SAĞLIK HĠZMETLERĠ MESLEK YÜKSEKOKULU TIBBĠ HĠZMETLER VE TEKNĠKLER/ ĠLK VE ACĠL YARDIM PROGRAMI AYP118-RESÜSİTASYON. Öğr. Gör. Dr.

(1)

TIBBĠ HĠZMETLER VE TEKNĠKLER/ ĠLK VE ACĠL

YARDIM PROGRAMI

SAĞLIK HĠZMETLERĠ MESLEK YÜKSEKOKULU

AYP118-RESÜSİTASYON

Öğr. Gör. Dr., Asuman ŞENER

(2)

ENTÜBASYON

Hafta-5 2.Konu

AYP118-RESÜSİTASYON

(3)

Endotrakeal Entübasyon

Solunumun veya havayolu güvenliğinin bozulması ya da bozulma riskinin olması durumunda havayolunu açık tutmak ve solunumu kontrol altına almak amacıyla soluk borusu (trakea) içerisine tüp

yerleştirilmesidir.

(4)

Endotrakeal Entübasyon

• Havayolu açma tekniklerinin başarı ile uygulanmasının ön şartı ağız, boyun, servikal vertebra ve ana havayollarının

anatomisinin yeterli derecede bilinmesidir.

• En acil durumlarda bile havayolu

anatomisinin değerlendirilmesi oldukça önemlidir.

(5)

• Kaynak:https://anesteziwebline.com/teknisyenlere-ozel/endotrakeal-entubasyon-zorluklar/

(6)

Laringoskopi

• Larinks girişinin görülür hale getirilmesidir.

• “Laringoskop”denilen bir alet yardımı ile yapılır.

• Laringoskopi uygulamalarında;

- vallekula, - epiglot,

- vokal kordlar, - glottis

- ve arka farinks duvarının görülmesi amaçlanır.

(7)

Laringoskop Seti

Kaynak: Metin T ve Berent M, Entübasyon Araç-Gereçleri ve Uygulama Basamakları. USTA G, SARI A, Tüm Yönleriyle Kardiyopulmoner Resüsitasyon (KPR) Uygulamaları, Yayınevi: Kongre Kitabevi, ISBN: 978-605-80509-6-9, YIL: 2019

(8)

Endotrakeal Yoldan Verilebilecek Ġlaçlar

• Adrenalin,

• Vasopressin,

• Lidokain,

• Atropin

• Naloksandır.

• İlaçlar 2-2,5 katı dozda SF yada distile su ile sulandırılarak uygulanır.

• Endotrakeal yoldan verilen ilacın ardından 4-5 kez balon valf maske işlemi

yapılmalıdır.

(9)

Entübasyon Malzemeleri

• Balon valf maske,

• Endotrakeal tüp,

• Aspiratör ve aspiratör sondası,

• Laringoskop ve blade’leri,

• Oral airway,

• Rulo sargı veya sabitleme bandı,

• Enjektör 10 cc,

• Kapnometre,

• Satürasyon probu,

• Steril eldiven,

• Oksijen tüpü,

• Gerekliyse jel,

• İlaçlar (acil, anestezik)

• Steteskop,

• Kılavuz tel (Stile, mandrin, guide).

(10)

Entübasyon Malzemeleri

• Laringoskop; Handle ve blade’den oluşur.

• Handle: Laringoskopun tutulduğu gövde

• Blade: Ağız yoluyla larinkse yerleştirilen ve tercihe bağlı olarak farklılık gösteren parça

• Düz ve eğri olmak üzere iki tipi vardır.

(11)

Blade’ler

• Düz blade’ler küçük bebeklerde tercih edilirler.

• Daha rahat ve geniş bir görüş olanağı sunar.

• Eğri blade’ler erişkin ve büyük çocuklarda tercih edilirler.

• Eğri bladelerin avantajı ise diş ve

orafarenksi daha az travmatize edişidir.

(12)

Blade Boyları

Laringoskop setlerinde 4 ya da 5 farklı boyutta blade bulunur.

4 boy blade’in bulunduğu set de 0 numara bulunmaz.

• Yenidoğan ve Prematüre No: 0

• İnfant No: 1

• Çocuk No: 2

• Yetişkin orta boy No: 3

• Yetişkin büyük boy No: 4

(13)

Endotrakeal Tüplerin Boyutları

• Küçük yapılı yetişkinler için: 7.0-7.5 mm

• İri yapılı yetişkinler için: 8.0-9.0 mm

• Çocuk: <2 yaş : 4.5-5.0 mm

• Çocuk: >2 yaş (yıl olarak yaş)/4+4 mm

• Dış çap: Çocuğun serçe parmağı

kalınlığına denk oluşunun normal olduğu tahmin edilir.

(14)

(15)

Tüp Balonu (Kaf)

• Trakeaya yerleştirildiğinde, şişirilen tüp kafı; tüp duvarı ile trakea arasından

dışarıya doğru gaz kaçaklarını, içeriye doğru da sıvı, kan, kusmuk ve yabancı maddelerin kaçmasını önler.

• Kaf fazla şişirildiğinde, mukozaya fazla basınç yaparak dolaşımı bozar.

• Kaf az şişirildiğindeyse hem içeriye doğru hem de dışarıya doğru kaçaklar oluşturur.

(16)

Stile=Klavuz tel

• Distal ucu, tüpün ucundan yaklaşık 1cm proksimalinde Murphy gözünden daha distale geçmeyecek şekilde tüp içerisine yerleştirilen sert bir teldir.

• Telin proksimal ucukontrolün ̈kolaylaştırılması ve tüpün ucundan dışarıya çıkıp, doku

hasarının önlenmesi için el yardımıyla halka şeklinde kıvrılır.

• Larinks geçildiğinde tüp stileden ileriye doğru kaydırılır ve stile dışarı çekilir.

(17)

Oral ve Nazal Airway

• Ağızdan veya burundan yerleştirilen yapay havayolu ile dil ile farenks arka duvarı

arasından havanın geçebilmesi sağlanır.

• Dilin geriye doğru yer değiştirmesi ile gelişen üst havayolu tıkanması, glosso- farengeal (gag) refleks kaybı ve bilinci kapalı olan hastalarda uygulanır.

(18)

Oral Airway Endikasyonları

• Bilinci kapalı olanlarda dilin geriye düşmesini önler.

• Dil kökü ve yumuşak dokuların farinks arka duvarına yapışmasını önler.

• Endotrakeal tüpün ısırılmasını önlenir.

(19)

Oral Airway Uygulaması

• Konkav kısım başa doğru yönlendirilerek itilir ve sert damak üzerinde 180 derece döndürülür.

• Konkav kısmı kulağa doğru yönlendirip 90 derece aşağıya çevirerek uygulanabilir.

• Ya da dil basacağı yardımıyla direkt de uygulanabilir

(20)

Oral Airway Uygulaması

• Airway uzun olduğunda larinks girişine epiglotu iter ve havayolunu tıkar.

• Dil ve dudaklar airway ile dişler arasında olmamaldır.

• Burunla kulak memesi arasındaki mesafe oral airway’in uygun büyüklükte olduğunu gösterir.

(21)

Airway Boyutları

• Büyük erişkin: 100 mm (No: 5)

• Orta erişkin: 90 mm (No: 4)

• Küçük erişkin: 80 mm (No: 3)

• Nazal airway; oral airway’den 2-4 cm daha uzun

(22)

(23)

Balon Valf Maske (BVM)

• 0² 10-15lt/dak’dan 3 dak. boyunca

• Ağzı ve burnu kaplayacak, yanaklara uyumlu maskeyle

• Travmatik değilse koklama pozisyonunda

• Sağ elle maske ağıza ve buruna yerleştirilerek

• Sol elle serçe ve yüzük parmaklarınızı hastanın çenesine yerleştirerek hava yolunu açmak amacıyla yukarı kaldırıp

• Baş ve işaret parmağı yüzüne doğru bastırırken serçe ve yüzük parmaklarıyla çene kaldırılır.

• Maskenin balonu sağ elle bastırılır.

• Gerekliyse servikal collar kullanılır.

(24)

(25)

Entübasyon Kararının Verilmesi

Temelde üç soruya cevap aranır

• Havayolunu koruyup, idame ettirebiliyor mu?

• Ventilasyon ve oksijenizasyonda yetmezlik var mı?

• Beklenen klinik gidiş nasıl olacak?

• Bu üç sorudan herhangi birine cevap

‘HAYIR’ ise , hastanızın kalıcı

havayolunun sağlanması gereklidir?

(26)

Entübasyonun Endikasyonları

• Solunum durması,

• Kardiyopulmoner resüsitasyon,

• Oksijen verilmesine rağmen düzelmeyen solunum yetersizliği,

• Pulmoner sekresyonların kolay aspirasyonu,

• Mekanik ventilatör bağlantısı oluşturmak için,

• İlaç zehirlenmeleri, sinir kas hastalıkları gibi durumlarda aspirasyon tehlikesine karşı

havayolunu açık tutmak

• ve Kafa travmasıdır

(27)

Kafa Travması

• Majör kafa travmasında, özellikle beyin

zedelenmesi de bu duruma eşlik ediyorsa hipoksi ve hiperkarbi gibi yaşama zarar

verebilecek koşullar güvenli bir havayolu sağlanarak önlenebilir.

• GKS travmalı hastalarda 10’un altına düşünce hastalar entübe edilmelidir.

(28)

Oral Entübasyonun Kontrendikasyonları

• Servikal vertebra yaralanması,

• Mandibula fraktürü

• Temporomandibuler eklem hastalığı,

• Trismus,

• Oğürme refleksi,

• Dişlerin kenetli olmasıdır.

(29)

Genel Değerlendirme

• Hastanın nefes alması, cilt renginin soluk ya da siyanotik olması, yüzünde,

boynunda herhangi bir yara ya da yanık izi olması havayolu hakkında kabaca bir fikir verecektir. Genel muayenenin ardından

havayolu odaklı fiziksel muayene yapılarak hastanın havayollarını oluşturan

görülebilen yapılar incelenir.

(30)

Genel Değerlendirme

Görülen yapılar incelenirken;

• Hastanın yüz yapısında anomalisi olup olmadığına bakılmalı,

• Doğumsal sendromların (yarık damak, Pierre Robin sendromu vb.) varlığı

araştırılmalı

• Burun deliklerinin açıklığına bakılmalı

• Ağız içi ve faringeal kavite değerlendirilmeli

(31)

Genel Değerlendirme

• Dil büyüklüğü, dişlerinin durumu ve yumuşak damak kavsi incelenmelidir.

• Takma dişler varsa mutlaka çıkarılmalı ve Alt servikal vertebraların yeterince

fleksiyon yapıp yapmadığı kontrol edilmelidir.

(32)

Entübasyon Uygulamasında Dikkat Edilecek Noktalar

• Kullanılabilecek bütün malzemeler el altında, her an

ulaşılabilecek bir yerde bulundurulmalı ve malzemelerin önceden çalışıp çalışmadığı kontrol edilmelidir.

• Aspirator hazır bulundurulmalıdır.

• İşlem sırasında, bize yardım etmesi için mutlaka bir yardımcı olmalıdır.

• Havayolu açma işlemi sırasında en sık yapılan hata yeterince oksijenizasyon yapılmadan entübasyonun denenmesidir. Kontrendike olmadığı sürece manuel ventilasyon sırasında uygulanan oksijenizasyon ilk

yapılması gereken işlem olmalıdır. (Entübasyon girişimi öncesi BVM ile 15L/dk %100 oksijen, 3 dakika).

• Hasta uyanık ise sedatize edilmelidir.

(33)

• Havayolunu açmak için kullanılan gereçler, burun ve nazofarenksi devre dışı bırakacağı için verilen havanın nemlendirilmesi gerekir.

• Entübasyon işlemi geciktirilirse hasta hipoksik kalabilir;

bu nedenle yapılacak entübasyon girişimi 30 saniyeden uzun sürmemelidir.

• Kan oksijen satürasyonu (SpO2) ölçülerek ve

akciğerlerin havalanması steteskop ile dinlenerek entübasyon tüpünün yerinde olduğundan emin olunmalıdır.

• Kapnograftan parsiyel karbondioksit çıkışı izlenmelidir.

(34)

• Endotrakeal entübasyon işlemini takiben; taşikardi, kan basıncında yükselme, intrakraniyal basınçta artma, göz içi basınç artışı gibi fizyopatolojik etkiler

görülebilmektedir.

• Tekrarlayan girişimler sonucu, hasta entübe edilememişise alternatif yollar denenmelidir.

• Her zaman için en iyi bilinen yöntem denenmeli, bilinen ancak çok fazla uygulanmamış yöntem tercih

edilmemelidir.

• Zor entübasyon söz konusu ise yardım çağırılmalıdır.

• Gelen yardımcının denenen işlemi yaparak hastanın durumunu kötüleştirmesine ve zaman kaybettirmesine izin verilmemelidir.

(35)

Entübasyon İşlemi Uygulama Basamakları

1.Entübasyon için malzeme hazırlığının yapılması,

2.Uygun boyutta tüp seçimi (Yetişkin kadın: 7,0-8,0 mm, Erkek: 7,5-8,5 mm)

3.Tüpün kontrol edilmesi, kafının şişirilip indirilmesi, hava kaçağının olup olmadığının tespit edilmesi,

4.Gerekli görülüyorsa tüp içine kılavuz tel yerleştirilmesi ve tüpe uygun kavis hareketinin yaptırılması,

5.Uygun blade seçimi ve ışığının kontrol edilmesi,

6.Preoksijenasyon uygulaması (BVM ile %100 O² en az 30 saniye kadar)

7.Hastanın ağzından airway’in çıkarılması,

(36)

8.Hastanın boynunu hafif fleksiyona, başını ekstansiyona getirme,

9.Sol el ile laringoskopun tutulması,

10.Laringoskop bıçağının hastanın ağzının sağ tarafından giriş yapılarak ilerletilmesi,

11.Dilin orta hatta toplanmasının sağlanması (Laringoskop bıçağını kaydırarak yapılır)

12.Dil kökünün görülmesi ve bıçağın epiglotisin yuvarlak tepesine kadar ilerletilmesi,

13.Seçilen uygun tüpün sağ ele alınarak, sağ taraftan ilerletilmesi,

14.Vokal kordlar önüne gelindiğinde açıklık yukarı bakacak şekilde döndürme ve tüpün kaf kısmının vokal kordlar

geçinceye kadar ilerletilmesi,

(37)

15.Sağ elle tüpün sabit tutulması ve laringoskopun ağızdan çıkarılması,

16.Kılavuz tel takılmış ise çıkarılması,

17.Kafın uygun miktarda hava ile şişirilmesi (genellikle kulak memesi kıvamında olması beklenir)

18.BVM’ye önce bakteri filtresi sonra kapnometre takılması, 19.BVM ile havalandırma işlemi ve tüpün doğru

yerleşiminin kontrol edilmesi,

20.Tüpün ısırılması vb. durumları önlemek için orafaringeal airway yerleştirme,

21.Tüpün sabitlenmesidir.

(38)

Bebek ve Çocuklarda Uygun Boyutta Endotrakeal Entübasyon Tüp Seçimi Kaflı Kafsız

• Bebekler: 3.0-3.5 3.5-4.0

• Çocuklar (1-2 yaş): 3.5-4.0 4.0-4.5

• Çocuklar (>2 yaş): Yaş/4+3.5 Yaş/4+3.5

(39)

Nazotrakeal Entübasyon

• Nazotrakeal tüpün nazal yoldan trakea içine yerleştirilmesi ile sağlanan yapay

havayolu açıklığına nazal entübasyon adı verilir.

• Oral entübasyona göre daha zordur.

• Bu uygulamada malzemelerin tam

olmasının yanı sıra uygulayıcının deneyimi ve gerekli koşullar oldukça önemlidir.

(40)

Nazotrakeal Entübasyon Endikasyonları

• Ağız içinde yapılacak girişimler

• Dişlerin kolay travmatize olabileceği durumlar

• Laringoskopinin güç ya da mümkün olmadığı hastalar ile nazal tüpün daha iyi tolere edildiği uzun süreli

entübasyon gerektiren yoğun bakım hastaları

• Boyun vertebralarında patolojisi olan hastalar

• Ağız ya da çenede travması olan hastalar

• Maksilla kırığı olan hastalar

• Orofarengial obstrüksiyonu olan hastalar

• Yeni oral cerrahi geçirmis ̧hastalar

• Kusma ve aspirasyon riski yüksek hastalar

• Uyanık entübasyon uygulaması

• Kısa boyunlu hastalar

(41)

Nazotrakeal Entübasyon

• Nazotrakeal tüp yok ise bunun yerine

uygun boyutta, geniş eğimli, orta sertlikte bir endotrakeal tüp kullanılabilir. Uzun

süreli uygulamalarda ise yumuşak lateks tüpler tercih edilmelidir.

(42)

Nazotrakeal entübasyon

• Nazotrakeal entübasyon; kör entübasyon şeklinde veya laringoskop ve magil

forseps kullanarak direkt görüntü altında yapılabilir.

• Direkt yaklaşımda hastanın pozisyonu, araç gereç, preoksijenasyon oral

entübasyondaki gibidir.

(43)

Nazotrakeal Entübasyon Kontrendikasyonları

• Kafa tabanı kırığı,

• Akut sinüzit,

• Mastoidit ve

• Kanama diyatezleri

(44)

Nazotrakeal Entübasyon

• Kanamayı önlemek üzere, topikal anestezik ve bir vazokonstriktör uygulandıktan sonra uygun bir

kayganlaştırıcı ile kayganlaştırılan tüp, uç açıklığı nazal septuma bakacak şekilde

seçilen en genişburun deliğinden geriye ve aşağıya, farenkse doğru itilerek yerleştirilir

(45)

Nazotrakeal Entübasyon

• Tüp içerisinden solunum havası girip çıkmaya

başladığında tam vokal kordlar üzerine gelinmiştir,

larenks diğer elle hafifçe aşağı bastırılır ve tüp ilerletilir.

• Orofarinkse geldiğinde, ağız açılarak laringoskopi ile glottis görülür.

• Sağ el ile tutulan magill pensi yardımı ile tüp vokal kordların arasından geçirilerek itilir.

• Boynun fleksiyona alınması tüpün geçişini

kolaylaştırabilir. Eğer solunum havası tüpten girip

çıkıyorsa ve hasta ses çıkaramıyorsa trakeal entübasyon düşünülerek aynen orotrakeal entübasyon gibi kontrol

edilir.

• Tüpün yerinin tesbiti ve kontrolu ̈oral yoldaki gibidir.

(46)

Nazotrakeal Entübasyon Avantajları

• Kolay tespit edilir.

• Hastanın konuşmasına ve ağızdan beslenmesine olanak sağlar.

• Öğürme refleksi daha azdır. Uzun sürede daha konforludur.

• Daha az sekresyona neden olur.

• Hastanın ağız bakımı ve hijyeni kolaydır. Isırma veya trismus sonucu tüpün tıkanma riski yoktur.

• Oral entübasyona ait oral komplikasyonlardan ana bronşların entübasyon riski ve hastanın kendi kendine ekstübasyon riski daha azdır.

(47)

Nazotrakeal Entübasyon

1.Kör nazal entübasyonda, hasta uyanık olmalıdır.

2.Hasta, minimal düzeyde sedatize edilmelidir. Gerekirse üst havayollarına topikal anestezi yapılmalıdır.

3.Bu girişim için hasta sırt üstü veya oturur pozisyona getirilir.

4.Tüp dışta kalan uçtan hava hareketleri dinlenerek larinkse doğru ilerletilir.

5.Solunum seslerinin görüldüğü anda (inspirasyonda) tüp larinkse itilir.

6.Tüpün larinksi geçtiği, öksürük ve bunu izleyen solunum sesleri ile doğrulanır.

7. Eğer solunum sesleri kaybolursa tüp özafagustadır.

(48)

Nazotrakeal Entübasyon

8.Tüpün yerleştirilmesinde başarısız olunursa baş ve boyuna yeniden pozisyon verilerek girişim tekrarlanır.

9.Bir öksürük ve onu takiben derin bir nefesin izlemesi, çıkarılan solunum havasındaki nemin tüp içinde

yoğunlaşması ve sesin kesilmesi tüpün trakeaya girdiğinin işaretidir.

10.Tüpün trakeada olduğundan emin olduktan sonra tespit yapılır.

(49)

Nazal entübasyonda dikkat edilecek noktalar

• İşlem sırasında çok derin anesteziden kaçınılmalı,

• Başa aşırı ekstansiyon yaptırılmamalı,

• Hastanın, burun deliğine göre seçilmiş travmatize etmeyecek geniş bir tüp kullanılmalı,

• Nazal entübasyon uygulaması sonrasında entübasyon tüpü 1-2 gün kalabilir,

• Uzun süreli uygulamada, mukozayı basınç

nekrozundan korumak için her 24 saatte bir tüp değiştirilmeli ve diğer burun boşluğundan tekrar yerleştirilmelidir.

(50)

Nazotrakeal Entübasyon

Uzun süreli kullanımda;

• otit,

• mukoza hasarı,

• burunda ağrı meydana gelebilmektedir.

(51)

Nazal entübasyona ait komplikasyonlar

• Epistaksis

• Travma: Burun duvarında, nazofarinkste, orofarinkste olabilir. Vokal kordlar

entübasyon sırasında veya tüpün basıncına bağlı yaralanabilir.

• Enfeksiyon: Travmatize nazal mukozadan, dolaşıma veya trakeaya havayolu

florasının taşınması sonucu maksiller sinüzit ve bakteriyemi görülebilir.

(52)

Kaynak

• Metin T ve Berent M, Entübasyon Araç-Gereçleri ve Uygulama Basamakları.

Editörler: Usta G, Sarı A, Tüm Yönleriyle Kardiyopulmoner Resüsitasyon (KPR) Uygulamaları, Yayınevi: Kongre Kitabevi, ISBN: 978-605-80509-6-9, Sayfa:65-86, YIL: 2019