• Sonuç bulunamadı

Hipotez 3- Sağlık politikalarının odağı ve dolayısıyla sağlık örgütlenmesi,

A. Devletin Biçim ve İşlevleri

23 birikim süreci (ekonomiyi hareket halinde tutan mil) devletin genişlemesi için son derece önemlidir. Ancak şu da belirtilmelidir ki, birikim en güçlü sınırlayıcı kıstas olarak etki etmekle birlikte, politika oluşturma sürecinin içeriğini belirleyici zorunlu bir unsur değildir.37 Bunun yanında devletin özellikle ekonominin kötü durumundan etkilenenleri korumak için müdahale etmesini zorunlu kılan işlevleri bulunmaktadır.

24 birbirleriyle çelişkili olduğu ölçüde, toplumsal barış kısıtlaması altında birikimi maksimize etmektir.40 Bundan dolayı, devlet toplumun bir sektörüne yapısal olarak dayandırılamaz çünkü devlet işlevsel olarak birikim sürecine bağımlıdır ve onunla ilişkilidir. Devlet, iktidarını yönetebilmek için birikim sürecine bağımlı olduğundan dolayı esas olarak birikim koşullarını teşvik etmekle uğraşır. Birikim ajanları, devlet iktidarının kullanımı ile ilgilenmez ancak devlet (kendi iktidarının faydası için)

“sağlıklı” bir birikim sürecinin koşullarını güvenceye almaya ve korumaya çalışır.41 Kapitalist sistemde devletin işlevleri ile müdahale biçimlerinin analizi kapitalist üretimin varlık koşullarından ayrı düşünülemez. Devletin işlevi, kapitalizmi yeniden üretmektir ve bu bağlamda yeniden üretim, kamu politikasının hedefidir.

Nitekim devletlerin her alanda ve her biçimde uyguladığı kamu politikası, devlet kurumlarının işlevlerinin kapitalizmi yeniden üretmek olduğu varsayımı altında daha iyi kavranabilir ve öngörülebilir. Dolayısıyla devlet politikaları ‘işlevleri’

oluşturmaktadır.42 Diğer bir ifade ile devlet, kurumları veya Althusser’in deyişiyle aygıtları vasıtasıyla sermaye birikiminin koşullarını sağlar. Bundan dolayı kapitalizmin kendini yeniden üretmesi, kamu örgütlerinin faaliyetlerine bağlıdır.

Devlet aygıtlarının ekonomik sistemin birçok gerekliliğini yerine getirdiğini vurgulayan Habermas da ayrıntılı bir işlevler listesi sunmaktadır:43 Bunlar küresel planlama marifetiyle ekonomik döngüyü bir bütün olarak düzenleme ile aşırı biriken semayenin kullanılması için gereken koşulları yaratma ve geliştirme olarak iki açıdan

40 Przeworski, a.g.k., s.113.

41 Claus Offe and Volker Ronge, “Theses on the Theory of The State”, New German Critique, No:6, (Autumn), 1975, s.140.

42 Przeworski, a.g.k., s.110-114.

43 Jurgen Habermas, Legitimation Crisis, Translated by Thomas McCarthy, Heinemann Educational Books Ltd., London, 1976, s.35-36.

25 ele alınabilir. Devlet, ulusun rekabetçi olmayan kapasitesini güçlendirerek, üretken olmayan kamu harcamaları yolu ile (örneğin silah ve uzay araştırmaları) piyasa tarafından ihmal edilen sektörlere sermaye akışını yönlendirerek, maddi (ulaşım, sağlık, eğitim gibi) ve maddi olmayan altyapıyı geliştirerek (bilimin desteklenmesi ve Ar-Ge yatırımları gibi), emek gücünün verimliliğini arttırarak (genel eğitim sistemi, mesleki eğitim gibi), özel üretimden kaynaklanan toplumsal ve maddi maliyetleri (işsizlik maaşı, refah ve çevresel tahribatların giderilmesi gibi) azaltarak sermayeye yeni alanlar açar veya sermaye yatırımları için fırsatlar geliştirir. Şimdi genel olarak üç başlık altında yer aldığını belirttiğimiz bu işlevleri daha yakından inceleyelim.

1. Birikim

Kapitalist sistemin ayırıcı özelliği; sermaye temelinde işçiler tarafından artı-değerin üretimi ve bu artığın ilave sermaye yaratmak için kullanılmasıdır. Kapitalist üretimde artı-değer kâr biçimini almakta olup, sistemin temeli de kârın elde edilmesi ve daha da arttırılmasıdır. Kapitalist sistemin özgünlüğü sadece artı-değerin elde edilmesinde değil onun kullanım biçiminde yatmaktadır. Kapitalizme içkin itici gücü, artı-değerin üretiminin sermaye birikimi için olması veya Marks’ın bu dürtüyü

“birikim için birikim, üretim için üretim”44 olarak adlandırdığı bir süreç olan birikimin sürekliliği oluşturmaktadır. Birikim, sermayenin giderek artan yeniden üretim çevrimi içinde meydana gelmektedir. Kapitalist sistem bu nedenle ücretli emek, kâr ve sermayenin genişleyen yeniden üretimi olarak ifade edilmektedir. Ancak bu, üretim araçları ve emek gücünün satın alınarak metaya dönüştürülmesinden daha fazlasını içermektedir. Burada A. Lewis’in dikkat çektiği gibi belirtmemiz gereken nokta

44 Karl Marx, Capital I, a.g.k., s.513.

26 kapitalistin özel veya devlet olmasının herhangi bir fark oluşturmadığı gerçeğidir.

Modern/kapitalist sektör devlete ait olduğunda kâr, devlet sektöründe oluşturulan artı-değer biçimini alır; bununla birlikte sektörün mantığı ve dinamikleri aynı kalır. Hatta daha büyük bir kapitalist sektöre sahipse, görece daha fazla ulusal gelir, tasarruf ve yatırım imkânı elde edebilir. Aslında devlet, kapitalist sektörün kârı yanında geleneksel/geçim ekonomisinin dışında vergi ve güç elde etme amacıyla özel kapitalistten daha hızlı sermaye biriktirebilir.45

Geniş anlamda birikim, üretkenlik artışına yol açabilecek altyapı yatırımlarından sağlık, eğitim gibi beşeri sermaye yatırımlarına kadar bu sürece katkı sağlayan bütün unsurları kapsamaktadır. “Birikim rejimi ve düzenleme tarzına göre işlev ve önemi tarihsel açıdan değişiklik gösterse de sermaye birikim süreci, kurumsal merkez olarak devletin düzenlenmesi ile her zaman bağlantılı olmuştur.”46 Burada devletin rolü, sermaye birikimine dayalı sistemin yeniden üretilmesidir. Devlet bir nevi “kapitalist sınıfın özel alanda gerçekleştirdiği sermaye birikiminin genel koşullarını sağlamak üzere kamusal alanda konumlanmıştır.”47 Ancak birikim ve düzenleme arasında bağımlı ve çelişkili bir ilişki mevcuttur. Bu durum alanyazında farklı kavramsal çerçevelerle dile getirilmiştir. O’Connor, ileri tekelci (Fordist) kapitalizmin “artık mal-sermaye” (aşırı üretimle yaratılan) ve yoksullaşmış bir “artık nüfus-iş gücü” (teknolojik değişimin neden olduğu işsizliğin bir sonucu olarak) paradoksu ürettiğini; bu paradoksun, refah sistemi ile sağlanan satın alma gücüyle artık malların, artık nüfus tarafından piyasadan alınması ile çözüldüğünü ileri sürmektedir.

45 W.Arthur Lewis, “Economic Development with Unlimited Supplies Of Labour”, The Manchester School, Vol:22, No:2, (May), 1954, s.139-191.

46 Joachim Hirsch, Materyalist Devlet Teorisi: Kapitalist Devletler Sisteminin Dönüşüm Süreçleri, Alan Yayıncılık, İstanbul, 2011, s.97.

47 Gülalp, a.g.k., s.77.

27 Benzer şekilde; artık nüfus sorununun da kısmen, geri alan artık nüfusun kontrolü için kurulan refah kurumları tarafından yaratılan istihdam ile çözüldüğünü eklemektedir.48 Bundan dolayı, refah devleti artık malların absorbe edilmesi ve yerli piyasa içinde talebin teşvik edilmesinin bir yoludur. Bu sayede sermaye birikimi ve yeniden üretim sağlanabilmektedir. Offe de, devletin sermaye birikimini iki mekanizma aracılığıyla gerçekleştiğini, bunların devletin tahsis edici rolü ile üretici faaliyeti olduğunu belirtmektedir.49 Carnoy da Offe gibi kapitalist devletin, sürekli bir şekilde hem birikimi hem de meşruiyetini devam ettirme gereğini içyapısıyla ve işleyiş biçimiyle (bürokrasi) uzlaştırmaya ve uyumlaştırmaya çalışmak zorunda kaldığını ifade etmektedir.50 Böylece her iki yazar da devletin işlevleri ile içsel mimarisi arasındaki dengenin sağlanmasının önemine dikkat çekmektedir.

2. Meşruluk

Devlet sadece talebin sürekliliğini sağlayarak birikimi destekleyici bir işlev yerine getirmez, aynı zamanda kapitalist toplumda bir bütün olarak sınıf yapısının korunması ve yeniden üretimini destekleyen çok önemli bir meşruluk işlevini yerine getirir. Meşruluk işlevi, toplumsal memnuniyetsizlik yaratan potansiyel durumlardan doğan siyasi talepleri ekonomik taleplere dönüştürmeye çalışarak birçok devlet faaliyetini yönlendirmektedir. 1930’ların başlarında Keynesyen programların yaygınlaşması, meşruluk sağlayan devlet harcamalarının giderek genişlemesi için

48 James O’Connor, The Fiscal Crisis of The State, St. Martin’s Press, New York, 1973, s.150-151.

49 Offe, a.g.k, 1975, s.136-137.

50 Carnoy, a.g.k., s.176.

28 mükemmel bir siyasi iklim yaratmıştır. Bu sayede devletin bir taşla (ekonomi politikası) iki kuş (birikim ve meşruluk) vurduğu ortaya çıkmıştır.51

Refah devletinin meşrulaştırıcı bir işlev yerine getirdiğini ileri süren O’Connor’a göre, refah devleti genellikle birbiriyle çelişen iki temel işlevi (birikim ve meşruluk) yerine getirmeye çalışır. Devlet, sermaye birikimi için koşulların sürekliliğini ve bunun yanında “toplumsal uyumu” da sağlamalıdır. Devlet birikimi sağlamak için zor kullanamayacağı için “gizemli” ve “gizli” stratejilerle daha ideolojik bir yaklaşım kullanır. Refah devletinin meşruluk işlevini yerine getirmek yani toplumsal uyumu sürdürmek için gerekli proje ve hizmetlerden oluşan sosyal harcamalar (işsizler-çalışanlar arasında toplumsal barışı korumak gibi) bunun bir örneğidir.52 Aynı doğrultuda sağlık ve sosyal güvenlik gibi sosyal haklar, kapitalist üretim ilişkilerine dokunmadan emek-gücüne verilen ödünler olarak nitelendirilmektedir.53

Offe de benzer bir yaklaşımı benimser. Ona göre refah devleti, yapısal ve örgütsel yapıların spesifik seçiciliği ile karakterize edilir. Refah devletinin, ekonomiyi harekete geçirici toplumsallaştırma süreci ile özel olarak düzenlenen kapitalist ekonominin uyumunu sağlamak ve uzlaştırmak için tasarlandığını ileri sürer.54 Offe, devletin metasızlaştırma yoluyla ekonomik krizleri önlemek ve yeni-korporatist ekonomi yönetimine emeğin dâhil edilmesi gibi yollarla meşruluk krizlerini önlemek için refah devleti ve talep yönetimi sayesinde ekonomiye dolaylı müdahale ettiğini öne

51 Erik Olin Wright, “Alternative Perspectives in Marxist Theory of Accumulation and Crisis”, reprinted in Critical Sociology, Vol.25, No.2-3, (March), 1999, s.130.

52 O’Connor, a.g.k., 1973, s.6-7.

53 Arın, a.g.k., s.22.

54 Claus Offe, Contradiction of Welfare State, Ed.John Keane, Hutchinson &Co. Publishing, London, 1984, s.51.

29 sürmektedir. Kapitalizm ve kamu refahı arasındaki simbiyotik ilişki nedeniyle refah devleti, kapitalizmin “bir yandan birikimin diğer yandan meşruluğun sürekliliğini güvenceye alma”55 gereksinimini karşılama işlevi görmektedir. Aynı zamanda meşruluk, devletin piyasa başarısızlıklarını düzeltmek için müdahale etmesini gerektiren bir işlevdir.

3. Yeniden Üretim

Bazı Marksist çalışmalarda Wright’ın da belirttiği gibi sermayenin bir nesne değil, bir toplumsal ilişki hatta çelişkili bir toplumsal ilişki olduğu açıklandıktan sonra, sermaye birikimi genellikle “sabit sermaye” başlığı altında toplanan malzeme, makina, bina, hammadde vb. birikimi olarak ele alınmaktadır. Bu temel olarak Marksist bakış açısından doğru değildir: “sermaye birikimi, artı-değerin yeni sabit ve değişken sermayeye dönüştürülmesi yoluyla kapitalist toplumsal ilişkilerin sürekli genişleyen ölçekte yeniden üretilmesi olarak anlaşılmalıdır.”56 Kapitalist üretim sürecinin idamesi üretimin giderek artmasına, üretimin artması da sermaye ile emek arasındaki ilişkinin sürekli bir şekilde yeniden üretilmesine dayanmaktadır. Devlet, emek ve sermaye ilişkileri ile ilgili süreçlerde doğrudan yer almasa da bu ilişkilerin yeniden üretilmesinde yasal, kurumsal ve ideolojik düzenlemelerle önemli bir role sahiptir. Bir başka deyişle, piyasanın sağlamakta zorluk çektiği durumlarda emek gücünün yeniden üretimini sağlama ile sermayenin emek üzerine hâkimiyet oluşturma ve emeği disipline etme işlevini devlet yerine getirir. Bu açıdan refah devletinin, “kapitalist sistemin kendi maliyetlerinin üretimi ve yeniden üretimi, sermayenin bir unsuru

55 A.k., s.58.

56 Erik Olin Wright, Class, Crises and the State, Verso, London, 1978, s.113.

30 olarak emek gücünün yeniden üretimi ve sermayenin üretimi için maliyetleri finanse etmenin bir aracı olduğu ileri sürülmektedir. Modern kapitalizmde emeğin üretimi/yeniden üretimi, yiyecek, barınma, sağlık ve eğitime daha fazla gereksinim duyan karmaşık bir görevdir.”57

Emek gücünün yeniden üretiminin maddi imkânı ücret yoluyla sağlanır. Ancak emek gücünün, emek-gücü olarak yeniden üretilebilmesi için maddi koşulları sağlamak yetmez. Bunun yanında “vasıflı-kalifiye” olması da gerekir. Bu da genellikle üretimin dışında okul, kilise gibi devletin ideolojik aygıtları vasıtasıyla gerçekleşir. Bu da göstermektedir ki, emek gücünün yeniden üretiminin olmazsa olmaz koşulu yalnızca “kalifikasyonun” yeniden üretimi değil, aynı zamanda egemen ideolojiye bağlılığının da yeniden üretimi de gerekir.58 Tam da bu noktada devletin ideolojik aygıtları akla gelir. Baskıcı ve ideolojik devlet aygıtları, sürekli olarak kapitalist yaşama uygun davranış ve bakış açısına sahip uysal, disipline edilmiş ve yalıtılmış bireyler yaratarak kapitalist üretim biçiminin “varlık koşullarını” oluştururlar. Ancak Gramsci ve Althusser birçok toplumsal kurumun özellikle de eğitim sisteminin üretim ilişkilerinin yeniden üretiminde sağladığı ideolojik etkilerine odaklanırken, refah kurumlarından olan “tıp kurumu”nu ideolojik hegemonya ve yeniden üretime katkı sağlayan bir kurum olarak değerlendirmemiştir. Oysaki özellikle hekimlerin hastaların ev ve işyerindeki rollerinin şekillenmesindeki etkisi dikkate alındığında, “tıp kurumu”nun okul, kilise ve medya gibi toplumsal kurumlara paralel şekilde ideolojik etkilere sahip olduğu görülebilecektir. Bilimsel ideolojinin yayıldığı bir alan olarak

57 Clare Bambra, “Welfare State Regimes and the Political Economy of Health”, Humanity & Society, Vol.33, (February-May), 2009, s.102.

58 Louis Althusser, Yeniden Üretim Üzerine, Çev. A.Işık Ergüden ve Alp Tümertekin, 2. Baskı, İthaki Yayınları, İstanbul, 2008, s.86-90.

31

“doktor-hasta etkileşimi, toplumdaki mevcut hâkim yapıları meşrulaştıran idelolojik mesajlar taşıyabilir.”59 Aynı zamanda tıp, inanılmaz güçte bir meşrulaştırma aracıdır, kolektif ve toplumsal sorunların bireysel tedavi ile çözülebileceği sanısı yaratır.

Böylelikle devlet, tıp kurumu vasıtasıyla geniş kitleleri etkileyerek onları egemen sınıfların çıkarları doğrultusunda harekete geçirme gücünü kullanma yeteneği elde edebilmektedir. Bu çerçevede sağlık hizmetleri, ileride Türkiye bağlamında yapılan tartışmada yeniden değinileceği gibi, bilimsel tıp özelinde emeğin yeniden üretimi ile ideoloji ve toplumsal kontrolün sağlanmasında önemli bir işleve sahiptir.

Genel anlamıyla kapitalist devletin işlevlerine değindikten sonra, sermaye birikim rejiminin gelişim evrelerine göre sağlık alanının dönüştüğünü ispata dair bir kuramsal çerçeve belirlememiz gerekmektedir. Bu doğrultuda kuramsal zemini inşa etmek adına kapitalist devlet üzerine geliştirilen tezlerin yardımıyla disiplinler arası bir yaklaşımla diyalektiğin ilkeleri de dikkate alınarak bir sentez oluşturulmaya çalışılacaktır.