Merkez-Yerel Yönetim İlişkilerinde Merkezileşme

Erken Cumhuriyet döneminden özellikle de 1930’lu yılların ikinci yarısından sonra sağlık alanında merkezi yönetiminin denetimi artmaya başlamıştır. Sağlık hizmetlerinin merkezi yönetime rasyonalize edilmesine, il özel idareleri ve belediyeler

331 Hirsch, a.g.k., 2011, s.74.

332 Isabella Bakker and Stephen Gill, “Ontology, Method and Hypotheses”, in Power, Production and Social Reproduction, (Eds.) Isabella Bakker and Stephen Gill, Palgrave Macmillan, London, 2003, s.32.

161 üzerinden bu hizmetlerin sadece yerel düzeyde planlanamayacağı, bölgelerarası eşitsizlik yaratabileceği endişesi neden olmuştur. Sağlık alanının, merkezi yönetim- yerel yönetim arasında çatışma yaşanan alanlardan biri haline gelmesinin ilk izlerine 1 Nisan 1926 yılında kabul edilen 796 sayılı Umuru Sıhhiyeye Müteallik Bütçeler ile Bilumum Memurini Sıhhiye Hakkında Kanunda³³³ rastlamak mümkündür. Bu kanunla il özel idare bütçelerinin, sağlıkla ilgili kısmının Sağlık Bakanlığınca incelenip değerlendirildikten sonra onaylanması hususu ile Sağlık Bakanlığınca hazırlanacak talimatnameye göre düzenlenmesi esasını benimsenmiştir. Ayrıca İl özel idareleri, belediye ve şehremaneti sağlık teşkilatı bünyesinde istihdam edilen memurların atama, nakil, göreve son verme ve terfi işlemlerinin Sağlık Bakanlığına devredilmesi kabul edilmiştir.

Kanunun görüşülmesi sırasında 1924 anayasasının 91 inci maddesinin yetki genişliği ilkesi ile çeliştiğinden bahisle milletvekillerinin tepkisini çekmiş ve valilerin yetkilerinin elinden alınarak işlevsiz hale getirildiği iddia edilmiştir. Aslında bu kanun 1913 yılında yayımlanan “Vilayat Memurin-i Sıhhiyesinin 17 Rebi-ül ahir 1331 Tarihli İdare-i Umumiye-i Vilayat Kanun-u Muvakkati Mucibince Suret-i Tayin ve Azillerine Dair Nizamname” ile benzerlik göstermektedir. Mezkûr nizamname ile vilayet ve livalarda görev yapan hekimlerin tayin, azil, terfi, maaş ve emeklilik işlemlerinin Dâhiliye Nezaretine bağlı Sıhhiye Müdiriyet-i Umumiyyesi’ne (Sağlık İşleri Genel Müdürlüğü) ait olduğu belirtilmekteydi.³³⁴ Dolayısıyla bu kanun yeni bir

333 RG: 12.04.1926 ve Sayı 346. Bu kanun 1988 yılında yürürlükten kaldırılmıştır. 3488 sayılı Uygulanma İmkânı Kalmamış Olan Kanunların Yürürlükten Kaldırılması Hakkında Kanun (Kabul Tarihi: 27.10.1988), RG:8.11.1988 ve Sayı: 19983.

334 Erkan Tural, “Bir Belge: Vilayat Memurin-i Sıhhiyesinin 17 Rebi-ül ahir 1331 Tarihli İdare-i Umumiye-i Vilayat Kanun-u Muvakkati Mucibince Suret-i Tayin ve Azillerine Dair Nizamname”, Çağdaş Yerel Yönetimler, Cilt 15, Sayı 2, 2006, s.93-95.

162 uygulamayı değil, merkezin yerel üzerinde denetleme ve kontrol gücünü kuvvetlendiren hukuki bir düzenleme niteliği taşımaktadır. Bir başka deyişle, hükümet bu kanun ile sağlıkla ilgili politika ve uygulamaların merkez ve taşrada paralel yürümesini temin maksatlı keyfi uygulamalara son vererek uygulama birliği sağlamak, kontrol ve denetimini arttırmak istemektedir. Belediyelerin kendi kendilerine eczaneleri kapattığı, eczacıları görevden aldığı, il özel idare hastanelerini kapattığı ve sıhhiye memurlarının maaşlarını ödeyemediğinden örnek veren Dr. Refik Saydam personel ve bütçe noktasında karşılaşılan sorunlarla ilgili şöyle bilgiler vermektedir:³³⁵

Bir vilâyetin (20) yataklı bir hastanesi vardır. Kadrosu tabibi dâhilî ücreti olarak (30) lira hastabakıcı kadın bakıcı (40 lira) pansumancı (40 lira) aşçı (40 lira) çamaşırcı ücreti olarak (35 liradır). Bu idarei hususiye hastanesinin ne memuru, ne de bütçesi hakkında bir salâhiyeti kanuniyeyi haiz değilim. Size bir belediyeyi misâl getireceğim.

Diplomasız ebelerin men'i için, Meclisi Âli para veriyor. Okutuyor.

Yetiştiriyor. Buyurun diyoruz, diplomalı ebeler veriyoruz. Bu diplomalı ebeyi kabul etmek ıztırarında kalan belediye reisi bey, altı ay diplomalı ebeye para veremiyor. O ebe istifa etmeye mecbur oluyor.

İstifa ettikten sonra da burada diplomalı ebe yoktur. Yine evvelce çalışmış olan diplomasız ebeyi tayin edeceğim diyor. Meclisi Âli para veriyor.

Hastaneler tesisatı fenniyesi için vilâyetlere yardım ediniz, diyor.

Vilâyetlere verdiğimiz bu paralar idarei hususiyeler bütçelerine mal edilerek diğer yerlere sarf olunmaktadır. Bunların hepsi vesaikle tespit olunmuştur. İdarei hususiyelerden biri, memurin maaşlarını vermek için hastane eşyasını altmış bin kuruşa satmıştır. Bir belediye eczanesinde bir mutemet vardır, bu mutemedin doğrudan doğruya belediye reisi tarafından tayin edilmiş ve fennen hiç bir eczanede çalışmamış, bir kalfası vardır. Bunları tashih etmek bizim yedi iktidarımızda değildir. Hissettim ki: İdarei hususiyelerden biri parasını başka bir yere sarf edecek. Hemen evvelce istedikleri malzemeyi gönderdim. Bu malzemeyi mahallinde sattırdılar, idarei hususiye memurlarının maaşını verdiler. Belediye tabibi ile arası iyi olmayan belediye reisi, belediye tabibini azil değil, belediye tababetini ilga ediyor.

335 T.B.M.M. Zabıt Ceridesi, Sekseninci İçtima, 31.3.1926 Çarşamba, Cilt 23, Devre II, İçtima Senesi 3, s.435.

163 Böylece erken cumhuriyet döneminde il özel idareleri ve belediyelerin sağlık (daha önce Eğitim, Maliye, Nafia, İçişleri vb. gibi alanlarda olduğu gibi) ile ilgili personel ve bütçe üzerindeki yetkilerinin daraltılması ile idari ve mali özerkliklerinin sorgulandığı bir gündem oluşmuştur. Aslında bu tartışmalar 1913 yılında yürürlüğe giren ve bir anlamda son Osmanlı vilayet düzenlemesi olan İdare-i Umumiye-i Vilayat Kanunu Muvakkatine (Vilayet Genel İdaresi Geçici Kanunu) kadar uzanmaktadır.

Siyasi merkeziyet-idari merkeziyet ve görevler ayrılığı tartışmaları sonucunda ortaya çıkan bu geçici kanunda sağlık, merkeziyetçi yönetimden zarar görecek idari görevler arasında sayılmıştır. Kanuna devletin siyasi görevleri (dışişleri, savunma, adliye, maliye, güvenlik) genel çıkara, devlet tüzel kişiliğine; diğerleri ise yerel çıkara ve yerel yönetimlere aittir düşünce hâkimdir.³³⁶ Ancak 1913 yılında sağlıkla ilgili hastane, yetimhane, ıslahhane açma yetkisi verilen il özel idarelerinin personel üzerindeki yetkilerinin tamamıyla alınarak Bakanlığa devredilmesi 1936 yılında gerçekleşmiştir.

1936 yılında yayımlanan 3017 sayılı Sağlık ve Sosyal Yardım Bakanlığı Teşkilat ve Memurin Kanunu³³⁷ ile vakıflar, il özel idareleri ve belediyelerin sağlık teşkilat ve müesseselerinde çalışan “hekimlik ve hekimlikle ilgili diğer meslek üyelerini, eczacı ve kimyagerleri ve diğer memurları” tayin etme yetkisi alınarak,

336 Ayrıca bu düzenleme ile “Vilayet Hususi İdaresi” adı altında tüzel kişilik verilmiştir. Vilayete ait yerel hizmetler adı altında “sıhhiye tesisi” kurmak da yer almıştır. Nuray Ertürk Keskin, Türkiye’de Devletin Toprak Üzerinde Örgütlenmesi, Tan Kitabevi, Ankara, 2009, s.190-228. 1913 yılında sağlık alanında önemli bir düzenleme olan “Vilayet İdare-i Sıhhiye Nizamnamesi” adını taşıyan yeni bir nizamname yürürlüğe girmiştir. Bu nizamname ile “memleket tabipliği” adı yerine

“hükümet tabipliği” adı kullanılmıştır. Her ilde “sağlık müdürlüğü” ve “sıhhiye meclisi”

oluşturulmuştur. Hükümet tabibi olmayan yerlerde belediye tabibi, hükümet tabibi vazifesiyle mükellef kılınmıştır. Kısaca, merkezden atanan hekimler “hükümet temsilcisi” olarak belirlenmiştir. Erkan Tural, “Bir Belge: Vilayat İdare-i Sıhhiyye Nizamnamesi”, Çağdaş Yerel Yönetimler, Cilt 15, Sayı 1, 2006, s.61-65.

337 1 Eylül 1929 tarihinde yürürlüğe giren Devlet Memurlarının Maaşatının Tevhid ve Teadülüne dair 1452 sayılı kanunun 2 nci maddesi ile 788 sayılı Memurin Kanununun geçici 2 nci maddesi doğrultusunda Sıhhat ve İçtimai Muavenet Vekilliğince de bir teşkilat ve memurin kanunu yapılması lüzumu doğurmuştu. Bu lüzum üzerine 3017 sayılı Sağlık ve Sosyal Yardım Bakanlığı Teşkilat ve Memurin Kanunu hazırlanmıştır.

164 Sağlık Bakanlığına verilmiştir. Böylece tüm sağlık personelinin sınıflandırılması, emeklilik hakları gibi istihdam politikası anlamında uygulama birliği oluşturulmak amaçlanmıştır. Özellikle bu uygulama, belediyelerin sağlık alanındaki etkinliği noktasında bir kırılma olarak değerlendirilmiştir.³³⁸ İl Özel İdareleri ve belediyeler tarafından sunulan sağlık hizmetlerini merkezi yönetim, Sağlık Bakanlığı aracılığı kontrolü altına almaya önce bütçe, daha sonra personel boyutu ile başlamış ve son olarak da hastanelerin devri ile sağlık hizmeti sunumu noktasında düzenleyici işlevine hizmet üretme işlevini de eklemiştir. Buradan hareketle “devletin mali krizi”

olgusunun sağlık alanında merkezileşme-yerelleşme süreçlerinin temel dinamiklerinden birini oluşturduğu ileri sürülebilir.

Buraya kadar anlatılanların ışığında Türkiye’de sermaye birikim sürecinin

“Kurtuluş Savaşı, borç ödemeleri, Büyük Dünya Bunalımı, İkinci Dünya Savaşı ortamının yarattığı zor koşullarda gerçekleştirildiği ve zamana karşı yarış niteliği taşıdığı” ³³⁹ belirtilmelidir. Özellikle 1930’larla birlikte devlet, sermaye birikiminde kapitalist sınıfın tarihsel rolünü yerine getirmeye soyunmuştur. Devletin “sermaye birikiminde birincil araç olarak kullanıldığı”³⁴⁰ bu dönemde sağlık meta üretiminin tamamlayıcısı olarak önemli bir rol üstlenerek kapitalist üretim, tüketim, dolaşım ve değişim için maddi altyapının oluşturulmasına katkı sağlayan bir işlev görmüştür.

1930 yılından itibaren Umumi Hıfzıssıhha Kanunu ile belirginleşen bu sürecin bütünleyici parçası olarak nitelendirebileceğimiz 3017 sayılı kanun ile de yapı ve işleyiş açısından sağlık sisteminin yönetiminin temelleri atılmıştır. Türkiye’de

338 İlhan Tekeli ve İlber Ortaylı, Türkiye’de Belediyeciliğin Evrimi, Ed. Ergun Türkcan, Türk İdareciler Derneği, Bilimsel Araştırma Dizisi 2, Birinci Kitap, Ayyıldız Matbaası, Ankara, 1978, s.83.

339 Saybaşılı, a.g.k., 1992, s.151.

340 Tezel, a.g.k., 1986, s.210-212.

165 dünyadaki genel eğilime paralel olarak bulaşıcı hastalıklarla mücadele, kanalizasyon, atık su ve çevre sağlığı gibi halk sağlığı hizmetleri siyasi mücadelelerin dışında tutularak devlet sıhhıyeciliğinin temel ilkesi olarak benimsenmiştir. 1945 sonrası ise tıp bilimindeki yenilikler ve keşifler ile sağlık hizmet sunumunun değişmeye başlaması, hem sağlığın rolü ve işlevini hem de devletin konumunu dönüştürmüştür.

II. YENİDEN YAPILANAN DÜNYA EKONOMİSİ İLE ENTEGRASYON