Sağlık ve Sermaye Birikimi

Sermaye birikim süreci, kapitalist toplum için hayati öneme sahiptir. Çünkü sermaye birikimi sadece genişleyen ölçekte sermayenin fiziksel yeniden üretimi değil aynı zamanda kapitalist üretim ilişkilerinin ve bundan dolayı kapitalist toplumun artan yeniden üretimi anlamına gelmektedir. Arın’ın belirttiği gibi, tüm kapitalist üretim ilişkilerinin temeli ve sistemin yeniden üretilmesinin motoru sermaye birikimidir.

Üretim sürecinin mekanizasyonunda artış ile ilerleyen sermaye birikiminin sürmesi için malların üretimini ve mübadelesini kolaylaştıracak önkoşulların sağlanıp sürdürülmesi gerekir. Bu önkoşullar üç gruba ayrılabilir:²¹⁵ 1) Üretimin genel teknik önkoşulları, 2) Üretimin genel toplumsal önkoşulları, 3) Emek-gücünün yeniden üretim önkoşulları.

Sağlık endüstrisi, sağlık araştırmalarından hizmet sunumuna kadar farklı sermaye birikim süreçlerinden oluşan bir zincir olarak düşünülebilir. Ancak bu süreci kavramsal olarak algılayıp ispatlamak çok kolay değildir.²¹⁶ Birçok akademik

215 Arın, a.g.k., s.21. Arın’a göre kapitalist yeniden yapılanma, üretim tarzının kendini ayakta tutabilmesini sağlamak, yani sermaye birikiminin genişleyerek sürmesinin önündeki engelleri aşmaya katkıda bulunacak biçimde toplumsal ilişkilerde, süreçlerde, yapılarda ve kurumlarda dönüşüm olarak tanımlanabilir.

216 Rodney Loeppky, “Certain Wealth: Accumulation in the Health Industry”, Eds. Leo Panitch and Colin Leys, Socialist Register 2010: Morbid Symptoms: Health under Capitalism, Vol:46, Merlin Press, London, 2009, s.59.

107 çalışmada ise, sağlık sektörünün sermaye birikimine doğrudan ve dolaylı katkısı ve artan yeniden üretimi neredeyse tamamıyla ihmal edilmiştir. Ancak şu bir gerçektir ki sağlık hizmetleri, kapitalist üretim ilişkilerinin yeniden üretiminin gerçek ve potansiyel araçlarından biridir. Kapitalizmin temeli olan sermaye birikimi sürecinde zenginlik meta birikimi ile sağlanmaktadır. Sağlık hizmetleri de meta birikimi yaratacak ve sürekliliğini sağlayacak şekilde yeniden yapılandırılarak sağlık sektörünün bir sermaye birikim alanı olarak önemi büyümektedir. Böylece sağlık sistemleri, özel sermayenin kamu sağlık sektörüne nüfuz etmesi ve devlet öncülüğünde yürütülen piyasalaştırma çalışmaları yoluyla kapitalistleşmektedir.

Sağlık politikasında sermaye birikimi, emeğin yeniden üretimi ve toplumsal sistemin yaygın meşruluğu arasında sürekli olarak çelişkiler ortaya çıkabilir. Gough’a göre, sağlık politikasında çalışma-dışı gruplar (ulusal bir sağlık sistemi) ile emek gücünün gereksinimlerine (endüstriyel bir sağlık sistemi) yönelen hizmetler arasında çelişkiler meydana gelebilir. Bu çelişkiler, kamu harcamalarının düzeyi ve yönü üzerindeki uyuşmazlıklarda görülebilir.²¹⁷ Gülalp’in belirttiği gibi, kapitalist “sınıf”

sermaye birikimi işlevini “özel olarak” yerine getirirken, kapitalist “devlet” bu işlevin gerekliliklerini “ kamusal alanda” karşılar.²¹⁸

Devletin rolü ve sorunu ekonominin “sağlığı”dır. Çünkü refah hizmetlerini sunmak ve onların faydalarını genişletmek “sağlıklı” bir ekonomiye bağlıdır. Diğer bir deyişle, insanların refahı her şeyden önce ekonominin refahına bağlıdır. Dünya Bankasına göre sağlıksızlık 1) emeğin kullanılabilirliğini azaltarak, 2) sermaye malları ile çalışan işçilerin verimliliğine zarar vererek, 3) özellikle besin maddeleri gibi

217 Ian Gough, The Political Economy of the Welfare State, The Macmillan Press, London and Basingstone, 1979, s.53-54.

218 Gülalp, a.g.k., s.83.

108 mevcut kaynakları boşa harcayarak ve 4) hayvan varlığına, turizm potansiyeline ve doğal kaynakların gelişimine sekte vurarak ekonomik maliyetleri etkilemektedir.²¹⁹ Sağlığın toplumun üretken kapasitesine etkisini betimleyen bu anlayış sağlık alanında devletin rolünün de sınırlarını çizmektedir. Sağlık hizmetlerinin üretiminde devletin rol ve işlevlerinde yaşanan dönüşüm beraberinde hem sektörün kendisi hem de vatandaşlar açısından birbiriyle örtüşen iki eğilim sergilemiştir.

a. Kamu Hizmetinden Kârlı Endüstriye

Marksistler, sağlık hizmetini diğer endüstrilere benzer bir endüstri olarak ele almıştır. Tıp, salt bilimsel keşifler veya toplumsal kaygılarla yönlendirilen bağımsız bir disiplin değildir, aksine sağlık hizmetleri bir bütün olarak kapitalist sistemin ekonomik ve siyasi gereksinimlerini karşılayan ekonomik üretim sektörlerinden biridir. Marksistler, kâr ve büyüme güdüsünü herhangi bir kapitalist endüstrinin gelişiminin temel belirleyeni olarak kabul ederler. Bununla birlikte, salt piyasa-yönelimli bir ekonomide varlığını sürdüremeyen bazı endüstriler, diğer endüstrilerin kârlılığı ve sistemin bir bütün olarak sürdürülebilirliği için gereklidir. Bu durumlarda Marks’ın “tüm burjuvazinin ortak işlerini yürüten bir komite” olarak adlandırdığı devlet, gereken işlevlerin yerine getirilmesini sağlamak için müdahale edebilir. Yollar, su ve kanalizasyon sistemleri, kamusal eğitim ve diğer kamu hizmetleri buna örnektir.

Benzer şekilde, sağlık hizmetlerini geliştirmek için devlet programlarının itici gücü, temel olarak yoksullara yardım etmek değil, genellikle toplumsal huzursuzluk endişesine karşılık vermek, mevcut ve müstakbel emek verimliliğini arttırmak ve ilaç, tıbbi tedarik ve hastane yapım endüstrilerine para yönlendirmenin bir aracı olarak

219 World Bank, Health: Sector Policy Paper, Second Edition, Washington, 1980, s.30-32.

109 hareket etmektir. Bundan dolayı, sağlık hizmetlerinin analizi sağlık sektörü içinde kâr için üretim arayışı yanında diğer endüstrilerin kârlılığına etkisini de kapsamalıdır.²²⁰

Sağlık hizmetleri, sermaye birikimini üç şekilde desteklemektedir. Birincisi, emek verimliliğini azaltan birçok hastalık tedavi edilebilir veya iyileştirilebilir. 19 uncu yüzyılda Harvard Üniversitesi rektörüne göre ‘tıpta araştırmanın amacı, insanlar ve evcil hayvanlar arasındaki zamansız ölümler ve hastalıklar yüzünden meydana gelebilecek endüstriyel kayıpları engellemektir.’ İkincisi tıp, üretim ve kârlılık için gerekli olan toplumsal denge ve ülke içindeki huzurun sürdürülmesinde yönetici sınıf için önemli bir ideolojik araçtır. 1883’te çalışanlar için Bismarck’ın sağlık sigortasının uygulanmasından bu yana sağlık hizmetleri, yönetici sınıf tarafından işçi sınıfının daha radikal taleplerinin önüne geçmek ve kapitalist endüstrileşmenin en vahşi yönlerinin bir kısmının etkisini azaltmak için kullanılmaktadır. Son olarak, sağlık hizmetleri endüstrisinin kendisi yatırım ve kâr kaynağı olarak önemli bir alan haline gelmiştir.²²¹ Sağlık hizmetlerinde bu rollerin ilk ikisi uzun bir geçmişe sahipken, sonuncusu 1980 sonrası süreçte sağlık hizmetlerinin büyümesinde itici güç haline gelmiştir. Eskiden diğer endüstrilerde meta üretiminin bir tamamlayıcısı olan sağlık hizmetlerinin kendisi günümüzde kapitalist meta üretiminin öznesi konumuna gelmiştir. Bundan önce, sağlık hizmetlerinin üretimi ile biyolojik ve ideolojik açıdan ilgilenilmekteyken, sağlık hizmetlerinin metalaşma süreci ile birlikte yaşanan dönüşüm sonucunda bu alanda temel üretim gayesi sağlıktan ziyade kâr olmuştur.

220 David U. Himmelstein and Steffie Woolhandler, “The Corporate Compromise: A Marxist View of Health Maintenance Organizations and Prospective Payment”, Annals of Internal Medicine, Vol.109, No.6, (September), 1988, s.494-495.

221 David U. Himmelstein and Steffie Woolhandler, “Medicine as Industry: The Health-Care Sector in the United States”, Monthly Review, Vol.35, No.11, (April), 1984, s.14.

110 Kapitalist bir endüstri olarak sağlık hizmetlerinin ortaya çıkışı, diğer endüstrilerin gelişimi ile birçok açıdan benzerlik göstermektedir. İlk olarak, küçük ölçekli üreticiler (doktorlar) işyerlerinde (hastaneler) bir araya getirildiler. Böylece, emeğin daha geniş ölçüde ortak biçimde kullanılan üretim aracı haline dönüşmesi sağlanmıştır. Özel mülkiyet haklarının elinden alınarak mülksüzleşmesi, bağımsız iktisadi varlığın son bulması sermayelerin merkezileşmesi ile gerçekleşmiş ya da az sayıda kapitalistin çok sayıda kapitalisti mülksüzleştirmesi ile birlikte (muayenehane sahiplerinin özel hastanede birararaya gelmesi) gelişmiştir. Medikal bakım, muayenelerde serbest hekimler tarafından çok az aletle bir zanaatkâr edasıyla aile işletmesi gibi küçük ölçekli bir endüstri şeklinde örgütlenmişken, özellikle 1940’lardan sonra tıp eğitimi ve büyük ölçekli hastanelerin inşası ile birlikte sağlık alanı teknik bir alan olarak kurgulandı. Alanın teknik olarak gelişimi, sermaye yoğunlaşmasına ve sermaye sahipleri tarafından üretimin kontrolünün artmasına yol açtı.

Sağlık hizmetlerinin sunumu geleneksel olarak en büyük hizmet sağlayıcısı devlet olduğu için paydaşlar açısından çok fazla kârın üretildiği bir endüstri olmamışken; yaşam süresindeki artış, artan sağlık talepleri, yüksek teknolojili tedavi ve ilaçların piyasaya sürülmesi ve ticarileştirilmesi sağlık hizmetlerini büyük bir endüstri haline getirmiştir.

b. Metasızlaşmadan Metalaşmaya

Meta en açık şekliyle, değişim için üretilen bir emek ürünü olarak ifade edilmektedir. Sermayenin piyasa aracılığı ile kendini değerlemesi sadece emek gücünün bir meta biçimi almasıyla mümkün olur. Bu bağlamda insan yaşamının piyasa

111 ilişkilerinin gereklilikleri çerçevesinde biçimlenmesi sürecine atıfta bulunan metalaşma, sağlık alanında da hizmetlerin diğer tüm metalar gibi alınır-satılır tarzda bir meta olarak pazara sunulması, bir kullanım ve değişim değerine sahip olması ile kendini göstermektedir. Metanın kullanım değeri ve değişim değeri birlikteliği, diyalektiğin ilkelerinden olan zıtlıkların çatışması ve birliğidir. Dolayısıyla kullanım değeri ve değişim değeri arasındaki birliktelik ve çelişki²²², sağlık alanının meta haline dönüştürülen özgüllükleri ile daha bir anlam kazanmaktadır.

Değişim kavramı ekseninde biçimlenen metalaşma-metasızlaşma süreçleri, özellikle ileri kapitalist ülkelerde refah devleti ve kapitalizmin varlığının analizinde son derece yararlı bir çerçeve sunmuştur. Metasızlaşma (decommodification), bir hizmetin bir hak konusu durumuna geldiği ve bir insanın piyasaya muhtaç olmaksızın yaşamını sürdürebildiği durumlarda meydana gelmektedir.²²³ Metasızlaşma, insanları piyasadan özgür kılar. Devletin refah hizmetleri sunması da bir metasızlaşma biçimi oluşturmaktadır. Offe metalaşma sürecini; metalaşma, metasızlaşma ve yeniden metalaşma şeklinde gelişen bir süreç olarak ele alarak sağlık ve eğitimin devlet tarafından sağlandığında hastane ve okul gibi kurumların etkin şekilde metasızlaştığını ileri sürer.²²⁴ Metasızlaşma, çalışanların piyasaya tam bağımlılıklarını ortadan kaldıracak şekilde devletin müdahale etmesi açısından kavramsallaştırılır. Ancak bu devlet müdahalesi piyasayı desteklemek ve güçlendirmek için de kullanılmaktadır.

Kapitalizmin yapısal düzenleme yollarından biri olan ve emek-sermaye uzlaşısı üzerine kurulu refah devleti uygulamaları, 1970’lerdeki kriz süreci ile birlikte

222 David Harvey, On Yedi Çelişki ve Kapitalizmin Sonu, Türkçesi Esin Soğancılar, Sel Yayıncılık, İstanbul, 2015, s.27-36.

223 Gøsta Esping-Andersen, The Three Worlds of Welfare Capitalism, Priceton University Press, New Jersey, 1990, s.21-22.

224 Offe, a.g.k., 1984, s.127-128.

112 yerini emek-sermaye çelişkisine bırakarak, kapitalist birikim sürecinin önünü tıkamıştır. Böylece devlet, “metasızlaştırıcı bir ajan” olan geleneksel rolünü terk ederek, neoliberal dönemde giderek “metalaştırıcı bir ajan” rolüne büründü. Offe’ye göre refah devletinin temel çelişkisi, geniş alana yayılan metasızlaşma sürecini etkileyen yeniden metalaştırma stratejileridir. Offe ve Ronge, kapitalist devletin “idari yeniden metalaştırma – administrative recommodification” olarak adlandırdıkları stratejisinin üç yönde geliştiğine dikkat çekmektedir. Birincisi, emek gücünün satılabilirliğinin eğitim, kurs, bölgesel hareketlilik ve emek gücünün genel uyum yeteneğinin yürütülen tedbirler ve programlar aracılığı ile geliştirilmesidir. İkincisi, sermayenin ve üretilen malların satılabilirliğinin sermaye ve meta piyasalarının ulus-aşırı entegrasyonu, Ar-Ge politikaları, bölgesel kalkınma politikaları gibi yollarla geliştirilmesidir. Üçüncüsü, meta formu içinde yer almayan ekonomik sektörlerin piyasa baskısına maruz kalmasına izin verilmesi ve aynı zamanda kendilerini

“pazarlanabilir” mallara dönüştürerek modernize edilmeleri yönünde teşvik edilmesidir.²²⁵ Burada görüldüğü gibi amaç, kapitalist toplumda değerin meta biçimini oluşturmak ve yaygınlaştırmaktır. Przeworski de, “idari yeniden metalaştırmayı, piyasayı güçlendirme ve piyasa ilişkileri alanını genişletmeye dönük önlemler”²²⁶ olarak nitelendirmektedir. Benzer şekilde Holden de, piyasanın desteklenmesi ve ekonomik rekabetin güçlendirilmesi için devletin sosyal politika araçlarını kullanmasını, “çalıştırmacı (workfare)” tip politikanın giderek yaygın olarak

225 Claus Offe and Volker Ronge, “Theses on the Theory of The State”, New German Critique, No:6, Autumn, 1975, s.143.

226 Przeworski, a.g.k., s.124.

113 benimsenmesini “idari yeniden metalaştırmanın” bir biçimini ifade ettiğini ileri sürmektedir.²²⁷

Kapitalizm fiilen sağlık hizmetlerini özverili bir uğraştan bir metaya dönüştürmektedir. 1970’lerin sonlarından bu yana Birleşik Krallık ve diğer ülkelerde özel sektörden gelen baskılarla emeğin yetersiz ve üretken olmadığı resmedilerek metalaştırma süreci meşrulaştırılmıştır. Yeni Sağ’ın “girişimciliğe” değer atfetmesiyle refah devletinin metasızlaştırılmış işlevinin birikimi desteklemekten ziyade engel olduğu, bağımlı bir kültür yarattığı görüşü kabul görmeye başlamıştır. Refah devletinin krizde olduğu fikrinin yaygınlaştığı, kamu sektörü kültürünün özel sektör kültürü ile yer değiştirdiği bu dönemde hizmet kullanıcılarının kendilerini müşteri, parçalanmış ve bireyleştirilmiş olarak görmelerinin özendirilmesi, refah açmazlarının sermaye lehine kırılmasının bir başka yolunu oluşturmaktadır.²²⁸

Piyasa söylemi ile savunulan neoliberal refah uygulamaları, temel bir unsur olarak hizmet sunumunun finansallaştırılmasını gerektirir. Piyasa tarafından yaratılsa da yaratılmasa da ve sunumu özel sektör tedarikçisi ile yer değiştirse de değiştirmese de mallar, hizmetler, personel ve hizmet kullanıcıları metalaşmış bir söylem içinde yeniden tanımlanırlar. Leys, sağlık hizmetlerinin metalaştırılması için dört koşulun yerine getirilmesi gerektiğinin altını çizmektedir: İlk olarak, hizmetler soyut çıktı birimleri olarak parçalanıp yeniden şekillendirilebilmeli, standardize edilebilmeli, kişiselleştirilebilmeli ve fiyatlandırılabilmeli yani kısaca metalaştırılabilir olmalıdır.

İkincisi, hastalar bu hizmetleri meta olarak istemeye ikna edilmelidir. Üçüncüsü, emek gücü bir meta üreticisi haline gelmeye razı olmalıdır, diğer bir deyişle değişimi

227 Chris Holden, “Decommodification and the Workfare State”, Political Studies Review, Vol.1, No.3, 2003, s.303-316.

228 Aldred, a.g.k., s.34.

114 kabullenme yönünde işgücünün dönüştürülmesi gerekmektedir. Son olarak devlet doğrudan sübvansiyonlarla riskleri garanti altına almalıdır.²²⁹ Bundan dolayı neoliberal refah, birikimi (emeği daha fazla eleştirme, özel sektöre devlet desteği sağlama, mal ve hizmetler için özel fiyat tarifeleri oluşturma veya arttırma yoluyla) ve meşruluğu (metalaşmış hizmetlerin sunumuyla değişimi savunmak örneğin, hekim-hasta ilişkisinin derecesini düşürmek ve birinci basamak sağlık hizmetlerini bir dizi soyut, sayılabilir, anonim müdahaleler olarak kavramsallaştırmak) desteklemek için farklı stratejiler ortaya koymaktadır.²³⁰ Aslında, birikim ve meşruluğa yönelik bütün bu stratejilerin ortak yanı, sağlık hizmetlerinin metalaştırılmasında bir önkoşul olarak görülen sağlık piyasalarının oluşturulmasına az ya da çok katkıda bulunmaktır.

Metalaşma ile sağlığın kendisi alınıp satılabilir bir meta haline gelirken hasta ve hekim arasındaki ilişki de piyasada satın alınabilir hale gelmekte ve sürekli olarak kâr arayışı içinde yeni ihtiyaçlar yaratılmaktadır. Bu ihtiyaçların yapaylığını göremeyen tüketicilerin bu metaları satın almaya zorlanması ve son derece kârlı bir endüstrinin yaratılması ile günümüzde tıp/sağlık, sağlıksızlık sorunlarının çözümü olarak teknik ürünlerin sunulması olarak nitelendirilebilir.

Son zamanlarda metalaşma süreci, ilaç ve cihaz gibi temel meta üretiminden vücut parçalarına hatta bedenin kendisinin de metalaşmasına doğru bir genişleme eğilimi göstermiştir. Bu süreçte kişiler ve bedenler, insan kategorisinden ekonomik arzu nesnelerine dönüştürülmektedir. İnsan organları, örneğin nakledilebilir vücut parçaları dünya genelinde ticari bir meta biçimi olması temelinde oluşan metalaşma organ satıcısı ve organ alıcısı şeklinde iki insan sınıfı yaratmıştır. Bazı araştırmalar

229 Colin Leys, Market-Driven Politics: Neoliberal Democracy and The Public Interest, Verso, London, 2003, s.189-200.

230 Aldred, a.g.k., s.35.

115 vücut parçalarının ve hatta bedenin kendisinin (klinik testler veya araştırma deneylerinde insanların kullanımı) ticaretinin sınıf eksenini takip ettiğini göstermektedir. Yoğun olarak donör ve çalışma konusu olarak yoksul ve ötekileşmiş insanların kullanılmasına rağmen, ticaretin kâr ve faydasını zengin ülkeler ve varlıklı gruplar elde etmektedir. Burada metalaşma süreci “gönüllü olarak nakil” söylemi ile gizlenmektedir.²³¹

Tıbbın bilimsel egemenliği ile piyasa egemenliği arasındaki ilişkiyi en iyi Ivan Illich’ın Sağlığın Gaspı kitabında dile getirdiği tıp kurumunun bütün faaliyetlerinin yaşamın medikalize edilmesi üzerine kurulu olması tezi ile kavranabilir. Illich yaşamın medikalize edilmesinin sonuçlarını “tıbbi tekel”, “değerlerden arınmış tedavi”,

“bütçenin medikalizasyonu”, “farmasötik istila”, “diagnostik emperyalizm” gibi kavramlarla açıklamaya çalışmıştır. Örneğin ona göre:²³²

Yaşlılık çeşitli şekillerde kuşkulu bir ayrıcalık ya da acınacak bir son olarak görülür, fakat asla bir hastalık olarak nitelendirilmezken, günümüzde doktorların emri altına sokulmuştur. Yaşlılara bakım talebinin artmasının nedeni yalnızca daha çok sayıda yaşlı insanın hayatta kalması değil, daha çok insanın yaşlılığında tedavi edilme talebini dile getirmesidir.

Yine hastaları normal doğum yanında sezeryan doğuma yönlendirme, ilaç firmaları, medya ve tıp profesyonellerinin katkısıyla saç dökülmesi, kırışıkların tedavisi, hormon desteği, cinsel fonksiyon bozukluğu gibi sorunların olduğundan daha önemli gösterilerek yaşamın tüm alanlarının metalaştırılması²³³ süreci tıp ve piyasa arasındaki ilişkiye ışık tutmaktadır. Böylece hastalar, bir yandan sağlık hizmetini meta

231 Collyer, a.g.k., s.52-53.

232 Şükrü Hatun, “Piyasa ve Sağlık Hizmetleri”, Birikim, Sayı 170-171, (Haziran-Temmuz), 2003, s.120-126.

233 A.k., s.122-124.

116 olarak istemeye ikna edilirken, diğer yandan manipülasyona son derece yatkın olduklarından tıbbi hizmet piyasası, son derece güvenli ve kolay bir kâr elde etme aracı haline gelmektedir. Tıbbi hizmet endüstrisinin doğasındaki değişim insanların sağlık hizmet gereksinimlerinin karşılanmasından ziyade özel sermaye birikiminin lehinedir.

Bu açıdan, günümüzde açlıktan ziyade obezite ile ilgili haberlerin gündemde yer alması, tıbbi tedarikçilerin kışkırttıkları talep sonrası “kurbanı suçlama” eğilimi neoliberalizmin yarattığı tezatlıkları oluşturmaktadır. Neoliberalizmin bireyciliği ve eşitsizliği arttırdığı bilinmektedir. Ancak neoliberalizmin sağlık alanında yarattığı etkilerin yapısal bir analizinin yapılmamış olması üzüntü vericidir. Tıp ve sağlık hizmetleri, sağlık profesyonelleri tarafından sahiplenilen ve biçimlendirilen bir nesne değildir. Tıbbi bilgi ve uzmanlığın mülkiyetinden ziyade stewardship²³⁴ kavramının daha iyi bir metafor olduğu ileri süren yaklaşımlar²³⁵ dikkate alındığında özellikle hekimlerin tıbbi bilgi ve becerilerin sahibi değil, kullanma ve yönetme sorumluluğunu üzerine alan kişiler olduğu görülecektir.

II. KAPİTALİST DEVLETTE SAĞLIK ALANINDAKİ DÖNÜŞÜMÜN