Türk Kültürünün Melezleşmesi ve Türkiye’de Kendini Korumaya Yönelik

No item anterior foram apresentados resultados de estudos que buscam demonstrar os possíveis efeitos adversos dos tratamentos. Nesta segunda parte será apresentado o material encontrado na literatura que aborda a questão dos fatores que, de modo geral, podem contribuir para ocorrência de efeitos adversos no tratamento, ou seja, quais elementos estariam na base da ocorrência de efeitos iatrogênicos. A ideia por trás dessas pesquisas é de que, ao estabelecer um diagnóstico dos elementos potencialmente causadores de iatrogenias, seria possível traçar intervenções que atuassem diretamente nestas causas, reduzindo, assim, os riscos de ocorrência de efeitos adversos.

Esse é também o campo em que são encontradas mais pesquisas sobre o tema das iatrogenias. Também por isso, como mencionado no início do capítulo, os resultados foram agrupados em quatro categorias: aspectos do terapeuta; aspectos do paciente; aspectos da relação estabelecida entre terapeuta e paciente; aspectos incontornáveis da situação social do paciente.

Não será objetivo neste tópico esmiuçar todas as hipóteses encontradas em cada uma dessas categorias. A proposta é de apresentar essas categorias, indicando que modalidades de fatores estariam incluídos em cada uma e indicando trabalhos que fazem uma investigação mais profunda sobre esses temas.

94 Aspectos do Terapeuta

O primeiro grupo de aspectos que podem impactar o rumo de um tratamento são elementos específicos da pessoa do terapeuta. São numerosos os trabalhos encontrados na literatura sobre esse tema, de modo que, para facilitar e organizar a apresentação dos resultados, será adotada a divisão proposta por Crown (1983), que estabelece duas categorias distintas de características do terapeuta que podem ser prejudiciais ao tratamento. A primeira categoria é aquela que engloba características ou elementos relacionados à personalidade do terapeuta. Já a segunda categoria é aquela que abarca aspectos relacionados com o treinamento e o domínio da técnica apresentados pelo terapeuta. Um aspecto interessante a ser destacado nesse ponto é que, mais uma vez, podemos aproximar essas duas hipóteses dos casos de erro por negligência e de erro por imperícia.

Aspectos da Personalidade do Terapeuta

Estudo realizado por Wampold & Brown (2005) produziu evidências de que a pessoa do psicoterapeuta é um fator que afeta mais o sucesso do tratamento do que a aliança terapêutica estabelecida. É claro que variáveis da pessoa do terapeuta terão impacto direto no estabelecimento de um vínculo terapêutico, de modo que tais questões estarão sempre relacionadas, como será visto no item sobre aspectos da relação terapêutica. Porém a ideia aqui é de que as variáveis inerentes ao terapeuta que conduz o atendimento teriam peso especial nessa equação.

Assim, alguns terapeutas seriam simplesmente melhores em facilitar mudanças no paciente, enquanto outros teriam maior tendência a causar prejuízos. Contudo, ainda não é claro no campo das pesquisas que aspectos da pessoa do terapeuta seriam aqueles com maior risco de impacto negativo para o cliente, seja por que diretamente causam prejuízos ou apenas por que impedem uma melhora, muito menos dados que permitam compreender exatamente como acontecem tais processos. Porém, há na literatura uma

95 série de trabalhos sobre o tema, que permitem traçar ao menos alguns indicadores sobre quais elementos da personalidade do terapeuta seriam relevantes.

Não é a proposta nesse momento esmiuçar os detalhes de todas as pesquisas sobre o tema, de modo que serão apenas indicados alguns dos elementos listados na literatura como fatores relevantes. De modo geral, esses trabalhos indicam aspectos da personalidade do terapeuta que acabam intervindo no tratamento (narcisismo, baixa autoestima, ressentimento, arrogância, etc.), de modo que o terapeuta recai em erro ao permitir que seus aspectos pessoais acabem por se tornar um obstáculo ao tratamento. Mais uma vez, a noção de negligência. Neste sentido os trabalhos de Bohart (2007); Wolberg (1967); Greenson (1967); Strupp & Hadley (1985); Castonguay (2010); Henry

et al. (1993); Hilliard, Henry & Strupp (2000); e Crown (1983).

Aspectos Relacionados com o Domínio da Técnica

A falta de treinamento adequado do terapeuta para manejo da técnica é um problema grave destacado pela literatura, segundo Crown (1983). Afirma que a falta de controle e regulamentação no campo das psicoterapias facilita a presença de falsos terapeutas ou pessoas com pouco treinamento para atuarem livremente, sem maiores preocupações acerca de suas responsabilidades para com o paciente, o que, certamente, poderá ser uma fonte de efeitos adversos.

Assim, os trabalhos relacionando iatrogenia e manejo da técnica busca identificar quais seriam os pontos de erro no manejo da técnica que seriam passíveis de causar iatrogenias. Estamos aqui, mais uma vez, falando de casos de erro por imperícia por parte do profissional. Uma parcela importante destes trabalhos aproxima a ideia de aplicação adequada da técnica com a de manejo adequado da relação terapêutica, de modo que iatrogenias causadas por erro na aplicação da técnica geralmente estão associadas a problemas no estabelecimento ou manejo da relação entre paciente e terapeuta. Outra hipótese destacada são os casos em que o profissional simplesmente não detém o repertório teórico mínimo necessário para que possa sustentar sua prática.

96 Mais especificamente, são destacados casos em que falte ao terapeuta base teórica para que possa realizar um diagnóstico adequado dos casos que se apresentam a ele. Neste sentido os trabalhos de Meares & Hobson (1977); Lieberman, Yalom & Miles (1973), Crown (1983), Buckley et al. (1981); Greenson (1967); Foa & Rothbaum (1998); e Strupp & Hadley (1985).

Para além desses pontos, há ainda outro aspecto mais sensível mencionado na literatura acerca dos potenciais riscos que a relação do terapeuta com a teoria podem causar, e que se localiza na hipótese de terapeutas excessivamente aderidos à sua linha teórica ou técnica terapêutica, seja ela qual for (comportamental, dinâmica, humanista ou outra) e que aplicam sua teoria de modo excessivamente rigoroso e inflexível ou de modo indiscriminado tanto quanto à intensidade quanto frequência das intervenções. Crown (1983) menciona a questão do excesso de rigor do terapeuta ao aplicar determinada técnica, aplicando de modo cego e repetitivo os protocolos e modelos apresentados pela teoria, sem que seja capaz de oferecer maior atenção às características particulares de cada paciente. Trata-se aqui de uma aderência tão grande por parte do profissional ao seu repertório teórico, que lhe fecha a possibilidade de estar aberto para escutar aquilo que é singular de cada atendimento.

Ainda sobre o uso da técnica, a literatura destaca casos em que o momento para aplicação da técnica foi inadequado, podendo causar prejuízos, como no caso do uso de interpretações no tratamento psicanalítico antes do estabelecimento da transferência. Se a tentativa de interpretação for realizada cedo demais ou caso seja “profunda” demais, considerando-se o momento vivido pelo paciente, o resultado pode ser de efeitos prejudiciais para o paciente ou, até mesmo, a interrupção do tratamento. Um exemplo citado por Crown (1983) é o caso do paciente que busca ajuda para disfunção erétil e, logo no primeiro atendimento, recebe uma interpretação de que o problema está relacionado com conflitos homossexuais reprimidos. A ideia aqui é de que o tratamento possui certo tempo e ritmo, ao qual o terapeuta deve estar atento, para que suas intervenções estejam em consonância com o momento do paciente e do tratamento. Essa relação entre efeitos iatrogênicos e o tempo do tratamento pode ser aproximada da noção de erro por imprudência por parte do terapeuta.

97 Neste sentido, Freud (1913/1996, pg. 183) já alertava para os riscos envolvidos no uso da interpretação, especialmente caso isso fosse feito no momento inadequado, antes do estabelecimento de uma transferência favorável com o paciente, vez que uma interpretação prematura poderia ativar maiores resistências no paciente, principalmente quando as interpretações são corretas: “Via de regra, o efeito terapêutico será nenhum, mas o desencorajamento do paciente quanto à análise será definitivo.”. E sobre a relação das intervenções como tempo no tratamento: “com freqüência tive ocasião de descobrir que a comunicação prematura de uma solução punha ao tratamento um fim intempestivo”

Aspectos do Paciente

A segunda categoria de elementos a ser abordada é a dos aspectos relacionados à pessoa do paciente. Desde o início é importante destacar que não se pode incorrer no erro de culpabilizar ou responsabilizar o paciente pelo fracasso de um tratamento, sendo responsabilidade do bom terapeuta empenhar sempre seus melhores esforços para oferecer o melhor tipo possível de cuidado para o paciente, superando desafios que possam se apresentar. Porém, oferecer o melhor cuidado envolve também estar atento para aspectos específicos do paciente que podem influenciar ou até mesmo dificultar o rumo do tratamento. Estando atento a esses obstáculos, o terapeuta poderá atuar para contorná-los e assegurar o melhor andamento possível para o tratamento.

Assim, o que temos em discussão se aproxima bastante da capacidade do terapeuta de realizar um diagnóstico adequado do caso que se apresenta a ele, antecipando aspectos do quadro apresentado pelo paciente e que posam vir a se tornar pontos de resistência ou obstáculo ao tratamento e que, caso não bem manejados, podem resultar em efeitos iatrogênicos ou em interrupção do tratamento. Foa & Emmelkamp (1983); Strupp (1973); e Strupp & Hadley (1985), 1985, por exemplo, destacam a falta de motivação por parte do paciente ou falta de desejo de mudança como um importante indicador de risco de fracasso no tratamento, o que também é comprovado por evidências empíricas (Clarkin & Levy, 2004).

98 Outros exemplos mencionados na literatura são casos de pacientes que tem dificuldades em se colocar ou se posicionar ou pacientes com dificuldades de relacionamento interpessoal ou grande resistência para entrar em contato com seus sentimentos, são alguns dos fatores que podem indicar maiores dificuldades de estabelecimento da aliança terapêutica e que, consequentemente, podem representar maiores dificuldades no curso do tratamento.

É destacada também a importância de que o terapeuta possa se questionar e investigar se a modalidade de tratamento que ele tem a oferecer é de fato a mais adequada. Além disso, para além das meras características individuais do paciente há evidências da importância de se considerar a relação entre o tipo de paciente que se apresenta e a modalidade psicoterápica selecionada, de modo que certos pacientes respondem de maneira melhor ou pior conforme o tipo de tratamento utilizado (Beutler

et al., 2006).

Essa hipótese é desde cedo levantada por teóricos psicodinâmicos, ao afirmar que certos pacientes talvez não sejam adequados para um tratamento de orientação psicodinâmica, sendo incapaz de sustentar o trabalho que é realizado e sofrendo pioras ao longo do curso do tratamento (Fenichel, 1945). Mesmo em Freud (1913/1996), podemos pensar em suas orientações acerca da importância dos tratamentos de ensaio, onde já se destacava a importância de que fosse considerada logo nas primeiras entrevistas se haveria ou não a possibilidade de continuidade e sucesso do trabalho com determinado paciente.

A partir da literatura teórica e clínica é possível extrair ainda outras características do paciente que, potencialmente, se mostram como obstáculos para o sucesso do tratamento, mas que carecem ainda de maiores estudos como: excesso de apatia por parte do paciente, ego enfraquecido, excesso de traços perversos, paranoicos, psicóticos, masoquistas ou antissociais, nível extremo de dependência e outros.

Importante reforçar, porém, mais uma vez, que mesmo ciente desses dados e das possíveis influências que aspectos do paciente podem ter sobre o tratamento, os terapeutas não devem se deixar levar por motivos irracionais ou resistências pessoais

99 que possam prejudicar o tratamento, muito menos culpar o paciente por um eventual fracasso no tratamento, estando sempre disposto a envidar seus melhores esforços na tentativa de cura do paciente Strupp (1973).

Aspectos da Relação entre Terapeuta e Paciente

O terceiro rol de elementos que podem influenciar negativamente um tratamento é a relação estabelecida terapeuta e paciente, ou seja, a qualidade do vínculo estabelecido entre as partes, que deve se constituir de certa carga emocional adequada, capaz de estabelecer um setting terapêutico e a possibilidade de cura. Nos tópicos anteriores já foram mencionadas algumas questões sobre a importância da relação terapêutica para o tratamento.

Crown (1983), apesar de considerar tais aspectos da relação entre terapeuta e paciente como vitais, afirma também que talvez sejam justamente os mais difíceis de serem investigados. Mas baseados apenas em experiências clínicas, muito antes de ser possível buscar evidências empíricas para isso, psicoterapeutas já sustentavam que uma boa relação com o paciente seria vital para que o tratamento fosse bem sucedido, tanto na história das terapias psicodinâmicas (Fenichel, 1945; Freud, 1913/1996; Greenson, 1967) como nas humanísticas (Rogers, 1961) onde já havia preocupações acerca da possível falta de empatia por parte do terapeuta e seus potenciais efeitos adversos.

Rogers (1961) especulava que a maioria dos casos que terminavam em fracasso poderiam ser explicadas por meio alguma espécie de problema no estabelecimento de uma aliança terapêutica bem sucedida.

Pesquisas empíricas reforçam esse entendimento acerca da importância da relação terapêutica para o sucesso dos tratamentos. Gelso & Carter (1985) indicam que há muitos estudos que consistentemente demonstram uma correlação entre a qualidade do vínculo estabelecido entre paciente e terapeuta e o grau de melhora alcançado pelo paciente. Esses resultados aparecem em pesquisas que consideram diversas psicoterapias, com abordagens teóricas e modalidades de atendimento variadas e uma

100 ampla gama de pacientes. A partir destas pesquisas que evidenciam a importância do vínculo terapêutico para o sucesso do tratamento, pode-se extrair também que um eventual vínculo fraco ou pobre estabelecido entre as partes é uma potencial causa de efeitos adversos e de fracasso do tratamento.

Como visto nos itens anteriores, aspectos do terapeuta, mas também do paciente podem ter influência na qualidade do vínculo terapêutico e, consequentemente, podem ser determinantes para o sucesso ou fracasso do tratamento. Assim, as dificuldades da pessoa do terapeuta ou os obstáculos apresentados pelo paciente, já mencionados nos itens anteriores, podem ter impactos negativos na relação terapêutica e, potencialmente, podem levar à ocorrência de iatrogenias.

A conclusão é de que em qualquer relação terapêutica, aspectos pessoais ou de relacionamento do terapeuta ou do paciente podem afetar o estabelecimento da aliança terapêutica, tanto positiva quanto negativamente, gerando efeitos no sucesso ou fracasso do tratamento e, inclusive, podem potencialmente causar efeitos adversos.

O conhecimento acerca desses riscos levou a recomendações de que especial atenção seja dada à qualidade do vínculo terapêutico que se estabelece com o paciente e a complicações que venham a emergir no curso do tratamento e que possam atrapalhar seu sucesso. A atenção a esses elementos permite que sejam identificados o mais cedo possível, possibilitando que o terapeuta esteja atento para tomar medidas necessária para contornar ou, ao menos, diminuir tais obstáculos.

Aspectos sociais Incontornáveis do Paciente

A quarta categoria de elementos proposta por Crown (1983) são os aspectos incontornáveis da situação social do paciente. Talvez até por se tratar de aspectos incontornáveis, tais elementos são os que menos recebem atenção da literatura. Por vezes, as pesquisas realizadas deixam de considerar que certos quadros de situação social são tão graves que se torna muito difícil ou até mesmo impossível que um tratamento possa alcançar efeitos positivos. Por exemplo, nos casos de um paciente

101 drogadicto inserido em um contexto em que todos ao seu redor também sofrem com adicção ou uma criança que sofre abusos por parte dos pais cotidianamente, são casos em que o tratamento, ainda que bem realizado, dificilmente alcançará sucesso por si só, vez que tais pacientes, após o tratamento, irão retornar para os ambientes hostis que, em grande medida, estão relacionados com a origem de seus sintomas.

Como destaca Crown (1983), é importante que o terapeuta possa estar ciente desses limites, também para estar atento à necessidade de um trabalho em conjunto com outros profissionais, como assistentes sociais, por exemplo, capazes de estabelecer uma rede de apoio que possa dar maior amparo a tais situações sociais, algo que seria muito difícil apenas por meio do tratamento psicoterapêutico.

Com isso se encerra a apresentação desse segundo grupos das possíveis iatrogenias, aquelas causadas por erros do profissional na condução do tratamento e que se articulam aos conceitos de imperícia, negligência e imprudência.

Em seguida, abordaremos rapidamente a terceira categoria adotada neste trabalho que é a das iatrogenias decorrentes das próprias características do tratamento aplicado.