ASKERİ LİDERLİK MODELİNİN İNCELENMESİ 3.1 ASKERİ LİDERLİK KAVRAM
3.4. ASKERİ LİDERLİKTE İZLEYİCİLERİN ROLÜ
Todos os 530 isolados foram submetidos à técnica de MIRU-VNTR, no entanto incialmente foi possível amplificar para os conjuntos de 12 MIRU-VNTR, adicionados posteriormente dois marcadores, o ETR-B e MTUB21, Somando 14 MIRU-VNTRs. Para um número específico de isolados foi possível amplificar os 24 MIRU-VNTR e será abordado a posteriormente no texto. Para 375 (71%) isolados
foi obtido o perfil completo e em 155 (29%) não foi possível obter resultados na amplificação de 1 ou mais loci (Tabela 7). Nesse grupo de isolados incompletos a melhor performance foi para os MIRU 2, 4, 10, 20, 24, e ETR-B que amplificaram para todas as amostras e o locus com maior número de amostras sem sinal na amplificação por PCR foi o MIRU 39. Abaixo a distribuição do número de isolados sem resultado para cada marcador, separado por DRS.
Tabela 7: Relação das amostras sem amplificação para alguns marcadores em cada DRS
DRS M16 M23 M26 M27 M31 M39 M40 MTUB 21
Bauru 1 16 6 14 19 20 16 4
SJRP 13 18 17 27 14 26 21 4
Total 14 34 23 41 33 46 37 8
DRS – Departamento Regional de Saúde; M - MIRU (Mycobacterium Interspersed Repetitive Unit); SJRP – São José do Rio Preto
Os 530 isolados estavam distribuídos em 519 genótipos distintos, sendo que 508 (95,8%) deles apresentaram perfis únicos e os 22 (4,2%) restantes agruparam-se em 11 clusters. Os 11 clusters são compostos por 2 isolados cada e a taxa de agrupamento (CR) do total de isolados testados pelos 14 MIRU-VNTR foi de 16,5%.
Fori observados que dos isolados agrupados em cluster, 12 (54,5%)
pertenciam ao DRS-VI Bauru e 10 (45,5%) pertenciam ao DRS-XV SJRP. No total de isolados em perfis únicos 164 (32,2%) pertenciam ao DRS-VI Bauru e 344 (67,8%) pertenciam ao DRS-XV SJRP.
A seguir foram calculados os valores de diversidade alélica para todos os
loci separadamente e apresentados na tabela 8. Foi possível observar que os MIRU
10, 16, 23, 26, 27, 39 e 40 apresentaram alto poder discriminatório, dentre eles o
moderado poder discriminatório, e os loci 4, 20 e 24 apresentaram baixo poder discriminatório. Nenhum loci foi invariável.
Tabela 8: Diversidade alélica 14 MIRU-VNTR das cepas de M. tuberculosis de pacientes com tuberculose do Estado de São Paulo
Nº Repetições Loci 2 4 10 16 20 23 24 26 27 31 39 40 ETR-B Mtub 21 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 114 43 5 219 439 0 515 20 147 73 175 111 243 14 2 308 471 158 172 91 36 15 132 241 290 203 206 279 169 3 103 14 222 93 0 67 0 157 93 111 77 114 8 321 4 5 2 102 34 0 82 0 92 10 26 13 36 0 18 5 0 0 39 0 0 184 0 71 0 0 0 24 0 0 6 0 0 4 0 0 127 0 35 0 0 0 4 0 0 7 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 19 2 0 0 8 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 9 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Total 530 530 530 518 530 496 530 507 491 500 487 497 530 522 Diversidade alélica 0,58 0,20 0,69 0,67 0,28 0,75 0,06 0,78 0,63 0,59 0,67 0,72 0,51 0,52 ID* Mod. Baixo Alto Alto Baixo Alto Baixo Alto Alto Mod. Alto Alto Mod. Mod.
Poder discriminatório dos 14 MIRU-VNTR determinado por “Simpson’sDiscriminatory )ndex64 *ID- Índice Discriminatório: Alto ≥0,6 , Moderado <0,6 e ≥0,3 e Baixo <0,3)
Foi possível ainda observar que entre as DRSs houve uma predominância de 50% de certas repetições em alguns loci. Essa informação pode ser verificada na tabela 9 abaixo.
Tabela 9: Número de repetições predominantes em mais de 50% em cada locus para cada DRS
DRS/Locus 2 4 10 16 20 23 24 26 27 31 39 40 ETR-B Mtub21
Bauru 2 2 1 1 2 2 2 2 2 1 3
SJRP 2 2 1 1 1 2 3
DRS: Departamento Regional de Saúde; SJRP: São José do Rio Preto.
É importante destacar que o MIRU 39 e o ETR-B são os únicos marcadores predominantes, que apresentam diferença nas populações dos DRS-VI Bauru e DRS-XV SJRP.
5.4 Estrutura populacional e Filogenética
Com base nos 375 isolados de M. tuberculosis para os 14 MIRU-VNTR, por meio do algoritmo Minimum Spanning Tree MST), ilustramos as possíveis relações evolucionárias entre os DRS-VI Bauru e DRS-XV SJRP, no Estado de São Paulo.
Figura 12: Árvore gerada pelo algorítimo Minimum Spanning Tree (MST) a partir de 375 isolados com perfil completo de MIRU-VNTR identificando os DRS-VI de Bauru em vermelho e o DRS-XV SJRP em azul.
Fonte: Bionumerics versão 7.5
Nessa árvore filogenética destacamos a formação de duas populações principais, conforme delimitado na árvore. Na população à evidenciamos isolados em sua maioria pertencentes ao DRS-VI Bauru. No entanto, observamos também uma forte relação com isolados do DRS-XV SJRP. Não podemos afirmar, mas pressupomos que essa população teve como ancestral um isolado do DRS-VI
Bauru. No entanto, na população B , existe uma forte segregação de genótipos exclusivamente pertencentes ao DRS-XV SJRP.
Na população à , também foi possível observar a presença de um ramo com isolados do DRS-XV SJRP com alta similaridade genética com as amostras do DRS-VI Bauru. Estas amostras estão em destaque na figura 13 abaixo, imagem aproximada da figura 12 anterior. Infelizmente, não conseguimos informações sólidas que nos levasse a algum link epidemiológico dessa sub população.
Figura 13: Imagem destacada do ramo superior da Figura 12. Amostras destacadas de São José do Rio Preto com alta similaridade com a população de Bauru
Fonte: Bionumerics versão 7.5
No entanto, essas 15 amostras em destaque do DRS-XV SJRP, são provenientes de diferentes municípios, sendo 3 de Riolândia, 2 Catanduva, 1 de Votuporanga, 1 de Santa fé do Sul, 1 de Jaci, 5 de SJRP, 1 de Monte Aprazível e 1 de Ipiguá. As 3 amostras cujo pacientes são de Riolândia são provenientes da penitenciária de Riolândia, assim como 2 das 5 amostras de SJRP também são provenientes de uma unidade prisional, o CPP de São José do Rio Preto.
A partir da presença de isolados de pacientes de unidades prisionais no painel avaliado para esse estudo, evidenciamos na árvore Minimum Spanning Tree
(MST) os isolados provenientes de presídios para possível avaliação de sua distribuição pelos DRSs do Estado de São Paulo. Essa distribuição dos genótipos da população prisional pode ser visualizada nessa árvore abaixo.
Figura 14: Árvore gerada pelo algorítimo Minimum Spanning Tree (MST) a partir de 375 isolados com perfil completo de 14 MIRU-VNTR identificando as amostras provenientes de Unidades Prisionais atendidas pelos DRS-VI Bauru e DRS-XV SJRP
Fonte: Bionumerics versão 7.5
5.3.2 Região RDRio e RD174
Todos os 530 isolados de M. tuberculosis foram submetidos à PCR-multiplex para a verificação da presença ou ausência da deleção RDRio e RD174. Com relação a RDRio, 378 (70%) eram isolados sem a deleção RDRio (WT – Wild type), ou seja, sem deleção e 152 (30%) apresentaram a deleção RDRio. Na avaliação da região RD174,
como marcador para RDRio, o resultado para os 530 isolados avaliados foi o mesmo obtidos para a região RDRio (Figura 15). A presença de perfil misto (com deleção e sem deleção) foi observada em 4 isolados.
Figura 15: Detecção das Regiões RDRio e RD174 em isolados de M. tuberculosis por
Eletroforese em gel de agarose 2%, apartir do material amplificado em PCR- Multiplex
À Esquerda - PCR-Multiplex RDRio. Nos poços 2-7 em azul - fragmentos de 530pb (sem deleção) e no poço 9 em
vermelho - fragmento de 1175pb (com deleção). À direita - PCR-Multiplex RD174. Nos poços 2, 3, 4, 5, 7 e 8 - fragmentos de 500pb em vermelho (com deleção). No poço 6 – dois fragmentos 500 e 300pb (cepa mista) e no poço 9 - fragmento de 1175pb em azul (sem deleção). Nos poços 1 e 10 para ambas as figuras - marcador de peso molecular de 100pb, conforme indicado pelas setas. Fonte: Material próprio
Verificamos no painel analisado, se os isolados com a deleção RDRio apresentavam exclusivamente duas cópias para MIRU 2 e uma cópia para MIRU 40, evidenciando uma possível assinatura genética para essa deleção conforme pode ser observado na tabela 10 abaixo.
Tabela 10: Número de cópias dos MIRU 2 e 40 dos isolados com e sem deleção RDRio
Nº de cópias 1 2 3 4 5 6 7
Deleção RDRio
Com deleção MIRU 2 31 80 30 3 - - -
MIRU 40 66 50 13 5 5 - -
Sem deleção MIRU 2 80 217 70 2 - - -
MIRU 40 38 151 98 31 19 4 2
É possível notar que tanto para os isolados com deleção na região RDRio quanto aqueles sem deleção apresentaram a mesma frequência de repetições para ambos os loci.
Quando analisamos possíveis associação entre a presença da deleção RDRio e diferentes variáveis clínicas, epidemiológicas e laboratoriais em pacientes com TB do Estado de São Paulo, verificamos pela análise univariada que as variáveis faixa etária e etilismo apresentam significância estatística (p<0,05) quando da presença de deleção RDRio e isso pode ser constatado na tabela 11 abaixo.
Tabela 11: Fatores epidemiológicos, clínicos, microbiológicos e radiológicos associados com a presença da deleção RDRio em 530 pacientes com tuberculose -
análise univariada
Deleção RDRio OR (IC95%) Valor de p
Com deleção n° pacientes (%) Sem deleção n° pacientes (%) Gênero masculino 127 (83,6) 302 (79,9) 1,27 (0,76 – 2,19) 0,19 Faixa etária Menos de 24 anos* 9 (5,9) 53 (14,0) --- --- De 25 a 35 anos 43 (28,3) 101 (26,7) 2,50 (1,13 – 5,53) 0,03 De 36 a 60 anos 89 (58,6) 202 (53,4) 2,59 (1,22 – 5,48) 0,01 Mais de 60 anos 11 (7,2) 22 (5,8) 2,94 (1,07 – 8,09) 0,03 Etnia Branco* 79 (52,0) 195 (51,6) --- --- Pardo 35 (23,0) 94 (24,9) 0,91 (0,57 – 1,46) 0,72 Preto 10 (6,6) 33 (8,7) 0,74 (0,35 – 1,59) 0,45 Outros 1 (0,7) 4 (1,1) 0,61 (0,06 – 5,60) 0,66 Escolaridade De 1 a 3 anos* 15 (9,9) 37 (9,8) --- --- De 4 a 7 anos 57 (37,5) 123 (32,5) 1,14 (0,58 – 2,24) 0,69 De 8 a 11 anos 36 (23,7) 102 (27,0) 0,87 (0,42 – 1,77) 0,70 De 12 a 14 anos 1 (0,7) 9 (2,4) 0,24 (0,03 – 2,35) 0,23
Mais que 15 anos 0 (0,0) 5 (1,3) --- 0,97
Analfabeto 5 (3,3) 11 (2,9) 1,12 (0,33 – 3,78) 0,85 Detento 32 (21,1) 96 (25,4) 0,78 (0,48 – 1,25) 0,17 Profissional da saúde 3 (2,0) 2 (0,5) 3,77 (0,42 – 45,60) 0,14 HIV 18 (11,8) 50 (13,2) 0,88 (0,46 – 1,60) 0,39 Diabetes 7 (4,6) 23 (6,1) 0,74 (0,26 – 1,84) 0,33 Etilismo 46 (30,3) 82 (21,7) 1,56 (1,02 – 2,38) 0,02 Tabagismo 35 (23,0) 84 (22,2) 1,04 (0,64 – 1,67) 0,46 Doença mental 3 (2,0) 6 (1,6) 1,24 (0,19 – 5,93) 0,50 História de TB prévia 23 (17,6) 80 (24,3) 0,66 (0,37 – 1,13) 0,07 Ano do diagnóstico 2012* 23 (19,7) 72 (26,1) --- --- 2013 50 (42,7) 102 (37,0) 1,49 (0,83 – 2,65) 0,17 2014 44 (37,6) 102 (37,0) 1,25 (0,73 – 2,15) 0,40 TB pulmonar 146 (96,1) 365 (96,6) 0,86 (0,30 – 2,83) 0,47
Baciloscopia de escarro positiva 94 (61,8) 250 (66,1) 0,83 (0,55 – 1,25) 0,20 Cavitação na radiografia de tórax 24 (15,8) 73 (19,3) 0,78 (0,45 – 1,32) 0,20 Resistência aos tuberculostáticos 4 (2,6) 22 (5,8) 0,43 (0,10 – 1,32) 0,08
Com a finalidade de confirmação, submetemos os mesmos dados significantes a uma análise multivariada e esses foram confirmados, conforme pode ser observado na tabela 12 abaixo.
Tabela 12: Fatores epidemiológicos, clínicos, microbiológicos e radiológicos associados com a presença da deleção RDRio em 530 pacientes com tuberculose –
análise multivariada OR (IC95%) Valor de p Faixa etária Menos de 24 anos* --- --- De 25 a 35 anos 2,28 (1,02 – 5,07) 0,04 De 36 a 60 anos 2,36 (1,11 – 5,05) 0,03 Mais de 60 anos 2,69 (0,96 – 7,52) 0,06 Etilismo 1,63 (1,05 – 2,54) 0,03
* Categoria de referência; OR = odds ratio; IC95% = intervalo de confiança de 95%
5.3.2 Análise de Cluster
Nas duas regiões foi possível observar a presença de formação de cluster, ou seja, agrupamentos de isolados com mesmo perfil MIRU-VNTR. Esses estão indicados pelas setas na mesma árvore MST (figura 16) abaixo.
Figura 16: Árvore gerada pelo algorítimo Minimum Spanning Tree (MST) a partir de 375 isolados com perfil completo de MIRU-VNTR identificando os DRS-VI Bauru em vermelho e DRS-XV SJRP em azul. Setas indicando a posição do cluster evidenciando as amostras presentes nos mesmos
Fonte: Bionumerics versão 7.5
Dividimos as informações desses resultados numerando esses clusters. Identificamos ainda nestes agrupamentos em qual deles os casos de compartilhamento genótipos idênticos ocorreu fora do âmbito familiar e
agrupamento cujos isolados apresentaram contatos domiciliares e/ou familiares.
Organizamos todas as informações necessárias dos isolados em cluster fora do âmbito familiar na tabela 13 abaixo.
Tabela 13: Descrição dos clusters identificados nas populações dos DRS-VI Bauru e DRS-XV SJRP pela análise filogenética fora do âmbito familiar
Cluster DRS Ano ID da Amostra Perfil MIRU- VNTR Perfil RDRio Relação
Contato Município Idade Sexo 1 SJRP 14 SP128 22321312222213 Com deleção NI NI SJRP 14 SP129 22321312222213 Sem deleção NI NI NI 2 Bauru 14 SP096 22322512222212 Com deleção Bauru 24 F Bauru 14 SP111 22322512222222 Sem deleção NI Reginópolis (detento) 22 M 3 Bauru 14 SP098 22321312222212 Com deleção Bauru 22 M Bauru 14 SP114 22321312222212 Sem deleção NI Bauru 38 M 4 Bauru 14 SP092 22321513222212 Sem deleção Balbinos (Detento) 27 M Bauru 14 SP163 22321513222212 Sem deleção NI Pirajuí (Detento) 27 M DRS: Departamento Regional de Saúde; ID da Amostra: Identificação da amostra; SJRP: São José do Rio Preto; M: Masculino; F: Feminino
Outros 7 clusters foram evidenciados na árvore filogenética. Porém os pacientes destes clusters possuem relação familiar e serão detalhados a seguir na descrição sobre identificação de contatos.
Os clusters 1, 2, 3 e 4 apresentados na tabela 13, não apresentam nenhuma relação familiar, mas procuramos investigar se apresentavam alguma relação fora do âmbito familiar. Verificamos então, que os pacientes dos clusters 2 e 4 são de cidades diferentes, provenientes de unidades prisionais. No cluster 2, os isolados tem perfis diferentes para a deleção RDRio. No cluster 4 o paciente SP092 (tabela 13), é um caso de recidiva e já teve passagem pela Penitenciária I de Avaré. Para o
cluster 1 não conseguimos nenhuma informação adicional e no cluster 3
verificamos que os pacientes moram na cidade de Bauru, mas também não há informações suficientes para inferir qualquer relação epidemiológica.
Além dos 7 clusters com relação família identificados na análise filogenética, identificamos ainda por meio do banco de dados outros 6 pacientes, totalizando 20, com parentesco. Para esses 20 pacientes foi possível realizar a genotipagem para os 24 MIRU-VNTRs. Estes foram distribuídos em 9 grupos com 2 a 4 casos cada. As informações epidemiológicas e genéticas desses isolados estão descritas na tabela 14 abaixo:
Tabela 14: Grupos de contatos identificados no estudo discriminando os perfis de MIRU-VNTR, genótipos RD e características clínico-epidemiológicas separados por DRS
Cluster DRS amostra ID PI/C(s) diagnóstico Ano Idade Sexo Relação Proximidade Perfil MIRU-VNTR
Perfil
RDRio
5 Bauru SP115 PI1 2014 66 M 222116162223215333232231 Não-
RDRio
Bauru SP175 C1 2014 61 M Irmão Mesma casa 222116162223215333232231 Não-
RDRio
6 SJRP SP213 P2 2012 21 M Mesmo bairro 223115163212225243332241 Não-
RDRio
Bauru SP321 C2.1 2013 37 F Mãe Mesmo bairro 223115163212225243332241 Não-
RDRio
Bauru SP333 C2.2 2013 62 M Tio 223115163222225243332241 Não-
RDRio
SJRP SP477 C2.3 2014 14 M Irmão Mesmo bairro 223115163222225243332241 Não-
RDRio
7 SJRP SP086 PI3 2014 33 F 325115122223215213332231 Não-
RDRio
SJRP SP172 C3 2014 22 M Irmão Mesma casa 325115122223215213332231 Não-
RDRio
8 SJRP SP497 PI4 2014 43 M 323115132223325232432241 Não-
RDRio
SJRP SP519 C4 2014 24 M Mesma Cela Mesma cela 323115132222235232432241 RDRio
9 SJRP SP265 PI5 2012 38 M 222114142223325232332241 Não-
RDRio
SJRP SP289 C5 2013 18 F Irmão proximidade* Sem 222114142222225332332241 RDRio
10 SJRP SP390 PI6 2013 40 M 122113152323325233433241 Não-
RDRio
SJRP SP491 C6 2014 43 M Irmão proximidade* Sem 122113152323325233433241 Não-
RDRio
11 SJRP SP263 PI7 2012 30 M 222415154233224333332251 Não-
RDRio
SJRP SP486 C7 2014 35 F NI Mesma cidade* 222415154232224333332251 RDRio
12 SJRP SP307 PI8 2013 41 M 222115141221225334332231 RDRio
SJRP SP334 C8 2013 55 M Irmão Mesmo bairro 222115141221225334332231 RDRio
13 SJRP SP295 PI9 2013 29 M 222116131331224333332251 RDRio
SJRP SP298 C9 2013 38 M Irmão Mesmo bairro 222116131331224333332251 RDRio
DRS- Departamento Regional de Saúde; ID – Identificação; PI – Paciente índice; C – Contato; MIRU-VNTR - Mycobacterium
Interspersed Repetitive Unit – Variable Number Tandem Repeat; NI – Não Informado; RDRio – com deleção; Não-RDRio– sem
Foi verificado que os clusters 5, 7, 10, 12 e 13, estes já evidenciados como
cluster na análise filogenética (figura 12) para os 12 MIRU-VNTRs, foram também
idênticos com 24 MIRU-VNTRs para cada cluster assim como para o perfil RDRio. Para os clusters 6, 8, 9 e 11 houve diferença de apenas uma repetição para 1, 3, 3 e 1 marcadore respectivamente. Os loci que apresentam essas diferenças são os seguintes: MIRU 39 para o cluster 6, MIRU 40 para os clusters 8, 9 e 11, ETR-A para os clusters 8 e 9, ETR-B para o cluster 8 e o Mtub04 para o cluster 13. Interessante notar que para esses últimos clusters que apresentaram essas pequenas diferenças no perfil de MIRU-VNTR, também apresentaram perfil de RDRio diferentes. Essas diferenças estão evidenciadas na tabela 14 na cor vermelha.
Cerca de 70 mil novos casos são diagnosticados anualmente, com uma média de 4,6 mil mortes decorrentes desses casos. O Brasil está entre os 22 países responsáveis por 80% dos casos mundiais, sendo que o surgimento da AIDS e a presença de isolados resistentes a um ou mais medicamentos tem agravado o cenário da TB em nível mundial13.
O Brasil vem apresentando boa resposta às ações dos programas de controle da doença nas duas últimas décadas, mas a velocidade de queda anual da detecção de casos novos ainda não é a esperada15. Atualmente o Estado de São
Paulo vem apresentado as maiores taxas de contenção da TB no país, e este cenário é um fator favorável para os programas de controle da TB15.
Nesse estudo avaliamos pacientes com TB dos DRS-VI Bauru e DRS-XV SJRP, que apresentaram em 2011 uma taxa de incidência de 26,0 casos por 100 mil habitantes e 22,0 casos por 100 mil habitantes, respectivamente65. Apesar do
Estado de São Paulo não ser homogêneo para a incidência da doença, essas duas regiões tem alta representatividade no âmbito geral. Isso porque as duas regiões apresentam a média de incidência do interior do estado que é bem divergente da incidência da doença na capital e no litoral do Estado15.
Realizamos um estudo transversal, de base populacional de casos de TB pulmonar notificados no período de 2012 a 2014 e as informações epidemiológicas, clínicas, radiológicas e laboratoriais de cada paciente foram preenchidas no TBWEB, pelo serviço de vigilância epidemiológica de cada município, de tal forma que os dados utilizados neste estudo são secundários. Prioritariamente recuperamos informações como idade, sexo, ocupação, etnia, contato com doente de TB, ser detento, tabagismo, drogadição, etilismo, resultado de baciloscopia, resultado do teste de HIV, achados radiológicos, forma clínica e resultado do teste de sensibilidade.
A forma pulmonar da TB foi predominante nessa população e com relação ao sexo, corroborado pela literatura, presença prioritariamente do sexo masculino13.
Algumas diferenças foram observadas neste estudo, quando analisamos os pacientes dos DRS-VI Bauru e DRS-XV SJRP. Houve maior prevalência de negros, de
pacientes com TB exclusivamente pulmonar e maior taxa de abandono do tratamento no DRS-VI Bauru, enquanto que indivíduos tabagistas prevaleceram nos casos detectados nos municípios dos DRS-XV SJRP. Aparentemente, estas diferenças refletem características de cada região.
A detecção de resistência aos tuberculostáticos foi baixa, com maior tendência de resistência nas cepas oriundas do DRS-VI Bauru. A resistência a PZA foi maior nesta região, mas deve-se considerar que o número de amostras analisadas foi muito pequeno e este achado pode não representar a realidade local.
Destacamos que o percentual de resistência total encontrada entre as amostras foi de 7,7%, mas infelizmente não encontramos dados publicados que nos permitisse comparar com o Estado de São Paulo em geral.
Nesse estudo, somente em 358 (67%) isolados foi realizado o teste de sensibilidade, mas não para todas as drogas.
O Ministério da Saúde preconiza a realização do TSA para as drogas de 1ª linha em caso de retratamento após falência, recidiva, reinício do tratamento após abandono e em contatos de um caso de TB resistente. No Estado de São Paulo, recomenda-se ainda a realização do TSA para toda população considerada de maior risco (moradores de rua, pacientes em unidades prisionais, e profissionais de saúde), conforme documento publicado em 200248.
Nesse estudo 19% os pacientes cujas amostras não foram submetidas ao TSA, pertenciam ao grupo de risco, sendo 14 de unidades prisionais, 1 agente penitenciário, 1 auxiliar de enfermagem, 11 pacientes com suspeitos de recidiva e 6 retratamento após abandono. Entendemos que a não realização destes testes pode provocar falhas na detecção do número real da resistência no Estado39.
Identificamos ainda 128 pacientes provenientes de 14 diferentes unidades prisionais do Estado de São Paulo. Das 14 unidades, 9 delas apresentam regime fechado e provisório e 5 delas regime semiaberto. No entanto não verificamos nenhuma significância estatística ligada a variável detenção. Isso pode ser devido ao fato deste estudo utilizar dados secundários não possibilitando a obtenção de todas as informações de todos os pacientes.
Ainda podemos considerar que em unidades prisionais onde o regime é fechado, funcionários e visitantes são os principais responsáveis pela transmissão da doença. Em unidades prisionais com regime semiaberto a permissão para a mobilidade do preso, também propicia na disseminação da TB30,32,89.
Um ponto importante que observamos nesse estudo foi que nas unidades de regimes fechados, porém provisórios, a transferência do preso para outra unidade prisional foi um fator complicador para que pudéssemos acompanhar o curso da doença, ou melhor, se fez o tratamento completo. Infelizmente, isso também pode contribuir para transmissão entre os presídios.
Outro fator preponderante na complexidade das ações de controle da TB nos presídios é a superlotação, condição esta facilitadora da transmissão da doença. Das 14 unidades prisionais presentes neste estudo, 12 apresentam atualmente superlotação. As taxa de ocupação destas 12 unidades prisionais (entre 1,17 presos/vaga e 2,92 presos/vaga) é mais elevadas do que a média observada em todo o Estado de São Paulo (1,84 presos/vaga) e em todo o Brasil (1,80 preso/vaga)90.
A caracterização molecular de M. tuberculosis favorece o estudo da biodiversidade global e as variações filogeográficos do bacilo (91).
Indiscutivelmente, na atualidade, é um importante instrumento no controle da TB e em estudos epidemiológicos92,93,pois permite também determinar se a doença
recorrente é causada pela reativação endógena ou reinfecção exógena, com a finalidade de estabelecer associações com cepas específicas de M. tuberculosis com o seu comportamento clínico94, para determinar se os focos em áreas geográficas
específicas são causados pelo mesmo cluster ou por vários isolados95 e se algumas
cepas são mais transmissíveis que outras ou mais propensas a desenvolver resistência aos medicamentos96.
Esse estudo avaliou isolados de M. tuberculosis de pacientes do DRS-VI Bauru e DRS-XV SJRP, por meio de um painel de 14 MIRU-VNTRs com a finalidade de caracterizar sua diversidade genética e investigar possíveis ligações epidemiológicas.
O poder discriminatório de um método de tipagem molecular resume-se na capacidade de distinção de diferentes amostras não relacionadas e isto é determinado pelo número de tipos definidos por um método e suas frequências relativas. Esta probabilidade é calculada pelo Índice de Discriminação de Hunter e Gaston88, que foi criado com base no cálculo do Índice de Diversidade de Simpson 97. Um teste para estudos epidemiológicos é considerado eficiente quando possui
um índice de discriminação de pelo menos 90%88.
A discriminação alélica (HGDI) de 11/14 dos loci VNTR neste estudo apresentou alto poder discriminatório.
Sola et. al., (2003) verificaram que existe uma hierarquia de polimorfismo