• Sonuç bulunamadı

Hipotez 3- Sağlık politikalarının odağı ve dolayısıyla sağlık örgütlenmesi,

A. Sağlık Alanında Devletin Rolünün Evrimi

89 arsaları ile yeniden bir mekânsal örgütlenme imkânı oluşturulmaktadır. Böylece sermaye birikimi için yeni alanlar açılmakta ve aşırı birikmiş sermaye değerlenebilmektedir. Krizler, bundan dolayı en azından kısmen mülksüzleştirme yoluyla birikim sayesinde çözülme imkânına kavuşmaktadır.

III. DEVLETİN YENİDEN YAPILANDIRILMASI VE SAĞLIK HİZMETLERİ Günümüzde makro bağlamda kamu hizmetleri mikro düzeyde ise sağlık hizmetleri alanında rekabet, kârlılık, verimlilik, esneklik gibi piyasa-benzeri reformlarla hizmetin niteliğinde ve örgütlenmesinde köklü değişimler yaşanmaktadır.

Küreselleşme, özelleştirme ve yerelleşme süreçleri ile devletin yeniden yapılanması ekseninde sağlık alanı piyasa dinamikleri çerçevesinde kâr amaçlı yeni bir sermaye birikim alanı olarak dönüşüme uğramaktadır. Üretim ilişkilerindeki dönüşümün zincirleme bir halkası olan bu parça-bütün diyalektiğinin kavranabilmesi için fonksiyonel ilişkiselliğin ortaya çıkarılması gerekmektedir. Bu noktada, sağlık hizmetlerinin kapitalist üretim ilişkileri açısından işlevleri nelerdir? Tarihsel olarak bu işlevler nasıl ve hangi nedenlerle evrim geçirmektedir? Sağlık politikalarında ve sağlık hizmetlerinin örgütlenmesindeki dönüşümün arkasındaki dinamikler nelerdir? gibi soru setleri yanıtlanması gereken sorular olarak karşımıza çıkmaktadır.

90 sunumunda dini liderler önemli bir rol oynamıştır. Eski Mısır’da doktor aynı zamanda bir papazdı. Avrupa’da hastaneler ve sağlık kuruluşları genellikle kiliseler ve hayırsever kurumlar tarafından inşa edilmiştir ve hala onların bazıları papazların ve din bilginlerinin adlarını taşımaktadır. Erken İslam toplumlarında dini liderler bimaristanlar dâhil olmak üzere sağlık kuruluşları ve hastaneleri geliştirdiler, tanınmış hekimleri desteklediler ve sağlık personelini eğitmek için tıp okulları kurdular.

Modern sağlık sisteminin kapsamı büyük şehirlerde ayrıcalıklı yerel elitler ve yöneticilerle sınırlı kalırken, yerel örgütler, dini ve vakıf kurumları kolonyal dönemde sağlık hizmetlerinin örgütlenmesini desteklemiştir.185 Bununla birlikte, feodalizmin çöküşü ve kapitalizmin gelişimi ile geleneksel şifacılar giderek etkisini kaybetti ve sağlık hizmetleri daha biçimsel bir hale bürünerek ücret karşılığında bireysel girişimci modeli ile sunulmaya başlandı.

İkinci Dünya Savaşından sonra, herkesin sağlık hizmetlerinden en iyi şekilde yararlanması temel insan haklarından biri olarak kabul edilmiş ve devletler sağlık hizmetlerinde eşi görülmemiş kamusal sorumluluklar yüklenmeye başlamışlardır.

Böylece hekimlik bireysel bir uğraş olmaktan öte bir kamu hizmeti olmaya yönelmiştir. Bu durum, sağlık hizmetlerinin yönetim ve örgütlenmesinde köklü değişiklikler yapılmasını gerekli kılmıştır. Avrupa’da ve diğer ülkelerde hastalık veya yaralanma durumunda başkasının yardımına muhtaç olmama gereksinimi sağlık sigortasının gelişimini tetiklemiştir. Savaş öncesi zorunlu sağlık sigortası yalnızca endüstriyel işçiler ve düşük gelirlileri hedef almışken, savaş sonrası reformlar tüm

185 WHO, The Role of Government in Health Development, Regional Committee for the Eastern Mediterranean Fifty-third Session, (July), 2006, s.1-2.

91 nüfusa yeterli sağlık hizmeti sağlama arayışına yönelmiştir.186 Almanya’da Bismarck döneminde sosyal güvenlik sisteminin yerleşmesi, İngiltere’de Lord Beveridge tarafından hazırlanan raporla birlikte kapsamlı bir vergi temelli sağlık sigortası sistemini teşvik etmiş ve NHS’nin oluşumunu tetiklemiştir. Bu gelişmede savaş sonrası sınıf mücadeleleri ile işçi sınıfının radikalleşmesinin etkisi büyüktür.

Aynı zamanda, İkinci Dünya Savaşı sonrası modern sağlık sistemlerinin evrimi, biyomedikal teknolojilerdeki olağanüstü gelişmeler ile antibiyotikler ve diğer cihazlar gibi önemli keşiflerle hızlanmıştır. Ulusal devletler sağlık sisteminin yönetimi ve altyapısı, tıp ve halk sağlığı alanında sağlık çalışanlarının gerekli eğitimleri dâhil olmak üzere egemenlik işlevlerinin bir parçası olarak sağlık sistemlerinin gelişiminde çok önemli bir rol oynadılar.187 ABD hariç olmak üzere birçok OECD ülkesinde büyük miktarda kamu fonu hastane yapımına ve medikal araştırmalara ayrıldı ve hükümetler giderek sağlık hizmetlerinin planlaması ile uğraşmaya başladılar.188 Bu dönemde devletler tarafından tıp okulları ve büyük hastaneler inşa edilmiştir ve sağlık

186 Paul Starr ve Ellen Immergut, “Health Care and The Boundaries of Politics”, Changing Boundaries of The Political, Ed. Charles S. Maier, Cambridge University Press, Cambridge, 1987, s.225.

187 WHO, a.g.k., 2006, s.2-3.

188 Ülkeler arasındaki en temel farklılık, sağlık hizmetlerinin sunumu ve özellikle de finansmanında özel sektör veya kamu sektörünün hâkim olup olmadığıdır. Burada şöyle bir soru akla gelebilir:

Eğer kapitalizm İngiliz NHS’de olduğu gibi halk sağlığında devletin aktif rolünden faydalanıyorsa neden ABD’de bu modeli uygulamıyor? Bunun iki cevabı vardır:

Birincisi, özel sağlık tedarikçileri ve aynı zamanda özellikle sigorta şirketleri ve kendilerine bağlı birinci ve ikinci basamak sağlık hizmet sunumuna yönelik örgütlenmesi (HMO) kapitalist ekonominin en göze çarpan parçasıdır. Ancak bu İngiltere için geçerli değildir. Sonuç olarak, ABD üzerinde özel sağlık sektörünün kurumsal etkisi önemlidir ve kamu denetimini rasyonelleştirmek için herhangi bir kapsamlı stratejiyi önleme eğilimindedir.

İkinci olarak, ABD ekonomisinde özel şirketler bir bütün olarak sağlık yardımlarını (sigorta ve teminat kapsamı) beyaz ve mavi yakalı olup olmadığına bakmaksızın sınırlı sayıdaki ve yetenekli personelin işe alınması ve elde tutulması için bir araç olarak kullanmaktadır. Kalifiye olmayan ve her zaman bulunabilecek personel ise sigortasızdır. Bu yol bağımlı -path depedency- politikayı sona erdirmek ve yeni girişimlerle yeni bir politika oluşturmak zordur. Calum R. Paton, New Labour’s State of Health: Political Economy, Public Policy and The NHS, Ashgate Publishing, UK, 2006, s.2.

92 personelinin eğitimi de hala çoğunlukla merkezi ve yerel yönetimler tarafından sübvanse edilmektedir. Devlet ve dolayısıyla Sağlık Bakanlıkları; sağlık hizmetlerinin sunumu, finansmanı, sağlık insan kaynakları ve biyomedikal teknoloji vb. girdilerin üretilmesi gibi temel sağlık sistemi işlevlerinin uygulanmasından ve geliştirilmesinden sorumlu iken, neoliberal reformların etkisiyle bu işlev form değiştirmeye başlamıştır.

Günümüzde devletin hâlihazırda ağırlıklı olarak üstlendiği hizmet sunum fonksiyonundan geri çekilmesi ve bu hizmetleri özel kesime devretmesi gerektiği önerilmektedir. Bunun yerine devletin bugüne kadar ihmal ettiği yönlendirme, denetim, düzenleme ve enformasyon fonksiyonları üzerine odaklanması gerektiği sıkça dile getirilmektedir.189 Böylece yeni bir birikim alanı olarak oldukça kârlı bir alan haline gelen tedavi edici sağlık hizmetleri piyasa ekonomisine bırakılırken, devletin işlevi koruyucu sağlık hizmetleri ile sınırlandırılmaktadır.