TIBBĠ HĠZMETLER VE TEKNĠKLER/ ĠLK VE ACĠL
YARDIM PROGRAMI
SAĞLIK HĠZMETLERĠ MESLEK YÜKSEKOKULU
AYP214-TRAVMA BİLGİSİ
Öğr. Gör. Dr., Asuman ŞENER
Gebelerde Travma, Yanıklar
Hafta-11
AYP214-TRAVMA BİLGİSİ
Gebelerde Travma
Giriş
• Gebelik; erkek eşey hücresi ve dişi eşey hücresinin birleşmesiyle başlayan,
yaklaşık 40 hafta kadar devam eden intrauterin hayattır.
• Bu dönemdeki travmaların bakım ve te- davisinde hızlı ve doğru şekilde verilen kararlar annenin ve de fetüsün hayatta kalmasını sağlayabilmektedir.
Epidemiyolojisi
• Tüm gebeliklerin yaklaşık %6-7 sinde travma görülmektedir.
• Gebelerde travma nedenleri
araştırıldığında sıklıkla motorlu araç kazaları, aile içi şiddet ve düşmedir.
• Gebelikte genellikle künt travmalar
görülmesine rağmen penetran travmalarda grülebilir.
Gebelikte Görülen Anatomik ve Fizyolojik Değişiklikler
Kardiyovasküler sistem
• Annenin kalp debisi yaklaşık %30-50 artar.
• Gebeliğin sonuna doğru renin-anjiotensin- aldosteron etkisiyle hem vücut sıvıları hem de kan hacminde bir artış görülür.
• Bu dönemde progesteronun etkisiyle kan damarları genişler ve kan basıncı yaklaşık 10 mmHg düşer, kalp atım hızı yaklaşık
10-20 atım/dakika artar.
Solunum sistemi
• Gebelik boyunca büyüyen uterus diafragmanın yukarı doğru yer
değiştirmesine sebep olur.
• Özellikle altıncı aydan itibaren bu
dönemde progesteronun etkisiyle kronik hiperventilasyon görülmesi doğaldır.
• Kan gazı değerlerinin alkoloz eğiliminde olduğu görülebilir (pH: 7,40-7,47).
Solunum sistemi
• Dinlenme durumunda dahi oksijen tüketimi
%20 artar.
• Kilo artışı, laringeal ödem ve dil hacminin artması entübasyonu zorlaştırır.
• Bu durumda daha küçük çapta
entübasyon tüpü tercih edilmesi işlemin hızlı bir şekilde yapılmasında faydalı
olacaktır.
Gastrointestinal sistem
• Bağırsak seslerinde bir azalma meydana gelir.
• Aspirasyonu önlemek için travma gelen tüm gebelerde NG kullanılmalıdır.
Üriner sistem
• Böbrekler artan kan akımına bağlı olarak hipertrofiye uğrayarak yaklaşık 1 cm uzar.
• Renal pelvis, kaliks, üreterler ve mesane artan progesterona bağlı olarak genişler.
• Büyüyen uterusun yaptığı bası nedeniyle mesane kapasitesi üçüncü trimestrdan sonra azalır.
• İdrar çıkarma sıklığında artış ve glikozüri görülür.
Hematolojik ve Endokrin sistem
• Gebeliğin sürdürülebilmesi için gerekli olan östrojen ve progesteron miktarı artar.
• Hematokrit değerinde bir düşüş nedeniyle anemi ortaya çıkar.
• Venöz tromboembolism riski artar.
• Alınan gıdalar arasında ihtiyaç duyulan maddeler mevcut değilse kalsiyum,
magnezyum, fosfat, demir ve vitamin eksiklikleri görülebilir.
Kas-iskelet sistemi
• Gebelikte %65-72 oranında bel ve sırt ağrılarına rastlanmaktadır.
• Postürde bozulma ve denge kayıplarına neden olabilir.
• Üçüncü trimesterde kemik yoğunluğunun azalmasıyla da basit travmalarda dahi
kemik kırıkları yaşanabileceği unutulmamalıdır.
Gebelikte Yaralanma
Mekanizmaları ve Sonuçları
• Gebeliğin ilk dönemlerinde fetüs pelvıs seviyesinde korunaklı olduğundan
yaralanma riski azdır.
• Gebeliğin ilerlemesi sonucunda uterusun büyümesiyle abdominal organlar daha
korunaklı hale gelirken fetüsün yaralanma riski artmaktadır.
• Travma sonucunda fetüsün etkilenme durumunun belirlenmesinde gebelik haftası oldukça önemlidir.
Gebelik YaĢının Belirlenmesi
• Gebelik haftası fundus yüksekliğinden tahmin edilebilir; 12. haftada fundus simfisis pubis düzeyinde, 20. haftada umblikusta, 36. haftada ise ksifoid
altındadır.
• Uterin büyüklüğü gebelik yaşı ile ilişkilidir, ancak çoklu gebelik, büyük fibroidler,
şiddetli oligohidramnios, polihidramnios ve maternal obezite gibi bazı durumlarda
yanıltıcı olabileceği unutulmamalıdır.
Gebelik Haftasının Tahmini
Hesaplanması
Gebelikte Yaralanma
Mekanizmaları ve Sonuçları
• Künt travmalar genellikle; trafik kazaları, düşme veya fiziksel şiddet sonucundadır.
• Baş ve boyun yaralanmaları, solunum yetmezliği ve hipovolemik şok künt
travmaya bağlı ölümlerin nedenidir.
• Pelvis kırıkları; organ veya damar
yaralanmalarına sebep olarak hemorajiye, kırık kemik uçlarının batması sonucunda da fetüsün kafatası kırıkları veya beyin yaralanmalarına neden olabilir.
Gebelikte Yaralanma
Mekanizmaları ve Sonuçları
• Pelvis kırıklarında doğum sezeryan ile yaptırılmalıdır.
• Ablasyo plasenta veya uterus rüptürü gibi pek çok durumda gebe hafif etkilense de sonuçlar fetüs için ölümcül seyredebilir.
• Emniyet kemerleri gebenin araçtan fırlamasını önleyerek çoklu travma oluşumlarını engelleyebilir.
Gebelikte Emniyet Kemeri
Takılması
Gebelikte Yaralanma
Mekanizmaları ve Sonuçları
• Penetran travmalar ateşli silah yaralanması ve kesici-delici alet
yaralanması sonucunda oluşmaktadır.
• Genellikle bağırsak ve damar yaralanmaları görülmektedir.
• Bağırsaklar, gebeliğin ilerlemesiyle
büyüyen uterusun gerisinde kalmakta
fakat bu dönemde amniotik membranlar, kord ve plasentada oluşan yaralanmalar fetal ölüm oranlarını arttırmaktadır.
Gebelikte Karşılaşılan Travmaların Sonuçları
Ablasyo Plasenta
• Plasentanın uterus duvarından doğum
eyleminin başlamasından önce ayrılması durumudur.
• Hayatta kalmayı etkileyen en önemli etken plasentanın ayrılma derecesidir.
• Travma vakalarından sonra yaklaşık %1 oranında görülebilmektedir.
Ablasyo Plasenta
• En önemli belirtisi kanama ve hemorajik şok belirtileridir.
• Kanama vajina dışına olabileceği gibi vajina içine de olabilir.
• Vajina içine olan kanamalar plasental
ayrılmayı hızlandıracağından kanamanın şiddetlenmesine neden olmaktadır.
• Kanamaya bağlı olarak uterus büyür ve sertleşir, karın duvarında keskin bir ağrı oluşur, fetal hareketler hissedilmez ve ÇKS duyulmaz.
Uterus Rüptürü
• Gebeliğin son dönemlerinde abdominal
bölgenin doğrudan etkilendiği travmalarda görülebilir.
• Uterusta ciddi hemorajiler oluşabilir.
Belirtileri; maternal şok, abdominal
distansiyon, uterusun şeklinde düzensizlik, fetal yapıların palpe edilebilmesi, ani ÇKS artışı ve abdominal ağrı ve hassasiyettir.
Preterm Eylem
• Preterm eylem 20-37. haftalar arasında sık ve düzenli aralıklarla gelen kontraksiyonlar ve servikal değişikliklerle (silinme ve
dilatasyon) karakterize bir durumdur.
Spontan Abortus
• Gebeliğin 20. haftasından önce herhangi bir müdahale olmaksızın kendiliğine
gerçekleşen düşüklerdir.
• Uterusa doğru gerçekleşen direk travmalarda görülebilmektedir.
Maternal Şok
• Travma sonucu oluşan kanamalar genellikle ablasyo plasenta, uterus rüptürü, spontan abortus veya
abdomendeki organların rüptürü gibi ciddi bir durumun habercisi olabilir.
• Son trimestrde gebede en önemli sonucu maternal şoktur.
• Gebenin perfuzyonunun bozulması fetüsü de etkileyerek kalıcı hasarlar veya ölüme sebep olabilir. Belirtiler klasik hipovolemik şok belirtilerine benzemektedir.
Gebelikte Kalp Durmasının Bazı Nedenleri
• Travma
• Motorlu araç kazası
• Eş şiddeti
• İntihar
Gebelerle Kalp Durması Nedenleri
A (Anesthetic complications, Accidents): Anestezik komplikasyonlar, kaza/travma
B (Bleeding): Kanama
C (Cardiovascular): Kardiyak nedenler D (Drugs): İlaçlar
E (Embolic): Embolik nedenler F (Fever): Ateş
G [General nonobstetric causes of cardiac arrest (H’s and T’s )]: Hipoksi, elektrolit bozuklukları vs.
H (Hypertension): Hipertansiyon
Gebelikte Resüsitasyon
• Artan karın içi basınç mideyi etkilediğinde reflüye neden olur ve kardiyak arrest
durumlarında ise bu durum kusma ile sonuçlanabilir.
• Gebelik döneminde kalp debisi, solunum sayısı, kan hacmi ve oksijen gereksinimi artar.
Gebelikte Resüsitasyon
• Gebeliğin 20. haftasından sonra görülen hipotansiyonun nedeni, genellikle supin pozisyondayken uterusun, vena kava inferiora, abdominal aortaya ve iliyak damarlara bası oluşturmasıdır.
• Sonuç olarak azalmış olan kardiyak geri dönüş, uygulanan kardiyopulmoner
resüsitasyonun kalitesini olumsuz yönde etkilemektedir.
Fetüsün Aort ve Vena Kavaya
Basısı
Gebelikte Resüsitasyon Yönetimi
Havayolu yönetimi
• Desatürasyonu önlemek için yüz maskesi ile gebeye %100 oksijen verilmelidir.
• Fetusa olan kan akışının azalmasını önlemek için fizyolojik olmayan
solunumsal alkalozdan kaçınılmalıdır.
• Uterus çok büyükse ventilasyon
hacimlerinin gebe olmayan kadınlardan daha düşük olması gerekebilir.
• Hipoksemi riskine dikkat edilmelidir.
Havayolu yönetimi
• Hem entübasyon hem de bag maske
ventilasyonu gebeliğin geç dönemlerinde daha zor olabilir gerekirse supraglottik
havayolu araçlarıkullanılabilir.
• Özellikle üçüncü trimesterde üst solunum yollarının daralması ve aspirasyon riskinin artması, hamilelik sırasında ayrıca dikkat edilmesi gereken durumlardır.
• Gebelerde entübasyondan önce %100
oksijenle (iki elle,> 15lt/dak) havalandırma yapılmalı ve havayolu aspire edilmelidir.
Havayolu yönetimi
• Kullanılacak endotrakeal tüp boyutu 0,5-1,0 mm daha küçük olmalıdır.
• Endotrakeal tüpün doğru yerleşimi,
kapnografi kullanılarak doğrulanmalıdır.
• Laringoskopi sırasında genellikle bir kere yapılması tavsiye edilen krikoid bası için yeterli kanıt bulunamamıştır. Eğer krikoid bası illa da kullanılacaksa, krikoid kıkırdak üzerine doğru basınç uygulanmalıdır.
Glottisin laringoskopik görünümünün yetersiz olduğu durumda uygulama durdurulmalıdır.
Havayolu yönetimi
• Laringeal maske gibi supraglottik havayolu cihazları, entübasyon yapılamıyorsa
düşünülmelidir.
• Supraglottik bir cihazın takılmasından önce direkt laringoskopi veya videolaringoskopi ile iki defa deneme yapılabilir.
• İkiden fazla girişim yapılması önerilmemektedir.
• Hiperventilasyondan kaçınılmalıdır.
Göğüs Kompresyon Uygulaması
• Yüksek kaliteli göğüs kompresyonları, resüsitasyon işleminin temel taşıdır.
• Gebelikte kalp durması ile ilgili farklı bir yaklaşımı destekleyen yeterli veri
bulunamamıştır.
• Kardiyak arrest durumunda seçilecek yönetim metodu gebelik haftasıyla
ilişkilidir.
Göğüs Kompresyon Uygulaması
• Gebeye 15-30 derece sol lateral pozisyon verilir.
• Diyaframın yükselmesi, obezite, kostaların yayılması, memelerin büyümesi gibi
durumlar göğüs kompresyonu uygulamasını zorlaştırabilir.
• Gebeğin 3. trimesterinde göğüs
kompresyonunun sternumun alt yarsının birkaç parmak üstüne yapılması
önerilmektedir.
Gebelikte 3. Trimester Döneminde Göğüs Kompresyonu
İntravenöz Erişim
• 20. haftadan sonraki gebeliklerde
damaryolu açmak için diyafragma altındaki venlerin kullanımı önerilmemektedir.
• Damaryolu açımında diyafram üstü
venlerin tercih edilmesi önerilmektedir.
• İV erişim sağlanamadığı durumlara İO yol denenmelidir.
• İki tane 14 g kateter ile antekubital vene erişim sağlanmalıdır.
Aortokaval Kompresyonun Önlenmesi
• Göğüs kompresyon uygulamasında
aortokaval kompresyondan kaçınmak için manuel uterus yer değiştirmesi
önerilmektedir.
• Uterus tek veya çift el ile yer değiştirilir
Gebelikte Resüssitasyon
• 20. haftadan sonraki gebeliklerde manuel sol uterin yer değiştirme manevrasının
etkili olabileceği belirtilmiştir.
• Utesun yer değiştirmesinde 2 yöntem kullanılır.
• Tek el ile yer değiştirme ve çift el ile yer değiştirme.
Gebelikte Resüssitasyon
• Tek el ile yer değiştirmede, hastanın sağ tarafında diz çökülür. Uterusun fundusu
hissedilir. Sonra uterus sağdan sola doğru kaydırılır.
• İki el ile uygulamada, hastanın sol tarafına geçilir ve diz çökülür. Her iki el ile uterus
sağ üstten kavranır ve palpe edilir. Daha
sonra her iki el ile uterus sola doğru çekilir.
• Uterusa manuel olarak yer değiştirme
yaptırılamıyorsa, hastaya 15-30 derece sol lateral pozisyon verilebilir.
Tek Elle Uterusun Sola Yer Değiştirilmesi
Çift Elle Uterusun Sola Yer Değiştirilmesi
Defibrilasyon Uygulaması
• Yetişkin defibrilasyonunda uygulanan
enerji düzeyleri gebeler için de geçerlidir.
• Anatomik değişimler göz önüne
alındığında defibrilasyon uygulaması için yapışkan pedlerin kullanılmasının daha uygun olacağı düşünülmektedir.
• Defibrilasyon uygulamasından fetüs etkilenebilir.
• Defibrilasyon uygulamasından önce, fetus veya uterus monitörize ise elektriksel ark nedeniyle monitörden ayrılmalıdır.
Fetal izleme
• Annenin genel durumu resüsitasyon boyunca sağlık profesyonelini
yönlendirmelidir.
• Eğer annenin durumu zayıflar ve
kötüleşirse, fetüsün durumu daha da
tehlikeye girer. Bu nedenle, resüsitasyon işlemi sırasında fetal izleme
önerilmektedir.
• Başarılı bir KPR sonrası, fetüsün
durumunu değerlendirmek amacıyla fetal monitörlerden yararlanılabilir.
Canlandırma Sürecinin Bir Parçası Olarak Doğum
• Spontan dolaşımın olmadığı maternal kardiyorespiratuvar çöküşün, 4.
dakikasında gebe geri dönmemiş ise sezaryen doğum önerilmektedir.
• İdeal olarak, perimortem sezaryen 4
dakika içinde başlatılmalı ve yenidoğanın doğumu beş dakika içinde
tamamlanmalıdır (“dört dakikalık kural”
veya “beş dakikalık kural” olarak bilinir).
Hamilelikte KPR Ġçin Ġlaç Kullanımı
• Arrest yönetimindeki standart ilaç tedavisi geçerliliğini korumaktadır.
• Gebelerde vazopressinin, epinefrinden açıkça üstün olmadığı ve uterus
kasılmalarına neden olduğu bilinmektedir.
Bu nedenle epinefrin, vazopressine karşı tercih edilmektedir.
Hamilelikte KPR Ġçin Ġlaç Kullanımı
• Eklampsi; hipertansiyon, ödem ve
proteinürünin eşlik ettiği konvülsiyon ya da tanımlanmamış koma durumudur.
• Preeklampsi belirtileri olan gebelerde 1-2 gr/saat infüzyon şeklinde magnezyum
sülfat kullanılabilir.
• Magnezyum sülfat çeşitli endikasyonların varlığında kullanılabilir (eklamptik
nöbetlerin önlenmesi, preterm doğumdan önce fetal nöroproteksiyon, tokoliz).
Gebelikte Ġleri YaĢam Desteği (ĠYD) Uygulamaları
• Kardiyak arrest resüsitasyonunda gebede öncelik yüksek kaliteli KPR uygulanması ve aortokaval basıncın hafifletilmesidir.
• İYD protokolleri küçük modifikasyonlar dışında aynen uygulanır.
• ABCDE yaklaşımı kullanılır.
• Gebenin sağ kalçası 15 derece kadar
yükseltilir ve sol yan yatış pozisyonu verilir.
Sağ kalçanın altı yastık ya da benzer ekipman ile desteklenir.
Gebelikte Ġleri YaĢam Desteği (ĠYD) Uygulamaları
• Sol yana çevirme pozisyonunda KPR kalitesinin düştüğü belirtilmektedir.
• Bu nedenle 20 haftadan sonraki gebeliklerde manuel sol uterin yer
değiştirme (manuel LUD) manevrasının daha etkili olabileceği belirtilmektedir.
• Havayolu açıklığı sağlanan hastaya %100 oksijen verilerek solunum desteği sağlanır.
Gebelikte Ġleri YaĢam Desteği (ĠYD) Uygulamaları
• Mide regürjitasyonu ve aspirasyon riski oluşabileceğinden gebe hastalarda erken entübasyon düşünülür.
• Kullanılacak tüp boyutu normalde
kullanılan tüp boyutundan 0,5-1 numara daha küçük olmalıdır.
• IV sıvılar hipotansiyon varlığında bolus şeklinde uygulanır ve IV yol üst
ekstremitelerden açılmaya çalışılır.
Gebelikte Ġleri YaĢam Desteği (ĠYD) Uygulamaları
• Eğer kanama ve şok bulguları varsa 2 lt’nin üzerinde sıvı yüklemesinden kaçınılır.
• Kaybın yerine konulmasında kristalloid sıvılar tercih edilir.
• Gebelik nedeniyle diyafragmaya bası artar.
• O nedenle el özellikle 3. trimester gibi ileri gebelik döneminde sternumun hafifçe üst bölgesine doğru kaydırılır.
Gebelikte ĠYD Uygulamaları
• Elle uterus sola doğru yer değiştirilir.Böylece vena kavaya olan bası kalkar.
• Değişen anatomik yapı nedeniyle
defibrilasyon işleminde standart kaşıklar yerine yapışkan pedlerin kullanılması
önerilmektedir.
• Yetişkin hastalarda olduğu gibi standart defibrilasyon enerji düzeyleri kullanılır.
• External kanamalar hızlıca durdurulmalıdır.
Böyle bir durumda hızlı sıvı replasmanı yapılmalıdır.
Gebelikte ĠYD Uygulamaları
• Koagülopatinin düzeltilmesi gereken
durumda ise oksitosin ve prostaglandin uygulaması düşünülebilir.
• Gebelikte magnezyumun aşırı dozda alınmasının kardiyak arreste neden
olabileceği düşünülmelidir. Bu durumda tedavi amaçlı Kalsiyum verilmelidir.
• Magnezyum sülfat eklampsi ve preeklampsi durumunda kullanılmalıdır.
Gebelikte ĠYD Uygulamaları
• Amnion sıvısı embolisi varlığında spesifik bir tedavisinin olmaması nedeniyle destekleyici tedaviye devam edilmelidir.
• Gebelikte İYD’nin ilk 5 dakikası, anne
resüsitasyonunun, bebeğin sezaryen ile
doğumunun ve yenidoğan resüsitasyonunun koordinasyonunu gerektirir.
• Gebelikte kardiyak arrest durumunda, gerekli hazırlıklar yapılmalı, obstetri ve yenidoğan
ekiplerinin resüsitasyona katılması erken dönemde sağlanmalıdır.
Gebelikte ĠYD Uygulamaları
• Gestasyonel yaş 20 haftadan daha az ise fetüsün yaşama şansı yoktur.
• Gestasyonel yaş 20-23 hafta arasında ise bebeğin yaşam beklentisi olmasada anne
resusitasyonunun başarılı olabilme nedeniyle acil sezaryen başlatılmalıdır.
• Gestasyonel yaş 24-25 haftadan fazlaysa ilk 5 dakikada hem annenin hem bebeğin
yaşamını kurtarmak için acil sezaryen başlatılmalıdır.
Gebelikte ĠYD Uygulamaları
• Gestasyonel yaş eğer 30. haftadan fazla ise yaşam oranı iyi olduğundan ilk 5 dk geçmiş olsa bile sezaryen mutlaka planlanmalıdır.
• Uterusun boşaltılması aortokaval basıyı
azaltır ve resüsitasyon çabalarını iyileştirir.
• Geri döndürülebilir nedenler düşünülmeli ve klinik bozulmaya neden olan durumlar var ise en kısa sürede tedavi edilmelidir.
• STEMI varlığında fibrinolitikler kontrendike olabilir.
Yanıklar
GiriĢ
• Yanık; ısı, soğuk, elektrik, radyasyon veya kimyasal ajanlara maruz kalınması sonucu deri ve/ veya derialtı dokularda oluşan
akut hasarlanma olarak tanımlanmaktadır.
• Yanık, ülkemizde ve gelişmekte olan
ülkelerde önemli bir toplum sağlığı sorunu haline gelmiştir. Yanık, maruz kalan bireyi, fiziksel ve psikolojik açıdan etkileyen
büyük travmalardan biri olarak da gösterilmektedir.
Epidemiyoloji ve Etiyololoji
• Dünyada her yıl 2,5 milyon insan yanıktan etkilenmektedir.
• Genel olarak Türkiye’de yılda ortalama 1.000.000 kişi yanmakta, bunların 12–
13.000’i hastaneye yatmakta ve 2.000’i de ölmektedir.
• Çeşitli derecelerde ömür boyu sakat
kalanların sayısı ise 40.000 civarındadır.
•
Yanık ÇeĢitleri
• HaĢlanma yanıkları: Bu tür yanıklar
genellikle sıcak sıvıların dökülmesi veya sıcak banyo suyuna maruz kalınması
sonucu oluşur. Haşlanma yanıkları
genellikle birinci derece yanık sınıfında yer almaktadır.
Yanık ÇeĢitleri
• Kimyasal yanıklar: Asit (Sülfürik asit, hidroklorik asit vb.), alkali (Potasyum hidroksit, sodyum hidroksit, sönmemiş
kireç), fosfor ve diğer kimyasal maddelere maruz kalınması sonucu oluşan
yanıklardır.
Yanık ÇeĢitleri
• Radyasyon yanıkları: Nötronlar, alfa, beta ve gama gibi radyoaktif maddelerin yaydığı ışınlar yanık etkenleridir.
Yanık ÇeĢitleri
• Elektrik yanıkları: Özellikle yüksek voltajlı elektrik akımı aritmilere ya da solunum
kası paralizisine yol açarak ani ölüme neden olabilir. Ayrıca, ağır yanıklara ve çoklu sistem yaralanmalarına neden
olduğundan uzun dönemde sekellerin oluşmasına yol açar.
Yanığın YaĢ ile ĠliĢkisi
• Sıcak sıvı/su kaynaklı haşlanma yanıkları, ütü yanıkları, elektrikli aletle uğraşma veya prizlerin iletken maddelerle karıştırılması nedeniyle oluşan elektrik yanıkları ve
ateşle oynama sonucu oluşan alev
yanıkları çocuklarda en sık görülen yanık çeşitlerdir.
Yanığın Fizyopatolojisi
• Yanığın oluşmasıyla birlikte vücut sistemlerinde birtakım fizyopatolojik değişimlerin meydana geldiği
görülmektedir.
• Özellikle gerçekleşen fizyolojik tepkiler yanık şoku, yanık ödemi, böbrek yanıtı, solunum, sindirim ve kardiyovasküler
sistem yanıtları şeklinde görülmektedir.
Yanık ġoku
• Vücut, yanık yüzeyinden olan buharlaşma ve yanık ödemi nedeniyle ciddi derecede sıvı kaybetmektedir.
• Vücudun, büyük yanıkların ilk iki saatinde total vücut sıvısının %15’ini ve ilk sekiz
saatinde de %80’ini kaybettiği bildirilmektedir.
• Bu nedenle büyük yanık vakaları genellikle hipovolemik şoka neden olmaktadır.
Yanık ödemi
• Derin yanıklarda hasar gören damarlardan plazma proteinlerinin hücreler arası
boşluğa sızmasıyla kanın osmotik basıncı bozulur.
• Sağlam dokulardan sıvı kaybı sonucu vücutta yaygın ödem tablosu meydana gelir.
Böbrek yanıtı
• Yanıklarda idrar miktarı; hipotansiyon, azalmış renal kan akımı, antidiüretik
hormon ve aldosteron salınımı nedeniyle azalmaktadır.
• Eğer yeterli sıvı desteği sağlanamazsa böbrek yetmezliği gelişebilir.
Kardiyovasküler yanıt
• Yanıklı hastalarda plazma hacminin azalmış olması kardiyak outputun,
dolayısıyla kan basıncının düşmesine neden olur.
• Geniş yanıklarda 20dk içinde kardiyak output %25-30 oranında azalmaktadır.
Aynı zamanda periferal vazokonstrüksiyon ve taşikardi oluşmaktadır.
Solunum sistemi
• Yanığın erken döneminde anksiyete ağrıya bağlı olarak da hafif derecede
hiperventilasyon görülebilir.
• Sıvı resüsitasyonunda yüksek miktarda verilen kristalloidlerin yanık sonrası olası akciğer problemlerini tetiklemesi,
tartışmaları beraberinde getirmiştir.
• Resüsitasyon amacı ile verilen sıvı akciğer kompliyansında azalmaya, atelektaziye ve hipoksemiye yol açabilir.
Solunum sistemi
• İlk resüsitasyonda verilen sıvıların ağır bir akciğer ödemine neden olduğu
belirtilmektedir.
• Sekonder akciğer komplikasyonlarını önlemek amacıyla yeterli doku
perfüzyonunu sağlayacak düzeyde en az sıvı verilmelidir.
Sindirim sistemi
• Gastrointestinal sistemdeki damarların daralması bölgeye olan kan akımının engellenmesine yol açmaktadır.
• Hastada peristaltizim durur ve paralitik ileus gelişebilir.
Yanığın Değerlendirilmesi ve Sınıflandırılması
• Yanığın değerlendirilmesi ve
sınıflandırılması maruz kalınan ajan, süre, yaş, genel sağlık durumu vb. durumlar ile ilişkilendirilmektedir. Termal yanıkların
şiddetini;
1. Yanık derinliği, 2. Yanık yüzeyi,
3. Kritik yanıklar ve bölgeler, 4. Hastanın yaşı,
5. Hastanın genel sağlık durumu belirlemektedir.
Yanığın Derinliği
Birinci Derece Yanıklar
• Birinci derece yanıklar tipik olarak güneş yanıklarıdır.
• Birinci derece yanıkta epidermis etkilenmiştir.
• Dermis bu yanıktan etkilenmez.
• Deride kızarıklık, ağrı ve gerginlik görülebilir.
• Genellikle 3-7 günde iyileşir. Kalıcı iz bırakmaz.
Yanığın Derinliği
Ġkinci Derece Yanıklar
• İkinci derece yanıklar epidermisin
tamamını ve dermisin de bir bölümünü kapsamaktadır.
• Büllerin oluşması karakteristik özelliktir.
• İyileşme 15-20 günde gerçekleşir.
• Yanık bölgesinde ağrı reseptörleri yanmadığı için ağrı şiddeti fazladır.
Yanığın Derinliği
Üçüncü Derece Yanıklar
• Epidermis, dermis ve cilt altı dokular
etkilenmiştir, deri elastikiyetini kaybetmiş, beyaz, kahverengi veya siyah renk
almıştır.
• Duyu reseptörlerinin tamamen harap olması nedeniyle ağrı hissi yoktur.
Yanığın Derinliği
Dördüncü Derece Yanıklar
• Yanığın kas, tendon ve kemikleri de etkilediği oldukça derin bir grubudur.
• Geniş ve kapsamlı bir cerrahi girişim gerektirir.
Yanığın Derinliği
Yanık Yüzeyinin GeniĢliği
• Yanık alanının toplam vücut alanına yüzde olarak oranı yanık genişliği olarak
tanımlanır.
• Yanık genişliğinin belirlenmesinde
genellikle yetişkinler için “dokuzlar kuralı”
çocuklar için ise “Lund-Browder Skalası”
kullanılmaktadır.
Wallace Kanunu (Dokuzlar kuralı)
• Yanık alan genişliğinin yüzde (%) olarak hesaplanmasında dokuzlar kuralı
uygulanır.
• Dokuzlar kuralı erişkinlerde kullanılan bir yöntemdir. Erişkinde; baş bölgesi %9,
gövde ön %18, gövde arka %18, üst
ekstremite %18 (sağ kol %9 sol kol %9), alt ekstremite %36 (sağ bacak %18, sol bacak %18) ve genital bölge %1 olarak hesaplanır.
Wallace Kanunu (Dokuzlar kuralı)
Lund- Browder Skalası
• Bu skalada vücut alanlara bölünür ve yaşa göre vücut yüzey alan yüzdesi belirlenir.
• Birinci derece yanıklar hesaplamaya dahil edilmez.
• Çocuk ve bebekte yanık genişliğinin
hesaplanmasında kullanılabilecek uygun bir skaladır.
• Büyüme gelişme sırasında değişkenlik gösteren özellikle kafa ve ekstremite
oranları nedeniyle her yaş grubu ayrı ayrı ele alınmaktadır.
Avuç Ġçi Metodu
• Bireyin avuç içi (parmaklar dahil) tüm vücut alanının %1’ine eşittir. Bu yöntem küçük yanık alanlarının ölçümünde
yararlıdır.
• Yanıklar; yanık alan yüzey genişliği, derinliği, yanık alan bölgesi ve yanık nedenlerine göre küçük, orta ve büyük
yanıklar olmak üzere sınıflandırılmaktadır.
Büyük yanıklar: Erişkinlerde %25’den fazla 2. derece yanıklar, çocuklarda %20’den
fazla 2. derece yanıklar, erişkin/çocuklarda
%10’dan fazla 3. derece yanıklar, inhalasyon yanıkları, elektrik yanıkları, başka bir
travmanın eşlik ettiği yanıklar, gebelikte
yanık yaralanması, yanığa ilave risk getiren boyutta yandaş hastalığın varlığı, göz, kulak, yüz, el, ayak, büyük eklem ve genital bölge yanıkları bu sınıfta değerlendirilmektedir.
Orta yanıklar: Erişkinlerde %15–25 arası 2.
derece yanıklar, çocuklarda %10–20 arası 2.
derece yanıklar, erişkin veya çocuklarda
%2–10 arası 3. derece yanıklar bu sınıfta değerlendirilmektedir.
Küçük yanıklar: Erişkinlerde %15 veya
daha az 2. derece yanıklar, çocuklarda %10 veya daha az 2. derece yanıklar, erişkin
veya çocuklarda %2 veya daha az 3. derece yanıklar bu sınıfta değerlendirilmektedir.
Kritik Yanıklar ve Bölgeler: Baş boyun, toraks, göz, kulak, eller, ayaklar, perine
yanıkları, yanık yüzeyi ne olursa olsun kritik yanıklar olarak değerlendirilir.
Hastanın YaĢı: Çocuk ve yaşlılarda %10’u geçen ikinci ve üçüncü derece yanıklarda hipovolemik şok gelişme olasılığı çok
yüksektir.
Solunum yolları yanığı, çocuk veya çok yaşlı hastalarda riski daha da artırmaktadır.
Vücudun cilt örtüsünün kaybı ve
organizmanın bakterilere karşı defans
mekanizmasındaki yetersizliği enfeksiyonun yayılmasına ve sepsise zemin
hazırlamaktadır.
• Hastanın Genel Sağlık Durumu: Yanık öncesi kardiyopulmoner hastalığı olanların mortalite oranının olmayanlara göre 3-4
kat fazla olduğu tahmin edilmektedir.
Yanıklı alkoliklerde ise mortalite oranının 3 kat arttığı bildirilmektedir.
Yanıklarda Resüsitasyon
• Acil yardım ekibi olay yerine ulaştığında önce kendi güvenliğini ve olay yeri
güvenliğini sağlamalıdır.
• Daha sonra ise yaralının yakıcı maddeden uzaklaştırılmasını ve yanma işleminin
durdurulmasını sağlamalıdır.
• Kişi termal yanığa maruz kalmış ise musluk suyu ile yıkama yapılmalı ve kurulanmalıdır.
Toz kimyasal madde ile yanmışsa yanık bölgesi silinir, süpürülür, yıkanır ve
kurulanır.
Yanıklarda Resüsitasyon
• Sıvı kimyasal madde ile yanmışsa silinir, yıkanır ve kurulanır. Elbisesi yanan kişinin koşmasına izin verilmemeli, kişi yere
yatırılarak üzeri battaniyeler ile örtülmelidir.
Diğer uygulama basamakları, bilinç, havayolu, solunum ve dolaşımı
değerlendirilmesinden oluşmaktadır.
Yaralıya geri dönüşümsüz maske ile 10-15 lt/dk. oksijen verilir. Havayolunun tehdit
altında olup olmadığı mümkün olduğunca erken fark edilip hemen önlem alınmalıdır.
Yanıklarda Resüsitasyon
• Sıcak duman ve gaz solunmuşsa,
• Hasta, yangın yerinde bir süre mahsur kalmışsa,
• Yaralının yüzü yanmışsa,
• Hafif de olsa burun kılları yanmış ise ağzının içinde bül veya kızarıklık varsa,
• Boğulur gibi veya hırıltılı öksürüyorsa,
• Sekresyonları kurumlu ise
• Solunumu hırıltılıysa ve bilinç kaybı
gerçekleşmişse hayati tehlike olasılığı yüksek demektir.
Yanıklarda Resüsitasyon
• Yaralının bilinci kapalıysa, hasta hemen entübe edilmelidir.
• Özellikle havayolu yanıklarında yüz ve
orofarinks birkaç saat içinde masif olarak şiştiği için oluşabilecek basınca dayanıklı endotrakeal tüp ile profilaktik entübasyona ihtiyaç duyulur.
• Entübasyon girişimi için travma ölçekleri (Glaskow, Champion gibi) kullanılabilir.
• Özellikle yüz ve boyun yanıklarında
hastaların entübe edilmesi önerilmektedir.
Yanıklı Hastaya YaklaĢım
• Hastada damaryolu açılamamış ise transport asla geciktirilmemelidir.
• Eğer hastaya damaryolu girişimi yapılmış ise hemen ringer laktat sıvısı verilmeye başlanmalıdır.
Yanıklı Hastaya YaklaĢım
Sıvı şu şekilde verilmelidir;
• 14 yaş ve üstü bireylere 500 ml/saat
• 6-14 yaş arası bireylere 250 ml/saat
• 5 yaş ve altı bireylere 125 ml/saat şeklinde uygulanmalıdır.
Yanıklı Hastaya YaklaĢım
• Yara temiz bir bez ile kapatılır. Çünkü yarayı kapatma hem koruyucu hem de ağrıyı
azaltmada önemlidir.
• Hastanın temiz bir çarşaf ve battaniye sarılması ısı ve sıvı kaybının önlenmesini sağlar.
• Havayolu açıklığı sağlanır. Solunum sistemi
yanıklarında nemlendirilmiş oksijen verilmelidir.
• Hasta monitörize edilmelidir.
• Ekstremite ödemi gelişiminden dolayı sağlıklı şekilde kan basıncı ölçülemeyebilir.
• Alanda topikal antibiyotik kullanımından kaçınılmalıdır.
Parkland Formülü YetiĢkin Hasta
• İlk 24 saat; 4 ml x Kg x % yanık,
Çocuk hasta
• İlk 24 saat; 2- 3 ml x Kg x % yanık,
YANIK TEDAVİSİ
• Sıvı resüsitasyonunun amacı; dolaşımda yüklenmeye, kardiyak ve pulmoner
komplikasyonlara yol açmadan vital organların perfüzyonunu sağlamaktır.
YANIK TEDAVİSİ
• Hesaplanan sıvının yarısı ilk 8 saatte, diğer yarısı sonraki 16 saatte verilir.
• Sıvı replasmanı yaparken %50’den geniş yanıklar, %50 olarak hesaplanır.
• Sıvı resüsitasyonu için izotonik, kristalloid, kolloid, hipotonik ve hipertonik sıvılar,
tercih edilir.
YANIK TEDAVİSİ
• Erken dönemde kolloid sıvıların
kullanımından kaçınılmalıdır. Çünkü proteinler kapiller membrandan geçip
kolloid basıncı yükselterek ödeme neden olurlar.
• Kolloid sıvılar sadece 24 saatlik sıvı
resüsitasyonundan sonra önerilmektedir.
YANIK TEDAVİSİ
• Hastalara mutlaka idrar sondası takılmalıdır.
• Sıvı resüsitasyonu en iyi şekilde idrar çıkışının takibi ile izlenir.
• İdrar çıkışı erişkinlerde 30-50 ml/ saat, çocuklarda ise 1-2 ml/kg/saat olmalıdır.
• %20 ve üstünde yanığı olanlarda ileus görüldüğünden NG takılarak mide içeriği dekomprese edilmelidir.
YANIK TEDAVİSİ
• Geniş yanıklarda gelişebilecek ödem
nedeniyle bilezik, yüzük ve kolye benzeri takılar çıkarılmalıdır.
• Yanık bölgesindeki giysiler çıkartılırken deri veya doku kaldırılmamalıdır.
• Yanık yarasına olay yerinde hiçbir ilaç veya madde sürülmemelidir.
• Yanık yarası nemli, serin gazlı bezler ile kapatılmalıdır. Eğer çok geniş bir yüzey alanı yanmış ise temiz çarşaflar
kullanılabilir.
YANIK TEDAVİSİ
• Yanıklı ellerde ise parmak aralarına temiz gazlı bez konup el sarılır ve yükseltilir.
• Karın ve göğüs yanıklarında steril vazelinli geniş gazlı bez veya alüminyum örtü
kullanılır.
• Yanıklı hastanın hipotermi riski altında
olduğu unutulmamalıdır. Isı kaybını en aza indirmek için, sıcak hava, ısı battaniyesi
kullanılabilir ve ısıtılmış oksijen uygulanabilir.
YANIK TEDAVİSİ
• Yaralanma sonrası, buz uygulama ve dokunun dondurulması gibi işlemler sistemik hipotermiye ya da donma yanıklarına neden olabileceğinden kesinlikle uygulanmamalıdır. Minör yanıklar da dahil olmak üzere yanık
yaraları tetanoz oluşumuna yatkındır. Bu nedenle son 5 yıl içerisinde tetanoz
immünizasyonu almayan hastalara tetanoz profilaksisi gereklidir.
Yanıklarda Ağrı Yönetimi
• Yanık hastalarının en fazla yakındığı durum şiddetli ağrıdır.
• Ekip sorumlusu komuta kontrol merkezi hekimine danışarak uygun analjezik
tedavisini başlatabilir.
• Analjezi için genellikle opiyatlar kullanılır.
• Morfin 0.1 mg/kg sulandırılarak (10 cc’ye tamamlanarak) ve dakikada 1 mg gidecek şekilde uygulanır. Maksimum 10 mg
verilebilir.
Yanıklarda Ağrı Yönetimi
• Erken dönem major yanık hastasında en uygun ağrı tedavisi, sürekli morfin sülfat infüzyonudur.
• Gerektiğinde bolus tarzında morfin sülfat veya fentanil verilebilir.
• Fentanil veya morfin infüzyonları (hasta kontrollü bir şekilde de olabilir), oral uzun etkili opioidler, nonsteroid antiinflamatuvar analjezikler bu tedaviye örnek verilebilir.
Yanık Yarasının Pansumanı
• Pansuman, yaranın temizlenerek iyileşmesini hızlandırmaktadır.
• Yanık yarası antiseptik solüsyonlarla temizlenmeli ve yanık deri üzerindeki debris uzaklaştırılmalıdır.
• Yanık üzerindeki büllerin debride edilmesi konusu ise tartışmalıdır.
• Fakat genel görüş özellikle patlamış büllerin debride edilmesi yönündedir.
Yanık Tedavisi
• Birinci derece yanıklar genellikle açık bırakılır ve yanık alanlara semptomatik tedavi uygulanır.
• Ağrıyı ve gerginliği azaltmak için (yanık alanını yumuşatacak ve nemli tutacak) pomadlar kullanılır.
• En sık kullanılan pomad ve kremler ise Dexpanthenol %5 veya %5 Lidocain
pomatlardır.
Yanık Tedavisi
• İkinci derece yanıklarda, tercihen kapalı pansuman yöntemi uygulanır.
• Yanık yarası serum fizyolojikle yıkandıktan sonra ya uzun süreli kapama
materyallerinden biri ile kapatılır ya da
yanık pomadlarından biri kullanılarak her gün değiştirilerek kapalı pansuman yapılır.
Yanık Tedavisi
• En çok tercih edilen topikal tedavi ajanı gümüş sülfadiazin’dir.
• Bu krem yara yüzeyine günde bir iki kez sürülür ve hafif bir gazlı ile kapatılır.
• En çok kullanılan örtü materyallerinden
biri de vazelin, parafin ya da petrolatum jel gibi maddeler emdirilmiş yağlı gazlı bez ya da materyallerdir.
• Bazen bu materyallere ilave olarak
antiseptik veya antibakteriyel ajanlarda emdirilebilir.
Yaranın Debride Edilmesi
• Debridman ya da ölü dokunun çıkarılması, mekanik, kimyasal, cerrahi ya da bu üç
yöntemin kullanılması ile gerçekleştirilir.
• Mekanik debridmanda ölü dokuyu
uzaklaştırmak için makas, forseps veya ıslak-nemli ince gözenekli gazlı bez
sargıları kullanılabilir.
• Kimyasal debridman, nekrotik dokuyu uzaklaştıran bir proteolitik enzimatik
debridman maddesinin kullanılmasıdır.
• Cerrahi debridman ise, tam veya kısmi kalınlıktaki yanıkların kesilerek
çıkarılmasıdır.
• Bu yöntemden sonra bir cilt grefti uygulanabilir.
Kimyasal Yanıklar
• Bu yaralanmalar sıklıkla ağrılıdır ve yanıltıcı görünebilir.
• Başlangıç hedef, neden olan ajanın kaldırılması ile yanığın ilerlemesinin durdurulmasıdır.
• Giysiler, eldivenler ve deri ile temas eden her şey hızlıca çıkarılır.
• Bol yıkama yapılır.
• Yıkama sonucu birçok ajan nötralize edilmiş olur.
• Hidroklorik asit, sülfirik asit, elemental sodyum, potasyum ve lityumun spesifik antidotu olduğundan önce antidot uygulanır sonra yıkama yapılır.
Ġnhalasyon Yanıkları
• Yanıklı hasta solunum güçlüğünden
yakınıyorsa, havada belirgin gaz kokusu varsa ve hasta gazı inhale ettiğini
söylüyorsa inhalasyon yanığından şüphe edilmelidir.
• İnhalasyon yanığının en tehlikelisi karbonmonoksit inhalasyonudur.
Ġnhalasyon Yanıkları
• Karbonmonoksit oksijene göre
hemoglobine 200 kat yüksek afiniteye sahiptir. Böylece dokulara oksijen
taşınması işlemi engellenmiş olur.
• Tüm yanık hastalarında (bu hastalarda özellikle) mutlaka ağız içi de yanık
açısından muayene edilmelidir Hastaya hemen oksijen verilmelidir. İnhalasyon
yanığı olan hastaların her an solunumları durabilir bu nedenle gerekirse entübasyon düşünülmelidir.
Elektrik Yanıkları
• Öncelikle elektriğin kesilmesi gerekir.
• Güç kaynağı gibi bazı cihazlarda akım kesilse bile bir miktar elektrik olabilir, bu yüzden yaralıya hemen temas
edilmemelidir.
• Yalıtkan bir cisimle elektrik irtibatı kesilmelidir.
Elektrik Yanıkları
• Elektrik çarpmaları, kalbin elektriksel
ritmini bozup kalp durmasına yol açabilir.
• Elektrik çarpmaları kırığa da neden olduğundan kişi travma yönünden de değerlendirilmelidir.
• Her yanık hastası “Adli Vaka” yönünden değerlendirilmeli, polise ve gerekiyorsa adli makamlara bilgi verilmelidir.
Yanık Komplikasyonları
• Solunum problemleri,
• Kemik ve eklem sorunları,
• Düşük vücut ısısı,
• Enfeksiyon ve sepsis,
• Düşük kan hacmi,
• Skarlaşma ve tetanos pnömonisidir.
Yanık Komplikasyonları
• Büyük yanıklarda (yanık yüzdesi %10’dan fazla) anemi yaygındır.
• Elektrik yanıkları kompartman sendromu veya rabdomiyoliz ile sonuçlanabilir.
• Geniş yanıkların %6-25’inde bacak
damarlarında pıhtılaşması görülebilir.
• Keloidler yanık sonrası oluşabilir.
• Yanık sonrası psikolojik travma ve travma sonrası stres bozukluğu görülebilir.
Kaynaklar
• Çelebi İ, Yanıklar. Paramedikler için Hastane Öncesi Travmalı Hasta Yönetimi - İsmet Çelebi, Yayınevi: Kongre Tıp Kitabevi, 2018,195-201
• Ergene A, Yanık ve Resüsitasyon. Usta G, SARI A, Tüm Yönleriyle Kardiyopulmoner Resüsitasyon (KPR) Uygulamaları, Yayınevi: Kongre Kitabevi, ISBN: 978-605-80509-6-9, YIL: 2019, Sayfa 311-321
• Şener A, Çınarlı T . Gebelikte Resüsitasyon. Usta G, SARI A, Tüm Yönleriyle Kardiyopulmoner Resüsitasyon (KPR) Uygulamaları, Yayınevi: Kongre Kitabevi, ISBN: 978-605-80509-6-9, YIL: 2019, Sayfa 285-293
• http://www.e-gebelik.net/plesenta_ve_kordon/ablasyo_plesenta.asp
• https://www.nesrinkalelioglu.com/hizmetlerimiz/rahimin-yirtilmasi-uterin-ruptur-104.html
• https://www.resusitasyon.com/gebelik/(erişim tarihi:20.02.2019)
• https://www.acilci.net/erc-2015-ozel-durumlarda- kardiyak-arrest/(erişim tarihi:20.02.2019)
• Doğan U, Gebelerde Travma, Editör: Çelebi, M. Paramedikler için hastane öncesi travmalı hasta yönetimi 2019,185-193.
• Sağlık Bakanlığı, Acil Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğü,
• İleri Yaşam Desteği, Ders Notları, Ankara. 2017.
• https://www.gebelikdogumbebek.com/hamilelikte- emniyet-kemerinin-dogru-takilmasi.html (Erişim tarihi:
19.06.2019)
• https://www.acilcalisanlari.com/aha-2015-ozel-durumlarda- resusitasyon-gebelikzel.html (Erişim tarihi:19.06.2019)
• https://www.aafp.org/afp/2014/1115/p717.html (Erişim tarihi: 19.06.2019)
• https://www.ahajournals.org/doi/full/10.1161/cir.0000000000000300 (Erişim tarihi: 19.06.2019)
• http://www.med.cmu.ac.th/dept/anes/2012/images/Lecture2016/Maternal_Cardiac_arrest_2003.pdf(Erişim tarihi:
19.06.2019)
• https://yenianneyim.com/rahim-nedir/ (Erişim tarihi:19.06.2019)
• https://cocuklarailkyardim.wordpress.com/yaniklarin-derecelendirmesi/(Erişim tarihi:1.04.2020)
