• Sonuç bulunamadı

Hipotez 3- Sağlık politikalarının odağı ve dolayısıyla sağlık örgütlenmesi,

D. Schumpeterci Rekabet Devleti ve Sermaye Birikimi: Jessop

74 belirmektedir.159 Bir yandan Hirsch, devlet ve sermaye birikiminin farklı biçimleri arasındaki eklemlenmenin tarihsel gelişiminin izlerini sürmek için devlet kuramını yeniden formüle etmeye kalkışmıştır. Diğer yandan Holloway ve Picciotto gibi teorisyenler, kapitalizmin önceden belirlenmiş nesnel kurallara göre geliştiği ve kapitalist gelişmenin yasalarına dikkat çekmenin yolunun sınıf mücadelesinin biçimleri olduğu kavramını uzaklaştırmak için sermaye mantığı yaklaşımının işlevselciliği ile özcülüğü arasındaki bağı koparmaya çalıştılar. Holloway ve Picciotto’nun yaklaşımı, kamu yönetiminin gelişiminde yapı ve kurum veya mücadele arasındaki etkin bir bağ ile mantıksal ve tarihsel analiz arasında bir senteze imkân veren önerilere sahiptir.

75 sermaye birikiminin dinamikleri ve krizleri arasındaki eklemlenmeye dayanan ilginin dışında gelişmiştir. Düzenlemeciler tarafından incelenen temel kriz, sabit sermaye yatırım düzeyinin sürekli olarak tüketici talep düzeyinin üzerinde olmasından kaynaklanan kâr oranının düşme eğilimidir. Bu çelişki piyasanın gizli eli ile çözülemez ve bundan dolayı kapitalizmin toplumsal ve ekonomik yeniden üretimi, siyasi bir düzenleyici yapı ile kültürel kurumlar ve uygulamalara bağımlıdır. Kapitalizm, tarihsel olarak belirli bir “düzenleme biçimi” tarafından desteklenen ve yeniden üretilen belli bir “birikim rejimi”nde gelişmekte olan bir dizi “uzun dalga” olarak görülmektedir.

Bu şekilde, sermaye birikim sürecini destekleyen bir dizi siyasi-kültürel düzenleyici biçimlerin ayrıntılı bir tipolojisi yanında kapitalist gelişmenin detaylı bir meta tarihi üretilmektedir.161

Düzenleme yaklaşımı, refah devletinin yeniden yapılandırılmasında ve krizlerin analizinde son derece faydalı olmuştur. Açıkça, düzenleme yaklaşımı kamu hizmetinin gelişiminin tarihsel bir modelini sunabilir. İkinci ve üçüncü bölümde göstereceğimiz gibi sağlık hizmetlerinin gelişimi, savaş sonrası döneme kadar büyük ölçüde desantralize ve ad hoc yapılanmasından dolayı beklenilen etkiyi gösterememiştir. Savaş sonrası dönemde sağlık hizmetlerinin merkezileşmesi ve rasyonelleşmesi, hem işçi sınıfının artan taleplerine karşılık olarak hem de artan üretimi tüketme ihtiyacına yönelik kamu hizmetlerinin genişlemesini planlamak için Fordist bir devlet projesinin parçası olarak analiz edilebilir. 1970’ler boyunca Fordizmin genelleşen krizlerinde sermaye, Fordizmin krizlerinin üstesinden gelmek için yeni “esnek birikim” stratejileri geliştirmiştir. Böylece sağlık gibi kamu

161 Graham John Taylor, State Regulation and the Politics of Public Service: The Case of the Water Industry, Mansell Publishing, London and New York, 1999, s.15-16.

76 hizmetleri, göreli artı-değerin üretimini arttırma çabasında ticarileşme ve yeniden yapılanma baskılarına maruz kalan Post-Fordist yeniden yapılanmanın temel alanları haline gelmiştir. Düzenleme kuramının çalışmalarında devlet ve spesifik olarak refah devletine ilişkin detaylı teorik analizlerle pek karşılaşılmamakla birlikte, bunun istisnasına Bob Jessop’ın çalışmalarında rastlanmaktadır. Jessop, Fordizme özgü bir devlet biçimi olarak Refah devletini ele alıp incelemiştir.

Refah devletinin Marksist kuramcıları Jessop da dâhil olmak üzere kapitalizmin desteklenmesinde birikim işlevini vurgulama eğiliminde oldukları ve meşruluk işlevi hakkında çok az şey söyledikleri görülmektedir. Jessop’ın Marksist kurama yenilikçi katkısı, Cerny’in de belirttiği gibi değişen kapitalist devlet biçimi ile ilgili post-fordist fazda Schumpeterci çalıştırmacı post-ulusal rejimin (SÇPUR), toplumsal uyum ve sermaye birikiminin sürekliliğinin sağlanmasında artık yetersiz hale gelen Keynesçi Ulusal Refah Devletinin (KURD) yerini almakta olduğunu ileri sürmesidir.162 Devlet biçimlerinin dinamiğinin ve işlevlerinin sermaye birikimindeki değişikliklerle nasıl şekillendiğini göstermeye çalışmıştır. KURD, keynesyen ekonomi teorisine göre, ulusal devletler tarafından talep manipülasyonu yoluyla ulusal bir ekonomi içinde piyasa başarısızlıklarını gidermeyi amaçlayarak tasarlanmıştır.

Jessop'a göre “savaş sonrası dönemde ulusal ekonomi ve onunla ilintili olan ulusal devletin inşası, kapitalizmin yeniden üretimi-düzenlenmesi sürecinin genel haritalandırılması ve örgütlenmesindeki özgül bir uğraktı.”163 SÇPUR164, rekabet,

162 Philip G. Cerny, “Restructuring the State in Globalizing World: Capital Accumulation, Tangled Hierarcihes and the Search for a New Spatio-Temporal Fix”, Review of International Political Economy, Vol.13, No.4, (October), 2006, s.681.

163 Bob Jessop, Hegemonya, Post-Fordizm ve Küreselleşme Ekseninde Kapitalist Devlet, Der. Alev Özkazanç ve Betül Yarar, İletişim Yayınları, İstanbul, 2005, s.310.

164 Jessop SÇPR çeşitli biçimlerini dört şekilde açıklamaktadır: Neoliberalizm, neokorporatizm, neodevletçilik ve neokomünitarizm.

77 emek sürecinde esnekleşme, teknolojik değişim, inovasyon, verimliliği teşvik etmeyi amaçlayan önlemler yoluyla ekonominin arz yönünü geliştirmeyi vurgulayan modern bir durum olarak ifade edilmektedir. Bundan dolayı, modern sosyal politika ekonomik başarıyı destekleyen politika olarak görülmektedir.165 Arz yanlı bu yeni vurgu, sağlık hizmetleri ile ilgili olarak kuramsal bir boşluğu yansıtmaktadır. Bir ülkede sağlık harcamaları ile nüfusun sağlığı arasında doğrusal bir ilişki üstelik sağlık harcamaları ile ulusal refah arasında görünen bir ilişki yoktur. O’Connor’ın kullandığı şekli ile ilke olarak sağlık harcamaları “sosyal tüketim” olarak alanyazında yer alırken, sağlık hizmetleri sosyal harcama olarak görülür ve sağlık hizmetleri ilke olarak sağlıklı bir işgücü yaratabilir ve kapitalist devletin meşruluğuna hizmet edebilir. Oysa Schumpeteryan ekonomi politikasına katkı sağlayıcı olarak eğitim (çalışabilir işgücü üretmek) ve sosyal güvenlik (çalışma isteği ve yardım koşulsallığı vurgusu ile) gibi sektörlerde sosyal politikalar makul görülürken, bu olgu sağlık alanında görülmez.166 Bir başka deyişle, bu modelde sağlık artık bir meşruluk işlevi değil, birikim işlevi görmektedir.

Jessop’a göre, Marksist bir kapitalist devlet kuramının yeterli kabul edilebilmesi için sahip olması gereken ölçütlerden biri, kapitalist toplumda devletin biçim ve işlevlerinin tarihsel ve ulusal olarak farklılaştığı gerçeğini kabul etmekten geçer. Buna paralel olarak Jessop devletin içsel örgütlenme biçiminin, onun sermayenin yeniden üretimi için işlevsel olmasını sağladığını ileri süren Offe’ye karşı, devlet iktidarının somut duruma bağlı olarak “az” ya da “çok” kapitalist olabileceğini

165 Mark Evans and Philip G. Cerny, “Globalisation and Social Policy”, in Developments in British Social Policy 2, Eds. Nicholas Ellison and Christopher Pierson, Palgrave, London, 2003, s.19–40.

166 Stephen Harrison and Ruth McDonald, The Politics of Healthcare in Britain, Sage Publications, London, 2008, s.23-24.

78 ısrarla vurgular.167 Jessop, Offe’nin “yapısal seçicilik” kavramı yerine “stratejik seçicilik” kavramını koyarak devletin stratejik bir alan olarak anlaşılması gerektiğini dile getirmektedir. Bu şekilde Poulantzas’ın yaklaşımının daha iyi anlaşılabileceğini ileri sürmektedir. Ona göre devlet, birikim stratejilerinin ve hegemonik projelerin oluşturulmaya çalışıldığı stratejik bir alan, kurumsal bir zemindir. Devletin sermaye için işlevselliği stratejik ilişkisel bir durum olduğundan devletin biçimi, iç örgütlenişi ve hegemonik projeler sermayenin çıkarlarının tanımlanmasında ve birikim stratejilerinin oluşmasında etkin rol oynar.168 Böylece Jessop, sınıf ve sermaye kuramsal yaklaşımların bir sentezini oluşturmaya yönelir.

Devlet, sermaye birikiminin genel siyasi ve ideolojik koşullarının sürekliliğini sağlamak için az ya da çok sınırlandırılmış rolünden emek gücünün yeniden üretimine (sağlık, eğitim, ulaşım, konut, kolektif hizmetler gibi) ve sermayenin değerlenme sürecine (bilimsel araştırma, teknolojik yenilik, endüstriyel yeniden yapılanma gibi) yoğun bir şekilde müdahale eden bir role yönelmektedir.169 Jessop devletin biçim ve işlevinin sermaye birikimi, toplumsal yeniden üretim, ölçek ve yönetişim olmak üzere dört boyutlu bir analizle incelenmesi gerektiğini ileri sürmektedir.170 İlk boyut, genel ve tikel sermaye tek başına kârlı özel girişimlerin güvenceye alınmasını sağlayamadığından piyasa-dışı mekanizmalarla bu koşulların desteklenmesi gerekmektedir. Ekonomi politikalarının alanına giren bu konu rekabet hukuku, muhasebe standartları, iş ve ticaret kanunları, telif hakları vb. düzenlemeleri

167 Jessop, a.g.k., 2005, s.36-42.

168 Alev Özkazanç, “Türkiye’de Siyasi İktidar Tarzının Dönüşümü”, Mürekkep, Sayı 10-11, 1998, s.17-18.

169 Bob Jessop, The Capitalist State: Marxist Theories and Methods, Martin Robertson, Oxford, 1982, s.175.

170 Bob Jessop, The Future of the Capitalist State, Polity Press, Cambridge, UK, 2002, s.53-54.

79 içermektedir. İkincisi günlük, yaşam boyu ve nesiller arası düzeyde emek gücünün yeniden üretimi sorunsalının genel ve tikel sermaye ile işçiler açısından nasıl güvenceye alınacağını göstermektedir. Diğer bir deyişle, piyasaya dayalı sermaye birikiminin ekonomi-dışı koşullarının güvenceye alınmasıdır. Sosyal politikaların alanına giren bu konu refah, sağlık, eğitim ve çevre gibi alanları kapsamaktadır.

Üçüncü boyut, ekonomik ve sosyal politikaların hangisine öncelik verileceği ile ilgili ölçeksel çatışmalara ilişkindir. Zamansal ve mekânsal sabitleme yoluyla bu iki faaliyet dizisinin ölçeksel örgütlenmesinde belirli bir yapısal uyumun nasıl sağlanacağı sorunudur. Dördüncü boyut, emek gücünün yeniden üretimi ve kapitalist kârlılığı desteklemede piyasa güçlerini tamamlayan temel mekanizmalar ile daha genel olarak bu düzenleme biçimleri veya yönetişimin göreli ağırlığının tutarlı bir şekilde nasıl sürdürüleceği ile ilgilidir. Bu, devletin piyasa başarısızlıkları ve yetersizliklerinin aşılması için çaba sarf eden birçok mekanizmadan biri olduğu için önemlidir.

Kapitalizmin genel dinamiği ve toplumun geniş çaplı doğası bu mekanizmaların bileşimine bağlıdır.

Jessop’a göre ekonomik tahakkümün boyutlarından biri de ekonomik ile ekonomi-dışı olanın eklemlenmesini kapsamaktadır. Bu boyut genel olarak sermayenin, verili bir sermaye fraksiyonunun ya da tikel sermayelerin ya salt yapısal güçleri ile ya da belirli stratejik kapasiteleri ile sermaye birikiminin gereklilikleri ile uyumlu bir şekilde diğer kurumsal düzenlerin evrimini yönlendirme kapasitelerini ifade etmektedir. Sermaye ilk olarak ve en kaba şekilde, diğer sistemlerin (devlet gibi) kendi özgül yeniden üretim gereksinimlerine uyumu güvenceye almak amacıyla

“grev”, “sabotaj” ve “geri çekilme” güçlerini kullanabilir. İkincisi, sermaye yeni değerlenme (valorizasyon) alanları arayışında olduğundan meta ilişkileri henüz

80 birikim mantığının konusu haline gelmeyen alanlara doğru genişleyebilir. Bu süreç siyaset, eğitim, sağlık, bilim ve birçok diğer faaliyetin metalaştırılmasında görülebilir, böylece bu alanlar öncelikle ve doğrudan kâr fırsatlarına yönelmiş duruma gelirler.

Üçüncüsü, sermaye büyük oranda ticari olmayan sistemler üzerinde kâr amaçlı, maliyetleri azaltma mantığı dayatmaya girişebilir. Bu durum, ticari olmayan faaliyetler ile ilgili temel kuralların şu ya da bu şekilde uygulanmasında yapılacak tercihin ekonomik kârlılığı ile ilgili hesaplamalarla şekillendirildiğinde apaçık hale gelmektedir. Örneğin neoliberal eğitim, sağlık, bilim ve diğer reformlar, bu sistemlerin daha işletme-benzeri olduklarına karar vericileri ikna etmek için tasarlanır. Bu karar vericiler, eğitim, tıp veya bilim alanlarındaki konularda sadece bu alanların kendi temel kurallarına göre değil, finansal etkilerine göre de karar vermeye sevk edilirler.171

Jessop, Post-fordizmi açıklama noktasında “yeni tekno-ekonomik paradigmalar” olarak nitelendirdiği, ancak birikim rejimi ve düzenleme tarzını daha iyi açıkladığı gerekçesi ile “bilgiye dayalı ekonomi” kavramına işaret etmektedir.

Bilgiye dayalı ekonominin desteklenmesinde özel sektör, devlet ve üniversiteler arasındaki ortak yönlerin geliştirilmesine giderek daha çok vurgu yapıldığına dikkat çeken Jessop, bu durumun ekonomi ile ekonomi-dışı arasındaki sınırların yeniden çizilmesi gerektirdiğini belirtmektedir. Sağlık alanında dijital cihazlar (MR, BT, röntgen gibi), e-sağlık, tele-tıp uygulamaları (tele-radyoloji, tele-patoloji) üretkenliği arttırarak mekâna dayalı engelleri aşmada bilgi tabanlı ekonominin yeni bir uzun ekonomik yayılma dalgası başlatma potansiyelini arttırmaktadır. “Bir toplumsallaştırma ilkesi olarak birikimin hâkimiyetindeki artış açısından açıklanabilen bu durum, sermaye birikiminin mantığı tarafından ekonomi-dışı sistemlerin ve yaşam

171 Jessop, a.g.k., 2002, s.28-29.

81 dünyasının sömürgeleştirilmesinde ortaya çıkmaktadır.”172 Jessop’ın belirtiği açıdan kapitalizmin ekonomik mantığı ve ekonomik rekabet gücü daha önceleri “ekonomi-dışı” olarak görülen sağlık alanının, doğrudan sermayenin değerlenmesi sürecine çekilmesi yönünde bir eğilim sergilemektedir.

Jessop’a göre Schumpeter, doğrudan veya dolaylı şekilde yeni rekabet gücü anlayışının şekillenmesinde ve bunun sermaye birikimi ile teknolojik inovasyonun uzun dalgası ile ilişkilendirilmesinde simgesel düşünür olarak anahtar bir role sahiptir.

Üstelik metalaştırma ve piyasa mekanizmalarının birçok toplumsal faaliyet alanına yayılması ile yapısal ve sistemik rekabet gücünün önem kazanması, ekonomik girişimciliğin aynı zamanda kapsamını da genişletmektedir. Girişimcinin ayırt edici işlevi; teknik buluştan, kapitalist faaliyetin rutin yönetiminden veya risk almaktan ziyade inovasyondur173. İnovasyona dayalı yapısal rekabet gücü, modern kapitalist devletin ekonomik işlevlerinin başarılı performansının temeli haline gelmektedir.

Post-fordizmde inovasyonun ve girişimciliğin önemi yeni devlet stratejilerinde görülmektedir. Teknolojik bilgi toplamakla ilgilenen, bağımsız teknolojik kapasiteler yaratılmasına yardımcı olan ve yenilikçi kapasiteleri, teknik uzmanlığı ve teknoloji transferini destekleyen rekabet devleti, öyle ki tıpkı birçok firma gibi ekonominin özel birimlerinde yürütülen Ar-Ge faaliyetleri ile yaratılan yeni teknolojik fırsatlardan yararlanmayı amaçlar. Devlet bu doğrultuda ilk olarak, girişimleri doğrudan destekleyen mevcut ve potansiyel kurumları ve yapıları, ikinci olarak girişim için uygun bir iklim sağlayan yapı ve kurumları geliştirir. Bu önlemler, kamusal Ar-Ge çalışmaları ya da yerel düzeyde Ar-Ge ortaklıkları, endüstri hizmet merkezleri, yerel

172 A.k., s.109.

173 A.k., s.120.

82 ve bölgesel kalkınma fonları ve kamu alım politikaları yoluyla yatırım sermayesi sağlanması, sübvansiyonları, işletme parklarını, teknoloji transfer mekanizmalarını ve teknik yardımları ve bilgi üretimine yatırımı kapsamaktadır.174 Son bölümde Türkiye’de TÜSEB örneği üzerinden gösterileceği gibi sağlık alanında devlet, Ar-Ge politikası ile yaratılan yeni teknolojik imkânlardan faydalanmak için kurumsal kapasiteyi geliştirme çabası içindedir.

Özetle Schumpeterci Rekabet Devletinin, sermaye birikimi açısından sınırlar içinde ve ötesinde finansal, endüstriyel ve ticari sermayenin faaliyetlerini destekleyen zamansal ve mekânsal sabitleme mekanizmalarını planlama ve sübvanse etme, aynı zamanda bu sayede sermaye ilişkisine içkin yapısal çelişkileri yönetme işlevi ön plana çıkmaktadır.