YENİDEN YAPILANAN DÜNYA EKONOMİSİ İLE ENTEGRASYON SÜRECİ VE ULUSAL SAĞLIK HİZMETİ MODELİ ARAYIŞLARI SÜRECİ VE ULUSAL SAĞLIK HİZMETİ MODELİ ARAYIŞLARI

165 dünyadaki genel eğilime paralel olarak bulaşıcı hastalıklarla mücadele, kanalizasyon, atık su ve çevre sağlığı gibi halk sağlığı hizmetleri siyasi mücadelelerin dışında tutularak devlet sıhhıyeciliğinin temel ilkesi olarak benimsenmiştir. 1945 sonrası ise tıp bilimindeki yenilikler ve keşifler ile sağlık hizmet sunumunun değişmeye başlaması, hem sağlığın rolü ve işlevini hem de devletin konumunu dönüştürmüştür.

II. YENİDEN YAPILANAN DÜNYA EKONOMİSİ İLE ENTEGRASYON

166 sağlık hizmetleri³⁴² toplumsal ve ekonomik kalkınmanın vazgeçilmez bir parçası olarak düşünülmüştür. Bunun yönteminin de sağlık hizmetlerinin bir plan dâhilinde sunulması gerektiği anlayışı olduğuna inanılmıştır. 1945 yılında sağlık hizmetlerinin ülkenin geneline yayılması ihtiyacı ile halkın artan isteklerini karşılamada mevcut hizmetlerin yetersiz kalması nedeniyle kapsamlı bir sağlık planı hazırlığı başlamıştır.³⁴³

Aslında süreci daha iyi kavramak adına sağlıkla ilgili bu gelişmelerin devlet planlamaları ile gösterdiği paralellik dikkat çekicidir. 1945 yılında Bakanlar Kurulunca kabul edilen ve 1946 yılında revize edilen Sümerbank ve Etibank tarafından beş yılda uygulanacak “İvedili Plan” devlet öncülüğünde bir sanayileşme politikasına dayanıyordu.³⁴⁴ Söz konusu plan, “tüm sektörlerin ve öncelikle sanayinin gelişmesinden türeyen yaygın ve dengeli bir kalkınma sürecine dayanmayı öngörüyordu.”³⁴⁵ Bu amacın sağlık alanında sektörel bazda izdüşümü ise kanaatimizce 1946 yılının sonunda Sağlık Bakanı Dr. Behçet Uz tarafından hazırlanan “Birinci On Yıllık Milli Sağlık Planı” tasarısı olmuştur. Köy ve köylüleri sağlık teşkilatına kavuşturmak için köy sağlık merkezlerinin yaygınlaştırılması, yurttaki bütün özel idare ve belediye hastanelerinin bu planla Sağlık Bakanlığı eline alınması ve Bakanlığın diğer sağlık tesisleri ile birlikte ilmin ve zamanın yeni icaplarına uygun hale getirilmesi hedeflenmiştir. Köyleri kapsayacak şekilde bir sağlık örgütlenmesinin yedi hizmet bölgesi üzerinden ele alınması (her bölgede bölge genel hastanesi, akıl ve

342 Koruyucu ve tedavi edici hekimlik arasında doktorların kazancının azalacağı yönünde veya tedaviciliğe ve bundan dolayı ihtisas hekimliğine olan ihtiyacın azalacağı yönünde bir tartışma yaşanıp yaşanmadığı belirsiz olmakla birlikte, araştırılması gereken bir konudur.

343 Sağlık Bakanı Dr. Sadi Konuk’un Bütçe Konuşması, TBMM Tutanak Dergisi, 19. Birleşim, (26.12.1945 Çarşamba), Cilt 20, Dönem 7, Toplantı 3, Oturum 2, s.481.

344 Tezel, a.g.k., s.269-275.

345 Boratav, a.g.k., 2012, s.98.

167 sinir hastalıkları hastanesi, çocuk hastalıkları hastanesi, sanatoryumlar, verem hastaneleri, bölge hijyen enstitüleri olmak üzere), tedavi edici hizmetlerin devletin ve halkın parasal katkısı ile “milli sağlık bankası” ve “sağlık sandıkları” oluşturularak karşılanması planın diğer temel ilkelerini oluşturmaktadır. Ulusal sağlık sigortası planları ile sağlık yardımlarını arttırmak ve ücret farklılıklarına bakılmaksızın eşit düzeyde faydalanmanın sağlanması hedeflenmiştir. Koruyucu hekimliğin öneminin vurgulandığı planda özellikle sıtmanın yarattığı ekonomik kayıplara dikkat çekilmektedir:³⁴⁶

Sıtma bölgelerinde 1945 yılında 2,5 milyon sıtmalı tedavi edilmiştir. Sıtmalı hastaların en az dört gün çalışamadıkları kabul edilirse bu yüzden bir senede on milyon çalışma günü kaybedildiği anlaşılır. Bir işçi gündeliği ortalama üç lira olduğundan yalnız sıtmalıların çalışmadıkları günler yüzünden kaybımız 30 milyon liradır.

Sıtma davası kökünden halledilip bu zararlar önlenebilir. Bu maksatla sıtma savaşı teşkilatı güçlendirilerek bataklıklar kurutulacak, çalışmalar düzenlenecek ve sıtma bölgelerinde tropikal enstitüler açılacaktır.

İnsan kaynağı ile mali kaynak yetersizliği (630 milyon lira) nedeniyle on yıla yayılan Milli Sağlık Planı ana hatları ile memleketin sağlık durumunu kavrayıp ona göre gerçekçi hedefleri ile TBMM üyelerinde memnuniyet uyandırmıştır.³⁴⁷ Ancak yaklaşık bir yıl sonra Meclis üyelerince planda yer alan hedeflerin “sıhhi kalkınma davasının kâğıt üzerinde astronomik rakamlarla ifade edildiği oyalayıcı vaatler”

haline geldiği veya Bakanlık tarafından “tesis ve inşaat teklifleri ile oyalanarak harekete geçilemediği” gerekçeleri ile eleştiri konusu haline gelmiştir.³⁴⁸ Büyük

346 Sağlık ve Sosyal Yardım Bakanlığı, Milli Sağlık Planı (Birinci On Yıllık), İkinci Baskı, Sağlık ve Sosyal Yardım Bakanlığı Yayın No:124, Başbakanlık Devlet Matbaası, Ankara, 1947, s.7-11.

347 Sağlık ve Sosyal Yardım Bakanlığı Bütçe Görüşmeleri, TBMM Tutanak Dergisi, 24. Birleşim, (26.12.1946 Perşembe), Cilt 3, Dönem 8, Toplantı 1, Oturum 2, s.547-577.

348 TBMM Tutanak Dergisi, 27. Birleşim, (30.12.1947 Salı), Cilt 8, Dönem 8, Toplantı 2, s.710-745.

168 ümitlerle ve geleceği öngören bir düşünce ile hazırlanan bu plan tüm boyutları ile uygulanamamış, kanaatimizce tıpkı ivedili plan gibi akamete uğratılmıştır.

1945 sonrası yabancı uzmanlar tarafından hazırlanan Thornburg, Hilts, Martin-Cush gibi raporlarda ve Marshall planında özel sektörün, kamu kurumları eliyle sağlanacak altyapı hizmetlerine ihtiyaç duyduğu ve yeterli birikim düzeyine ulaşamadığı sonucuna varılır. Özellikle Thornburg raporu iktisadi anlamda analizleri ve önerileri ile önemli bir rapor niteliğindedir. Devlet işletmelerinde Amerikan sermayesi ve teknik bilgisinden verimli üretim ve piyasa ihtiyaçlarını tatmin esaslarına dayanan ilkeler çerçevesinde yararlanılması, bunun için de öncelikle Amerikan yardımına başvurulması, politik risklerin kaldırılması, idareci ve umumi müşavir ihtiyacının giderilmesi tavsiye edilmektedir.³⁴⁹ Yabancı uzmanlar tarafından sunulan kalkınma reçetelerinin de etkisiyle 1947 yılında iktidar, özel teşebbüsün rolünün ve tarım, ulaştırma ve enerji sektörlerine verilen önceliğin arttığı “Türkiye Kalkınma Planını” hazırlattı. Hazırlayan kurulun başkanının adıyla “Vaner Planı” olarak da bilinen çalışma 1930’lardan beri sürdürülen plan çalışmalarından çok farklı iktisadi- siyasal tercihleri yansıtmaktaydı. “Resmen uygulamaya konmamasına rağmen bu plan devletçi-korumacı bir sanayileşme anlayışının artık kesinlikle gündem dışı kaldığını kanıtlayan bir belge olarak görülmelidir.”³⁵⁰ Türkiye açısından Marshall Planının ruhu ve dönemin baskın görüşü, ziraatın gelişiminin ekonomik gelişmenin bir koşulu olduğu anlayışıdır. Bu yüzden, Türkiye’ye doğal zenginliklerinin işletilmesi için gereken donanım ve imkânlara sahip olduğu takdirde Batı Avrupa’ya zirai ürünler ve maden cevheri ihraç edebileceği ve tarım alanında kalkınma ile sanayileşebileceği

349 Max Weston Thornburg, Türkiye’nin Bugünkü Ekonomik Durumunun Tenkidi, Çev. Nail Artuner, Ankara, 1950, s.87-112.

350 Boratav, a.g.k., 2012, s.98.

169 telkininde bulunulmuştur. Kısaca bu dönemde Yerasimos’un özetlediği gibi, içte ihracaata yönelik tarımın ve özel sermayenin desteklenmesi, dış ülkelerle ilişkide ise ticari mübadelelerle sermaye mübadelelerine serbestlik tanınması tavsiye edilmektedir.³⁵¹ 1947’de IMF üyeliği sonrası, 1948’de OECD üyesi olan Türkiye yabancı sermaye konusunda gitgide daha liberalleşen yasaları yürürlüğe koymaya başladı.³⁵² Dünya Bankası yöneticilerinin önerileri ile özel sanayi kuruluşlarının kredi gereksinimlerini karşılamak üzere “Türkiye Sınai Kalkınma Bankası” kurulması örneğinde olduğu gibi sanayileşme politikasında yaşanan özel birikimden yana değişimler, bu dönemden itibaren sanayi burjuvazisinin güçlenmesine ortam hazırlamıştır.

Türkiye’nin 9 Haziran 1949 tarihinde 5062 sayılı kanun ile DSÖ Anayasasını onaylayarak örgüte üye olmasının ardından Sağlık Bakanlığı ile DSÖ arasında 19 Ekim 1950 tarihinde Türk Hükümetinin talebi üzerine danışma niteliğinde teknik yardım ve benzeri hizmetler sağlanması ile ilgili Teknik Yardım Anlaşmasının imzalanması önemli bir dönem noktası olmuştur.³⁵³ İleride değinileceği gibi bu anlaşmadan sonra DSÖ ile birçok proje geliştirilmiştir. Burada vurgulanması gereken bir husus da Türkiye’de sağlık alanında Thornburg raporunda da belirtilen teknik yardım ve uzman müşavir gereksiniminin³⁵⁴ bir BM örgütü olan DSÖ tarafından karşılanmasıdır. Teknik Yardım Anlaşması kapsamında Türkiye’ye davet edilen

351 Yerasimos, a.g.k., s.721.

352 Gülalp, a.g.k., s.33.

353 Türkiye Hükümeti ile Dünya Sağlık Teşkilatı arasında, bu Teşkilat tarafından istişari mahiyette teknik yardım ve sair hizmetlerin sağlanmasına mütaallik bulunan anlaşma (Bakanlar Kurulu Karar Sayısı: 1368), RG: 5/10/1953, Sayı: 8525.

354 Raporda yalnız Amerika’daki usulleri değil aynı zamanda son altı savaş yılında elde edilen ilerlemeleri de tatbik edebilmesi için Türkiye’nin sıhhat işleri uzmanlarına acilen ihtiyacı olduğu dile getirilmektedir. Thornburg, a.g.k., s.114.

170 Toulouse (Fransa) Sağlık Müdürü ve DSÖ danışmanı olan Dr. Olle tarafından bir yıllık inceleme neticesinde bir rapor hazırlanmıştır. Bu raporda, ana hatları ile yetkilerin merkeziyetten çıkartılarak bölgeler teşkilatı kurulması, yetkili özel personel yetiştirilmesi ve Türkiye’nin 64 ilinde genel sağlığı ilgilendiren bir programın uygulanmasının güçlüğünden bahisle ülkenin 15 bölgeye ayrılması ve Bakanlıkta toplanan birçok yetkinin bölgelere devredilmesi tavsiye edilmektedir. Bu amaçla merkezi Eskişehir olmak üzere Bilecik, Kütahya ve Afyon’dan oluşan pilot bir bölgenin kurulması teklif edilmektedir. Bir sağlık bölgesinin teşkilatının bölge idaresi³⁵⁵, vilayet idaresi, mahalli idare ve ihtisas hizmetlerinden ibaret olması gerektiği vurgulanan raporda yetkilerin tamamen bölgelere ait olması, merkezi idarenin kural koyucu, temel ilkeleri belirleyici, kanun ve nizamnamelerin uygulanmasını denetleyici bir işlev görmesi gerektiği belirtilmektedir. Raporda belirtilen bir diğer nokta ise, çok fazla merkeziyetçilik ile Genel Müdürlükler arasında görev ve yetkilerin ayrımı noktasında yaşanan sorunlardan ötürü merkez teşkilatın yeniden reorganize edilmesi gerektiğidir.³⁵⁶ Yönetsel reorganizasyonda önerilen Sosyal Yardım İşleri Genel Müdürlüğünün, Hastaneler Umum Müdürlüğü (Tedavi Kurumları Genel Müdürlüğü şeklinde) haline dönüştürülmesi 25.4.1963 tarihinde kabul edilen 225 sayılı kanunun³⁵⁷ 3 üncü maddesi ile gerçekleşecektir. Raporda yine idari bir desantralizasyon önerilirken, aynı zamanda imkân nispetinde mali bir

355 Bölge idaresi kademesinde bölge sağlık müdürü, müdüriyet ekibi, bölge sağlık mühendisi, mediko-sosyal başhemşiresi, epidemiyolojist, bölge laboratuvarı, sağlık eğitimi uzmanı ve istatistikçi ile büro personeli yer alması teklif edilmektedir.

356 P. Olle, Türkiye’de Sağlık Teşkilatı Hakkında Rapor, Ankara, 1952, s.93-108.

357 225 sayılı Sağlık ve Sosyal Yardım Bakanlığı Kuruluş ve Memurları Kanununda ve 4882 sayılı kanuna bağlı (1) ve (2) sayılı cetvellerde değişiklikler yapılmasına dair Kanun (Kabul Tarihi:

25.4.1963), RG: 30/04/1963 ve Sayı 11391.

171 desantralizasyon da yapılması gerektiği, diğer bir deyişle bölgelerin bütçelerinin Bölge Müdürleri tarafından hazırlanması için yetki verilmesi önerilmektedir.³⁵⁸

Dr.Olle 1953 ve 1960 yıllarında Sağlık Bakanlığının merkez teşkilatının yeniden organize edilmesinin her ne olursa olsun halledilmesi gereken bir mesele olduğunu belirterek bunun için Sağlık Bakanlığının merkeziyetçi yapıdan âdemi-merkeziyetçi bir tarzda yeniden teşkilatlandırılması gerektiğini önermiştir.³⁵⁹ Dr.Olle’nin raporundan ilham alarak Bakanlığın merkez teşkilatının genişletilmesi ve rasyonel hale getirilmesi amacıyla yine bölge esasına göre ve her bölgeyi desantralize olmuş tam bir amme sağlığı teşkilatına sahip kılmak üzere bir teşkilat kanunu taslağı hazırlanmıştır.³⁶⁰ Ancak hazırlanan bu kanun taslağının tasarı haline gelecek şekilde olgunlaşıp Meclise sevk edilme imkânı bulamamıştır. Dolayısıyla, sağlık hizmetlerinin örgütlenmesi üzerine inceleme, öneri ve raporları ile dönüşüm gerektiğini telkin eden yabancı uzmanlar, sağlık politikalarının biçimlenmesinde rol oynayan dışsal unsurlar arasında sayılabilir.