Kriz ve Reform Diyalektiği

Kapitalist yeniden üretimin zorunlu koşulu olan krizler, yukarıda belirtildiği üzere devlet biçiminin yenilenmesinde asli bir rol oynarlar. Çünkü kapitalizmin acil ihtiyaçları ancak kriz döneminde en açık şekilde ortaya çıkmaktadır. Krizlerin yol açtığı etkiler yalnızca kapitalizmin çehresini değil, devletin yapısı ve işleyiş şekli temelinde kamu yönetiminde de önemli değişikliklere yol açmıştır. Devletin ve dolayısıyla kamu örgütlenmesinin yapısı ve işleyiş şeklinin yeniden yapılanması fikrinin özellikle iktisadi bunalım (kriz) dönemlerinde ön plana çıktığına dikkat çeken Holloway ve Picciotto’ya göre, devlet aygıtı içerisindeki çelişkili ilişkilerin yeniden üretimi, kriz anında yani burjuvazinin yana yakıla devletin “etkisizliğinden” söz ettiği

236 Öztürk ve Ercan, a.g.k., s.58.

118 ve mevcut çelişkileri kamu yönetimindeki teknik aksaklıklara bağladığı anlarda öne çıkar. Mesele teknik bir mesele olarak algılanır ve çözüm de (Fulton, Redcliffe-Maud, Bains raporları vs.) teknik bir çözüm olarak sunulur. Devlet faaliyetinin gerekliliği ve sınırları arasındaki çelişkili gerilim, devlet aygıtı kendi yapısını tekelci sermaye ile daha sıkı bağlar kurmayı gerektiren yeni bir örüntüye uyarladıkça, “verimlilik” adına devlet aygıtında gerçekleştirilen teknik, yönetsel değişikliklerde ifade bulur.²³⁷ Holloway bir başka makalesinde; devletin toplumsal ilişkilerin yeniden üretiminde önemli bir aktör haline gelmesi ile artan karmaşık örgütlenmesinin, sınıf ilişkilerini parçalaması yanında devlet aygıtları içindeki parçalanmayı da gerekli kıldığını;

dolayısıyla, fetişleştirilmiş meta üretiminin kategorilerinin devlet aygıtının içsel örgütlenmesini şekillendirirken, ters yönde devlet aygıtının bu içsel parçalanışının da burjuva toplumunun fetişleştirilmiş ilişkilerini şekillendirmek ve güçlendirmek için kullanıldığını öne sürer. Bundan dolayı, Holloway’e göre devletin içsel örgütlenme sorunu, kamu yönetimi ile ilgili teknik bir sorundan daha fazla bir şeydir.²³⁸ Nitekim Christensen vd. göre de “kamu örgütlerinin, örgütsel ve işlevsel biçimleri politik bir mesele olduğu için tarafsız teknik bir mesele olarak görülemez.”²³⁹ Çünkü kamu örgütlerinde karar verme sürecinde belirli gruplar, değerler ve çıkarlar dikkate alınırken, diğerleri ihmal edilir veya engellenir, dolayısıyla tercihler genellikle değer yüklüdür.

Sermaye birikim mekanizmalarının yeniden yapılandırılması için artan devlet müdahalesinin önemine dikkat çeken Jessop da, 1980’lerde Thatcher rejiminin; İngiliz

237 Holloway ve Picciotto, a.g.k., s.169-172.

238 John Holloway, “Devlet ve Gündelik Mücadele”, Praksis, Çev. Atilla Güney, Sayı 9, (Kış-Bahar), 2003, s.432.

239 Tom Christensen, Per Lægreid, Paul G. Roness ve Kjell Arne Røvik, Organization Theory and the Public Sector: Instrument, Culture and Myth, Routledge, London and New York, 2007, s.9.

119 devletinin sınırlarını, içyapılarını ve müdahale biçimlerini ekonomide girişimciliği ve esnekliği teşvik edeceği umuduyla yeniden düzenlemekle meşgul olmasını, ekonomik sorunların ve krizlerin çözülmesinden önce devlet aygıtının yeniden örgütlenmesinin zorunlu olabileceği ile açıklamaktadır.²⁴⁰ Offe ise kapitalist toplumlarda merkezi siyasi-yönetsel sistem, ekonomik sistem ve sosyo-kültürel sistem olarak adlandırdığı üç alt sistem arasındaki dengesizliklerin birçok türde krize (ekonomik, yönetsel ve meşrulukla ilgili krizler) yol açabileceğini dile getirerek kriz yönetimi ile reform uygulamaları arasındaki ilişkiselliğin önemine dikkat çekmektedir.²⁴¹ Dolayısıyla devlet reformu olgusuna yaklaşım, sermaye birikiminin koşullarını yerine getirmeye yönelik sınırlara sahip olduğu ve genellikle sınıf mücadelesinin kaçınılmaz etkisine maruz kaldığı fikri üzerine odaklanmaktadır. Kısacası bütün bu yaklaşımların ortak noktası, devlet analizinin ekonomik analizin mutlak önkoşulu olduğunu öne sürmek olmuştur. Bu çerçevede Türkiye’de de gerek 1980 sonrası gerekse 2011’de kamu (sağlık) örgütlenmesinde yaşanan yeniden yapılanmanın salt teknik bir sorun değil, yapısal ve siyasal gereklerden doğan girişimler olduğu ileri sürülecektir.

Sermayenin kendini dönüştürme momentleri olan krizler, kapitalizmin sürekli devinim geçirmesine neden olur. Bu devinim nedenselliği ile politik sistemde hep yeni kurumsal krizler ve yeniden yapılanma süreçleri meydana gelir. Dolayısıyla devlet

“özgünleşmesini” ve “göreli özerkliğini” yalnızca bu krizler ve yeniden yapılanma süreçleri sayesinde sürdürebilir.²⁴² Sağlık sistemlerinde yaşanan krizler de geniş anlamda modern kapitalizmin krizinin bir parçası ve göstergesidir. Bu çerçevede

240 Bob Jessop, Devlet Teorisi: Kapitalist Devleti Yerine Oturtmak, Çev. Ahmet Özcan, Epos Yayınları, Ankara, 2008, s.71-72.

241 Offe, a.g.k., 1984, s.13-14.

242 Hirsch, a.g.k., 2011, s.42-43.

120 devletin ve sağlık alanının reforma tabi tutulması, sağlığın ekonomi politiği ile yakından ilintilidir. Bazı ülkeler sağlığı, birçok sağlık çalışanının maaşını ödemek için büyük bir ekonomik kaynağı adeta bir sünger gibi emen bir olgu olarak görürken, diğerleri ekonomik olarak üretken sağlıklı bir nüfus sağlaması ile veya tıbbi teknolojiler veya ilaç üretim ve satışında inovasyon ve yatırım yolu ile ekonominin bir lokomotifi olarak görürler.²⁴³ Bu durum, sağlık hizmetlerinin refah boyutu ile endüstriyel boyutu arasındaki içsel ve diyalektik ilişkiyi ortaya koymaktadır. Böylece, sağlık sektöründe devlet müdahalesinin çarpıcı bir şekilde neden arttığı, devletin mevcut mali krizleri ile bu artış arasındaki diyalektik ilişkinin analizi önemli hale gelmektedir.

Sağlık reformu kavramı, ilk olarak endüstrileşmiş ülkelerde kamu harcamalarını kısıtlama ve sağlık hizmetlerinin sunumunda devletin rolünü azaltma arayışı bağlamında ortaya çıkmıştır. Dünya Bankası özellikle 1987 yılında

“Gelişmekte olan Ülkelerde Sağlık Hizmetini Finanse Etmek: Reform için Gündem”

adlı yayını ile sağlık alanında maliyet artışından kaynaklanan bir sağlık krizinin var olduğunu ve krizin çözümünün ise sağlık alanında reform yapmak olduğunu ileri sürerek bir reform gündemi oluşturmayı amaçlamıştır. Bu doğrultuda, “kamu sağlık tesislerinde kullanıcı ücretleri alınması, sigorta/risk kapsamı programlarının teşvik edilmesi, özel sektör kaynaklarını etkin kullanılması ve kamu sağlık hizmetlerinin desantralize edilmesi”²⁴⁴ şeklinde dört reform önerisinde bulunmuşlardır. Aynı zamanda vatandaşların ihtiyaç duyduğu sağlık hizmetine yoksulluk, coğrafi durum,

243 Kent Buse, Nicholas Mays and Gill Walt, Making Health Policy, Open University Press, McGraw-Hill Education, Berkshire, 2005, s.5.

244 World Bank, Financing Health Services in Developing Countries: An Agenda for Reform, Washington, 1987, s.25-48.

121 yaş, cinsiyet, kötü planlama ve hizmet yönetimi gibi çeşitli faktörlerin etkisiyle erişemediği veya uzun bekleme süreleri, personel yetersizliği gibi gerekçelerle sağlık reformu için meşruluk zemini yaratılmıştır.

Az gelişmiş ülkelerdeki sağlık reformu uygulamalarını inceleyen ve daha sonra DSÖ tarafından da yayımlanan çalışmasında Cassels’e göre, reformun kapsamı ve içeriği ile ilgili tartışmalarla karşılaştırıldığında reform sürecinde politika uygulamanın zorluğu ve kurumsal değişim görece ihmal edilmiştir. Oysaki kurumsal veya yapısal değişim olmaksızın, mevcut örgütsel yapılar ve yönetim sistemleri ile yukarıda belirtilen sorunların layıkıyla üstesinden gelinmesinde başarısız olunması muhtemeldir. Bu yüzden sağlık sektörü reformu sadece önceliklerin belirlenmesi ve politikaların geliştirilmesini değil, bu politikaların uygulanacağı kurumların reforma tabi tutularak yeniden yapılandırılması gerektiğini ifade etmektedir.²⁴⁵ 1990’lı yıllarda DB ve diğer uluslararası kuruluşların politika önerilerinde de görüldüğü üzere örgütsel değişim, reformun asli unsuru olarak nitelendirilmektedir. Bu konuya Türkiye ile ilgili örnekler üzerinden daha sonra değinilecektir. Ancak şu kadarı belirtilmelidir ki, 1980 sonrası sağlık sektörü reformu, devletin birikimle (değerlenme-valorizasyon süreci) ilgili rolünün değişiminin kurumsal bir yansımasını oluşturmaktadır.