Diyalektiğin Anlamı: Kapitalist Devlet Üzerine Tezler

31

“doktor-hasta etkileşimi, toplumdaki mevcut hâkim yapıları meşrulaştıran idelolojik mesajlar taşıyabilir.”⁵⁹ Aynı zamanda tıp, inanılmaz güçte bir meşrulaştırma aracıdır, kolektif ve toplumsal sorunların bireysel tedavi ile çözülebileceği sanısı yaratır.

Böylelikle devlet, tıp kurumu vasıtasıyla geniş kitleleri etkileyerek onları egemen sınıfların çıkarları doğrultusunda harekete geçirme gücünü kullanma yeteneği elde edebilmektedir. Bu çerçevede sağlık hizmetleri, ileride Türkiye bağlamında yapılan tartışmada yeniden değinileceği gibi, bilimsel tıp özelinde emeğin yeniden üretimi ile ideoloji ve toplumsal kontrolün sağlanmasında önemli bir işleve sahiptir.

Genel anlamıyla kapitalist devletin işlevlerine değindikten sonra, sermaye birikim rejiminin gelişim evrelerine göre sağlık alanının dönüştüğünü ispata dair bir kuramsal çerçeve belirlememiz gerekmektedir. Bu doğrultuda kuramsal zemini inşa etmek adına kapitalist devlet üzerine geliştirilen tezlerin yardımıyla disiplinler arası bir yaklaşımla diyalektiğin ilkeleri de dikkate alınarak bir sentez oluşturulmaya çalışılacaktır.

32 etrafında sınıflandırılması mümkündür.⁶⁰ Bu düzeyler Ollman’a göre bir yandan devleti bir bütün olarak analiz edebilmeyi mümkün kılarken, diğer yandan onun bütünleyici öğelerini görebileceğimiz perspektifler sunmaktadır.⁶¹ Tek bir düzeyden veya yönden bakıldığında her bir yorum, kapitalist devletin biçimine, yapısına ve işleyişine dair önemli tarafları gösterse de iktisadi, siyasi ve toplumsal süreçleri ortaya çıkarmada aralarındaki tamamlayıcılık ilişkisi ortodoks sınırların aşılmasına önemli katkıda bulunmaktadır.

Sağlık alanındaki dönüşümü devlet, sınıf veya sermaye merkezli yaklaşımla ele alma tarzı doğal olarak bu alandaki bütün yaklaşımları içermeyecektir. Bununla birlikte, aynı perspektife sahip yaklaşımlar arasında belirgin ayrımlar olduğu gerçeği de dikkate alındığında yazarların diğer yaklaşımları çözümlemelerinin dışında tuttukları anlamına gelmemektedir. Devlet ve sağlık alanına yönelmiş bir inceleme stratejisi için bu üç perspektiften yararlanma noktasında üç olasılık belirmektedir⁶². Birinci olasılık bu alternatif çerçevelerden birini temel alarak, araştırmayı tek bir kavram seti üzerine inşa etmektir. Böylece devletin biçim ve işlevinin kapitalist üretim tarzına içkin sınıf ilişkileri tarafından belirlendiğini savunan Yapısalcı yaklaşım veya kapitalist devletin biçim ve işlevini kapitalist üretim tarzının gereksinimlerinden yani sermaye kavramının gelişimi üzerinden çıkarsayan Alman devlet türetme yaklaşımı bize teorik bir çerçeve sunabilir. Sağlık alanında yaşanan dönüşümü bu tarz bir yöntemle ele alarak anlamaya çalışmanın ve dolayısıyla süreçleri birbirinden

60 Bob Jessop, Devlet Teorisi: Kapitalist Devleti Yerine Oturtmak, Çev. Ahmet Özcan, Epos Yayınları, Ankara, 2008, s.122-131.

61 Bertell Ollman, Diyalektik Soruşturmalar, Çev. Cenk Saraçoğlu, Yordam Kitap, İstanbul, 2011, s.30-31.

62 Bu kısımda metodolojik yaklaşım noktasında H.Tarık Şengül’ün makalesinden esinlenilmiştir.

H.Tarık Şengül, “Radikal Kent Kuramları Üzerine Eleştirel Bir Değerlendirme: Alternatif Bir Yaklaşıma Doğru”, Amme İdaresi Dergisi, Cilt 33, Sayı:1, (Mart), 2000, s.27-58.

33 koparmanın önemli dezavantajları olacaktır. Bu nedenle, devlet ve sağlık alanının dönüşümüne ilişkin tatmin edici bir analizin yukarıda belirtilen üç yaklaşımdan da yararlanması kaçınılmazdır. İkinci seçenek, farklı yaklaşımları eklektik bir tarzda kullanmaktır. İncelenen konunun özelliğine göre, farklı kuramlardan en uygun olanı seçilip kullanılmalıdır. Dolayısıyla önemli olan hangi sorun karşısında hangi kuramsal çerçevenin faydalı olduğunun tespit edilmesidir. Diyalektiğin eklektizmle ikame edilmesi alışıldık bir tutum olmakla birlikte, bu tür bir eklektizm çeşitli araştırma sorunsalları ortaya çıkartacaktır. Üçüncü alternatife göre ise her kuramın kendi kavram setlerinin olması, bunların karşılıklı olarak bağdaştırılamaz oldukları sonucunu doğurmamaktadır. Farklı kavram setleri ile düşünmek, eklektizme düşmeden değişik perspektiflerin görüşlerini ortak bir şekilde kullanmamıza sebep olur. Bu eklemlenmenin çok kolay olmadığı bir gerçektir, o nedenle bunu başarmanın yolu yaklaşımlar arasında sınırların aşılarak bir sentezin oluşturulması ve disiplinler arası bir yaklaşımla sorunun analiz edilmesidir.

Böyle bir anlayışın genel hatlarını oluşturma adına kuramlar arasında bir işbölümüne atfen iktisadi/mali, siyasi/yönetsel ve toplumsal bakış açılarının bir sentezi bütünden parçaya doğru diyalektik bir perspektifle sunulmaya çalışılacaktır. Buradaki amacımız devlet ve sağlık alanında meydana gelen dönüşüm ve gelişim sürecini bütünlüklü bir anlayışla sunabilmektir. Kapitalizmde, devletin ön plana çıkan birikim ve meşruluk işlevi makro bağlamı oluştururken, kapitalist toplumda sağlığın kendisinin ve sağlık sektörünün dönüşümünde bu işlevlerin (emeğin yeniden üretimi, sermaye birikimi, artı-değerin emilimi ve yatırım) izdüşümü olarak yaşanan örgütsel değişimler ise mikro bağlamı oluşturmaktadır. Devletin ve sağlık sektörünün yeniden yapılanmasının analiz çerçevesini oluşturan sermaye birikimi kavramı ise dönüşümü

34 hareket ettirici güç olarak bu sürecin temel olgusudur. Ancak sermaye birikimi dinamiğinin devletlerin yeniden yapılanması/örgütlenmesi ve işleyişi ile ilgili her şeyi açıkladığını savunma niyetinde değil, yapısal ve örgütsel değişikliklerde oynadığı rol ile sınırlı kalarak betimleme gayreti içinde olacağız.

II. KAPİTALİST DEVLET ÖRGÜTLENMESİ VE MARKSİST YAKLAŞIMLAR Kapitalist devlet perspektifi kamu örgütlerini; kurumlar, örgütler ve toplumsal ilişkiler ağının bir parçası olarak incelemektedir. Bu ağ, bir yapı olarak adlandırılır.

Kapitalist toplum yapısının örgütlenme ilkesi, kapitalist ekonomik sistemin sürekliliği ve sağlığıdır. Kamu örgütlerinin nasıl çalıştıklarına yönelik ayrıntılı Marksist açıklamalar İkinci Dünya Savaşı sonrası dönemde ortaya çıkmış ve genellikle Batı Neo-Marksizmin (Marks ve Engels’in düşüncelerinin dışavurumunun yeni biçimleri) yükselişi ile ilişkilendirilmiştir. Klasik marksizmde (Marks, Engels, Lenin ve Gramsci) liberal devlet uygulamaları ve bunların kurumlarının yapısı çok dikkate alınmamıştır. Marksist devlet anlayışı, temel olarak sınıf çelişkileri üzerine kurulu olduğundan; devlet örgütlerinin varlığı, kapitalist toplumda yaratılan uzlaşmaz sınıf çelişkilerinin sonucu olarak görülmüştür. Lenin’in anlatımı ile “devlet, sınıf çelişkilerinin nesnel olarak uzlaştırılamadığı durumlarda ortaya çıkar. Ve tam tersine devletin varlığı da sınıf çelişkilerinin uzlaşmaz olduğunun bir kanıtıdır. Marks’a göre devlet, bir sınıf egemenliği organı, bir sınıfın bir başka sınıfı tahakküm altına alma aracıdır; devletin amacı sınıflar arasındaki çatışmayı hafifleterek, bu tahakkümü yasallaştırıp kalıcılaştıran bir ‘düzen’in kurulmasıdır.”⁶³ Klasik marksist metinlerde

63 Vladimir I.Lenin, Devlet ve Devrim, Türkçesi Ferit Burak Aydar, Agora Kitaplığı, İstanbul, 2009, s.3-4.

35 iyi formüle edilmiş, sistematik bir devlet kuramının geliştirilmemiş olduğu yönündeki tespit⁶⁴ dikkate alındığında, kamu örgütlerinin işlevlerine yönelik değinmelerin olmamasını gayet doğal karşılamak gerekmektedir.

1960’lı yıllarda yaşanan toplumsal, siyasal ve ekonomik gelişmeler Marksist ekonomi ve siyaset bilimine olan ilginin canlanmasına ve devlete ilişkin kuramsal tartışmaların yaygınlaşmasına zemin hazırlamıştır. Refah devletinin etkin marksist analizinin inşa edildiği ve refah devletinin çelişkili niteliğine vurgu yapan, özellikle siyasal sınıf mücadelesini öne çıkaran düşünürlerin (Ralph Miliband ve Nicos Poulantzas arasındaki tartışmalar, James O’Connor, Ian Gough, Claus Offe) ortaya çıktığı bu dönem Pierson’a göre Neo-Marksist düşüncede rönesansı temsil etmektedirler.⁶⁵ Esasında Lenin ve Gramsci’nin analizleri dışarıda bırakılırsa;

Miliband, Poulantzas, Offe, Altvater, O’Connor gibi yazarlar marksist analizlerin en ön sırasına devlet sorununu koyana kadar çok az marksist devlet konusu ile ilgilenmiştir. Neo-Marksistler özellikle karma ekonominin bazı biçimlerinin ortaya çıkışı ile her ileri kapitalist toplumda refah devletinin kapsamının genişlemesi gibi klasik Marksistlerin öngörmediği olgularda fikir birliğine vardılar. Neo-Marksist yaklaşımlar genellikle refah devletinin birikim ve meşruluk işlevlerinin çelişik doğasına dikkat çekmektedirler. Bu yaklaşımlarda “Post-Marksist”, “Neo-Marksist”,

“Post-Marksist ve Neo-Marksist arasında” gibi geçişken bir alanyazın göze çarpmaktadır.⁶⁶ Refah devletinin eleştirel alanyazınının bazıları aşırı-işlevselci olmasına rağmen, refah harcamalarına odaklanarak paranın niçin harcandığını ve

64 Ahmet Yılmaz, Kapitalist Devleti Anlamak, Aykırı Yayıncılık, İstanbul, 2002, s.14.

65 Christopher Pierson, Beyond The Welfare State? The New Political Economy of Welfare, Pennsylvania State University Press, 1991, s.48.

66 Barrow, a.g.k., s.51-146.

36 nereye gittiğini inceleyerek faydalı bir çerçeve sunmuşlardır. En azından 1950’lerin erken dönemlerinden 1970’lerin sonuna kadar devlete yönelik Marksist açıklamalar, devlet planlamaları ve yardımsever kapitalizmin (caring capitalism) ortaya çıkışı ile baskı aygıtlarının kapitalistlerin çıkarlarına ayak uydurmada yetersiz olduğunu belirtmişlerdir. 1980’lerde Yeni-Sağ hükümetlerin ortaya çıkışı önceki refah uzlaşısını sorun olarak adlandırdı ve eskiden kamu politikası kararları ile yürütülen pek çok sosyal yaşam alanı yeniden-metalaşmaya doğru bir yönelim gösterdi. Ancak herhangi bir liberal demokraside devlet düzenlemelerinin yapısını veya kamu hizmet sunumunu radikal bir şekilde ortadan kaldırmaya teşebbüs edilmemesine rağmen, günümüzde kamu politikasının biçimlenişi genellikle 1945 öncesinden oldukça farklı sürmektedir.⁶⁷

Neo-marksist devlet tartışmalarında Marks ve Engels’in çalışmalarından yoğun bir şekilde etkilenen üç yaklaşım dikkat çekmektedir. Bunlar kısaca araçsalcı, işlevselci ve sınıf dengesi (arbiter)⁶⁸ yaklaşım olarak adlandırılmaktadır.

1960’lı yılların sonlarında Marksist devlet kuramı tartışmalarının yeniden canlanması ile ön plana çıkan eğilimlerden biri olan Araçsalcı yaklaşımın temel tezi, modern kapitalistlerin kendi uzun dönem çıkarlarına hizmet edecek kamu politikalarını biçimlendirebilecekleri ve bu politikaların kamu örgütleri yoluyla benimsenip uygulanmasını güvence altına almaya yetkin olduklarıdır.⁶⁹ Marks’ın

67 Patrick Dunleavy and Brendan O’Leary, “The Evolution of Marxist Approaches to State Organization”, Micheal Hill (ed.) in A Policy Process: A Reader, Second Edition, Routledge, New York and London, 1997, s.62.

68 Bu yaklaşım modern devletin belirli durumlara özgü olarak sınıf dengesi işlevi gördüğünü, bir başka deyişle görece özerk davrandığını temel almaktadır. Ancak buradaki denge/uzlaşma tarafsızlığı değil, mevcut sınıflı toplumun sürekliliğini esas tutmaktadır. Parantez içinde genel olarak bürokrasi kuramlarının şematize edilmiş ayrıntılı bir çalışması için bkz. Örsan Ö.Akbulut, Bürokrasi Kuramları Üzerine Bir Okuma, 11.10.2003, Ankara, http://yonetimbilimi.politics.ankara.edu.tr/files/2013/09/ Burokrasi.pdf (Erişim Tarihi:12.3.2014)

69 Yılmaz, a.g.k., s.41-42.

37

“modern devletin yürütme organı, bütün burjuvazinin ortak işlerini yöneten bir komiteden başka bir şey değildir” ifadesi yaygın olarak araçsalcı yaklaşımın kaynağı olarak kabul edilmektedir. Devletin egemen sınıfın bir aracı olduğu varsayımını savunan araçsalcılar “hiçbir zaman liberal demokratik devletin ayrıntılı kurumsal örgütlenmesine önem vermemişlerdir.”⁷⁰

Bu yaklaşım, ekonomik belirlenimci doğası nedeniyle Batı toplumlarında sağlık sektörünün açıklanmasında iki şekilde ifade bulmuştur. Ekonomi politik alanyazında yaygın olan ilk yorum, sağlık sektöründeki kaynakların doğası, biçimi ve dağılımında görülen değişikliklerin yalnızca kapitalist sistemin ekonomik gereklilikleri tarafından belirlendiğidir. Dolayısıyla sağlık alanındaki sorunlar, toplumsal çelişkilerden ortaya çıkan sorunlardır. Bu bakış açısından toplumsal yapı ve sağlık sistemi arasındaki ilişkiyi ele almayan sağlık reformları başarısız olmaya mahkûmdur. Bir diğer yorum ise sağlık alanında üretim biçiminde yaşanan değişikliklerin, kapitalizmin üretim biçimindeki değişiklikleri yansıttığıdır. Küçük meta üretiminden (ev içi üretimi endüstri) büyük-ölçekli meta üretimine (tekelci sermaye) geçiş örneğinde olduğu gibi. Bu kuramlarda, sağlığın örgütsel evriminin (doktorların özel muayenehanelerden kurumsal yapılarda yani hastanelerde kolektif hale getirilmesi) sadece kapitalizmin ekonomik gelişiminin farklı aşamalarının takip ettiği ve tekrarladığı tıbbın üretim biçimindeki değişiklikler tarafından belirlendiğine inanılmaktadır. Navarro bu katkıların iyi tarafının, sağlığın evrimini kişiliklerin ve değerlerin bir sonucu olarak gören ancak ekonomik sistemin rasyonelliği içinde bu değerlerin amacını kavrayamayan yaygın Hegelci ve idealist açıklamalardan bir kopuşu temsil eden, sağlık sektörünün ekonomik doğası ve işlevinin yeniden

70 Dunleavy and O’Leary, a.g.k., s.63.

38 keşfedilmesi olduğunu öne sürmektedir. Bununla birlikte, kapitalizm ve sağlık alanında meydana gelen değişikliklerin belirleyicisi olarak ekonominin dışında diğer faktörlerin öneminin ihmal edilmesini bir eleştiri olarak dile getirmektedir.⁷¹

İşlevselci yaklaşımın ise üç belirgin değişik biçimi dikkate değerdir: Yapısalcı Marksizm, Devletin Türetilmesi veya Sermaye-Mantığı okulu ile Alman Neo-Marksizmi. Bu yaklaşımlar, genel hatları ile kapitalizmde devletin biçim ve işlevi, sermaye birikiminin rolü, devlet ile sermaye ve sınıf mücadelesi arasındaki ilişkiler ön plana alınarak incelenecektir.