CHP‟nin Uluslararası Sisteme Ulusalcı BakıĢı

Apesar do rt-PA intravenoso ser utilizado para tratamento do AVCI há vários anos, aqui e em outros serviços médicos da cidade, não observamos um gerenciamento regional específico para os pacientes com AVCI agudo, de forma a que os mesmos pudessem ser encaminhados com prioridade a centros habilitados e experientes no tratamento trombolítico. Um gerenciamento regional desses pacientes poderia melhorar a qualidade do atendimento e aumentar a captação de pacientes elegíveis para o tratamento com rt-PA intravenoso. WOJNER-ALEXANDROV et al.70 demonstrou melhora no padrão de atendimento aos pacientes com AVCI agudo

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na cidade americana de Houston após implantar medidas de intervenção educativa hospitalar, pré-hospitalar e pública, que incluíram a divulgação de hospitais de referência para o tratamento do AVCI através de diversos meios de comunicação. GROND et al.71 relatou a experiência da cidade alemã de Colônia, onde se realizou um projeto cooperativo para oferecer tratamento com rt-PA intravenoso ao maior número possível de pacientes com AVCI. O hospital universitário da cidade foi eleito como referência para o tratamento trombolítico, sendo então definidos critérios para o encaminhamento de pacientes a esse hospital. Os pacientes encaminhados, porém não elegíveis para trombólise, bem como os não encaminhados, eram tratados nos outros hospitais participantes do projeto cooperativo. Os pacientes encaminhados ao hospital universitário e tratados com rt-PA eram devolvidos aos hospitais de origem após a primeira semana. É possível que um modelo semelhante, porém adaptado às proporções de uma grande cidade como São Paulo, auxiliasse no direcionamento dos pacientes elegíveis a hospitais de referência para o tratamento trombolítico.

Durante o período estudado verificamos a inexistência de um fluxograma multi- profissional, multidisciplinar, integrado e específico para o atendimento dos pacientes com AVCI agudo no complexo HCFMUSP. As conseqüências desta situação foram percebidas pela ausência do encaminhamento imediato dos casos suspeitos de AVCI agudo à sala de emergência, pela demora na instalação das medidas iniciais de tratamento, pela inexistência de uma rotina laboratorial diferenciada para os casos de AVCI agudo, priorizando a análise e a liberação dos resultados, pela ausência de uma rotina administrativa adequada à necessidade de exames complementares rápidos, particularmente a TCC, e pela falta de integração entre os diversos setores de emergência. Essas deficiências causaram perda de tempo

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em uma situação médica na qual o tratamento deve ser iniciado no menor tempo possível. TILLEY et al.72 relatou a utilização de medidas de qualidade total no estudo NINDS baseadas no desenvolvimento de fluxogramas relacionados especificamente ao atendimento dos pacientes com AVCI agudo e adequados às particularidades de cada local. Assim, o desenvolvimento de um fluxograma integrado no HCFMUSP, adequado à realidade local, poderia melhorar a qualidade do atendimento a esses pacientes.

Observamos que a rotatividade dos acadêmicos e médicos residentes é grande, o que pode ter reduzido a sensibilidade dos profissionais para o diagnóstico do AVCI e para os critérios de elegibilidade para o uso do rt-PA intravenoso. KATZAN et al.73 observou aumento no número de pacientes tratados com rt-PA e redução nas violações de protocolo através de medidas que incluíram programas de educação médica continuada sobre AVCI e tratamento trombolítico intravenoso. É provável que os setores de emergência do HCFMUSP necessitem de programas freqüentes de conscientização e sensibilização para os aspectos diagnósticos do AVCI e para os critérios de uso do tratamento trombolítico. Esses programas devem se estender aos outros profissionais dos setores de emergência, como técnicos, enfermeiros, porteiros e funcionários administrativos.

Verificamos também a ausência de uma unidade dedicada especificamente ao tratamento do AVCI agudo. A maioria dos pacientes recebeu o rt-PA intravenoso ainda no ambiente do pronto socorro (PSN ou InCor), sendo posteriormente transferida para unidades de terapia intensiva geral com vagas disponíveis na ocasião. Nessas unidades, a ausência de protocolos específicos para os pacientes

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tratados com rt-PA intravenoso trouxe dificuldades. Em alguns casos, o início da infusão do rt-PA sofreu atraso em decorrência da falta de conhecimento dos profissionais quanto ao preparo da medicação (diluição, cálculo de dose e montagem da bomba de infusão). Um paciente apresentou hemorragia digestiva alta após a passagem inadvertida de uma sonda nasogástrica nas primeiras horas após a administração do rt-PA e muitos apresentaram controle inadequado da pressão arterial nas primeiras 24 horas após o tratamento. Diversas publicações enfatizam a importância de um espaço físico dedicado ao atendimento de pacientes com AVC, demonstrando melhores resultados funcionais74. BIRBECK et al.75 avaliou o efeito na redução da mortalidade determinado por diferentes tipos de atendimento aos pacientes com AVC. Houve significante redução da mortalidade nos pacientes tratados em unidades dedicadas ao tratamento do AVC, mas não entre os pacientes tratados fora dessas unidades, apesar da existência de uma enfermaria específica para internação de pacientes com AVC, protocolos de conduta e especialistas em AVC.

O interesse pessoal dos profissionais pelas doenças cerebrovasculares e sua disponibilidade no atendimento e tratamento dos pacientes com AVCI agudo foram aspectos também relevantes. Pudemos observar resultados do esforço individual de alguns profissionais da emergência (neurologistas, clínicos, cardiologistas, radiologistas, enfermeiros e outros) para efetivamente tratar com rt-PA intravenoso os pacientes elegíveis para isto. Entretanto, a falta de uma rotina de atendimento integrada e diferenciada para esses casos trouxe dificuldades à equipe de neurologia de emergência do HCFMUSP que muitas vezes se encontrava sobrecarregada pela demanda do atendimento neurológico geral. Por vezes, a necessidade do

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deslocamento do neurologista até outros setores do complexo hospitalar, onde se encontrava o paciente, foi um fator de agravo a essa situação.

Nesse contexto, a Equipe de AVC agudo assumiu o papel de aumentar a disponibilidade do serviço de neurologia para o atendimento rápido dessa emergência e permitir a administração do rt-PA intravenoso a um número maior de pacientes elegíveis. O benefício de uma equipe de AVC é enfatizado por LATTIMORE et al.76, que observou um aumento de 1,5% para 10,5% no número de casos tratados com rt-PA intravenoso após a instituição de uma equipe de AVC acionada por “pager”.