İngiltere’de yaşlı bakımı hizmetleri değerlendirirken hizmet sunucuları ve hizmet sunum modellerinin de değerlendirilmesi gereklidir. 2000’li yılların başlarında Blair hükümetleri ile refah karması modeline geçen İngiltere, gerek hizmet sunucularının çeşitlendirilmesi (kamu, kamu-özel karması, kar amacı güden özel sektör ve kar amacı gütmeyen özel sektör) gerekse de hizmet finansmanı modellerinin geliştirilmesi anlamında önemli gelişmelerle karşı karşıya kalmıştır.
65 yaş ve üstü nüfusun oranının yüzde 7’lerde olduğu 1930’lu yıllarda İngiltere’de yaşlıların oldukça küçük bir kısmı sağlık giderlerini karşılamaya ve emekliliklerinde insanca bir yaşam sürmeye yetecek gelire sahipti. Yaşlıların büyük çoğunluğu böyle bir mali imkana sahip bulunmuyordu (Means, 2007).
Bu sosyal açığa işaret eden Beveridge Raporu, hastaların, işsizlerin ve yaşlıların insanca bir yaşam sürmek için ihtiyaç duydukları mali ihtiyaçlarını karşılamak amacıyla kapsamlı bir sosyal sigorta modeli önermekte idi. Benzer bir şekilde rapor, tüm bireylere ulaşacak ulusal bir sağlık sistemi kurulmasını önermekte idi. Bu raporun önerileri doğrultusunda, 1946 tarihli Ulusal Sigorta Yasası ile İngiltere’de hastalık, işsizlik ve emeklilik dönemleri için sabit oranlı faydalar sağlayan zorunlu bir sosyal sigorta sistemi kuruldu (Means ve Smith, 2007).
Kurulan bu model doğrultusunda, liberal bir refah devleti anlayışının öncülerinden kabul edilen İngiltere emeklilik sistemi ve sosyal hizmetler olarak iki temel sacayağına dayanan bir refah modeli kurdu. Bu ise emeklilik sisteminin (sosyal güvenlik modelinin) sosyal bakım ihtiyaçları ve sunumu ile yakından irtibatlı hale gelmesini sağlıyordu.
Kadın ve erkek için farklı emeklilik yaşlarının olduğu İngiltere’de erkekler 65 kadınlar ise 60 yaşında emekli olabilmektedir. Ancak ülkedeki yaşlanma trendine paralel olarak emeklilik yaş hadlerinin kademeli olarak yükseltilmesi yönünde de çalışmalar yapılmaktadır. Bu çerçevede, İngiltere’de kamu tarafından yaşlı bireylere sunulan ilk hizmetin emekli maaşı olduğu değerlendirilebilir. İngiliz sisteminde bir kişinin emekli olabilmesi için en az 44 yıl çalışmış olması ve bu süre içerisinde primlerinin yatırılmış olması gerekmektedir. Bu sistem içerisinde bireylerin emeklilik tarihlerinin geciktirilmesinin özendirilmesi önemli bir yer tutmaktadır. 44 yıldan fazla hizmet süresi olanların bir diğer deyişle 65 yaşından sonra emekli olanların ise sistemde kaldıkları her yıl için belirli bir oranda daha yüksek maaş alması sağlanmaktadır (Zaidi ve Gustafsson, 2001, UK Government, tarihsiz).
Zorunluluk esasının uygulandığı ve kamusal fonlama modelinin esas alındığı İngiliz emeklilik sisteminde emeklilik aylıkları sabit oranlı bir modele göre yıllar içerisinde artış göstermektedir. Ancak, İngiliz toplumunda emekli maaşlarının rahat bir yaşam sürdürmek açısından yetersiz kaldığı, birçok emeklinin “asgari gelir aylığı” uygulamasından yararlanmak için başvurduğu da gözlemlenen bir olgudur (Zaidi ve Gustafsson, 2001).
Liberal refah modelinin uygulandığı İngiltere emeklilik modeli, İskandinav ülkeleri ile Bismarkçı kıta-Avrupası modelleri ile kıyaslandığından daha az koruyucu bir yaşlı modeli sunmaktadır. Özellikle, 1950’lerden itibaren uygulanan politikalar zorunlu nedenlerle emekli olan bireylerin prim gününü doldurmayı bekleyen bireylere göre daha düşük gelir elde ettiği, daha fazla prim yatırana pozitif ayrımcılık yapılan bir çerçeve sunmaktadır (Béland ve Shinkawa, 2007).
1990’lı yılların başlarından itibaren Dünya Bankası’nın önerileri ile gelişen ve tüm dünyaya yayılan emeklilik sistemlerindeki reform uygulamaları İngiltere’de de Thatcher hükümetleri ile başlayan ve 2000’li yıllarında başlarındaki Tony Blair hükümetlerinin Üçüncü Yol (The Third Way) uygulamaları ile gündeme gelmiştir. Bu çerçevede 2000’li yılların başında düşük gelire sahip çalışanlar için ikinci bir kamusal emeklilik programı yürürlüğe konulmuş, ayrıca bireylerin çalışma çağlarında tasarruf etmelerini ve emeklilikte birikime sahip olmalarını özendirici politikalar uygulanmaya başlanmıştır (Béland ve Shinkawa, 2007).
İngiltere’nin yaşlılara yönelik sosyal politikasının bir diğer bileşeni olan sosyal hizmetler kapsamında yaşlı bakımı konusu ilk sırada yer almaktadır. Sosyal bakım, sosyal hizmetler ve sosyal yardımlar yaşlı bakımı için devlet tarafından sosyal politikalar aracılığıyla sunulan hizmetlerdir. Bu açıdan değerlendirildiğinde İngiltere’de üç tip bakım sistemi bulunmaktadır: (1) Evde bakım (2) Huzurevleri (3) Bakımevleri. Her üç model için de hizmet sunumu çeşitlendirilmiş, yerel yönetimler, özel sektör ve ulusal sağlık kuruluşlarının hizmet sunduğu farklı alternatifler oluşturulmuştur. Sosyal bakım sunan kamu kurumlarının önemli bir kısmının yerel yönetimlere bağlı olmasının yanında merkezi yönetim tarafından yönetildikleri de görülmektedir. Hizmet sunumu açısından özel sektörün de oldukça etkin olduğu görülmektedir.
2000’li yıllar İngiltere’de refah devleti kaynaklarının gerilediği dönem olarak önem çıkmaktadır. Bu gerileme yaşlı bakımı açısından da görülür. İngiltere’de son on yıl içerisinde yaşlı bakımına ayrılan bütçede önemli ölçüde düşüş görünmüştür. 2005 yılında yerel yönetimler tarafından yaşlı bakımı için 8,26 milyar Sterlin tutarında bir kaynak ayrılmışken, bu tutar 2015 yılında 6,31 milyar Sterline düşmüştür (Spilsbury ve Diğr., 2015).
İngiltere’de yaşlı bireylerin bakım ihtiyacını karşılamaya yönelik ilk uygulama evde bakımdır. Evde bakım hizmeti almak için bir takım şartlar bulunmaktadır. Bunların ilki, herhangi bir engel ya da rahatsızlığı olmayan yaşlıların en azından 65 yaşını geçmiş olması gerekmektedir. Süreğen bir rahatsızlığı olan veya engele sahip olan yaşlıların ise 65 yaş sınırını beklemeleri gerekmemektedir.
Bakım konusunda İngiltere’deki en önemli ve eski uygulamalardan bir tanesi kökenini 19. yüzyılda çıkarılan Yoksullar Yasası’ndan alan evde bakım hizmetlerdir. Evde bakım, bakım ihtiyacı olan kişilere, kurum yerine doğal ortamlarını bozmadan kendi evlerinde verilen bakım anlamına gelmektedir (Bland, 1999).
Evde bakım hizmeti genellikle yerel yönetimlerin sorumluluğunda vatandaşların hizmetine sunulmaktadır. Vatandaşlar evde bakım yardımı için bağlı oldukları idari belediyenin ilgili birimine başvuru yapmaktadır. İngiltere’de bakım
gereksinimi olduğunu düşünen yaşlı birey ister kendisi, ister yakınları, ister de herhangi bir sağlık personeli aracılığıyla yerel yönetimlerin ilgili birimlerine başvurur. Bu noktadan sonra ilgili birim başvuru sahibi için bir ihtiyaç değerlendirmesi yapar. Değerlendirme esnasında birçok etken dikkate alınır ve değerlendirme sonucu bakım hizmeti talep eden yaşlı ya da engelli birey ile paylaşılır. Yerel birim, başvuranın, bakım desteği almak için uygun olup olmadığına, ulusal “ulusal uygunluk kriterlerine” bakarak karar verir (Berkman ve Ambrosio, 2006).
Yerel birim tarafından yapılan değerlendirme sonucunda kişinin başvurusu kabul edilirse, bakım talebi kapsamındaki tüm istekleri kabul edilebilir ya da yaşlılıktan dolayı maruz kaldığı giderlerin bir kısmı karşılanabilir. Yerel birimler bakım ihtiyacı olan bireyin yardım başvurusunu incelerken, bakım sorumluluğu alıp bakıcı olarak görev yapacak kişini de, bakıma devam edip etmeyeceği, uygun bakım sunup sunamayacağı, yaşlı bireyin boş zamanlarını verimli geçirmesine yardım edip edemeyeceği gibi kriterlere göre değerlendirmektedir. Bakım başvurularının sıkı bir değerlendirmeden geçirilme nedenleri, aslında en çok bakım ihtiyacı olan bireylere yardım sağlama arzusudur. Sonuçta yerel yönetimdeki kaynaklar kısıtlıdır ve kaynaklarını tüketirse merkezi hükümetten nadiren ek bütçe alabileceğinden, başka bir yerden fon bulmak durumunda kalacaktır (Laing ve Buisson, 2015).
Bakım yardımı talep eden bireyin bakım hizmeti alma durumunda beslenme, hijyen, tuvalete gitme, giyinme, evini idare etme ve aile ilişkilerini geliştirme alanlarında ilerleme sağlayacağı düşünülürse ve bakıcının tüm bu süreçlerde yardımcı ve rehber olacağı kanaatine ulaşılırsa yerel birimler başvuruyu kabul eder ve başvurana gelirine göre ya bakım giderlerinin tamamını karşılayacak kadar ya da belirli bir oranının karşılayacak miktarda yardımda bulunur. Bu yardımlar genellikle aylık olarak verilir. Yerel yönetimlere bağlı birimlerin, bakım başvurularını değerlendirirken insiyatif alma yetkileri de bulunmaktadır.
Bakım giderleri yerel yönetimler tarafından karşılanan yaşlı bireylerin %78’i özel kuruluşlardan, %8’i yerel konseylerden, %6’sı sağlık makamlarından ve son olarak da %9’u kendi tuttukları bakıcılardan hizmet almaktadır (Laing ve Buisson, 2015).
İngiltere’deki evde bakım hizmetleri çok bileşenli bir yapıya sahip olmakla birlikte çeşitli türlere ayrılabilmektedir. Bunlar verilecek bakımın süresi, bakımda sorumluluk alacak kişiler ve bakımın başka tür sosyal hizmetleri içerip içermediğine göre değişmektedir. Evde bakım hizmetleri bazen yaşamda gelişen kaza, yaralanma, geçici hastalık gibi nedenlerden ötürü kısa süreli olabilmekle birlikte, bazı durumlarda da ömür boyu verilecek şekilde planlanabilmektedir. Bazı evde bakım hizmeti türlerinde, sadece profesyonel kişiler görev alırken, bazı türlerde bakım verilen yaşlının aile üyeleri de sorumluluk almaktadır. Son olarak da bazılarına verilen evde bakım hizmeti yanında, yaşlı bireyin ihtiyaç duyduğu diğer sosyal hizmetler de hak temelli bir anlayışla sunulmaktadır (Oğlak, 2007).
Kaye (2002) tarafından yapılan bir araştırmaya göre evde bakım hizmeti alan yaşlı bireyler, kurum bakımında kalan yaşlı bireylere göre aile üyeleriyle daha fazla görüşebilmekte, komşu ve arkadaş ilişkilerini sürdürebilmekte ve son olarak da travma ve benzeri durumlara karşı daha korunaklı olabilmektedir. Ayrıca yaşlı bireylerle yapılan araştırmalarda da, bakım talebi olanların en yüksek oranda evlerini tercih ettikleri ortaya çıkmıştır.
İngiltere’de günlük bakım (daily care) devlet tarafından bakım ihtiyacı içerisindeki yaşlılar için sunulan bir diğer bakım türü olarak gösterilebilir. Günlük bakım ihtiyacı olan bireyler, her gün ikamet ettikleri yerden bakım alacakları yere gelmekte ve en az dört saatlerini burada geçirmekte ve ardından evlerine dönmektedirler. Günlük bakım hizmeti, diğer bakım türlerine göre daha geri plandadır. Günlük bakım hizmetinin felsefesinde devletin bu alana daha az kaynak ayırma arzusu yatmaktadır. Bu kurumlar 24 saat açık olmadıklarından dolayı bakım hizmeti sunmalarına rağmen daha az personel çalıştırmakta ve daha az maliyetli olmaktadırlar (Samuelsson ve Diğr., 1998).
Bakım türleri arasında yaşlı bireylerin psiko-sosyal esenliği için en olumsuz bakım türü olarak kabul edilen kurum bakımı da İngiltere’ de devlet ve özel sektör tarafından yaşlı bireylere sunulmaktadır. Kurumda bakım hizmetleri genellikle multidisipliner bir ekip tarafından mesleki bir profesyonellik bağlamında sunulmaktadır. Yaşlı bireylerin sadece sağlığı değil sosyo-ekonomik ve psikolojik ihtiyaçları da karşılanmaya çalışılmaktadır. Yine de bu bakım türü, yaşlı bireyler
tarafından olabildiğince az tercih edilmektedir. 2002 yılında yapılan resmi düzenlemeyle huzurevleri ve bakımevleri arasındaki fark kaldırılmıştır. İngiltere’de bulunan huzurevlerinin küçük bir kısmı yerel idarelerce işletilirken, bakımevlerinin tamamı ve huzurevlerinin büyük bir kısmı özel sektör tarafından işletilmektedir (Altan, 2006).
İngiltere’deki mevcut yaşlı bakım düzenlemelerine göre bakım gereksinimi içerisindeki yaşlı bireylerin bir hastalıktan ötürü sürekli bakım almaları gerekiyorsa ülkedeki sağlık birimleri tarafından hizmet almaları mümkündür. Tıbbi tedavi gerektirmeyen ama çeşitli nedenlerle bakım gereksinimi olan bireyler ise yerel yönetimler tarafından oluşturulan birimlerden yararlanmaktadır (Bland, 1999). Devlete ait kurumlara ek olarak kuşkusuz çok sayıda özel yaşlı bakımevleri bulunmaktadır ve çok sayıda yaşlı birey burada yaşamını devam ettirmektedir. Her ne kadar, İngiliz devleti yaşlıların yatılı bakımı için çeşitli kurumlar sunsa da güncel politikalar yaşlı bireyin aile yanında bakımını teşvik etmekle birlikte, yaşlı bireylerin özellikle de yalnız ve hasta oldukları durumda, aile bakımı yerine profesyonel bir bakım talep ettikleri bilinmektedir (Sundström ve Johansson, 2005).
İngiltere’de yaşlı bireylere bakımları için sunulan bir diğer seçenek “yaşlı köyleri” olarak adlandırılan yapılardır. Yaşlı köyleri; yaşlıların bir arada kalmalarına imkân sağlayan yapılardır. Yaşlı köylerinde, yaşlı bireylerin kurum bakımındakilere göre daha fazla olanağı bulunmaktadır. Bu tesislerde yaşlılar için gerekli fiziksel düzenlemeler yapılmıştır. Yaşlı köyünde kalan diğer yaşlılar birbirleriyle daha sıcak ilişki kurabilmekte ve onlara eşlik eden profesyonel meslek elemanlarıyla daha yakın bir ilişki kurabilmektedirler.
İngiltere’deki bakım kurumlarının denetlenmesi “Bakım Kalite Komisyonu” tarafından gerçekleştirilmektedir. Söz konusu komisyon, bakımevlerini, evde bakım ve hemşirelik kurumlarını izlemekte ve denetlemektedir. İngiltere’de 2015 yılında yaklaşık 19.300 adet yaşlı bakımı alanında faaliyet gösteren kuruluş bulunmaktadır. Bunların yaklaşık 11.200’ü yaşlı huzurevi / bakımevidir. Yine aynı yılda yaklaşık 235.000 yaşlının evde bakım ücreti, yerel yönetimler tarafından karşılanmıştır. Yaşlılara bakım veren kişilerin yaklaşık %50’si tam zamanlı; %35’i ise yarı zamanlı
olarak çalışmıştır. Kalan %15’inin ise sabit çalışma saatleri bulunmamaktadır (Laing ve Buisson, 2015).
İngiltere’de ortalama yaşam süresi arttıkça, bakım ihtiyacı duyan kişi sayısının da artacağı düşünülmektedir. Şu an için yaşlı bireylerin yaklaşık %20’si bakım yardımı almak için resmi kuruluşlara başvurmaktayken ileride bu oranın çok daha fazla artacağı düşünülmektedir. Yaşlı bakımının özel kurumlara devredilmesi ve yaşlı bakımı için ayrılan ödeneklerin git gide azalması İngiltere’deki yaşlı bakım sistemi üzerinde önemli bir tehdit olduğu unutulmamalıdır.
6.5. İngiltere’de Yaşlılara Yönelik Bakım Sisteminde Yaşanan Temel Sorunlar