ĠLK VE ACĠL YARDIM PROGRAMI
SAĞLIK HĠZMETLERĠ MESLEK YÜKSEK OKULU
AYP 116-Acil Hasta Bakımı-II
Öğr.Gör.Dr., Tuğba ÇINARLI
Elektrolit Bozuklukları
Hafta-12
AYP 212-Mesleki Uygulama II
Serum Sodyum Bozuklukları
o Hücre dışı sıvının temel katyonu
o Sodyum pasif olarak hücre dışı sıvıdan hücre içi sıvıya geçer ve membranda bulunan sodyum-potasyum ATPaz pompası yoluyla hücre dışına atılır.
o Normal plazma konsantrasyonu 135-145 mEq/L
Hiponatremi
o En sık görülen elektrolit bozukluğu
o Serum sodyum değerinin 135 mEq/L’nin altında olması o 125 mEq/L değerinin altında olması ciddi hiponatremi
Hiponatremi
o Hipovolemik Hiponatremi
• Su kaybının göreceli olarak Na kaybından fazla olması
• Kusma, diyare, yanık, peritonit, pankreatit, ileus, mineralokortikoid eksikliği, diüretik kullanımı, renal
tübüler asidoz, tuz kaybettirici nefropati, ketonüri ve bikarbonatüri nedenleridir.
Hiponatremi
o Normovolemik Hiponatremi
• Hücre dışı sıvıda önemli değişiklik yok iken sodyumun düşük bulunması.
• Neden olan başlıca durumlar; böbrek yetmezliği,
hipotiroidizm, glukokortikoid eksikliği, hipoadrenalizm, uygunsuz ADH sendromu, psikojenik polidipsidir.
Hiponatremi
o Hipervolemik Hiponatremi
• Vücutta su tutulumu Na tutulumundan daha fazladır.
• Konjestif Kalp Yetmezliği (KKY), böbrek yetmezliği nedeniyle oluşabilir.
• Bu hastalarda, renal perfüzyon azalır, tübüler Na ve su tutulumu artar, idrar hipotonitesi korunamaz.
Hiponatremi- Tedavi
• İlk yaklaşım; hiponatreminin gerçek olup olmadığının belirlenmesidir.
• Kliniği değerlendir!
• Ciddi bir mental küntlük, nörolojik bulgu yada konvülsiyon varlığını araştır
• Asemptomatik hastalar olabileceği gibi değişik
derecelerde halsizlik, apati, oryantasyon bozukluğu, kas krampları, iştahsızlık, bulantı, kusma, ajitasyon görülebilir
Hiponatremi- Tedavi
• Serum Na düzeyinin 120 mEq/L’nin altına düştüğü akut durumlarda; ciddi nörolojik bulgu, nöbet, şok ve sıvı
yüklenmesi varlığında acil tedavi başlanmalıdır.
• Acil serviste hipovolemik hiponatremide, % 0 .9 ’luk NaCl en uygun solüsyon
• Normovolemik ve hipervolemik hiponatremide ise sıvı alımı kısıtlaması önerilmekte
Hipernatremi
o Serum Na+ konsantrasyonunun 145 mEq/L ’ nin üzerinde olmasıdır.
o Primer problem yetersiz sıvı alımı
o Daha çok komadaki hastalar, susama hissini ifade
edemeyen yaşlılar, bebekler, ya da depremzedelerde olduğu gibi suya erişememe durumunda görülür.
Hipernatremi
o Serum sodyum düzeyinin akut olarak 160 mEq/L'nin üzerine çıkması durumunda, hücresel düzeyde
dehidratasyon meydana gelir
o Santral sinir sistemi hücrelerinin ciddi olarak
etkilenmesine bağlı damarlarda gerilmeler, yırtılmalar sonucu beyinde kanamalar oluşabilir.
Hipernatremi- Tedavi
o Şuuru açık, oral alabilen hastalarda ağızdan su verilebilir.
o Oral alımı olmayan özellikle hipovolemik hastalarda izotonik sodyum klorür ile sıvı açığı yerine konulmalı o Ardından volum durumu uygunsa %5 dekstroz, %0.45
NaCI gibi hipotanik sıvılar verilmelidir.
Hipernatremi- Tedavi
o Serum sodyum düzeyi çok hızlı düzeltilmemeli; beyin ödemine yolaçabilir.
o Düzeltme hızı 0.5 mmol/L/saat veya 12 mmol/L/gün olmalıdır.
Potasyum Konsantrasyon Bozuklukları
o Potasyum hücre içi sıvının pozitif yüklü temel elektrolitidir
o Hücre dışı sıvıda az miktarda bulunur ancak elektrolit dengesinde önemlidir.
o Kasların kasılmasında, sinirlerde uyarı iletiminde ve hücre zarında, özelliklede kalp kasında çok önemli etkileri vardır.
Hipopotasemi (Hipokalemi)
o Serum K+ konsantrasyonun 3.5 mEq/L’den düşük ölçüldüğü durumlar olarak tanımlanır.
o Nedenleri
• K+ alımında yetersizlik (diyet ile yetersiz alım ya da absorbsiyonda problem)
• Potasyumun hücre dışından hücre içine girdiği durumlar (alkaloz, katekolaminler ve insülin
uygulamaları)
• Vücuttan potasyumun aşırı kaybedildiği durumlar olarak sınıflandırılabilir.
Hipopotasemi
o Semptom ve bulgular
o Bulgular hipopotasemiden çok altta yatan nedenlere bağlıdır.
o Gastrointestinal, kas-iskelet, böbrek, kalp ve sinir sistemine ait semptomların birlikte olduğu vakalarda hipopotasemi düşünülmelidir.
o Halsizlik, güçsüzlük, kabızlık, bacaklarda kramplar, kardiyak ritim bozukluğu, refleks yanıtın azalması, hipotansiyon, iştahsızlık, kusma görülebilir
Hipopotasemi
o Serum potasyum seviyesinin 2,5 mEq/L’nin altında olduğu ağır hipopotasemide; ileus, hipotansiyon, EKG’de T dalgası düzleşmesi, ventriküler aritmi, aritmi, kardiyak arrest, bradikardi, taşikardi,
hipoventilasyon, solunum yetmezliği, letarji veya diğer şuur değişiklikleri, kas gücünde azalma, derin tendon refleksinde azalma ve kas fasikülasyonları görülebilir.
o Tüm sistemler etkilendiği için bulgular sistemlere göre değişir.
Hipopotasemiye bağlı EKG’de T dalga düzleşmesi
Kaynak: Ersunan, G. Elektrolit Bozukluklarında Resüsitasyon. Usta G, Sarı A, Tüm Yönleriyle Kardiyopulmoner Resüsitasyon (KPR) Uygulamaları, Yayınevi: Kongre Kitabevi, ISBN: 978-605-80509-6-9, YIL: 2019.
Hipopotasemi-Tedavi
o Hafif ve orta hipopotasemide (2.5- 3.5 mEq/L) olan hastalarda ya da hafif semptomu olan hastalarda oral potasyum tedavisi
o Potasyum düzeyi 2.5 mEq/L’nin altında olan ve
kardiyak ritim bozukluğu gibi önemli semptomu olan hastalarda intravenöz potasyum replasmanı
o İnfüzyon sırasında monitörizasyon
o İnfüzyon sıvısındaki potasyum 40 mEq/L’yi, infüzyon hızı 20 mEq/L/saat’i geçmemeli.
Hipopotasemi-Tedavi
o Dekstrozlu sıvılar önerilmemekte (Glukoz, insülin salınımına neden olup potasyumu hücre içine sokar) o Kardiyak monitörizasyon altında izlem
o Sık aralıklarla kan potasyum düzeyi kontrolü
o Her bir KCl ampulünde 10 mEq potasyum bulunur ve potasyum ampul hiçbir zaman IV puşe yapılmamalı.
Çünkü kardiyak arreste neden olur.
Hiperpotasemi
o Kandaki potasyum düzeyinin 5.5 mEq/L'nin üzerinde olmasına hiperpotasemi denir
o Böbrek yetmezliklerinde, yanıklarda, ezilme tipi
yaralanmalarda, ciddi enfeksiyonlarda hiperpotasemi görülür.
Hiperpotasemi
o Potasyum seviyesinin yüksekliğine bağlı olarak değişir
o Asemptomatik olabilir ancak daha çok nörolojik ve kardiyak semptomlar ortaya çıkar.
• İştahsızlık, güçsüzlük, yorgunluk, kusma, ishal, ileus, idrar miktarında azalma, letarji, paralizi ve kardiyak ritim bozuklukları görülebilir.
Hiperpotasemi
o EKG önemli!
• EKG bulguları başlangıcta T sivriliği, daha yüksek değerlerde QRS'de genişleme, PR de uzama, P dalgasında düzleşme meydana gelir.
• Çok ciddi potasyum yüksekliklerinde EKG'de sinuzoidal dalga patterni oluşur ve kalpte diastolik asistoli
gelişebilir.
Hiperpotasemide görülen T Sivriliği
Kaynak: Ersunan, G. Elektrolit Bozukluklarında Resüsitasyon. Usta G, Sarı A, Tüm Yönleriyle Kardiyopulmoner Resüsitasyon (KPR) Uygulamaları, Yayınevi: Kongre Kitabevi, ISBN: 978-605-80509-6-9, YIL: 2019.
Kaynak: Ersunan, G. Elektrolit Bozukluklarında Resüsitasyon. Usta G, Sarı A, Tüm Yönleriyle Kardiyopulmoner Resüsitasyon (KPR) Uygulamaları, Yayınevi: Kongre Kitabevi, ISBN: 978-605- 80509-6-9, YIL: 2019.
Ağır Hiperpotasemide Görülen EKG Değişiklikleri (P dalgası düzleşir ve yok olur, QRS dalgası genişlemeye başlar, S dalgası derinleşir, S-T dalgaları birleşmesi, sinüs dalga paterni)
Hiperpotasemi- Tedavi
o Vital bulgular kontrol edilmeli o EKG monitorizasyonu
o İlk tedavi potasyum kısıtlaması
o Ciddi potasyum yüksekliklerinde hemodiyaliz tedavisi
Hiperpotasemi- Tedavi
o Kardiyak iletim bozuklukları varsa acil olarak
intravenöz yavaş kalsiyum tedavisi hayat kurtarıcı
o İntravenöz dekstroz ve insülin tedavisi potasyum seviyesini düşürmeye yardımcı
• Yüksek doz inhale albuterol sodyum-potasyum
pompasını calıştırarak potasyumun akciğerlerde hücre içine girmesini sağlar
Kalsiyum Konsantrasyon Bozuklukları
o İnsan vücunda %99 kemiklerde olmak üzere en fazla bulunan elektrolitlerden biridir.
o Sinir kas iletiminde, hücre zarı geçirgenliğinde,
hormon sekresyonu, kemik gelişimi ve kas kasılması gibi görevlerde rol oynar.
o Kan kalsiyumunun normal değeri 8,5 – 10,5 mg/ Dl (4,5- 5,5 mEq/L)
Hipokalsemi
o Kandaki kalsiyum düzeyinin düşmesidir.
o Endokrin bozukluk, böbreklerden atılımının artması, diyet ile alım azlığı ya da barsaktan emilim azlığı, D vitamini eksikliği
o Parastezi, tetani, karın ağrısı, kas krampları, kişilik değişiklikleri, nöbet ve kalp yetmezliği görülür.
Hipokalsemi
o Tiroid veya paratiroid cerrahisi nedeni ile oluşan hipokalseminin en karakteristik ilk bulguları parmak uçlarında ve ağız çevresinde uyuşukluk hissidir.
o Boyun cerrahisi geçiren hastalarda derin tendon
reflekslerinde artış ve ajitasyon var ise hipokalsemi akla gelmeli.
Hipokalsemi
o Chvostek bulgusu,
o Kulağın ön tarafında bulunan fasiyal sinire parmakla vurulduğunda ağız köşesinde çekilme olmasıdır.
o %10-30 normal insanlarda da bu bulgu gözlenebilir.
Hipokalsemi
o Trousseau bulgusu,
o Tansiyon aletinin manşonu kola yerleştirilip sistolik basıncın üzerine çıkıldığı ve 2-3 dakika bekletildiği zaman karpal spazm oluşması anlamlı bulunur.
Hipokalsemi
o En tipik EKG bulgusu
• QT aralığının uzamasıdır.
• T dalgası normal genişlikte ve ST segmenti uzamıştır.
• Bu bulgu serum kalsiyum seviyesi <6 mg/dL olduğunda görülür.
Hipokalseminin En Tipik EKG Bulgusu QT Aralığının Uzaması
Kaynak: Ersunan, G. Elektrolit Bozukluklarında Resüsitasyon. Usta G, Sarı A, Tüm Yönleriyle Kardiyopulmoner Resüsitasyon (KPR) Uygulamaları, Yayınevi: Kongre Kitabevi, ISBN: 978-605- 80509-6-9, YIL: 2019.
Hipokalsemi-Tedavi
o Hipokalsemiye bağlı tetani, aritmi, konvülsiyon var ise intravenöz kalsiyum tedavisi başlanmalıdır.
o Vücut ağırlığına göre kiloya 10-15 mg kalsiyum %5 dekstroz içinde 4-6 saatte verilmelidir.
o Bir ampul on mililitrelik %10’luk kalsiyum glukonat içinde 93 mg kalsiyum bulunur.
Hiperkalsemi
o Serum kalsiyum düzeyinin 10,5 mg/dl’nin üzerinde olmasıdır.
o Çoğunlukla neden hiperparatroidi veya malignensilerdir.
o Fazla miktarda alımı, böbrek yetmezliği,
dehidratasyon, tiyazid türü diüreitikler ve lityum gibi ilaçlar, D vitaminin fazla alımı diğer nedenlerdir.
Hiperkalsemi
o Karın ağrısı, halsizlik, bulantı, kusma, iştahsızlık, depresyon, halüsinasyon, nöbet koma ve ölüm
gelişebilir.
o EKG’de ST segmentinde çökme, T dalgalarında genişleme, QT intervalinde kısalma görülebilir.
o 2. veya 3. derece atriyoventriküler bloklar görülebilir.
o 20 mgr/ dL’den daha yüksek kalsiyum düzeylerinde kalp durması meydana gelebilir.
Hiperkalsemide EKG’de QT İntervalinde Kısalma
Kaynak: Ersunan, G. Elektrolit Bozukluklarında Resüsitasyon. Usta G, Sarı A, Tüm Yönleriyle Kardiyopulmoner Resüsitasyon (KPR) Uygulamaları, Yayınevi: Kongre Kitabevi, ISBN: 978-605- 80509-6-9, YIL: 2019.
Hiperkalsemi- Tedavi
o Hiperkalsemi tedavisi kalsiyum düzeyi 14 mg/dL’den
fazla olanlara veya klinik bulgu belirtileri olan vakalara verilmelidir.
o Hiperkalsemili hastaların bir kısmında hipokalemi ve hipomagnezemi olabilir
Hiperkalsemi- Tedavi
o Hidrasyon
Serum fizyolojik tercih edilmeli.
Furosemid ile renal kalsiyumun atılımı sağlanmalı
Tiyazid gurubu diüretikler kalsiyumun böbreklerden atılımını engellediği için tavsiye edilmez
Serum potasyum düzeyleri takip edilmeli.
Hiperkalsemi- Tedavi
o Diyaliz tedavisi
o Kemiklerden kalsiyum salınımının engellenmesi
Bifosfonatlar, plikamisin ve kalsitonin bu amaçla kullanılabilir
Malignensiye bağlı hiperkalsemi hastalarında daha etkindir.
Magnezyum Konsantrasyon Bozuklukları
o Adenozin trifosfatın düzenlenmesinde ve hücre içi potasyum konsantrasyonunun devam ettirilmesinde önemli rol oynar.
o Magnezyum, kalsiyumun düz kas hücresine geçişini
kontrol eder. Bu nedenle magnezyum, kardiyak kasılma gücü ve periferik vasküler tonusun idamesinde önemli rol oynar.
o Magnezyumun normal plazma konsantrasyonu 1,8-2,3 mg/dL’dir.
Hipomagnezemi
o Serum magnezyum düzeyinin 1,8 mg/dL altında olmasıdır.
o Nedenleri; diüretik kullanımı, diyare, alkolizm ve ilaçlar.
o Hipomagnezemi renal potasyum atılımını artırarak hipopotasemiye, paratiroid hormon salınımını
baskılayarak hipokalsemiye neden olur. Hipopotasemi ve hipokalsemi magnezyum değeri düzeltilmeden
düzeltilemez.
Hipomagnezemi
o Tremor, bulantı- kusma, ishal, hiperaktif derin tendon refleksleri, halüsinasyon, nöbetler, kardiyak ritim
bozuklukları gibi semptom ve bulgular verir.
o Magnezyum eksikliğine bağlı en ciddi aritmi Torsades de Pointestir.
o EKG’de belirgin U dalgası, düzleşmiş T dalgası, uzamış ST segmenti ve uzamış QT aralığı vardır.
https://litfl.com/hypomagnesaemia-ecg-library/
Kaynak: Life in the fastlane- ECG Library- Hypomagnesaemia
Hipomagnezemi- Tedavi
o Semptomatik hipomagnezemide 1-2 gram magnezyum sülfat 1-2 saatte infüzyonu yapıldıktan sonra 6 gram magnezyum sülfat 24 saatlik infüzyon şeklinde verilir.
o Bu tedavinin yedi güne kadar tekrarı ile depoların doldurulması sağlanabilir.
o Tedavi sırasında serum magnezyum düzeyi günlük kontrol edilmelidir.
o Normal böbrek fonksiyonu olan kişilerde magnezyumun fazlası idrardan atılır. Böbrek yetmezliği olan hastalarda doz yarıya indirilerek verilmeli ve serum seviyesi sık
kontrol edilmelidir.
Hipermagnezemi
o Serum magnezyum düzeyi 2,3 mg/dL nin üzerindedir.
o Böbrek yetmezliği, antiasit ve laksatiflerin aşırı kullanımı, gebelikte preeklampsi ve eklampsi tedavisinde verilen intravenöz magnezyum, adrenal yetmezlik, hipoparatiroidizm ve lityum zehirlenmesi nedeniyle görülebilir.
Hipermagnezemi
o Kas güçsüzlüğü, refleks kaybı, sedasyon, konfüzyon, kardiyak ritim bozukluğu, solunum durması ve ölüm görülebilir.
o Dışardan alınan magnezyum kesilmelidir.
o Kalsiyumun 5-10 dk’lık infüzyonu kardiyovasküler ve nöromuskuler etkileri antagonize antagonize eder.
Hipermagnezemi
o İdrar çıkaran hastalarda serum fizyolojikle sıvı replasmanı sağlanır ve furosemid gibi diüretikler verilebilir.
o Böbrek yetmezliği bulunan hastalarda magnezyumun atılımını sağlamak için diyaliz gerekebilir.
KAYNAKLAR
o Duran, L., Aksoy, İ. Sıvı Elektrolit Dengesi, Cander, B (ed.).
Cander Hastane Öncesi Acil Tıp ve Paramedik. İstanbul Tıp Kitabevleri, istanbul, 2019.
o Gültekin, T. Sıvı Elektrolit Dengesizlikleri. Bıçakçı, N., Çalışkan, C., Koçak, H. Acil Yardım ve Afet Yöneticileri için Hastane
Öncesi Acil Tıp. Kongre Kitabevi, Antalya, 2019.
o Ersunan, G. Elektrolit Bozukluklarında Resüsitasyon. Usta G, Sarı A, Tüm Yönleriyle Kardiyopulmoner Resüsitasyon (KPR)
Uygulamaları, Yayınevi: Kongre Kitabevi, ISBN: 978-605-80509- 6-9, YIL: 2019.
o Life in the fastlane- ECG Library- Hypomagnesaemia https://litfl.com/hypomagnesaemia-ecg-library/
