Tıbbi malzemelerin dezenfeksiyon ve sterilizasyonuna karar verme aşamasında uzun yıl-lardır Spaulding sınıflamasından yararlanılmaktadır.
Bu sınıflandırmada; tüm alet ve yüzeyler risk oluşturma düzeylerine göre kritik, yarı kritik ve kritik olmayan alet ve yüzeyler olarak üç kategoriye ayrılır.
Dezenfeksiyon ve Sterilizasyon Rehberi tarafından da önerilen Robert Koch Enstitüsü sı-nıflamasında ise; malzemelerin yeniden kullanıma hazırlanması ile ilgili yapılması gere-ken işlemler sadece Spaulding sınıflamasında olduğu gibi enfeksiyon riskine göre değil, aynı zamanda aletlerin yapısına göre de detaylandırılmıştır.
Alet hazırlama sırasında amaç sadece mikroorganizmaların öldürülmesi değildir. Alet-lerin üzerindeki biyolojik atıkların, nükleik asitAlet-lerin, endotoksinAlet-lerin, yabancı proteinle-rin uzaklaştırılması gerekir. Alet üzeproteinle-rinde sterilizasyon işlemi sonrası kalmış atıklar steril olmalarına rağmen kana girdiği takdirde pirojenik reaksiyonlara neden olabilmektedir.
Ölen mikroorganizmalar kana geçtiğinde endotoksinleri ile tehlikeli olabilmektedir. Ayrı-ca cihazların üzerinde kalan organik atıklar metal aletlerde korozyona sebep olarak kısa sürede cihazların kullanılamaz hale gelmesine sebep olabilmektedir. Bu nedenlerden do-layı tıbbi cihazların uygun, yeterli temizlikten geçirildikten sonra steril veya dezenfekte edilmeleri gerekmektedir.
Endoskopik aletler doğal boşluklardan ya da küçük kesiler yolu ile vücut organlarına bak-mak ve tedavi etmek için kullanılır. Bu aletler bir veya birden fazla lümenden oluşan, lü-men boyunca dizilmiş fiberoptik cam demetlerinden, lenslerden yapılmış karmaşık cihaz-lardır. Rijit ve fleksibl olmak üzere iki başlıkta sınıflandırılabilir.
Steril vücut boşluklarına giren endoskopik aletlerin “kritik araç gereçler” sınıfına dahil ol-duğu ve kesinlikle ön temizlik (tüm aksesuarların sökülmesi), temizlik, durulama, dezen-feksiyon ve sterilizasyon işlemlerine tabii tutulması gerektiği görülmektedir.
Tekrar kullanılabilen endoskopik aletlerin temizliğinin yetersiz yapılması; bir malpraktistir.
Özellikle temizliği güç olan artroskopi aletleri gibi lümenli ve karmaşık yapılı aletlerde temizliğe özel önem gösterilmesi ve temizlik kontrolünün yapılması gereklidir.
Texas’ta 2009 yılında omzuna artroskopi uygulanan bir hastada Pseudomonas aeru-ginosa’ya bağlı gelişen cerrahi alan enfeksiyonu sonrası yapılan vaka-kontrol çalışması
sırasında, artroskopi sırasında kullanılan lümenli ve karmaşık yapılı aletlerin iç kısmının iyi temizlenmediği ve bu lümenden geçen sıvının kontaminasyonu sonucu enfeksiyon geliştiği belirlenmiştir.
Çoğunlukla ülkemizde endoskopik aletlerin temizliği çalışanlar tarafından elle yapılır. An-cak çok hassas, özellikli ve pahalı olan bu aletlerin temizliği kişisel faktörlerden bağımsız yapılmalıdır. Uluslararası normlarda (EN ISO 15883) da belirtildiği gibi bu aletlerin temiz-liği ve dezenfeksiyonu sadece uygun sepet ve aparatlar kullanılarak yıkama cihazlarında dezenfektan, nötralizan solüsyon ve yağlayıcı kullanılarak termik dezenfeksiyon yapılma-lıdır. Dezenfeksiyon sonrası yapılan görsel işlev ve temizlik kontrolünün ardından, kon-teynır içinde ya da paketlenerek steril edilecek endoskopik aletlerin hangi sterilizasyon yöntemine maruz kaldığını ve steril olup olmadığının göstergesi olan kimyasal indikatör konularak sterilizasyon işlemine hazır hale getirilmesi gerekir. Sonraki aşama olan steri-lizasyon işlemi, üretici talimatlarına göre endoskopik aletin sıcaklığa dayanıklılığı, lümen çapı ve uzunluğu dikkate alınarak uygun yöntemle yapılır.
Buhar basıncı ya da düşük ısılı gazlar ile steril edilmeye uygun olmayan endoskopik alet ve aksesuarları yüksek düzey dezenfektanlar kullanılarak dezenfekte edilebilir.
Yukarıda da bahsedildiği gibi, steril vücut boşluklarına giren tüm aletler steril olmalıdır.
Ancak, 2008’de CDC (Centers for Disease Control and Prevention)’de yayınlanan bir ma-kalede, artroskopik ve jinekolojik 1000 olgu üzerinde yapılan prospektif çalışmada, etilen oksit sterilizasyonu ve %2 gluteraldehit ile yapılan yüksek düzey dezenfeksiyon işlemle-rinin sonuçları enfeksiyon riski yönünden değerlendirilmiştir. İlgili çalışmada sterilizasyon ve yüksek düzey dezenfeksiyon arasında enfeksiyon açısından fark olmadığı, enfeksi-yon gelişen vakalarda önerilen dezenfeksienfeksi-yon sürelerine uyulmadığı görülmüştür. Ayrıca, yüksek düzey dezenfeksiyon sonrası mutlaka steril su ile durulama yapılmalıdır. Birçok çalışmada ve literatürde, laparoskopik aletlerin sterilizasyon sürecinde, yüksek düzey de-zenfeksiyonun minimum standart olabileceği belirtilmiştir.
Endoskopik aletleri kullanıma yeniden hazırlamanın ilk adımları ameliyathanede başlar.
Kaba kirler, kanama durdurucu madde artıkları, cilt dezenfektanları, kayganlaştırıcı mad-deler ve delici-kesici aparatlar mümkün olduğu kadar hızlı şekilde uzaklaştırılır. Kontami-ne endoskopik aletlerin ameliyathaKontami-neden sterilizasyon ünitesiKontami-ne transferi kapalı kontey-nır/arabalarla kuru halde yapılır.
Rijit Endoskoplar (teleskoplar):
Laparoskoplar, sistoskoplar, nefroskoplar, üreteroskoplar, rezektoskoplar, artroskoplar ve histeroskoplar rijit endoskopik cihazlardan bazılarıdır.
Bu cihazlar ile kullanılan teleskoplar ince metal bir tüpe yerleştirilmiş minik merceklerden ve cam çubuklardan oluşur. Bu tüp de fiberglas iplikçiklerle ve başka bir metal tüp ile çev-rilmiştir. Sistem bir uçta gözlem için göz parçasıyla, diğer uçta (objektif) kapak camıyla kapatılmıştır.
Kıvrılamayan özellikte olan endoskoplar hasta ile teması kesildikten hemen sonra ame-liyat masasında steril su veya serum fizyolojik ile yıkanmalıdır. Aletlerin sökülebilen tüm parçaları sökülerek deterjanla sünger, yumuşak fırça kullanılarak yıkanmalı ve durulan-malıdır. Operasyona bağlı olarak cihazların üzerinde kalabilecek tüm organik atıkların bu işlem sırasında temizlenmesi gerekir. Yıkama sonrası sterilizasyona gönderilecek malze-melerin mutlaka asılması veya basınçlı hava ile kurutulmaları gerekmektedir.
Dekontamine edilen rijit teleskoplarda ilk önce görüş alanlarının temiz olup olmadığına
bakılmalıdır. Bu kontrol çıplak göz ile yapılır.
• Görüş net değil ise teleskop tekrar yıkanıp yeniden test edilmelidir. Eğer noktalar kalı-yorsa çatlak ve kırıkların tespiti için büyüteçli ışık kullanılmalıdır.
• Yarım ay görüntüsü teleskopun dış kısmında hasar olduğunu gösterir.
• Sisli görüntü, cam kapaktan objektif içerisine yıkama sıvısı veya dezenfektan sıvısının sızdığının işaretidir.
• Sürfaktan sebepli sorunlar objektif silindiğinde düzelir. Görüntüde yer değiştiren parça görülüyorsa lenslerden bir parçanın kırılmış olduğunun göstergesidir.
• Teleskopun cam yüzeylerinde ve ışık bağlantı yerinde oluşan leke ve çiziklerin bir kısmı, üreticinin bakım için önerdiği pastaları, pamuklu çubuklar ile uygulayarak temizlemek mümkündür. Bu temizlik işleminde sert kumaşlar veya metal çubuklar kullanılmamalıdır.
Bu yöntemle sorun ortadan kalkmıyorsa teleskop kontrol için üreticiye gönderilmelidir.
• Üretici rijit teleskopların buhar ile steril edilebileceğini açıklasa da düşük ısılı gaz steri-lizasyon yöntemlerinden birini kullanarak teleskopun daha uzun ömürlü olması sağla-nabilir.
Rijit Optik Lens Sistemi:
Optik sistemler oldukça hassas ve itina gerektiren endoskop parçalarıdır. Kullanıldıktan sonra lens sistemi işlem görmüş olabileceği zararlar açısından kontrol edilmelidir. Lensin dış yüzeyinde ve görüntüsünde sorun görülmezse yumuşak sünger ve deterjanla temiz-lenen lens, %70 alkolle silinerek sterilizasyon işlemi öncesi paketlenir. Lens sisteminin yıkanıp kurulandıktan sonra sterilizasyon işlemi için taşınmasında ve işlem sırasında zarar görmemesi için özel metal kutular kullanmak gerekir.
Fleksible (esnek) endoskoplar:
Fleksible endoskoplar, bir lümen veya lümenlerin etrafına yerleştirilmiş fiberoptik cam destelerinden, bir dizi mercek ve aynalardan, sarmal ve yaylardan, bütün cihaz boyunca ucun hareketini sağlayan kablolardan ve geçirgen olmayan bir kaplamadan oluşur.
Başka bir tanımla fleksible endoskop kontrol gövdesi, aydınlatma sistemi, optik bölümü, mekanik kısım ve çalışma-irrigasyon kanallarından oluşur. Kontrol gövdesinde endosko-pun aydınlatma bağlantıları, çalışma kanal girişleri ve optik gövde bulunur. Ayrıca distal uçta bulunan kıvrılma özelliği olan bölümün kumanda kolu de kontrol gövdesindedir.
Fleksibl endoskoplarda bilinen halojen veya xenon ışık kaynaklarından; ışık, cihaz boyun-ca 8-15 mikron metre çapında fiberlerle ışık kaynağı ve ışık kordonu aracılığıyla iletilir.
Endoskoplarda ışık fiberleri aşırı kırılma, zorlama sonucu zarar görebilirler.
• Temizlik işlemlerinden önce ve aletler kullanılmadan hemen önce mutlaka fonksiyon kontrolü yapılmalıdır.
• Endoskopun ucu ve yüzey kaplaması, kırılmalara, soyulmalara ve çatlamalara karşı kontrol edilmeli, ucunun hareket kabiliyeti test edilmelidir.
• Her kullanımdan sonra ve temizleme solüsyonuna batırılmadan önce kaçak testi yapıl-malıdır.
• Endoskopun bütün kanallarının temiz ve açık olduğu kontrol edilmelidir.
• Fleksible endoskopun cam yüzeyleri rijit endoskoplardaki gibi kontrol edilmelidir. Optik sistem, contalar, conta halkaları, valvler, kapaklar aşınma yönünden kontrol edilmeli ve hasarlı parçalar değiştirilmelidir.
Endoskoptan ortalama 1 cm uzaklıkta beyaz kumaş parçasının görüntüsü ile test yapılır.
Görüntüdeki siyah lekeler optik sisteminin hasar gördüğünü gösterir.
• Endoskopun iç yüzeyinde nem yoğunlaşması mevcutsa çalışma kanalından lens siste-mine kaçak olabileceğini düşündürmelidir.
• Çalışma kanalında tıkanıklık fark edilirse 0.035 inch hidrofilik kılavuz telle çalışma kana-lının içi kontrol edilmelidir. Kılavuz telin ilerletilemediği durumda zorlama yapılmama-lıdır. Kılavuz telin zorlanarak ilerletilmeye çalışılması kanalda oluşmuş küçük bir hasarın büyütülmesine sebep olabilir.
• Görüntünün sararması aşırı iyonize radyasyon ile oluşabilmektedir.
• Görüntünün bozulması lensin organik maddelerle kirlenmesine bağlı olabilir. Yumuşak nemli bir kumaşla lensin silinerek %70 alkolle temizlenmesi yeterli olmaktadır.
Optik sistemde, çalışma kanalında veya gövdesinde tarif edilen hasarların herhangi birisi oluştuğunda aletin tekrar kullanılmadan yetkili servise gönderilmesi ve onarılması gere-kir.
• Endoskop eğer gaz otoklavla sterilize edilecekse cihaz üzerindeki havalandırma valv-lerinin açılması gerekir. Aksi takdirde gaz otoklav içinde oluşacak basınç farkı skobun distal kısmından patlamasına sebep olabilecektir.
• Sıvı içine bırakılarak dezenfeksiyon planlanan durumlarda ise mekanizmanın yani hava-landırma valvlerinin kapatılması gerekir.