttırdığı gösterilmiştir (6).
Granüloza hücrelerinin çoğalması ile primordial folikül primer foliküle dönüşmektedir. Granüloza tabakası bazal lamina ile stromal hücrelerden ayrılır.
Stromal hücreler de teka interna ve eksternaya fark- lılaşır. Folikül büyümeye devam ettikçe oositin etrafı zona pelucida adı verilen bir zarla çevrilir ve preant- ral folikül haline gelir. Preantral evreye gelene kadar granüloza hücrelerinde FSH reseptörleri bulunma- maktadır (7, 8).
Erken foliküler fazda östrojen ve progesteron dü- zeyleri düşük olduğundan gonadotropin releasing hormon (GnRH) salınım frekansı artmakta ve FSH salınımını sağlamaktadır (9). FSH ise granüloza hüc- relerine etki ederek östrojen salınımını artırmaktadır.
Artan östrojen ve FSH sinerjik etki ile granüloza hüc- relerinde mitotik aktiviteyi ve FSH reseptör sayısını arttırır. Granüloza hücrelerinin arasına sıvı birikimi olması ile antral folikül haline gelir (10, 11). Preant- ral ve antral foliküllerde LH reseptörleri sadece teka hücrelerinde, FSH reseptörleri de sadece granüloza hücrelerinde bulunmaktadır. LH uyarısı ile teka hüc- relerinde androjen sentezi olmakta, bu androjenler Tanım
Normal menstrual siklus, hipofizer ve gonadal hor- monların aktivatör ve inhibitör etkenleri ile sıkıca denetlenen, yüzbinlerce primordial oosit içinden tek bir matür oositin seçilmesinin hedefl endiği bir süreçtir.
Ortalama menstural siklus 24 ile 38 gün arasında sürmektedir. Mensturasyonun ilk günü siklusun ilk günü kabul edilir ve kabaca foliküler ve luteal faz ol- mak üzere ikiye ayrılabilir. Foliküler faz mens ile başlar, LH pikine kadar devam eder ve ortalama 14 ile 21 gün arasında sürmektedir. Luteal faz ise LH piki ile başlar, menin ilk günü son erer ve 14 günde tamamlanır (1, 2).
Hatırlatma Notu
Ortalama menstural siklus 24 ile 38 gün arasın- da sürmektedi r. Foliküler faz süresi değişebilir- ken luteal faz süresi sabittir.
Foliküler Faz
İnsan overinde foliküler fazın amacı ovulasyonun gerçekleşeceği folikülü preantaral, antral ve preovu- latuar aşamalardan geçirerek olgunlaştırmaktır.
Ovule olacak folikül siklusun ilk birkaç gününde belirlenmektedir (3). Preovulatuar konuma gelebil- mek için gereken süre yaklaşık 85 gündür ve bu sü- renin büyük kısmı hormonal regülasyondan bağım- sızdır (4). Foliküler gelişimin ilk görülebilen belirtisi oosit boyutunda artma ve granüloza hücrelerinin
1
Dominant folikül seçimi
Östrojenin baskın olduğu folikül ovulasyonu sağ- layacak olan dominant foliküle ilerlemekte ve istis- nalar dışında her siklusta bunu bir folikül başarabil- mektedir (14). Artan östrojen miktarı dominant foli- külde FSH reseptör sayısını ve reseptör duyarlılığını artırmakta, granüloza hücrelerinden salınan inhibin B ile birlikte hipotalamo-hipofizer aksı etkileyerek FSH salgısını azaltmaktadır (15, 16). Böylece diğer az gelişen foliküller, FSH desteğinde azalma, andorje- nik mikroçevreye dönüşümde artma nedeniyle atre- ziye uğrayacaklardır (17).
Antimüllerian hormon (AMH), erken primordial foliküllerde saptanmakta küçük antral foliküllerde ise en yüksek değere ulaşmaktadır (18). AMH parak- rin aktivite ile FSH uyarımlı folikül büyümesini inhibe etmekte, böylece küçük foliküllerin büyümesini bas- kılarken dominant folikülün gelişimine izin vermek- tedir. Böylece AMH düzeyi büyüyen folikül sayısını göstermekte; ovarian rezervi gösteren bir parametre granüloza hücrelerine geçerek FSH etkisi ile östro-
jene dönüşmektedirler (İki hücre-İki gonadotropin sistemi) (12). FSH varlığında folikül sıvısındaki ana madde östrojendir. Normalde midsiklusa kadar foli- kül sıvısında LH bulunmaz. LH erken olarak artarsa granüloza hücrelerinde mitotik aktivite azalmakta, androjen üretimi artmakta ve folikülde dejeneratif değişiklikler olmaktadır. Yüksek östrojen düşük and- rojen içeren foliküllerin sağlıklı oosit barındırma ihti- mali en yüksektir (13).
Hatırlatma Notu
Preovulatuar konuma gelebilmek için gereken süre yaklaşık 85 gündür ve bu sürenin büyük kısmı hormonal regülasyondan bağımsızdır.
Preantral evreye gelene kadar granüloza hüc- relerinde FSH reseptörleri bulunmamaktadır.
Yüksek östrojen düşük androjen içeren folikülle- rin sağlıklı oosit barındırma ihtimali en yüksektir.
Şekil 1. Menstural siklustaki overian, endometrial ve hormonal değişimler.
(Sonographic depiction of the endometrium during normal cycles (Fleischer AC, Kalemeris GC, Entman SS Ultrasound Med Biol. 1986;12 (4):271).
Ovarian cycleBody temp.
Anterior pituitary hormonesOvarian hormonesEndometrial cycle
0 days 14 days
Ovulation
28 days Menses
Follicular phase Luteal phase
Menses
Estradiol Progesterone
Follicle-stimulating hormone (FSH) Luteinizing hormone (LH)
Growing follicle Ovulation Corpus luteum Corpus albicans 37oC
36oC
BÖLÜM 1 • Ovarian Siklus ve Ovulasyon Fizyolojisi 5 progesteron üretimini, folikül rüptürü için gerekli prostoglandin ve diğer maddelerin salınımını sağ- lar. cAMP artışı oosit matürasyon inhibitörü (OMI) ve luteinizasyon inhibitörünün (LI) miktarını azaltır.
Oosit tarafından salınan BMP ve GDF9 kumulus hüc- relerinin farklılaşması ve sürdürülmesinde rol oynar (30, 31) Granüloza ve teka hücrelerinden gonadot- ropin ani artışına yanıt olarak plazminojen aktiva- törü üretmektedir. Folikül sıvısındaki plazminojen plazmine dönüşmekte, plazmin de aktif kollejenaz oluşturarak folikül duvarını yıkıma götürmektedir (32). Oluşan LH pikine yanıt olarak folikül sıvısında artan prostoglandin E2, F2ve eikozanoidler ovu- lasyonda görev almaktadır. Prostoglandin sentezi IL-1 tarafından uyarılır (33, 34). Bu yüzden infertil hastalara prostoglandin sentez inhibitörleri kullan- mamaları önerilmelidir (35).
Hatırlatma Notu
Yüksek düzey östradiol pozitif feedback etki yaparak LH pikine neden olur ve ovulasyon gerçekleşir.
LH piki yaklaşan ovulasyonun en güvenilir be- lirteci olarak görülmektedir.
Ovulasyon prostoglandinler aracılığıyla gerçek- leştiği için infertil hastalara prostoglandin sen- tez inhibitörleri kullanmamaları önerilmelidir.
Luteal Faz
Ovulasyondan sonra granüloza hücreleri büyümeye devam eder. Lutein olarak bilinen sarı pigment bi- rikimi ile karakterize korpus luteum meydana gelir.
LH’a cevap olarak vasküler endotelial growth faktör (VEGF) sentezlenir, korpus luteumun vaskülarisyonu artar ve ovulasyondan sonraki 8-9. günde maksimu- ma çıkar (36, 37) .
Progesteron düzeyleri ovulasyondan sonra hızlı- ca artarak midluteal dönemde en yüksek düzeylere ulaşır. Granüloza hücrelerinden salınan inhibin A geç foliküler fazda salınmaya başlayarak midluteal dö- nemde tepe noktasına ulaşır. Gonadotropinleri baskı- layarak yeni folikül gelişimini önler. Serum leptin dü- zeyleri de luteal fazda en yüksek düzeylerdedir (38).
Ovum fertilizasyonu gerçekleşirse, salınan hCG korpus luteumun devamlılığını sağlar ve proges- teron üretemi devam eder. Fertilizasyon gerçekleş- mediği taktirde salınan PG F2, nitrik oksit, matriks metalloproteinazları nedeniyle korpus luteum yıkılır ve ovulasyondan 9-11 gün sonra küçülmeye başlar (39, 40).
Korpus luteumun gerilemesi nedeniyle dolaşım- daki östradiol, progesteron ve inhibin düzeyleri en olarak kullanılabilmektedir. AMH düzeyleri gonadot-
ropinlerden veya seks steroidlerden etkilenmediği için siklusun herhangi bir gününde bakılabilmekte- dir (19, 20).
Ovulasyonun gerçekleşebilmesi ve korpus luteum oluşabilmesi için granüloza hücrelerinin LH reseptör- lerine sahip olması gerekmektedir. Yüksek östrojen düzeyleri ve FSH etkisi ile granüloza hücrelerinde LH reseptörleri arttırılır (21). Folikül büyüdükçe preovula- tuar foliküle dönüşür ve östrojen üretimini artırır. Geç foliküler faz boyunca östrojen düzeyi devamlı olarak artar ve ovülasyondan yaklaşık 24-36 saat önce en üst düzeye ulaşır (22). LH etkisiyle granüloza hücrelerinde luteinizasyon ve progesteron yapımı başlar. Yapılan progesteron östrojenin pozitif feedback ile LH pikini sağlamasına yardımcı olur (23, 24).
Dominant folikül, siklusun 8. gününde (LH pikin- den 6-9 gün önce) 10 mm olarak saptanır. Günde yaklaşık 2 mm büyüyerek 20-25 mm ulaşır ve ovule olur (25, 26).
Hatırlatma Notu
Östrojenin baskın olduğu folikül ovulasyonu sağlayacak olan dominant foliküle ilerlemekte ve istisnalar dışında her siklusta bunu bir foli- kül başarabilmektedir.
Dominant folikülde FSH reseptör sayısını ve re- septör duyarlılığını diğer foliküllerden yüksek- tir, bu sayede diğer foliküller atreziye uğrarken dominant folikül büyümektedir.
AMH düzeyi büyüyen folikül sayısını göster- mekte; ovarian rezervi gösteren bir parametre olarak kullanılabilmektedir.
AMH düzeyleri gonadotropinlerden veya seks steroidlerden etkilenmediği için siklusun her- hangi bir gününde bakılabilmektedir.
Ovulasyon Fizyolojisi
Preovulatuar folikül, östradiolün etkisi ile kendi ovu- latuar uyarısını sağlamaktadır. Yüksek düzey östradi- ol pozitif feedback etki yaparak LH pikine neden olur.
Ovulasyon, LH pikinden yaklaşık 10-12 saat sonra, östradiolün pik düzeylere ulaştıktan 24-34 saat son- ra olmaktadır (27). LH piki yaklaşan ovulasyonun en güvenilir belirteci olarak görülmekte ve oosit olgun- laşmasının tamamlanabilmesi için eşik konsantras- yonu 14-27 saat sürdürebilmesi gerekmektedir (28).
LH artışı genellikle 48-50 saat sürmektedir (29).
LH ani artışı oositteki mayozun yeniden başla- masını, granüloza hücrelerinin luteinizasyonunu,
10. Erickson GF, An analysis of follicle development and ovum ma- turation, Seminars Reprod Endocrinol 1986; 4:233,
11. McNatty KP, Smith DM, Makris A, Osathanondh R, Ryan KJ, Th e microenvironment of the human antral follicle; inter- rela- tionships among the steroid levels in antral fl uid, the population of granulosa cells, and the status of the oocyte in vivo and in vitro, J Clin Endocrinol Metab 1979; 49:851.
12. Kobayashi M, Nakano R, Ooshima A, Immunohistochemi- cal localization of pituitary gonadotropins and gonadal ste- roids confirms the two cells two gonadotropins hypothesis of steroidogenesis in the human ovary, J Endocrinol 1990;
126:483.
13. Andersen CY, Characteristics of human follicular fl uid associ- ated with sucessful conception aft er in vitro fertilization, J Clin Endocrinol Metab 1993; 77:1227.
14. Goodman AL, Hodgen GD, Th e ovarian triad of the primate menstrual cycle, Recent Prog Horm Res 1983; 39:1.
15. Ottowitz WE, Dougherty DD, Fischman AJ, Hall JE, (18F)2- fl uoro-2-deoxy-D-glucose positron emission tomography de- monstration of estrogen negative and positive feedback on lute- inizing hormone secretion in women, J Clin Endocrinol Metab 2008; 93:3208.
16. Groome NP, Illingworth PG, O’Brien M, Pai R, Rodger FE, Mather JP, McNeilly AS, Measurement of dimeric inhibin B throughout the human menstrual cycle, J Clin Endocrinol Me- tab 1996; 81:1401.
17. Tilly JL, Kowalski KI, Schomberg DW, Hsueh AJ, Apoptosis in at- retic ovarian follicles is associated with selected decreases in mes- senger ribonucleic acid transcripts for gonadotropin receptors and cytochrome P450 aromatase, Endocrinology 1992; 131:1670.
18. Andersen CY, Byskov AG, Estradiol and regulation of anti- Müllerian hormone, inhibin-A, and inhibin-B secretion: analy- sis of small antral and preovulatory human follicles’ fl uid, J Clin Endocrinol Metab 2006; 91:4064.
19. Van Rooij IA, Baroekmans FJ, Scheff er GJ, Looman CW, Hab- bema JD, De Jong FH, Fauser BJ, Th emmen AP, te Velde ER, Serum antimüllerian hormone levels best refl ect the reproduc- tive decline with age in normal women with proven fertility: a longitudinal study, Fertil Steril 2005; 83:979.
20. Streuli I, Fraisse T, Pillet C, Ibecheole V, Bischof P, de Ziegler D, Serum antimüllerian hormone levels remain stable throughout the menstrual cycle and aft er oral or vaginal administration of synthetic sex steroids, Fertil Steril 2008; 90:395.
21. Richards JS, Jahnsen T, Hedin L, Lifk a J, Ratoosh SL, Durica JM, Goldring NB, Ovarian follicular development: from physiology to molecular biology, Recent Prog Horm Res 1987; 43:231.
22. Pauerstein CJ, Eddy CA, Croxatto HD, Hess R, Siler-Khodr TM, Croxatto HB, Temporal relationships of estrogen, progesterone, and luteinizing hormone levels to ovulation in women and inf- rahuman primates, Am J Obstet Gynecol 1978; 130:876.
23. Yong EL, Baird DT, Yates R, Reicert LE, Jr., Hillier SG, Hormo- nal regulation of the growth and steroidogenic function of hu- man granulosa cells, J Clin Endocrinol Metab 1992; 74:842.
24. Couzinet B, Brailly S, Bouchard P, Schaison G, Progesterone sti- mulates luteinizing hormone secretion by acting directly on the pituitary, J Clin Endocrinol Metab 1992; 74:374.
25. Fritz MA, Speroff L. Th e endocrinology of the menstrual cycle:
the interaction of folliculogenesis and neuroendocrine mecha- nisms. Fertil Steril 1982; 38:509.
26. Pache TD, Wladimiroff JW, de Jong FH, et al. Growth patterns of nondominant ovarian follicles during the normal menstrual cycle. Fertil Steril 1990; 54:638.
27. World Health Organization Task Force Investigators, Tempo- ral relationships between ovulation and defined changes in the concentration of plasma estradiol-17b, luteinizing hormone, follicle stimulating hormone, and progesterone, Am J Obstet Gynecol 1980; 138:383.
alt seviyeye iner. İnhibin A’nın azalması ile FSH üzerin- deki ve östradiol, progesteron düzeylerinin azalması ile de GnRH üzerindeki negatif feedback ortadan kal- kar. Böylece luteal fazdan tekrar foliküler faza geçil- mekte ve yeni menstural siklus başlamaktadır (41, 42).
Hatırlatma Notu
Ovulasyondan sonra granüloza hücreleri bü- yümeye devam eder ve lutein birikimi ile ka- rakterize korpus luteum meydana gelir.
Granüloza hücrelerinden salınan inhibin A go- nadotropinleri baskılayarak yeni folikül gelişi- mini önler.
Ovum fertilizasyonu gerçekleşirse, salınan hCG korpus luteumun devamlılığını sağlar ve pro- gesteron üretemi devam eder. Fertilizasyon gerçekleşmediği taktirde korpus luteum yıkılır ve ovulasyondan 9-11 gün sonra küçülmeye başlar.
Korpus luteumun gerilemesi nedeniyle dola- şımdaki östradiol, progesteron ve inhibin dü- zeyleri en alt seviyeye iner. FSH ve LH üzerin- deki inhibitör etki kalkması ile yeni menstural siklus başlamaktadır.
KAYNAKLAR
1. Treloar AE, Boynton RE, Behn BG, Brown BW. Variation of the human menstrual cycle through reproductive life. Int J Fertil 1967; 12:77.
2. Sherman BM, Korenman SG. Hormonal characteristics of the human menstrual cycle throughout reproductive life. J Clin In- vest 1975; 55:699.
3. Mais V, Kazer RR, Cetel NS, Rivier J, Vale W, Yen SSC, Th e de- pendency of folliculogenesis and corpus luteum function on pulsa- tile gonadotropin secretion in cycling women using a gonadotropin- releasing hormone antagonist as a probe, J Clin Endocrinol Metab 1986; 62:1250.
4. Oktay K, Newton H, Mullan J, Gosden RG, Development of hu- man primordial follicles to antral stages in SCID/hpg mice stimula- ted with follicle stimulating hormone, Hum Reprod 1998; 13:1133.
5. Trombly DJ, Woodruff TK, Mayo KE, Roles for transforming growth factor beta superfamily proteins in early folliculogene- sis, Seminars Reprod Med 2009; 27:14.
6. Dissen GA, Garcia-Rudaz C, Ojeda SR, Role of neurotrophic factors in early ovarian development, Seminars Reprod Med 2009; 27:24.
7. Oktay K, Briggs DA, Gosden RG, Ontogeny of follicle- stimulating hormone receptor gene expression in isolated hu- man ovarian follicles, J Clin Endocrinol Metab 1997; 82:3748.
8. Van Deerlin PG, Cekleniak N, Coutifaris C, Boyd J, Strauss JF, III, Evidence for the oligoclonal origin of the granulosa cell po- pulation of the mature human follicle, J Clin Endocrinol Metab 1997; 82:3019,
9. Hall JE, Schoenfeld DA, Martin KA, Crowley WF Jr. Hypotha- lamic gonadotropin-releasing hormone secretion and follicle- stimulating hormone dynamics during the luteal-follicular transition. J Clin Endocrinol Metab 1992; 74:600.
BÖLÜM 1 • Ovarian Siklus ve Ovulasyon Fizyolojisi 7
35. PriddyAR, KillickSR, ElsteinM, MorrisJ, SullivanM, PatelL, Elder M, Th e eff ect of prostaglandin synthetase inhibitors on human preovulatory follicular fl uid prostaglandin, thromboxane, and le- ukotriene concentrations, J Clin Endocrinol Metab 1990; 71:235.
36. Anasti JN, Kalantaridou SN, Kimzey LM, George M, Nelson LM, Human follicle fl uid vascular endothelial growth factor concentrations are correlated with luteinization in spontaneo- usly developing follicles, Hum Reprod 1998; 13:1144.
37. Dickson SE, Fraser HM, Inhibition of early luteal angiogenesis by gonadotropin-releasing hormone antagonist treatment in the primate, J Clin Endocrinol Metab 2000; 85:2339.
38. Cella F, Giordano G, Cordera R. Serum leptin concentrations during the menstrual cycle in normal-weight women: eff ects of an oral triphasic estrogen-progestin medication. Eur J Endocri- nol 2000; 142:174.
39. Friden BE, Runesson E, Hahlin M, Brannsstrom M, Evidence for nitric oxide acting as a luteolytic factor in the human corpus luteum, Mol Hum Reprod 2000; 6:397.
40. Duncan WC, McNeilly AS, Illingworth PJ, Th e eff ect of luteal
“rescue” on the expression and localization of matrix metallop- roteinases and their tissue inhibitors in the human corpus lute- um, J Clin Endocrinol Metab 1998; 83:2470.
41. Roseff SJ, Bangah ML, Kettel LM, Vale W, Rivier J, Burger HG, Yen SSC, Dynamic changes in circulating inhibin levels during the luteal-follicular transition of the human menstrual cycle, J Clin Endocrinol Metab 1989; 69:1033.
42. Hall JE, Schoenfeld DA, Martin KA, Crowley Jr WF, Hypotha- lamic gonadotropin-releasing hormone secretion and follicle- stimulating hormone dynamics during the luteal-follicular transition, J Clin Endocrinol Metab 1992; 74:600.
28. Zelinski-Wooten MB, Hutchison JS, Chandrasekher YA, Wolf DP, Stouff er RL, Administration of human luteinizing hormone (hLH) to Macaques aft er follicular development: further titrati- on of LH surge requirements for ovulatory changes in primate follicles, J Clin Endocrinol Metab 1992; 75:502.
29. Hoff JD, Quigley ME, Yen SSC, Hormonal dynamics at midcy- cle: a reevaluation, J Clin Endocrinol Metab 1983; 57:792.
30. Juengel JL, Hudson NL, Heath DA, Smith P, Reader KL, Law- rence SB, O’connell AR, Laitinen MP, Cranfield M, Groome NP et al. Growth diff erentiation factor 9 and bone morphogenetic protein 15 are essential for ovarian follicular development in sheep. Biol Reprod 2002; 67:1777–1789.
31. Gueripel X, Brun V, Gougeon A. Oocyte bone morphogenetic protein 15, but not growth diff erentiation factor 9, is increased during gonadotropin-induced follicular development in the im- mature mouse and is associated with cumulus oophorus expan- sion. Biol Reprod 2006; 75:836–843.
32. Peng X-R, Leonardsson G, Ohlsson M, Hsueh AJW, Ny T, Go- nadotropin induced transient and cell-specific expression of tis- sue-type plasminogen activator and plasminogen activator inhibitor type 1 leads to a controlled and directed proteolysis during ovulation, Fibriolysis 6 (Suppl 14)1992; 151.
33. Duff y DM, Dozier BL, Seachord CL, Prostaglandin dehydroge- nase and prostaglandiin levels in periovulatory follicles: impli- cations for control of primate ovulation by prostaglandin E2, J Clin Endocrinol Metab 2005; 90:1021.
34. Pall M, Fridén BE, Brännström M, Induction of delayed follicu- lar rupture in the human by the selective COX-2 inhibitor ro- fecoxib: a randomized double-blind study, Hum Reprod 2001;
16:1323.
Amenore
Yazarlar
Yrd. Doç. Dr. Ulaş Fidan Prof. Dr. Seyit Temel Ceyhan
9
mer amenore, daha sonra ortaya çıkarsa sekonder amenore olarak tanımlanacaktır. Fakat bazı etyolojik faktörler kesin olarak primer veya sekonder amenore etkeni olabilir.
Tanısal basamakları incelerken, merkezi sinir sis- temi ile periferik organlar arasındaki fizyoloji iyi ta- nımlanmalıdır (4). Bunun için hipotalamo-hipofizer- ovaryan aks fizyolojisinin net olarak tanımlanması gerekir. Bu fizyolojik sistemde, problem ne kadar merkezi sinir sistemine yakın ise semptomatoloji ve hastalık spektrumu o kadar geniş olacaktır. Yani has- talıktan etkilenen organ ve sistemler daha fazla ola- caktır ve bunun sonucunda amenore bulgusu minör bir bulgu olarak önemsiz bir ayrıntı olabilir. Problem ne kadar periferik organlarda ise tek başına amenore bulgusunun olması daha olasıdır ve hastalığın tanısı sadece amenore ile koyulabilir (5).
Primer amenore etyolojisinde en sık neden fizyo- lojik gecikmedir. Primer amenore değerlendirilme- sinde ilk basamak, uterusun ultrasonografik muaye- nesidir. Eğer uterus yoksa karyotip analizi yapılarak, Müllerian agenezi veya Testiküler feminizasyon tanı- sına ulaşılabilir. Uterus varsa, obstrüksiyon bulgusu değerlendirilerek, imperfore hymen veya transvers vajinal septum tanısına ulaşılabilir. Obstrüksiyon bul- gusu yoksa, hipofizer hormon seviyelerine bakılarak ileri değerlendirme yapılmalıdır. (Hipogonadotropik hipogonadizm, Prematür ovaryan yetmezlik) (6).
Sekonder amenorede ise ilk değerlendirme, ge- belik testidir. Ayrıca laktasyon dönemi veya klimak- terik dönemde olup-olmadığı sorgulanmalıdır. Diğer yandan hayat tarzı öğrenilmelidir. Çünkü yoğun kas Tanım ve İnsidans
Esas olarak bir hastalık olmayan amenore, birçok hastalığın belirtisi veya bulgusudur. Tek başına bir bulgu olabildiği gibi başka bulgularla birlikteliğide olabilir. Birçok durumda fizyolojik olan amenorenin öncelikle tanısı netleştirilmelidir (1). >13 yaş ancak sekonder seks karakterlerinin hiç gelişmemiş olması veya >15 yaş sekonder seks karakterlerinin oluştuğu ancak menstrüasyonun başlamadığı klinik tabloya primer amenore denir. Daha önce regüler mens- trüasyon gören ancak üç menstrüel siklus veya 6 ay boyunca adet görememe durumuna ise sekonder amenore denmektedir (1).
Genel popülasyonda primer amenore sıklığı yaklaşık %1-2 civarındadır. Ancak bunların büyük çoğunluğu fizyolojik gecikmeden kaynaklanır (2).
Sekonder amenore ise %3-100 aralığında görülebil- mektedir. Burada bu kadar büyük bir görülme sıklı- ğı aralığı ilk bakışta şaşırtıcı olabilir. Bunun nedeni şudur; eğer tüm fizyolojik sekonder amenore ne- denlerini de (örneğin gebelik, laktasyon, menopoz) görülme sıklığının içerisinde belirtirsek neredeyse toplumdaki kadınların tamamına yakını hayatının bir döneminde sekonder amenoreik olacaklardır (3).
Etyoloji
Birçok etyolojik faktör incelendiği zaman, bunların primer yada sekonder amenore bulgusu ile ortaya çıkışı, hastalığın meydana geldiği yaş ile ilgilidir. Eğer bu hastalık ilk menstrüel siklustan önce olursa, pri-
2
kın takibi ve psikiyatrik destekle takibi önemlidir. bir diğer açıdan sekonder amenorede, prematür ovaryan yetmezlik düşünülmeli ve ovaryan rezerv testleri ya- pılmalıdır (10). Eğer over rezervinde düşüş saptanırsa, reprodüktivite açısından kadına danışmanlık verile- rek, yardımcı üreme teknikleri önerilmelidir.
Uygulama Önerileri
Tedavide amaç amenore nedenini ortadan kal- dırmaktır.
Hem primer hem de sekonder amenorede, fiz- yolojik nedenlerdir en sık karşımıza çıkar.
Sebep ne kadar santral sinir sistemini ilgilendi- riyorsa klinik tablo o kadar zengindir.
Bazı hastalarda, tedavinin multidisipliner olması gerekebilir.
Uzun Dönem Takip ve Danışmanlık
Gerek primer gerekse sekonder amenorede en sık neden fizyolojiktir. (Primer amenore için fizyolojik gecikme, sekonder amenore için gebelik) Bu neden- le yaklaşım buna göre düzenlenmelidir.
Primer amenorede gonadal disgenezisin en sık nedeni olan Turner sendromunda, takipte kardiyolo- ji ve genetik uzmanlarınında olduğu multidisipliner takip önemlidir. Diğer yandan, uterusun olmadığı özel olgular özenle takip edilmelidir. Bunlardan 46, XX karyotipli Müllerian agenezi olgularının ürolojik defektler açısından takibi ve psikiyatrik danışmanlık ile gelecekte çocuk sahibi olması açısından taşıyıcı annelik çözümleri konuşulmalıdır. Uterusun olma- dığı bir diğer olgu grubu 46, XY karyotipli Testiküler Feminizasyon hastalarıdır. Bunlarda gonadal ma- lignite riski açısından gonedektomi yapılarak, yine psikiyatri ve plastik cerrahında bulunduğu bir ekip tarafından takibi önemlidir. Bunlarda kadın olarak hayatın devam ettirilerek cinsel fonksiyonların deva- mını sağlamak esas hedeftir.
Primer amenorenin çok nadir sebeplerinden olan hipotalamik-hipofizer (Merkezi Sinir Sitemi) hastalık- larda sendromların spektrumu oldukça geniş olduğu için, bu hastaların primer takibi çocuk ve erişkin en- dokrinolojisi ile nöroloji ve beyin cerrahisi tarafından yapılmalıdır. Bu hasta grubunda reprodüktif perfor- mans ile ilgili problemin önem sırası çok gerilerdedir.
Sekonder amenorede, Polikistik Over Hastalığı tanısı konulursa, hastanın istediğine göre tedavi ve takip planı çıkarılmalıdır. Reprodüktif problem varsa Üreme Yardımcı Tedavi programı, menstrüel siklus ritmi düzenlenecekse buna göre takip edilmelidir.
aktivitesi gerektiren işlerde çalışanlar veya spor ya- panlarda hipotalamik sirkadiyan ritim ve periferik yağ dağılımı bozulduğu için bu kadınlar amenoreik olabilir (6). Eğer bu saydığımız fizyolojik dönemlerde veya hayat tarzında değilse, Asherman ve Sheehan sendromları açısından değerlendirilerek (Uygunsuz küretaj, uterin cerrahi, postpartum yoğun hemoraji) tanısal basamaklar irdelenmelidir. Eğer bunlar yok- sa hipofizer hormonlar değerlendirilerek, prematür ovaryan yetmezlik ve polikistik over sendromu akla gelmelidir. Bir diğer etyolojik faktör olan, Amenore- Galaktore-Hiperprolaktinemi sendromunda ilk de- ğerlendirme tiroid fonksiyon testleridir. Bunun üze- rine kanda prolaktin düzeyi incelenerek daha ileri merkezi sinir sistemi görüntüleme yöntemlerinden faydalanılmalıdır. (Prolaktinoma) (6, 7)
Tedavi
Tedavi nedene yönelik olmalıdır. Problem ne kadar santral sinir sistemini ilgilendiriyorsa, hastalıktan et- kilenen sistemler o kadar geniş olacaktır. Dolayısıyla amenore bulgusu minör bir problem olabilir ve ön- celik hayati sorunların ortadan kaldırılmasıdır.
Primer amenorede ilk değerlendirme sonrası ute- rus yoksa ve karyotip analizi 46, XX ise tanı müllerian agenezidir. Tedavi esas olarak reprodüktivite açısın- dan taşıyıcı anneliktir. Eğer 46, XY ise tanı testiküler feminizasyondur ve tedavi gonadektomi yapılarak, malignite gelişiminin önlenmesidir. Devamında psi- kiyatri ve plastik cerrahi ile birlikte multidisipliner takip süreci gerekir. Burada amaç feminen hayatın devamı için seksüel aktivitenin devam ettirilmesidir.
Primer amenorede sorun akım problemi ise (imperfo- re hymen, transvers vajinal septum) basit bir cerrahi müdahale sorunu ortadan kaldıracaktır. Diğer yandan primer amenorede çok nadir görülen gonadal dis- genetik problemlerde, etyolojide en sık Turner send- romu vardır (8). Bu hastaların takibi multidisipliner olmalıdır. (Genetik, Kardiyoloji, Kadın-Doğum, Üroloji)
Sekonder amenorede gebelik dışlandıktan sonra, polikistik over sendromu açısından öykü, fizik mua- yene ve laboratuvar bulguları değerlendirilmelidir (9). Diğer yandan doğum sırasında yoğun kanama sorgulanmalı Sheehan sendromu açısından uyanık olunmalıdır. Ayrıca yakın zamanda (4-6 ay) yapılan küretaj, uterin cerrahi (myomektomi) öyküsüne dik- kat edilmeli ve Asherman sendromu akla gelmelidir.
Asherman sendromunda tedavide, histeroskopik ute- rin kavitenin oluşturularak, yüksek doz östrojen ile en- dometirum tabakasının elde edilmesidir. Bu tedaviler birkaç seans devam edebilir. Bunun için hastaların ya-
BÖLÜM 2 • Amenore 11 KAYNAKLAR
1. Decherney AH, Goodwin TM, Nathan L, Laufer N. Current Diag- nosis Treatment Obstetrics Gynecology 2010 Türkçe Basım: Gün- cel Obstetrik ve Jinekoloji Tanı ve Tedavi, Çeviri Editörü: Tıraş MB.
2. Marsh CA, Grimstad FW. Primary amenorrhea: diagnosis and management. Obstet Gynecol Surv. 2014 Oct;69 (10):603-12.
3. Fritz MA and Speroff L. Clinical Gynecologic Endocrinology and Infertility 2014. Türkçe Basım: Klinik Jinekolojik Endokri- noloji ve İnfertilite, Çeviri Editörü: Günalp GS.
4. Carola R, Harley JP, Moback CR. Human Growth and De- velopment. Human Anatomy & Physiology Copyrigth 1992 McGraw-Hill, Inc. p:951.
5. Jamieson MA. Disorders of Menstruation in Adolescent Girls.
Pediatr Clin North Am. 2015 Aug;62 (4):943-61.
6. Rebar R. Evaluation of Amenorrhea, Anovulation, and Abnor- mal Bleeding. In: De Groot LJ, Chrousos G, Dungan K, Fein- gold KR, Grossman A, Hershman JM, Koch C, Korbonits M, McLachlan R, New M, Purnell J, Rebar R, Singer F, Vinik A, editors. Endotext [Internet]. South Dartmouth (MA): MDText.
com, Inc.; 2000-2014.
7. Liu JH, Patel B, Collins G. Central Causes of Amenorrhea. In:
De Groot LJ, Chrousos G, Dungan K, Feingold KR, Grossman A, Hershman JM, Koch C, Korbonits M, McLachlan R, New M, Purnell J, Rebar R, Singer F, Vinik A, editors. Endotext [Inter- net]. South Dartmouth (MA): MDText.com, Inc.; 2000-2016.
8. Azurah AG, Zainuddin AA, Jayasinghe Y. Diagnostic pitfalls in the evaluation and management of amenorrhea in adolescents.
J Reprod Med. 2013;58 (7-8):324-36.
9. Setji TL, Brown AJ. Polycystic ovary syndrome: update on diag- nosis and treatment. Am J Med. 2014;127 (10):912-9.
10. Klein DA, Poth MA. Amenorrhea: an approach to diagnosis and management. Am Fam Physician. 2013;87 (11):781-8.
Takip sürecinde kadın-doğum, endokrinoloji yakın işbirliği içinde olmalıdır. Eğer tanı Sheehan sendro- mu ise, kadın-doğum, endokrinoloji ve noröloji bir- likte olguyu ele alarak hem endokrin sistemin hem de reprodüktif endokrinolojinin restorasyonu yapıl- malıdır. İlerleyen yıllarda reprodüktivite için, Üreme Yardımcı Tedavi programı gerekecektir. Bir diğer problem olan Asherman sendromunda birkaç kez histeroskopik tedavi gerekebilir. Tedavi uzun sürebi- lir. Ayrıca kesin bir başarı elde edilemeyebilir.
Sekonder amenorede bir diğer etyolojik faktör prematür ovaryan yetmezliktir. Bu durumda ovaryan rezerv testleri ile hastaya net tanı konulmalı ve ferti- lite isteğine göre hızlı bir şekilde Üremeye Yardımcı Tedavi programına alınmalıdır. Eğer fertilite isteği daha ileri yaşlar için ise, yine yoğun ovulasyon indük- siyonu yapılarak oosit ve/veya embriyo dondurma programına alınmalıdır.
Uygulama Önerileri
Uzun dönem takipte, sebeplerin en sık olarak fiz- yolojik olduğu unutulmadan hareket edilmelidir.
Primer amenorede, eğer karyotip 46, XY ise go- nadektomi yapılmalıdır. (Tümör gelişim riski)
Sekonder amenorede, iatrojenik sebepler iyi değerlendirilmelidir. (Asherman ve Sheehan sendromu) Takibi uzun ve yorucu olabilir.
Multidisipliner takip her zaman gereklidir ve hastalar buna göre bilgilendirilmelidir.
Endometrial Siklus ve Endometrial Reseptivite
Yazarlar
Uzm. Dr. Murat Berkkanoğlu Prof. Dr. Levent M. Şentürk
13
lar. Prostaglandinlerle ilişkili bu uterin kasılmalar kan ve menstrüel dokunun atılmasına da yardımcı olur.
Erken foliküler fazdaki östrojen seviyelerinin yüksel- mesi, menstrüasyonu kesilmesine neden olan endo- metrial iyileşmeyi indükler. Endometriyum üreme döngüsü sırasında dramatik histolojik değişikliklere uğrar. Menstrüasyon sırasında fonksiyonel endo- metrium tabakasının yaklaşık 2/3’ü atılır, sadece bazal tabaka kalıntıları, istmik ve tubal ostium yakın- larında yüzey endometriumu kalır. Foliküler faz sı- rasında, östrojen seviyelerindeki artış endometriyal hücre büyümesini uyarır: Hızlı reepitilizasyon bazal tabakada, istmik ve tubal ostiumlara yakın alanlarda- ki yüzey epitelindeki hücrelerin çoğalması ile başlar (2). Adetin 4. Gününde kavitenin 2/3’ü yeni epitelle kaplanmış olur (2). Adetin 5-6. günlerinde tüm kavite artık reepitelize olmuştur ve stroma da kalınlaşmaya başlamıştır. Endometriyal bezler proliferatif endo- metrium oluşturmak için uzamışlardır.
Sekretuvar Faz
Ovulasyon gerçekleştiğinde, baskın hormon öst- rojenden progesterona değişir ve endometriyum- da ortak günlük intervallerde belirgin değişiklikler meydana gelir. Bu dönemde endometriyal kalınlık sabitlenir. Epitelyel proliferasyon ovulasyondan 3 gün sonra durur (3). Progesteron ayrıca endomet- rium bileşenlerinin farklılaşmasına da neden olur ve endometriumu proliferatif endometriumdan sekretuvar endometriyuma dönüştürür. Endomet- rial stroma gevşek ve ödemli olur, kan damarları Endometrial Siklus ve Endometrial Reseptivite
Üreme siklusu genel olarak üç faza ayrılmıştır. Bun- lar sırası ile menstrüasyon ve folliküler faz, ovu- lasyon ve luteal fazdır. Bu üç faz genel olarak over durumunu ifade eder. Fakat endometrial siklus te- melde proliferatif ve sekretuvar faz olarak ikiye ay- rılmaktadır.
Proliferatif Faz
Endometriyum morfolojik olarak incelendiğinde 2/3 üst kısmı fonksiyonel tabaka ve 1/3 alt kısmı bazal tabaka olarak adlandırılır. Fonksiyonel tabakanın görevi blastokist implantasyonuna hazırlıktır. Bu nedenle hücre proliferasyonunun, sekresyonun ve dejenerasyonun görüldüğü yerdir. Bazal tabaka ise menstrüel kanama sonrası endometriyal rejeneras- yondan sorumludur (1).
Menstrüel kanamanın ilk günü menstrüel sik- lusun ilk günü olarak adlandırılır. Gebelik oluşma- dığında korpus luteum geriler, böylece östrojen ve progesteron seviyelerindeki gerileme menstrüasyon sebep olur. Kadının 30-80 ml, pıhtılaşmayan kan kay- bına neden olan normal menstrüasyon 2-8 günde sona erer. Çoğu kadında bir menstürasyondan diğe- rine geçen süre 24 ile 35 gün arasında olmaktadır (1).
Menstrüasyonu, kan ve dökülmüş yüzeyel endomet- rium dokusunu içerir. Prostaglandinler sekretuvar endometriyumda ve menstrüel kanamayı oluşturan damar ve kas yapılarında kasılmalara neden olarak, endometrial iskemi ve uterin kramplara neden olur-
