Tülay Özdemir
Ege Üniversitesi Hastanesi Genel Cerrahi Ameliyathane, İzmir
Organ nakli, tedavisi tıbben mümkün olmayan hastalıklar nedeniyle görev yapamayacak derecede hasar gören organların yerine, canlı veya ölüden alınan yeni, sağlam organın konularak hastanın tedavi edilmesidir.
Organ nakilleri birçok acı deneyimin ardından dünyada 1950’li, ülkemizde 1970’li yıl-lardan itibaren başarılı bir şekilde uygulanmaya başlanmıştır. 1979’da ilk hukuki düzen-lemeyle birlikte dünyadaki gelişmeleri ortalama 20 yıl geriden takip eden ülkemiz, gü-nümüzde birçok merkezde farklı prosedürlerle yapılan çeşitli organ nakilleri ile bu farkı kapatmaya oldukça yakınlaşmıştır. Ancak ileri ülkelerdeki gelişmeler de ivme kazanmıştır.
Son yıllarda dünyanın ve teknolojinin hızlı değişimi organ nakli alanına da büyük katkılar sağlamakta, laboratuar ortamlarında ve 3D yazıcılarla organ üretme gibi ütopik sanılan hedefler çok yakın gelecekte mümkün görülmektedir.
Elbette her ameliyat, hastanın yaşamda kalışıyla ve veya yaşam kalitesiyle ilişkilidir ancak (örn; böbrek hastalarının ikinci bir alternatifi olduğunu kabul ederek ve bazı kompozit na-killeri ayrı tutarak) organ nakli direkt olarak ölümün karşısındaki tek seçenektir.
Bugünki uygulama şekilleriyle; tıbbın en ileri olanaklarını kullanma zorunluluğu olan, sa-dece ameliyathane ayağında bile geniş bir multidisipliner ekip çalışmasını gerektiren, gü-nümüzün en karmaşık cerrahilerindendir.
Bu ameliyatlarda ‘multidisipliner yaklaşım’, ‘ekip çalışması’ ya da ‘takım ruhu’ kavramları bir tercih olmaktan öte ameliyatın doğası gereğidir.
Her alandaki çalışanlar arasında sorumluluklar yasal olarak hiyerarşik düzenle doğru oran-tılı ve sadece kendi alanlarıyla ilişkili olarak paylaşılabilir ancak, özellikle sağlık alanında, etik açıdan her çalışan eşit derece sorumludur ve kelebek etkisi boyutundan bakılırsa her işlem ve işlev hayati önem arz etmektedir.
Organ nakli, multidisipliner bütünlüğü içinde, hemşire için preoperatif, perioperatif ve postoperatif aşamalarının hepsinde, özel bilgi, beceri ve hassasiyetler içeren bir süreçtir.
Organ nakli ekipleri ülke çapında bir koordinasyon merkezine bağlı olarak çalışır. Her merkez kendi koordinatörü tarafından yönlendirilir.
Organ nakillerinin farklı prosedürleri içeren en yaygın ameliyat çeşitleri şunlardır:
• Kadaverik donör (organ çıkarma/explantasyon) cerrahisi
• Kadaverik nakil
• Canlı vericili nakil
Organ nakli cerrahisi yüksek risklidir.
• Alıcıların coğunlukla ilerlemiş hastalık sebebiyle immün sistemi baskılanmıştır.
• Çalışılacak sahanın doğal anatomisi bozuk olabilir.
• Büyük damarlarla çalışılması ve kolleterallerden zengin bir cerrahi alan olması dolayı-sıyla kanama olasılığı yüksektir.
• Canlı vericilerde sağlıklı bireye cerrahi riskler yüklenmesi ekip için stres kaynağıdır.
• Yaşama ters soğuk iskemi süreci dolayısıyla kısıtlı zamanın söz konusudur. (Kalp için 4 saat, karaciğer için 12 saat, böbrek için 18 saat)
• Bazı vakaların ameliyat süreleri uzundur. (Hemşirelik bakımı kapsamındaki basınç yara-sı, kompartman send, rabdomiyaliz, DVT, ayak düşmesi, sterilite bozulmayara-sı, sayım hata-sı riskleri daha yüksektir, ergonomik olmayan şartlarda uzun süre çalışmak gerekebilir)
• Acil veya elektif şartlarda planlanabililir. (Oldukça detaylı ve hassas bir hazırlık için za-man çok kısıtlı olabilir, malzeme ve ekipza-man temini zorlaşabilir, daha yetersiz eleza-man ve teknik destek olabilir, çalışma saatleri değişkendir)
• Aynı anda çift salonun senkronize çalışması gerekebilir.
• Farklı yaklaşım, farklı prosedürler, ekip, ekipman, malzeme gerektirir. (Çocuk veya eriş-kin hasta değişkenleri gibi)
• Ekipman, malzeme, çalışan sirkülasyonu çok ve detaylıdır. (Eksik ve yetersizliğin tolo-re edilemeyeceği, olmazsa olmaz soğuk iskemi ve perfüzyon malzemeleri, prosedütolo-re özel setler, hemşire açısından incelikli bir hazırlık ve dikkatli bir sayım-devir trafiği de-mektir.)
• Bir salonda birden fazla steril alan ve bazen bu alanların taşınması söz konusudur.
(Bench masası, organın taşınması gibi)
• Eğitim hastanelerinde öğrenme eğrisi tamamlanmamış çalışanlar sterilite ve malpraktis riskleri doğurabilir.
Özellikle ülkemiz koşullarında birçok kurumda sistem ve destek sorunları, hizmet içi eği-tim yetersizliği olabilir ve belki de ekip algısı sağlıklı yerleşmemiş olabilir ama hayat bizim hangi fırtınaları atlattığımızı değil, limana varıp varmadığımızı önemsiyor ki öyle de olma-lıdır. Her şartta elimizde tuttuğumuz yaşam şansını en iyi şekilde değerlendirmek bütün yaptırımlar bir yana etik ve vicdani bir sorumluluktur.
Ameliyathane hemşiresi, hastanın ameliyathaneye kabulü ve postoperatif birime devri arasındaki süreçte, hastanın güvenliğinden ve bakımından birinci derecedeki sorumlu ki-şidir.
Aseptik koşulların sağlanması, salon, malzeme, ekipman hazırlığı, çevre düzenlemesi, ka-yıtların tutulması, steril olarak vakaya eşlik etmek, gerekli sayımları yapmak, alınan organ ve doku örneklerinin takibi, yardımcı hizmet personelini organize etmek mevzuatta yer alan ameliyathane hemşiresi görevlerindendir.
Organ nakillerinde bunlara ilave olarak hemşire;
• Organ çıkarma, paketleme, saklama, taşıma, açma koşullarını bilir.
• Ülkedeki ve bulunduğu merkezdeki nakil prosedürlerini bilir.
• Gerekli malzeme ve ekipmanı bilir ve hazırlıkları yapar.
• Yine genel ameliyathane kayıt formlarına ilave perioperatif organ nakli kayıtlarını tutar.
(Crossclamp saati, çıkarılan organ ve yönü, soğuk ve sıcak iskemi saatleri gibi)
• Uygulanacak prosedür aşamalarına göre, dahil olacak diğer sağlık çalışanları ve ekiple-riyle bağlantı kurar, zamanlama bilgisi verir.
Bu ameliyatların ve hastaların ayırıcı özelliklerini göz önüne alırsak, perioperatif dönemde ilave olacak her komplikasyonun süreci ve sonuçları nasıl etkileyebileceği tahmin edilebi-lir ve zaten çalışmalarla kanıtlanmıştır.
Özellikle perioperative hemşirelik bakımı kapsamındaki, basit önlemlerle önlenilebilir ama kolaylıkla gözden kaçabilecek sorumlulukları düşünürsek, organ nakli ameliyatları asgarinin üzerinde bir mesleki donanım, bilişsel ve sosyal beceri gerektirmektedir.
Steril ve dolaşan hemşirenin maksimum uyumu bu tür vakalarda daha hassas anlam ifade etmektedir.
Hemşirenin yüksek konsantrasyon, öngörü ve kontrollü bir serilikle çalışması gerekir.
Hemşirenin psikolojik ve fiziksel esnekliği, hizmetin kalitesinin yanında bireysel zarar gö-rülmesini de engelleyecektir.
Organ nakli hemşiresi, merkezindeki koordinatörden gerekli ve yeterli bilgiyi aldığı anda;
ekibin bütün üyeleriyle konuşup hasta ve prosedür ile ilgili mümkün olduğunca detaylı bilgi edinmelidir. Beyin ölümü bildirgesi, aile izin belgesi, hastanın gerekli tetkikleri ile değerlendirilmesi, diğer kayıt formları gibi konularda takipçi olmalıdır.
• Çıkarma, paketleme ve kayıtların tutulması,
• Organın takılacağı merkeze nakli,
• Takılacak merkezde doku tipi ve crossmatch için örneklerin ilgili yerlere gönderilmesi,
• Organın takılacak aşamaya kadar uygun ortamda güvenlik altına alınması yine ameli-yathane hemşiresinin görevlerindendir.
Crossclamp, anastomoz başlangıç-bitiş süreleri, re-perfüzyon saatleri, soğuk ve sıcak kemi sürelerinin kaydı sonuçların değerlendirilmesi açısından çok önemlidir. (Soğuk is-kemi: Crossclamp ile organın buzun içinden sahaya alımasına kadar geçen süredir. Sıcak iskemi: Anatomozların başlangıcından re-perfüzyona kadar geçen süredir)
Hemşire malzeme hazırlığında;
• Yeterli organ taşıma kabı (içinde buz ve kompres),
• Uygun ve yeterli perfüzyon solüsyonları (UW, custodiol),
• Slash/buz, buz kırma malzemeleri,
• Organ saklama poşetleri (her bir organ için 3 adet),
• Perfüzyon kanülleri,
• Doku tipi ve crossmatch için gerekli malzemeler gibi olmazsa olmaz malzemeleri ye-dekleriyle birlikte, gerekli kontrolleri yaparak hazırlamalıdır.
Salon, ekipman, malzeme hazırlığı, hasta pozisyonu gibi her bir adım için bireysel kontrol listeleri ve birtakım yöntemlerin geliştirilmesi sürecin yönetiminde ve kalitesinde kolay-laştırıcı olmaktan öte zorunludur. Bu ameliyatların bazı aşamalarında gecikme sebebiyle soğuk iskemi süresinin uzaması, atlanılan bir detay elimizdeki yaşama şansının en iyi şe-kilde değerlendirilememesi demek ki kabul edilebilir değildir.
Özellikle canlı verici ameliyatlarındaki bir malpraktis, lisans iptali sebebi olmasının yanın-da ve yanın-daha yanın-da önemli olarak ağır bir vicyanın-dani yüktür.
Dolayısıyla; bu kadar hassas, detaylı ve hata kabul etmez bir süreçte istenildiği kadar de-neyim olsun, işler insan aklına/ezberine bırakılamaz.
Bu noktada kontrol listeleri, ekstra bir uyarı sistemi kurmak gibi ilave önlemler hayat kur-tarıcıdır.
Riskleri en aza indirmek için, özellikle birçok farklı ameliyat prosedürünün olduğu mer-kezlerde, standart güvenli cerrahi ve diğer kayıt formları yeterli değildir. (Örn; bu cerra-hilerde kullanılan ve sayıma dahil edilmesi gereken ama standart formlarda yer almayan ilave küçük malzemeler gözden kaçabilir. Uzun süren vakalarda antibiyotik tekrarı veya gerekli bir aşı atlanabilir. Hasta pozisyon kaymaları sebebiyle zarar görebilir gibi).
Son yıllarda dünya sıralamasında önde gelen hastanelerde yapılan çalışmalarda dört sa-atten uzun süren vakalarda ikinci bir timeout (duraklama) ile kontrolün yararları örneklen-miştir.
Mümkünse birden fazla timeout (duraklama) ile kontroller önerilmektedir.
Yine bir çalışmada vaka sırasındaki sık ekip değişiminin hata payını artırdığını ortaya koy-muştur.
Özellikle cerrah gözüyle yapılan çalışmalarda, perioperatif hemşirenin mesleki donanımı-nın yadonanımı-nında, sosyal ve bilişsel becerileri bir ihtiyaç olarak ifade edilmektedir.
Organ nakli gibi yüksek riskli ameliyatlarda ameliyathane hemşiresi, hastayı ve organı itinayla teslim aldığı gibi, ameliyat sonunda hastayı postoperatif birime yeterli bilgi ve özenle devretmelidir. Büyük bir umudun ve emeğin zora girmemesi için, perioperatif gelişen ve postoperatif önem arz edebilecek detayları aktarmalıdır (Hastanın uzun süre basınca maruz kalan bölgeleri, drenleri vs gibi).
Uygun koşullarda yapılan organ nakli ameliyatları;
Takım ruhunun en tatmin edici şekilde yaşanabildiği, insanoğlunun ve mesleklerin temel-deki yegane misyonu olan ‘kendini gerçekleştirme’ adına, anlamlı adımların atılabildiği çok özel bir çalışma alanıdır.
KAYNAKLAR
1. Ulusal organ nakli koordinasyon merkezi internet sitesi 2016
2. Türk Hemşireler Derneği (Rights and responsibilities in nursing) Ankara, Turkey 2012
3. Örgütsel Faktörlerin Sağlık Ekiplerinin Etkililiği ve Ekip Etkililiği Bileşenleri Üzerine Etkisi: Bir Uygulama Çalışması, Ümit ÇIRAKLI1Yusuf ÇELİK2Umut BEYLİK3
4. Thinking ahead of the surgeon. An interview study to identify scrub nurses’non-technical skills, LucyMitchella,*, RhonaFlina, Steven Yulea, JanetMitchellb, Kathy Couttsc, George Youngsonc
5. Liver Transplantation:Evidence for nursing care. K.D.S. Mendes, C.M.Galvao(2008)
6. Evaluation of the ScrubPractitioners’List of Intraoperative Non-Technical Skills (SPLINTS) system, LucyMitchella,*, RhonaFlina, Steven Yulea, JanetMitchellb, Kathy Couttsc, George Youngsona
7. Operating theatre nurses’ experience of patient-related,İntraoperative nursing care, Monica KelveredRNT, CNOR, MSc (Lecturer)1, Joakim O¨ hle´nPhD, RN (Professor)1 and Birgitta A
8. The second“time-out”: a surgical safety checklist for lengthy robotic surgeries, Joseph B Song, GouthamVemana, Jonathan M Mobleyand Sam B Bhayani*
9. The importance of correct patient positioning in theatres and implications of mal-positioning, R.Adedeji,E.
Oraqui, W.Khan, N.Maruthainer
10. Alexander’s Care of the patient in surgery , Jane C.Rothrock, PhD,RN,CNOR,FAAN Donna R.McEwen,RN,BSN,CNOR
11. Mıtchel L. & Flın R. (2008)Journal of Advanced Nursing63(1), 15–24
12. Cassera MA, Zheng B, Martinec DV, et al. Surgical time independ -ently affected by surgical team size. Am J Surg 2009;198:216-22.
13. Abdollahzade F, Mohammadi F, Dianat I, Asghari E, Asghari-Jafarabadi M, Sokhanvar Z. Working posture and its predictors in hospital operating room nurses. Health Promot Perspect. 2016;6(1):17-22. doi: 10.15171/
hpp.2016.03.
14. Medical errors and patient safety in the operating room. Esra Uğur, Sevim Kara, Songül Yıldırım, Elif Akbal. 2011 15. Nursing problems in care of a patient whit very early HCV infection recurrence after liver transplantation: a case
report. M.Hrenczuk, R. Sovinska ve ark. 2016
16. High risk surgery epidomiology and outcames.Moonesinge SR, Mythen MG, Grocott MPW 2011
17. Safety climate and readiness for implemantation of evidence and person centered practise A national study of registered nurses in general surgical care at swedish university hospital. C.Olsson, A.Forsberg, K. Biersa.2016