SAĞLIK HĠZMETLERĠ MESLEK YÜKSEKOKULU TIBBĠ HĠZMETLER VE TEKNĠKLER/ ĠLK VE ACĠL YARDIM PROGRAMI AYP214-TRAVMA BİLGİSİ. Öğr. Gör. Dr.

(1)

TIBBĠ HĠZMETLER VE TEKNĠKLER/ ĠLK VE ACĠL

YARDIM PROGRAMI

SAĞLIK HĠZMETLERĠ MESLEK YÜKSEKOKULU

AYP214-TRAVMA BİLGİSİ

Öğr. Gör. Dr., Asuman ŞENER

(2)

Sıcağa ve Soğuğa Bağlı Aciller, Suda Boğulma

Hafta-12

AYP214-TRAVMA BİLGİSİ

(3)

Sıcağa ve Soğuğa

Bağlı Aciller

(4)

Sıcağa ve Soğuğa Bağlı Aciller

(5)

Giriş

• Vücut sıcaklığı, vücutta üretilen ısı ile

tüketilen ısı arasındaki dengeyi gösterir.

• Vücut ısısı, hipotalamus tarafından kontrol edilir.

• Önemli çevresel değişikliklere rağmen vücut sıcaklığı 36.5–37.5 °C aralığında tutulmaya çalışılır.

• Aşırı sıcak ya da soğuğa maruz kalmak, normal fizyolojide önemli değişiklikler ile sonuçlanan ve ölümcül olabilen hipotermi veya hipertermi ile sonuçlanabilir.

(6)

Giriş

• Vücut, ani olarak yükselen veya düşen ısıyı tolere edemeyebilir.

• Bu durumda kalıcı hasarlar oluşabilir, hatta ölüm meydana gelebilir.

• Sıcak acilleri için risk oluşturan gruplar şunlardır; 5 yaş altı veya 65 yaş üstü

bireyler, hamileler, kalp ve böbrek hastalığı, hipertansiyon, diyabet gibi kronik hastalık hastalıkları olanlar ile antidepresan ve alkol kullananlardır. Ayrıca obez veya aşırı zayıf olan kişiler de risk altındadır.

(7)

Hipertermi

• Vücut ısısının, alınan bölgelere göre normal değerlerinin üzerine çıkmasına hipertermi(preksia) denir.

• Vücut sıcağa maruz kaldığında posterior hipotalamusta bulunan vazokonstrüksiyon merkezi inhibe olur ve vazodilatasyon

gelişir.

• Her 1 derecelik ısı artışı ile kardiyak debi 1lt/dk artar.

(8)

Hipertermi

• Anterior hipotalamusun uyarılması ile

birlikte deride bulunan ter bezlerinde salgı artışı başlar. Ter ile birlikte Na+, K+, Cl- ve laktik asit atılır.

• Sıcak acillerinde en önemli sorun aşırı terlemeye bağlı dehidratasyondur.

• Maksimal terleme sırasında saatte 4 kilo kaybedilmektedir.

• Vücut ısısı 40°C üzerinde iken proteinler yıkılır hatta hücreler ölür. Sonuç olarak organ yetmezlikleri gelişebilir.

(9)

Hipertemi

Hipertemiye bağlı olarak artan vücut sıcaklığı

• Sıcak Stresi

• Sıcak Yorgunluğu

• Sıcak Çarpması

• Çoklu Organ Fonksiyon Bozukluğu

şeklinde Kardiyak Arrest’e doğru ilerler.

(10)

Hipertemi

• Santral ısının 43°C’nin üzerine çıkmasıyla birlikte vücut fonksiyonları ciddi anlamda zarar görmeye başlar.

• Sıcak acilleri; sıcak krampları, sıcak bitkinliği ve sıcak çarpmasıdır.

(11)

Sıcak Krampları

• Sıcak krampları, sıcak ortamlarda egzersize bağlı olarak gelişen terleme sonucu

dehidratasyon ve elektrolit kaybı ile gelişir.

• Sıcağa maruz kalan kişide aralıklı olarak çeşitli iskelet kaslarında ağrılı kasılmalar oluşur.

• Sıcak krampları genellikle omuz, karın ve

kalça kaslarında kas ağrıları şeklinde görülür.

Çalışırken veya egzersiz sırasında veya birkaç saat sonrasında görülebilir.

(12)

Sıcak Krampları

• Sıcak kramplarında hastanın bilinci genellikle açıktır.

• Sıcak krampı tedavi edilmediğinde, sıcak bitkinliğine dönüşür.

(13)

Sıcak Çarpması

• Santral vücut ısının 40°C’nin üzerine çıktığı durumlarda görülür. Sıcak çarpmasının en sık nedeni güneşe uzun süre alışılmadan maruz kalınmasıdır.

• Hastaların çoğunda bilinç değişikliği vardır.

Çoklu organ yetmezlikleri duruma eşlik eder.

• Yaşlılar ve bebekler risk grubunu

oluşturmakla birlikte alkol alımı, obezite,

uyuşturucu madde kullanımı ve enfeksiyon hastalıkları sıcak çarpmasına zemin

hazırlayan faktörlerdir.

(14)

Sıcak Çarpması

• Sıcak çarpması sonucu kişide kuru veya nemli cilt, bilinç kaybı, baş ağrısı, takipne, nöbet, halüsilasyon, hipotansiyon,

taşikardiyi takiben bradikardi ve kardiyak aritmiler [sinüs taşikardisi, supraventriküler taşikardi (SVT), iskemi, elektrolit

bozukluğuna bağlı bulgular gibi] görülür.

• Sıcak çarpması tedavi edilmediği zaman ciddi sağlık sorunlarına (sinir hasarı, organ hasarı) ve hatta ölüme yol açabilir.

(15)

Sıcak Acillerinde Genel Belirtiler

(16)

Hastane Öncesi Acil Tedavi

• Çevre güvenliği sağlanır. Hastaya

ulaşıldığında bilinç, solunum, dolaşım ve havayolu kontrolü sağlanmalıdır. Gerekirse yaşamsal değerler desteklenmelidir.

• Isı kaybını hızlandırmak için hastanın vücudu tamamen soyulmalıdır.

• Özellikle egzersiz öyküsü olan vakalarda sıklıkla hipoglisemi eşlik edeceği için kan şekeri ölçülmelidir. Hipoglisemin eşlik ettiği durumlarda 2-4ml/kg %10 Dextroz

intravenöz (IV) puşe verilmelidir.

(17)

• Hastanın damaryolu açılarak (sıcak

çarpmalarında çift damaryolu ve tercihen antekübital bölgeden) %0.9 NaCl

başlanmalıdır.

• Hipotansiyon mevcut ise yetişkinlerde

10ml/kg 5-20/dk, çocuklarda 20ml/kg 5-20/

dk gidecek şekilde sıvı gönderilmelidir.

• Yaşlılarda, kalp hastalığı ve BY olan kişilerde verilen sıvının miktarı ve hızı yakından takip edilmelidir.

• Hastalara foley sonda takılmalı ve çıkan idrar miktarı yakından kontrol edilmelidir.

(18)

• Hastada sıvı-elektrolit kaybı söz konusu olduğu için EKG’de değişiklikler (sinüs taşikardisi, SVT, iskemi, elektrolit

bozukluğu bulguları) görülebilmektedir. Bu sebeple hasta mutlaka monitörize

edilmelidir.

• Hastada hipovolemik şok bulguları mevcut ise şok pozisyonu verilir. Bunun için

sırtüstü yatar pozisyonda ayakların 30o yükseltilmesi yeterlidir.

(19)

• SpO2 değerinin %94’ün üzerinde olması gerekmektedir. Ciddi hipoksemisi olan

kritik hastalarda (SpO2< %94) geri

solumasız maske ile yüksek akımlı (10- 15L/dk) oksijen uygulanmalıdır.

• Vücut ısısını düşürmek için müdahalede agresif olunmalıdır.

• Yelpaze yardımı ile ya da soğuk buz paketleri ile ısı kaybı hızlanacaktır.

(20)

• Agresif soğutma için yaygın olarak

kullanılan yöntemlerden biri daldırma (immersiyon) yöntemidir. Bu yöntemde hastanın giysileri çıkarılır, gövdesi ve

ekstremiteleri suyun içinde olacak şekilde kişi, içi buzlu su ile dolu banyo küveti içine yatırılır. Hastanın başı dışarıda kalmalıdır.

• Bu yöntemle hastanın vücut sıcaklığı ortalama 10-40/ dk içinde 39°C’ye

düşürülür.

(21)

• Buzlu suyla daldırma yönteminde

vasokonstrüksiyon geliştiği için hipotansif ve periferal dolaşımı zayıf olan şoktaki

hastalarda avantaj sağlar. Soğuk suyla gastrik lavaj yapılabilir. Diğer yöntemlerle birlikte kullanılabilir. Hastanın havayolu

açık değilse ya da havayolunun kapanma olasılığı varsa gastrik lavaj yöntemi

denenmemelidir. Hastane ortamında

yapılan soğuk sıvı ile peritoneal lavaj hızlı yanıt alınabilen bir yöntemdir.

(22)

• Peritoneal lavaj invazif bir yöntemdir ve

gebelerde, batın ameliyatı olan hastalarda kullanılmamalıdır. En çok tercih edilen bir

diğer soğutma yöntemi evaporasyondur. Bu yöntem hem hızlı hem de noninvaziftir.

Giysileri çıkarılmış olan hastanın kaldığı odaya, hastaya yakın olacak şekilde

serinletici fanlar yerleştirilir. Hastanın

üzerine petler yerleştirilir ve 15°C’lik suyla kişi hem alttan, hem de üstten ıslatılır. Bu

ıslatma işlemi püskürtme yolu ile yapılabilir.

(23)

• Hastanın tüm vücudunun çarşaflar ile

örtülerek ıslatılması önerilmez, çünkü bu şekilde cilt yolu ile ısının buharlaşması engellenir.

• Soğutma işlemi bilinç durumunda değişikliklere göre yönetilmelidir.

• Dirençli olgularda kullanılacak diğer

yöntemler kardiyopulmoner by-pass, soğuk hava jet ventilasyon, buzlu suyla rektal lavaj ve hemodiyalizdir.

(24)

• Hipotermi açısından uyanık olunmalıdır.

Antipiretikler genellikle etkili değildir.

• Hasta nöbet geçiriyor ise diazepam

yapılmalıdır (yavaş IV maksimum 5mg olacak şekilde). Fenitoin etkisizdir.

• Yapılan müdahaleler eksiksiz şekilde kaydedilerek hasta uygun merkeze nakledilmelidir.

(25)

Resüsitasyonda dikkat edilecek noktalar

• Standart İYD protokolleri uygulanmalıdır.

• Sıcak acillere bağlı olarak kardiyak arrest gelişen durumlarda hastayı resüsite

ederken bol sıvı desteği sağlanması unutulmamalıdır.

• Sıvı desteği hastanın yeterli idrar çıkışına olanak sağlayacak şekilde olmalıdır.

• Resüsitasyon sırasında balon maske ile yüksek akımlı (10-15L/dk) O2 verilmelidir.

• İmmersiyon yöntemi ise kontrendikedir.

(26)

Acil Serviste Tedavi

• Yaşlı ve KKY olan hastalarda CVP ölçülmelidir, Arter kan gazı, tam kan sayımı, dissemine intravasküler

koagülasyon parametreleri, normal tam

idrar testi, kretain kinaz, miyoglobin, beyin BT ve lipoprotein tetkikleri yapılmalıdır,

• Akut böbrek yetmezliği belirtileri mevcut ise hemodiyaliz uygulanmalıdır.

(27)

Sıcak acillerde kötü prognoz kriterleri

• Gelişte vücut sıcaklığının 41°C’nin üstünde olması/ soğutmaya dirençli olması,

• Komanın 2 saatten uzun sürmesi,

• Ciddi pulmoner ödem,

• Geç ya da uzamış hipotansiyon,

• Klasik formda laktik asidoz olması, ABY ve hiperkalemi gelişmesi,

• Aminotransferaz düzeylerinin 24 saat süreyle 1000 IU/L’nin üzerinde

seyretmesidir.

(28)

Hipotermi

• Vücut sıcaklığının 35oC’nin altına indiği durumlar hipotermi olarak adlandırılır.

Çevresel nedenler, kullanılan ilaçlar (sedatif- hipnotik gibi), hipoglisemi, hipotroidi, kafa

travması, sepsis, yanık gibi durumlar hipotermi riskini arttırmaktadır.

• Aynı zamanda uzun süre aşırı soğuğa maruz kalma, uzun süreli hareketsiz kalma, kan

dolaşımının bozulması, ısı üretiminin yetersiz kalması ve hipotalamusta ısı ayar

termostatının hasar görmesi sonucu beden ısısı düşebilir.

(29)

Hipotermi

• Soğuk, santral sinir sistemi üzerinde

baskılayıcı etki gösterir ve buna bağlı olarak hipoterminin ilk aşamalarında kişide

muhakeme bozuklukları, bilinç seviyesinde gerileme, peltek konuşma, ince motor

becerilerde bozukluk oluşur. İlerleyen

dönemlerde motor kayıplar artar ve EKG’de bradikardi (genelde atropine yanıtsızdır),

QRS kompleksinin sonunda ortaya çıkan j (Osborn) dalgası, PR, QRS, QT

intervallerinde genişleme ve ST segmenti ile T dalgasında değişiklikler görülür.

(30)

Hipotermi

• Hipotermik hastalarda insülin

salgılanmasının azalması ve periferik glukoz kullanımının inhibe olması nedeni ile

hiperglisemi görülebilir.

• Titreme olgusunun uzun sürdüğü

durumlarda ve glukoz stoğunu tüketen hastada hipoglisemi görülebilir.

(31)

Osborn Dalgası

(Kaynak: https://www.resusitasyon.com)

(32)

Hipotermi tablosu

• 32-35°C: Hafif hipotermi, fizyolojik kompanzasyon aktiftir.

• 28-32°C: Orta hipotermi, metabolik

fonksiyonlar yavaşlar, EKG değişiklikleri ortaya çıkar.

• <28°C: Şiddetli hipotermi, titreme durur, ölümcül ritimler ortaya çıkar.

(33)

(34)

Acil tedavi

• Hipotermik hasta adeta metabolik buz kutusunda gibidir. Bu sebeple yapılacak müdahalelerde (boyunluk takılması,

hastanın taşınması vb.) çok dikkatli olunmalıdır. Ani, agresif müdahaleler hastada ventriküler fibrilasyona (VF) neden olabilir.

• Agresif ısıtma, kalpte geri dönüşsüz

aritmilere yol açabilir. Bu nedenle, daha fazla ısı kaybının önlenmesi birincil

önceliktir.

(35)

Isı kaybını önleme yöntemleri:

• Islak giysiler çıkartılıp, kurulandıktan sonra hastaya kuru giysiler giydirilmelidir. Hasta sıcak, kuru battaniye ile sarmalanmalıdır.

Bu işlem çok kısa sürede ve kapalı ortamda (ambulansta) yapılmalıdır.

• Ambulansın ısısı 21°C olmalıdır; hasta aniden yüksek ısıyla karşılaşırsa ani vazodilatör yanıtla hastanın durumu kritikleşebilir.

• Aktif ısıtma kesinlikle yapılmaz (ısıtıcıya maruz bırakmak vb.).

(36)

• Isıtılmış oksijen (su kabına ılık su

konularak oksijen ısıtılabilir) verilmelidir.

• Damardan verilen sıvılar da ılıtılmalıdır (20°C).

• Ringer laktat kullanılmamalıdır. Çünkü hipotermide laktat metabolize olmaz.

• Hastanın yaşam bulgularının düzeni ve devamlılığı sağlanmalıdır.

• Hasta monitörize edilmelidir.

(37)

• Hipogliseminin eşlik ettiği durumlarda 2- 4ml/kg %10 Dextroz IV puşe verilmelidir.

Kan şekeri ölçülemiyorsa Dextroz vermek hayat kurtarıcı olabilir.

• Hafif hipotermi var ise ve hastanın

titremesi geçmiş ise hastaya ılık bir şeyler içirilir.

• Yapılan tüm müdahaleler kaydedilmelidir.

(38)

Resüsitasyon sırasında dikkat edilecek noktalar:

• KPR sırasında yeniden ısıtma uygulamaları devam etmelidir. Nabız kontrolü için ana

arterler kullanılmalı ve atım olmadığına karar verilmeden önce, 1 dakika süreyle

EKG ve yaşam belirtileri değerlendirilmelidir.

Daha dikkatli entübe edilmelidir. Lidokain, hipotermik hastalarda oluşan ventriküler aritmilerde etkisizdir. Hipotermili olguların metabolik faaliyetleri yavaşladığı için arrest sonrası geri dönme ihtimali diğer medikal olgulara göre on kat daha fazladır.

(39)

Resüsitasyonda Geri Döndürülebilir Nedenler

• Hipotermili hastaya ulaştığınızda ölü gibi görünmesine rağmen hasta geri

döndürülebilir.

(40)

Vücut ısısı 30°C’nin altındaysa

• Defibrilasyon 3 kere ile sınırlıdır. İlaç kullanılmaz.

Vücut ısısı 30-35°C arasındaysa

• 30C’ye ulaşıldığında normotermiyle

kıyaslandığında ilaç dozları arasındaki süre ikiye katlanmalıdır (örn: adrenalin her 6-10 dakikada bir verilmelidir). Normotermiye

ulaşıldığında (≥35C) standart ilaç protokolleri uygulanır. Şok tekrarı vücut ısısının yükselme oranına göre artırılır. Resüsitasyon işlemine bıkmadan devam edilmelidir.

(41)

Suda Boğulma

(42)

Giriş

• Çocuklar ile alkol kullanımı sonrası suya giren kişilerin daha fazla boğulma

tablosuyla karşı karşıya kaldığı bildirilmiştir.

• Boğulmaların görülme sıklıkları bölgeden bölgeye değişmektedir.

• Boğulma vakalarında kararlı ve agresif tedavilerin kullanımı sağ kalım oranını arttırmaktadır

(43)

Giriş

• Olayın nasıl ve neden gerçekleştiği,

kazazedenin su içerisinde kalma süresi, travmatik bir durumun eşlik edip etmediği tedavi protokolünün oluşturulması

açısından önemlidir. Boğulma sonucu gelişen kardiyak arrestlerde, uzun süreli resüsitasyon uygulaması ve uygun tedavi planının uygulanması hayati önem

taşımaktadır.

(44)

Epidemiyoloji

• Boğulmalar kaza nedeniyle gerçekleşen ölümlerin en yaygın nedenlerindendir.

• Boğulmaların 4 yaşından küçük çocuklar ile 15-25 yaş arası bireylerde daha fazla görüldüğü bilinmektedir.

• Boğulan ya da suya batan gençlerin yaklaşık %80’ini erkek bireylerin

oluşturduğu görülmüştür.

• Doğaları gereği oldukça meraklı olan

bebek ve çocukların bir diğer risk grubunu oluşturduğu belirtilmektedir.

(45)

Patofizyoloji

• Bireyin sıvı altında kalması fakat

başlangıçta hayati fonksiyonlarının var olması durumuna suya batma ya da

boğulayazma denilmektedir

• Suya batma olayının üzerinden geçen ilk 24 saatte ölüm meydana gelirse bu

duruma da boğulma denir.

(46)

Patofizyoloji

• Ölümcül ya da ölümcül olmayan boğulma, tipik olarak panik dönemininin eşlik ettiği, normal nefes alma paterninin kaybolduğu, nefesin tutulmasıyla birlikte kazazedenin hava açlığı çektiği ve su üstünde kalmak için mücadele ettiği bir durumdur.

• Suyun alt solunum yoluna kaçmasıyla gelişen laringospazm veya aspirasyon kazazedede hipoksemiye neden

olmaktadır.

(47)

Patofizyoloji

• Hipoksemi, laringospazm ve sıvı

aspirasyonu nedeniyle; havayollarında inflamasyon, obstrüksiyon ve küçük

havayollarında ise kollaps gelişmektedir.

• Pulmoner kapiller damarlarda oluşan sıvı kaçağı, pulmoner ödem ile akut solunum sıkıntısı sendromuna (ARDS) neden

olmaktadır.

• Surfaktanın azalması ve inaktivasyonu

atelektazi ve intrapulmoner şant gelişimine katkıda bulunmaktadır.

(48)

Patofizyoloji

• Morbidite ve mortalitenin ana kaynağını ise serebral hipoksi oluşturmaktadır.

Kazazedenin aspire ettiği sıvı miktarına ve su altındaki kalış süresine göre sistemik

hasarın boyutu değişmektedir.

• Boğulma ile birlikte santral sinir sisteminde;

spinal kord hasarı, intrakraniyal basınç artışı ve serebral ödem, kardiyovasküler sistemde;

sinüs bradikardisi, atriyal fibrilasyon ve

asistoli, üriner sistemde; akut tübüler nekroz, hemoglobinüri ve asidemi, hematolojik

sistemde; hemoliz ve DIC gelişir.

(49)

Patofizyoloji

• Aynı zamanda boğulma sonucu, ağır

hipoksiye veya iskemik hasara bağlı; beyin ölümü, ARDS, çoklu organ yetmezliği,

posthipoksik ensefalopati ve aspirasyon pnömonisi gelişebilir.

• Nazokomiyal enfeksiyonlar nedeniyle oluşan sepsis ise akut ya da subakut sekeller

bırakması nedeniyle önemlidir.

(50)

Hastane Öncesi Bulgular

• Boğulayazma sürecinde hastalarda

görülen semptomlar; kazazedenin suya batma süresi, suyun sıcaklığı, TYD’nin

erken sürede başlatılması ve kazazedenin resüsitasyon ugulamasına verdiği yanıta göre değişir.

• Bu semptomlar bireyden bireye farklılıklar göstermektedir.

• Boğulayazma hastaları bazen asemptomatik olabilmektedir.

(51)

Hastane Öncesi Bulgular

• Çoğu bireyde sıklıkla; orta dereceli dispne, mavi gri cilt rengi, apne ya da takipne,

hipotansiyon, nabız sayısında azalma (dakikada 4-5 atım kadar) ya da nabız alınamaması, cilt soğukluğu, pupil

dilatasyonu (balık gözü görüntüsü), hipotermi ve kusma görülmektedir.

(52)

Klinik Bulgular

• Tuzlu ya da tatlı suda meydana gelen boğulmalar arasında klinik anlamda bir farklılığın olmadığı görülmüştür.

• Ancak kirli suda boğulma (kanalizasyon vb.) antibiyotik profilaksisi açısıdan önemlidir.

• Kazazedenin hipoksik kalma süresi tam bir nörolojik düzelmeyle ilişkili taburculuk

durumunu etkilemektedir.

• Soğuk suda gerçekleşen boğulmalar kişinin hipotermiye girmesine zemin hazırlamaktadır.

(53)

Klinik Bulgular

• Tuzlu ya da tatlı suda meydana gelen boğulmalar arasında klinik anlamda bir farklılığın olmadığı görülmüştür.

• Ancak kirli suda boğulma (kanalizasyon vb.) antibiyotik profilaksisi açısıdan önemlidir.

• Kazazedenin hipoksik kalma süresi tam bir nörolojik düzelmeyle ilişkili taburculuk

durumunu etkilemektedir.

• Soğuk suda gerçekleşen boğulmalar kişinin hipotermiye girmesine zemin hazırlamaktadır.

(54)

Klinik Bulgular

• Hipotermi tablosu ise çeşitli

elektrokardiyografik değişikliklere neden olabilmektedir.

• Ölümcül olmayan boğulayazmayı takiben hastalarda ilk olarak; sinüs taşikardisi, sinüs bradikardisi veya atriyal fibrilasyon,

ilerleyen süreçte de takotsubo

kardiyomiyopatisi ve koroner arter spazmı görülebilir.

(55)

Klinik Bulgular

• Boğulma sonrası gelişen hipoksemi, şok, hemoglobinüri ve miyoglobinüriye bağlı olarak akut tübüler nekroz, bunun

sonucunda da ABY gelişebilir.Bu durum

nadiren submersiyon sonrası da görülebilir.

• Hipoksemi ve iskemi; hastada serebral ödem ve intrakraniyal basınçta artış

yaratabilen nöronal hasarlara neden olmaktadır.

(56)

Pediyatrik Boğulma

• 1yaşın altında görülen boğulma

vakalarının çoğunluğunun çocuk istismarı kaynaklı ve küvette gerçekleşen

boğulmalar olduğu belirtilmektedir.

• 1-3 yaş grubu erkek çocuklarda

resüsitasyon ihtiyacının 10 dakikadan uzun olması, GKS’nin <3-5 puan oluşu,

pupil ışık refleksinin olmaması ve hastanın hipotermik olması prognozun kötü

olacağının işaretlerindendir.

(57)

Pediyatrik Boğulma

• Hızlı müdahale ve resüsitasyon

uygulaması ile boğulma vakalarındaki klinik gidişatın düzeltilmesi olası bir

durumdur.

• Fakat boğulan çocukların yanında bulunan aile ya da yardım etmeye çalışan kişilerin eğitimsiz olması prognozun kötü

sonuçlanmasına neden olabilmektedir.

• Çocuk boğulma vakaları adli bu vakalarda ayrıca dikkatli olmak gerekir.

(58)

Hastane Öncesi Acil Bakım

• Boğulayazmalı bir kazazedenin

tedavisindeki en önemli bölüm hastane öncesi dönemdeki erken resüsitasyon uygulamasıdır.

• Hastane öncesi bakımda kazazedeyi kurtarmak amacıyla yapılan acil

resüsitasyon boğulma mağdurlarının sonuçlarını iyileştirmektedir.

• Servikal spinal kord yaralanması, ölümcül olmayan boğulma mağdurlarında nadir

görülen bir durumdur.

(59)

• Sığ suya dalmanın dışında rutin servikal

omurga immobilizasyonu kullanılması temel havayolu yönetimini engelleyebileceği için boğulma vakalarında rutin olarak

önerilmemektedir.

• Boyun yaralanması ekarte edilemiyorsa servikal vertebralar boyunlukla korunarak uygun havayolu açıklığı sağlanmalıdır.

(60)

• Heimlich manevra uygulamasının ya da diğer postural drenaj tekniklerinin

akciğerlerin sudan arındırılması için kanıtlanmış bir değerinin olmadığı bilinmektedir.

• urtarıcı soluk uygulamasının kesinlikle

geciktirilmemesi gerektiği unutulmamalıdır.

• Acil entübasyon gerektirmeyen

semptomatik hastalarda, SpO2’yi %94’ün üzerinde tutmak için ek oksijen

uygulaması yapılabilir.

(61)

• CPAP (sürekli pozitif havayolu basıncı) veya BİPAP (iki seviyeli pozitif havayolu basıncı) ile noninvazif pozitif basınçlı

ventilasyon, oksijenlenmeyi iyileştirebilir ve kazazedede ventilasyon- perfüzyon

uyumsuzluğunu azaltabilir.

• Hipoterminin nöroprotektif etkileri

nedeniyle hipotermili kazazedelerde uygulanan uzun süreli resüsitasyonun başarılı sonuçlar verebileceği

unutulmamalıdır.

(62)

• Bu nedenle, uzun süreli resüsitasyon

çabaları hipotermili boğulma vakalarında etkili olabilir. Böyle durumlarda hastanın sıcaklığı 32 ila 35ºC’ye (90-95ºF) ulaşana kadar resüsitasyona devam edilmelidir.

• Düşük dereceleri okuyabilen bir

termometrenin bulundurulması gerekebilir.

• Özellikle soğuk suda gerçekleşen

boğulmalarda uzun süreli resüsitasyonlar daha etkili ve kaliteli sonuçlar ortaya

koyabilmektedir.

(63)

İYD’ninbaşlatılmasından itibaren 30 dakika içinde spontan dolaşımın geri dönmemiş olması kötü

nörolojik sonuçlar ile ilişkilendirilmektedir. 2015 ERC Kılavuzu suda boğulmalarda sağ kalım zinciri,

1. Halka: Boğulmayı önleyin- Su içinde ve çevresinde güvenliği sağlayın.

2. Halka: Tehlikeyi tanıyın– Birinden yardım çağırmasını isteyin.

3. Halka: Batmayı önlemek için– Su üzerinde durmayı

sağlayın. Bu amaçla yüzme tahtası ve simit vs. kullanılabilir.

4. Halka: Sudan çıkarın– Ama sadece güvenli olduğunda bunu yapın.

5. Halka: Gerekli bakımı sağlayın– Tıbbi yardım isteyin.

(64)

• Suda boğulmalarda temel yaşam desteği uygulama sıralaması, hipoksinin hızlı

düzeltilmesinde kritik öneme sahiptir.

• Su içi resüsitasyon çalışmaları için

profesyonel ekipler gerekli yerlerde hazır bulundurulmalıdır.

• Kazazede horizontal pozisyonda en kısa sürede sudan çıkarılmalı ve en kısa

zamanda TYD’deki boğulma algoritması uygulanmalıdır.

(65)

• Kurtarıcı soluk uygulanması asla

unutulmamalıdır (TYD uygulaması 5 kurtarıcı soluk ile başlar).

• 5 kurtarıcı soluk sonrası yaşamsal belirti görülmeyen hastalara 30:2 oranında KPR uygulaması başlatılmalıdır.

• Gastrik içerik ve köpük varlığı efektif

ventilasyona engel oluyorsa kazazede yan yatırılmalıdır.

• İmkan dahilinde aspiratör ile aspire edilebilir.

(66)

• Suda boğulma vakalarına yapılan İYD’de erken entübasyon ve gastrik

dekompresyon önerilen uygulamalar arasında yerini almaktadır.

• Hastanın hipotermik ve hipovolemik olabileceği unutulmamalıdır.

• Bu durumda modifiye edilmiş algoritmalar uygulanmalıdır.

• Hastane öncesi boğulayazma vakalarında öncelikle kazazedenin su altında kalış

süresi belirlenmelidir.

(67)

• On dakikadan uzun süre yüz üstü suda boğulmalarda prognozun kötü olduğu bildirilmektedir.

• Tanıkların, kazazedeleri sudan

çıkartmaları sağ kalımı arttırmaktadır.

• Kazezedenin ıslak kıyafetlerinin

çıkarılması ve kuru battaniye ile sarılması gereklidir.

(68)

• Hastada eğer defibrilasyon ihtiyacı

doğarsa kaşıklar ve pedler arasında kalan bölgenin kurulanmış olmasına dikkat

edilmelidir.

• Su altında kalma süresinin 10 dakikadan daha az olduğu durumlarda olumlu sonuç elde etme şansı yükselmektedir.

• İKYD sırasında mümkünse kazazede entübe edilmelidir

(69)

• Buradaki en önemli nokta kazazede olay yerinde iyileştiğini söylese dahi hiçbir

boğulayazma vakası olay yerinde bırakılmamalı, mutlaka bir sağlık

kuruluşuna transportu sağlanmalıdır.

• Hastalar transport süresince sıcak tutulmalıdır.

• Ek olarak kazazedeye maskeyle %100 oksijen desteği sağlanmalıdır.

• Damar yolu açılarak hidrasyon uygulanmalıdır.

(70)

(71)

Acil Serviste Acil Bakım

• Acil servise başvuru anındaki GKS 13’ün ve oksijen satürasyonu %94’in üzeri olan hastalarda komplikasyon gelişme olasılığı oldukça düşüktür. Bu hastaların acil

serviste 4-6 saat kadar gözlem altında tutulmaları yeterli olacaktır.

• GKS 13’ün altında olan hastalara oksijen verilmelidir. Gerekli olduğu durumlarda ise ayrıca solunum desteği sağlanmalıdır.

(72)

• Yüksek akımlı oksijen verilmesine rağmen hastanın parsiyel oksijen basıncı yeterli

olmazsa, hasta entübe edilerek pozitif basınçlı ventilasyon ile takip edilmelidir.

• Elektrolit bozukluklarının yaygınca

görüleceği öngörülen bu hastalarda bir

taraftan elektrolit bozuklukları ile mücadele edilirken diğer tarafta ise hastanın

kardiyak monitörizasyonu, nabız oksimetre ve ateş takibi yapılmalıdır.

(73)

• Boğulma ile ilişkili ölümlerin yaklaşık %10- 15’i ikincil boğulma nedeniyledir. İkincil

boğulma dediğimiz olay ise ilk olaydan 72 saat sonra ortaya çıkabilir, bu nedenle

hastaların olaydan hemen sonra nasıl göründüğüne bakılmaksızın her

boğulayazmalı kazazede mutlaka acil servise transport edilmelidir.

(74)

• Hastane koşullarında tüm boğulayazma olgularına bütün akılcı uygulamalar

sonuçsuz kalıncaya ve hasta hemen hemen normotermik oluncaya kadar

agresif resüsitasyona devam edilmelidir.

• Resüsitasyon girişimleri, ABC

stabilizasyonu ve ısıtma sürekliliğinin önemine dikkati çekmektedir.

• Kazazedenin vücut iç sıcaklığı 30°C’nin altında ise ısıtma girişimleri agresif

olmalıdır.

(75)

• Vücut iç ısısı 30°C’nin altında olduğunda kalp ilaçlara ve elektriksel tedaviye direnç

göstermektedir. Bu nedenle erken ısıtma VF’nin önlenmesi için oldukça önemlidir.

• GKS’nin 5 puan veya altında olması, su altında uzun süre kalınması (5 dak. fazla), TYD uygulamalarının gecikmesi, pH’nın 7.0’den az olması, su sıcaklığının 25°C üstünde olması ve hastanın acil servise ulaştığında asistol durumunda olması prognozu olumsuz yönde etkileyen

faktörlerdir.

(76)

• Mekanik ventilasyon stratejileri, diğer akut akciğer hasarı olgularında uygulanan

stratejiler ile benzerdir. Olgu serileri ve vaka raporları, boğulma kurbanlarını tedavi etmek için ekstrakorporeal

membran oksijenasyonunun (ECMO) kullanımını başarılı olarak

tanımlamaktadır. Fakat bu yaklaşımı destekleyen yüksek kaliteli kanıtlara ihtiyaç duyulmaktadır.

(77)

Kaynaklar

• Çelebi İ, Hipertermi ve Hipotermi Durumlarında Resüsitasyon. Usta G, SARI A, Tüm Yönleriyle Kardiyopulmoner Resüsitasyon (KPR) Uygulamaları, Yayınevi: Kongre Kitabevi, ISBN: 978-605-80509-6-9, YIL: 2019, Sayfa 295-302

• Şener A, Çınarlı T . Suda Boğulmalar Sonrası Resüsitasyon. Usta G, SARI A, Tüm Yönleriyle Kardiyopulmoner Resüsitasyon (KPR) Uygulamaları, Yayınevi: Kongre Kitabevi, ISBN: 978-605-80509-6-9, YIL: 2019, Sayfa 269-273