Devletin Mali Krizi

121 yaş, cinsiyet, kötü planlama ve hizmet yönetimi gibi çeşitli faktörlerin etkisiyle erişemediği veya uzun bekleme süreleri, personel yetersizliği gibi gerekçelerle sağlık reformu için meşruluk zemini yaratılmıştır.

Az gelişmiş ülkelerdeki sağlık reformu uygulamalarını inceleyen ve daha sonra DSÖ tarafından da yayımlanan çalışmasında Cassels’e göre, reformun kapsamı ve içeriği ile ilgili tartışmalarla karşılaştırıldığında reform sürecinde politika uygulamanın zorluğu ve kurumsal değişim görece ihmal edilmiştir. Oysaki kurumsal veya yapısal değişim olmaksızın, mevcut örgütsel yapılar ve yönetim sistemleri ile yukarıda belirtilen sorunların layıkıyla üstesinden gelinmesinde başarısız olunması muhtemeldir. Bu yüzden sağlık sektörü reformu sadece önceliklerin belirlenmesi ve politikaların geliştirilmesini değil, bu politikaların uygulanacağı kurumların reforma tabi tutularak yeniden yapılandırılması gerektiğini ifade etmektedir.²⁴⁵ 1990’lı yıllarda DB ve diğer uluslararası kuruluşların politika önerilerinde de görüldüğü üzere örgütsel değişim, reformun asli unsuru olarak nitelendirilmektedir. Bu konuya Türkiye ile ilgili örnekler üzerinden daha sonra değinilecektir. Ancak şu kadarı belirtilmelidir ki, 1980 sonrası sağlık sektörü reformu, devletin birikimle (değerlenme-valorizasyon süreci) ilgili rolünün değişiminin kurumsal bir yansımasını oluşturmaktadır.

122 değişimin en önemli faktörü giderleri kısma arzusu olmuştur.²⁴⁶ Uygulanan sağlık sistemi modeli ne olursa olsun (piyasa odaklı ABD, sosyal sağlık sigortası sistemi -Kanada, Fransa, Almanya, Japonya, ulusal sağlık hizmeti -Finlandiya, Yeni Zelanda, Norveç, İsveç, İngiltere veya melez sistem- İtalya, İspanya) bütün endüstriyel ülkeler eklektik bir nedensellik içinde tıbbi teknolojilerin yaygınlaşması ile halkın sürekli artan taleplerinin etkileşiminden kaynaklanan maliyet artışlarının yol açtığı mali krizler ile karşı karşıya kalmışlardır.

Sağlık harcamalarındaki yükselişin büyük kısmı, sağlık hizmetlerinden yararlanma oranındaki artışla açıklanmaktadır. Tıptaki ilerlemeler daha fazla hastalığın tedavi edilme olanağını arttırırken, kamu tarafından finanse edilen sağlık hizmetlerine erişim ve kapsam genişlemiştir. Yaşlanan nüfus, kronik hastalıkların yaygın hale gelmesi, halkın daha kaliteli sağlık hizmeti talebi, hizmetleri daha pahalı hale getiren gelişmiş cihazlar ve uzman personelle sunulması maliyetleri arttırmıştır.

Birçok Avrupa ülkesinde sosyal güvenlik harcamalarında ve cari açık üzerinde oluşan baskıyı azaltmak için getirilen çözüm ise katkı payı veya kullanıcı ücretlerini arttırma yönünde düzenlemeler şeklinde olmuştur.²⁴⁷ Ancak maliyete yol açan asıl unsur, sağlık hizmetlerinin temelde ekonomik bir olgu olarak tanımlanmasıdır.

Devlet müdahalesinin ve devlet harcamalarının artışını karşılayacak gelir yetersizliğinin ortaya çıkardığı mali krizlere devletin yanıtının temel özellikleri a) emek maliyetlerini azaltma, b) modern kapitalizmde gücün merkezileşmesini gerektiren ekonominin planlanması arzusunun artışı ve c) daha fazla üretkenlik ve

246 Christopher Hermann, “The Marketisation of Health Care in Europe”, Socialist Register, 2010, s.127.

247 Freeman and Moran, a.g.k., s.39-40.

123 verimlilik ile sistemin rasyonalizasyonu talebinin büyümesi olmuştur.²⁴⁸ Kapitalist toplumlarda devletin mali krizlere yönelik bu üç özelliği aynı zamanda sağlık sektörü olgusunda da görülmektedir. Bu gerçeklik ilk olarak, her şeyden önce özel sermaye birikimi için gerekli olan her türlü maliyet ve yatırımlar için tasarrufta bulunmak için kapitalist sınıfın belirlemelerinden kaynaklanan sağlık harcamalarının azaltılması ile simgelenmektedir. Bu nedenle, emek maliyetlerini azaltma özellikle de sermaye tarafından sistemin üretkenliğine en az katkı sağladığı düşünülen tıbbi bakım, yaşlı bakımı ve refah hizmetlerinde kısıntıya gitme yönünde devlet üzerinde siyasi bir mücadele gerçekleşmektedir. Diğer bir deyişle üretken olmayan tüketime kayışın krizin temel nedenlerin biri olduğu ve bu kısıtlamaların savunması olarak sermayenin, özel sermaye birikimini arttırmak için üretici olmayan sektörlerden üretici sektörlere kaydırılması gerektiği tezi ileri sürülmektedir. Aynı zamanda sağlık maliyetlerindeki artışın enflasyona neden olduğu ve kontrol altına alınması gerektiği savunulmaktadır.

Sonuç olarak, sağlık ve sosyal hizmetlerdeki bu kesintilere özel sektöre devlet desteğinin artması eşlik etmiştir. İkincisi, devlet tarafından (ve öncelikle yürütme organı ve onun idari aygıtları) sağlık ve sosyal politikaların yönetiminin artan merkezileşmesidir. Bu merkezileşmenin örnekleri ABD’de sağlık planlama aygıtlarının ve İngiltere’de NHS’nin yeniden örgütlenmesidir. Bu merkezileşme kendisini iki şekilde göstermektedir. Birincisi, yerel yönetimlerin baypas edilmesi ve tamamıyla merkezi yönetime karşı sorumlu bölgesel ve yerel organların (ABD’de sağlık hizmetlerinin planlaması için kurulan Sağlık Sistemleri Kurumu (HSA) ile İngiltere’de Bölge Sağlık Otoriteleri gibi) oluşturulması şeklindedir. İkincisi ise, kamu örgütlerinin karar verme gücünün artan özgülenmesi ile (ABD’de sağlık sektöründe

248 Navarro, a.g.k., s.221.

124 önemli kararların giderek Beyaz Saray’ın Yönetim ve Bütçe Ofisi tarafından alınması örneğindeki gibi) yasama organından yürütme organına yetki devri tarzında gerçekleşmiştir. Son olarak sistemin rasyonalizasyonu isteğinin artışı merkezi yönetimi, hem maliyet kontrol mekanizmalarını hem de daha ucuza iş yapabilen farklı personel türlerini (klinik destek personeli gibi) ve hizmet sunum sistemlerin organizasyonunun alternatif yöntemlerini geliştirmek zorunda bırakır. Bütün bu reformlarda temel gerekçe, maliyetleri azaltmaktır. Aynı zamanda bu değişikliklerin altında, hem tıbbi müdahalenin etkinliği ile ilgili artan bir şüpheci yaklaşım hem de sağlığın geliştirilmesinde en iyi sonucun bireysel davranışın değiştirilmesi ile elde edilebileceğine odaklanması ile ideolojik değişiklikler yatmaktadır.²⁴⁹

Devletin mali krizi, meşruluk çerçevesi olarak optimal işlev görmektedir.

Aslında genellikle refah devletinde bürokratik sistemlerin yönetsel sorunlarına veya örgütsel yetersizliklerine indirgenmiş şekilde yüzeysel bir olgu olarak ele alınan devletin mali krizi, hâkim siyasi söyleme gömülüdür. O’Connor’ın da vurguladığı gibi, devlet harcamalarının hacmi ve bileşimi ile vergi yükünün paylaşımı piyasa kuralları tarafından belirlenmez, ama sınıflar ve gruplar arasındaki toplumsal ve ekonomik mücadeleleri yansıtır ve yapısal olarak bu mücadeleler tarafından belirlenir.²⁵⁰ Ancak devlet politikaları siyasal değil, yönetsel konular olarak gösterilerek gizlenmeye çalışılır. Turner’a göre Britanya’da NHS’ye yapılan harcamalardaki kısıtlamalar, serveti ayrıcalıklılardan ayrıcalıksızlara yeniden dağıtmaya çalışan kapitalizmin krizlerini çözmek için geliştirilen önlemler olarak görülür: bu yüzden, sağlık harcamalarındaki kesintiler karakteristik olarak hasta, işsiz ve yoksuldan ziyade özel

249 Navarro, a.g.k., s.222.

250 O’Connor, a.g.k., 1973, s.2-3.

125 sermayenin çıkarlarına uygun önlemler olarak nitelenebilir.²⁵¹ Aynı zamanda, sağlık reformunun gerekçesi olarak gösterilen kıt kaynakların verimsiz şekilde kullanıldığı, kamu fonlarının yersiz ve maliyet-etkin olmayan hizmetlere aktarıldığı söylemi aslında “özel teşebbüs” ve sermayeye yeni alanlar açmak üzere “devleti küçültme”

hedefi güden neoliberal söylemin bir parçasıdır. Dolayısıyla kamu harcamalarının azaltılması talebi ve özelleştirmeler kapitalist gelişmenin ihtiyaç duyduğu gereklilikleri yansıtmaktadır.

Mali krizlerin analizinin devlet ve sermaye arasındaki çelişkili ilişkiye dayandırılması gerekir. Bu şu demektir: Devletin kendisi, özel kapitalist birikimin çelişkili doğası nedeniyle sermaye tarafından kârın gerçekleştirilmesi ve birikimi için gereklidir. Devlet ve sermaye arasındaki çelişkiler mali kriz yarattığı zaman kamu yönetimi kaçınılmaz olarak bundan etkilenir. Kamu örgütleri genellikle etkinlik ve verimlilik uygulamaları ile örülmüş yönetsel stratejilerle yorumlanan teknokratik bir reorganizasyona mecbur bırakılırlar. Dolayısıyla kamu örgütlerinin teknokratik organizasyonu emek verimliliğini arttırmayı amaçlamaktadır. Aslında sağlık hizmetlerinde mevcut kriz, kısmen tıbbi hizmetlerin maliyetlerindeki artışın emek verimliliğinde aynı oranda bir iyileşme yaratmadığını göstermektedir.²⁵²

1980 sonrası refah devletinin yeniden yapılanması sürecinde kapitalist devletlerin sağlık ve sosyal hizmetlerde giderleri kısma arzusunun bir diğer boyutu

“verimliliği” iyileştirme girişimi olmuştur. Giderlerin doğrudan kontrolü, ödeyicilerin ve tedarikçilerin yönetsel işlevlerinin arttırılması, kalite norm ve standartlarının daha belirgin hale getirilmesi ve rekabet unsurlarının getirilmesi ile desteklenmiştir. Bu

251 Bryan S. Turner, Tıbbi Güç ve Toplumsal Bilgi, Çev. Ümit Tatlıcan, Sentez Yayıncılık, Bursa, 2011, s.218.

252 Pennel and Doyal, a.g.k., 1991, s.40.

126 maksatla hükümetler, sağlık hizmet sunumunun biçimini yönlendirmek için finansman yönteminde birçok değişiklik yaptılar. Örneğin İsveç’te 1985’te ayaktan hizmetlerde doktorların hizmet başı ödeme yönteminden, kişi başı ödeme sistemine geçilmiştir.

Yine birçok Avrupa ülkesinde klinik rehberler, hastane akreditasyon süreçleri ve performans göstergeleri ile kalite iyileşmeleri hedeflenmiştir.²⁵³ 1974’te İngiltere’de NHS daha büyük temel birimler olarak yeniden organize edilerek daha hiyerarşik bir yönetsel kontrol sistemi uygulandı. Bu yeni büyük ölçekli “hizmet endüstrileri” içinde, özellikle manuel işlerde ve yardımcı hizmet sınıfı personel arasında emek yoğunluğunu ve gelişme hızını arttırmak ve dolayısıyla verimliliği yükseltmek için iş analizleri ve iş ölçümleri giderek daha fazla uygulanır hale geldi.²⁵⁴ Söz konusu politika değişiklikleri yanında KÖO, sağlık hizmetlerinin sözleşme yolu ile özel kişilere gördürülmesi gibi uygulamalarla kamuda bir iç pazarın yaratılması yani sağlık hizmetlerinde piyasa mantığının hayata geçirilmesi yoluyla hizmet maliyetlerini azaltma teknikleri de yaygınlaştırılmıştır. Bütün bu uygulamaların arkasındaki etmenleri saptayabilmek için de birikim, kar marjı ve devletin mali krizi ile sermayenin uluslararasılaşması arasındaki diyalektik bağın kurulması gerekmektedir.