SAĞLIK HĠZMETLERĠ MESLEK YÜKSEKOKULU TIBBĠ HĠZMETLER VE TEKNĠKLER/ ĠLK VE ACĠL YARDIM PROGRAMI AYP214-TRAVMA BİLGİSİ. Öğr. Gör. Dr.

TIBBĠ HĠZMETLER VE TEKNĠKLER/ ĠLK VE ACĠL

YARDIM PROGRAMI

SAĞLIK HĠZMETLERĠ MESLEK YÜKSEKOKULU

AYP214-TRAVMA BİLGİSİ

Öğr. Gör. Dr., Asuman ŞENER

Çocuklarda Hastane Dışı Travma Yönetimi, Geriatrik

Aciller

Hafta-10

AYP214-TRAVMA BİLGİSİ

Çocuklarda Hastane Dışı Travma Yönetimi

Çocuklarda Travma

• Travma, günümüzde çocuk ölümlerinin en sık sebeplerindendir.

• Travma çocuklarda uzun süreli sakatlık ve ölüme yol açmaktadır.

• Her yıl 1.5 milyonun üzerinde çocuk

yaralanmakta ve 500.000’i hastanede tedavi edilmektedir.

• Ayrıca 18 yaş alandaki hastaların yaklaşık olarak

%25’inde majör yaralanma sonucu her yıl 15.000-20.000 travmaya bağlı ölüm

gerçekleşmektedir.

Çocuklarda Travma

• Travma nedeni ile önlenebilir ölümlerin büyük bir kısmı ise “golden hour” (altın saat) denilen ilk bir saat içerisinde olmaktadır.

• Ölümlerepidural veya subdural kanamalar, hemotoraks, pnömotoraks, dalak rüptürü, karaciğer laserasyonu, pelvik kırıklar veya

belirgin kan kaybına yol açan diğer yaralanmalar sonucudur

.

Çocuklarda Hastane Dışı Travma Yönetimi

Çocuk ve yetişkin arasındaki anatomik farklılıklar

• VKI daha düşük

• Baş/vücut oranı büyük

• Kafa kemikleri ince

• Çene küçük

• Dil büyük

• Larenks daha önde ve yukarıda

Çocuklarda Hastane Dışı Travma Yönetimi

Çocuk ve yetişkin arasındaki anatomik farklılıklar

• Toraks yapısı esnektir.

• Çocuklarda solunum diyafragma hareketi ile sağlanır.

• Solunum arresti önceliklidir.

• Taşikardi çocuklarda şokun ilk bulgusudur.

• Hipotansiyon ise geç bulgusudur.

Çocuklarda Hastane Dışı Travma Yönetimi

Çocuk ve yetişkin arasındaki anatomik farklılıklar

• Karaciğer ve dalak erişkinlere göre batın içerisinde daha önde ve yukarıdadır.

• Böbrekler retroperitoneal yerleşimli ve daha hareketlidir.

• Kemikler daha esnektir.

• Hipotermiye eğilimlidirler.

Çocuklarda Hastane Dışı Travma Yönetimi

Çocuk ve yetişkin arasındaki anatomik farklılıklar

• Metabolik asidoz ve hipoglisemi daha sık görülür.

• Damaryolu açılması daha zordur.

• Vücut ağırlığına göre oksijen tüketimi fazladır.

• Gastrik dilatasyon ve ileus daha sık görülür.

Çocuklarda yaşlara göre hipotansiyon sınırları

Yaş Sistolik kan basıncı/mmHg

Yeni Doğan <60

1 ay -1 yaş <70

1-10 yaş <70 + (yaş x 2)

>10 yaş <90

Travmalı çocuğa yaklaşım

Triaj skorlama sistemleri

• GKS

• PTS

GKS Erişkin ve 2 yaş üzeri çocuklar için 2 yaş altı çocuklar Ġçin Skor

Göz açma Kendiliğinden Kendiliğinden 4

Sözlü uyaranla Ses ile 3

Ağrılı uyaranla Ağrı ile 2

Yok Yok 1

Verbal yanıtlar Oryante (Bilinç tam açık) Canlı, aktif sesler çıkarıyor 5

Konfüze (Bilinç bulanık) Sürekli ağlıyor 4

Uygunsuz yanıt Ağrı ile ağlıyor 3

Anlamsız sesler çıkarıyor Ağrı ile inliyor 2

Yanıt yok Yanıt yok 1

Motor yanıtlar Emirlere uyar Normal hareketler 6

Ağrıyı lokalize eder Dokunmakla çeker 5

Ağrı ile çeker Ağrı ile çeker 4

Ağrılı uyaranla fleksiyon Anormal fleksiyon 3

Ağrılı uyaranla ekstansiyon Anormal ekstansiyon 2

Flaks, yanıt yok Yanıt yok 1

GKS

Puanlama

• 13-15 hafif nörolojik hasar

• 9-12 orta dereceli nörolojik hasar

• 3-8 ağır nörolojik hasar(derin koma ya da

ölüm)

Pediatrik Travma Skoru

Değerlendirme Ġçerikleri

Skor

+2 +1 -1

Kilo >20 kg 10-20 kg <10 kg

Hava yolu açıklığı Normal Hava yolu açıklığı

sağlanabilir

Hava yolu açılığı sağlanamaz veya entübasyon gerekiyor

Sistolik kan basıncı >90 mmHg 90-50 mmHg <50 mmHg

Santral sinir sistemi Uyanık Bilinç değişikliği Koma/deserebre

Kemik yapı Normal Kapalı kırık Açık/çoklu kırık

Cilt Normal Minör Major/penetran

yaralanmalar

Skor>9: %100 sağ kalım

Skor<9: Hasta pediatrik travma merkezle transfer Skor<2: %100 mortalite

Travmalı çocuğa yaklaşım

• Airway= Hava yolu ve servikal vertebra stabilizasyonu

• Breathing= Solunum ve ventilasyon

• Circulation= Dolaşım ve kanama kontrolü

• Disability= Bilinç düzeyi ve nörolojik durum

• Exposure= Hastanın elbiselerini mümkün

olduğunca çıkarıp değerlendirme ve hastayı hipotermi- ye karşı koruyacak önlemleri alma işlemi

Travmalı Çocuğa Yaklaşım

• Çocuklarda kardiyopulmoner arrestin en sık nedeni, hipoksidir.

• Hipoksiye neden olan her türlü hava yolu

tıkanıklığı hemen tanınmalı ve tıkanıklık yaratan durum en kısa sürede giderilmelidir.

• Ağız veya farinkste bulunan yabancı cisimler veya yanıklar, fasiyal/mandibular veya

trakeal/laringeal kırıklar havayolu devamlılığını tehdit eden durumlardır.

Travmalı Çocuğa Yaklaşım

• Hastalarda kısık veya boğuk bir sesle ağlama, stridor veya gürültülü solunum, artmış solunum çabasına dikkati çeker. Rahat konuşabilen veya ağlayabilen bir çocukta havayolu tıkanıklığı

gelişme riski çok düşüktür.

Travmalı Çocuğa Yaklaşım

• Travma hastalarında öncelikli olarak tercih edilen hava yolu açma manevrası “çene itme (jaw thrust) manevrasıdır. Bu manevra servikal vertebra stabilizasyonun sağlanması açısından önemlidir.

• Küçük çocuklarda ve bebeklerde omuz altına bir havlu konularak hastanın başı “koklama

pozisyonuna” alınmalı, maksimum hava yolu açıklığı sağlanmalı, bu sırada da servikal

vertebra stabilizasyonuna devam edilecek şeklide baş nötral pozisyonda tutulmalıdır.

Travmalı Çocuğa Yaklaşım

• Servikal stabilizasyon, çocuğa uygun boyda bir boyunluk ye sırt tahtası ile sağlanmalı, mutlaka hastanın hastaneye naldi sağlanmadan

uygulanmalı, nakil süresince uygun şekilde devam ettirilmelidir.

• Servikal hasarlanma olup olmadığı belirlenene kadar da asla çıkartılmamalıdır.

Travmalı Çocuğa Yaklaşım

• Servikal boyunluklar sadece boyun bölgesinde ciddi deformitesi olan, massif servikal şişliği olan veya krikotirotomi gerektiren olgularda

kullanılmamalıdır.

• Boyunluk takıldıktan sonra hastanın sırt

tahtasında nötral pozisyonda taşınması da çok önemlidir.

Servikal travma?

• Multible travma

• GKS 13’ün altı

• Klavikulaya gelen künt travma

• Boyun hareketinde kısıtlılık, ağrı, boynu koruma isteği

• Boynun arkasındaki orta hatta krepitasyon, deformite

• Bilincin kapalı olması

Servikal travma?

• Dalma yaralanmaları

• Akselerasyon

• Deselerasyon

• Nonkoopere

• Konuşamayan hasta

• Nörolojik defisit

• İlaç intoksikasyonu

• Alkol intoksikasyonu (ergen hasta grubu)

Blade Numaraları

• Prematüre yenidoğan için: 0 numara düz blade

• Yenidoğan- 3ay: 1 numara düz blade

• 3ay - 3 yaş: 1,5 numara

• 3-12 yaş: 2 numara düz veya eğri blade

• 12-18 yaş: 3 numara eğri blade

• Yenidoğanlar hariç kaflı veya kafsız tüp kullanılabilir.

Çocuk Hasta

• Nabız kontrolü, bebeklerde brakial arterden, büyük çocuklarda karotisden yapdmalı, bu bölgelerden nabız alınmaması durumunda femoral arterler nabız kontrolü için

kullanılmalıdır. Nabız kontrolü 10 saniyeden uzun sürmemelidir. Nabız 60/dakika altında ve hastada yeterli oksijenizasyon ve ventilasyona rağmen dolaşım bozukluğu bulguları varsa

göğüs kompresyoııuna başlanmalıdır. Nabız

60/dk üzerinde ancak hasta solumuyorsa, göğüs kompresyonu yapılmaksızın hasta balon-maske ile solutulmalıdır.

Çocuk Hasta

• 22 - 24 gauge yenidoğanlarda, 18-20 gauge büyük çocuklarda kullanılmaktadır. Küçük çocuklarda, hastane öncesi alanda periferal damar yolu elde etmek her zaman çok kolay değildir ve anksiyete yaratan bir durumdur. Bu nedenle periferal damar yolu açılamadığında intraosseoz yol mutlaka elde edilmelidir.

Çocuk Hasta

• Tibia proksimal ön yüzdeki kemik iliğine

kolaylıkla ulaşılıp, kemik iliği sıvı infizyonu ve medikal tedavi için kullanılabilir.

• 24 saatin altındaki kullanımlarda komplikasyon riski düşük olup (cilt altına sıvı kaçışı..), kırık ekstremitede kesinlikle kullanılmamalıdır.

Çocuk Hasta

• Kanamaya bağlı hipovolemi pediatrik travma hastalarında şokun en önemli nedenlerinden birisidir ve mutlaka erken tanınması ve tedavi edilmesi gerekir.

• Çocuklarda kan kaybı total kan volümünün %20 sini aşmadıkça taşikardi ve vazokonstriksiyon sayesinde kan basıncı normal aralıkta tutulur, er- ken dönemde hipotansiyon gelişmesi

beldenmemelidir.

Çocuk Hasta

• Çocukta; taşikardi varlığı, bilinç durumu, cilt

bulguları, kapiller geri dolum ve idrar miktarı gibi bulgular değerlendirilip hastanın hemodinamisi hakkında karar verilir. Taşikardi, çocuklarda

hipovolemin ilk klinik bulgusudur. Bu nedenle, aksi bir durum olmadığı sürece soğuk,

taşikardik, bilinç bulanıklığı olan bir hasta

mutlaka şok olarak değerlendirilmelidir. Hastanın soluk gözükmesi, kapiller geri dolumunun 2

saniyenin üzerine çıkması, idrar miktarının azalması şokun diğer bulgularıdır.

Çocuk Hasta

• Şok bulguları olan travma hastasında birincil neden hipovolemidir ve en sık hemorajik şok görülür.

• Travma hastalarında görülebilen diğer şok tipleri spinal kord yaralanmasına bağlı nörojenik şok, tansiyon pnomotoraks ve perikardial tamponada bağlı obstruktif şok, myokardiyal yaralanmaya bağlı kardiyojenik şoktur.

• Travma hastalarında ilk verilecek sıvı kristaloid

sıvılar (ringer laktat ve serum fizyolojik) olmalıdır.

Çocuk Hasta

• Hipovolemik, nörojenik ve obstruktif şokta 20 cc/kg izotonik sıvı hastanın klinik durumuna uygun hızda verilmelidir (10-15 dk).

• Kardiyojenik şok düşünülen olgularda sıvı

miktarı 10 cc/kg’dan ve daha yavaş verilmelidir (20-30 dk).

• Verilen sıvıların vücut sıcaklığında olmasına özen gösterimelidir.

• Önemli nokta sıvı vermek için asla hastada hipotansiyon gelişmesi beklenmemelidir.

Çocuk Hasta

• GKS değeri 8 ve altında olan çocuklar entübe edilmelidir.

• Pupil çapı, ışık yanıtı değerlendirilmesinde anizokorik, fiks-dilate pupilier serebral

herniasyonu gösterebilir.

• Hipoksi, iskemiye ikincil beyin hasarı ve serebral ödemi azaltmak için uygun tedaviye hemen

başlanmalıdır.

• Serebral herniasyon düşünülen olgularda,

intravenöz hipertonik şalin 2-6 mL/kg verilebilir.

Geriatrik Aciller

Geriatrik Hasta

• Geriatrik hasta olarak 65 yaş üzeri bireyler kabul edilmektedir.

• 65-75 yaş arası erken yaşlılık, 75-85 yaş arası orta yaşlılık, 85 yaş ve üstü ileri

yaşlılık evresi olarak kabul edilmektedir.

Yaşlılarda fizyolojik değişiklikler

• Kardiyovasküler sistem

• Solunum sistemi

• Kas ve iskelet sistemi

• Sinir sistemi

• Sindirim sistemi

• Eliminasyon

Yaşlılarda fizyolojik değişiklikler

• Üreme sistemi

• Bağışıklık sistemi

• Deri

• Dinlenme ve uyku

• Görme

• İşitme

Kardiyovasküler Sistem

• Kalp yaşlıda daha sertleşmiştir, kardiyak

miyositlerin büyümesi nedeniyle sol ventrikülde hipertrofi, atrial ve mitral kapaklarda skleroz

görülür ve kardiyak output azalır. Bu durum yaşlının egzersiz sırasındaki kardiyovasküler fonksiyonlarını etkiler ve postural hipotansiyon gelişebilir.

• Ateroskleroza bağlı olarak damar duvarları daha kalın ve daha az elastiktir.

• Ateroskleroz sonucu yaşlılarda hipertansiyon,

felç ve koroner arter hastalığı görülme riski artar.

Solunum Sistemi

• Solunum sistemi enfeksiyonları özellikle de

pnömoni ve ilerleyen yaşla birlikte akciğerlerde silier aktivite azalması, öksürüğün azalması ve vücudun savunma sisteminin zayıflaması

nedeniyle aspirasyon pnömonisi daha kolay oluşur. Yaşla birlikte influenza virusu ve

streptococcus pneumoniae gibi antijene karşı azalmış immün yanıt nedeniyle solunum sistemi enfeksiyonlarına karşı daha duyarlı olabilir.

Kas Ġskelet Sistemi

• Yaşla birlikte kemiklerin yoğunluğu azalır,

kemikler daha zayıf ve kırılgan olur ve vücut postürü bozulur.

• Kadınlarda kemik kaybı menopozdan sonra hızlanır.

• Yaşlanma ile büyüme hormonu ve testosteron miktarının azalması nedeniyle kaslar incelir ve atrofiler oluşur.

Kas Ġskelet Sistemi

• Kemik ve kas dokusu kayıpları nedeniyle; boy kısalması, diş kayıpları, kemiklerde kırılmalar, bacaklarda eğrilikler ve kamburlaşma kas

gücünde ve koordinasyonunda azalmalar gelişebilir.

• Eklem kıkırdak dokusu da azaldığı için eklem eskisi kadar rahat hareket edemez ve

travmalara karşı daha hassas duruma gelir.

Sinir Sistemi

• Yaşla birlikte beyindeki hücre sayısı azalmaya tepkime hızı yavaşlamaya, bazı mental

fonksiyonlarda ise

• Düşünme sürecinde değişiklik, duygusal/algısal değişiklikler nedeni ile hangi uyarana ne kadar süre sonra tepki verebildiği dikkatle saptanmalı ve yaşlının bu konuda ne hissettiği

belirlenmelidir.

• Ayrıca bellekte bozulma, uyku biçiminde

değişiklik, hipotermi, hipertermi gibi durumlar

konusunda da dikkatli ve hassas davranılmalıdır.

Sindirim Sistemi

• Yaşlanmayla sindirim sisteminde mukus ve

emilimde azalma, özofagus kaslarında daha az kasılma, mide elastikiyetinde azalma ve

gastroözofageal reflü artışı, laktaz üretimi azalması ile süt intoleransı artışı, barsak

motilitesinin yavaşlaması, kan akımı ve bazı

enzimlerin etkinliğinin azalması gibi değişiklikler olabilir.

• Ayrıca iştahsızlık, hazımsızlık, diyare,

konstipasyon, kaşeksi, obezite gibi sorunlar da görülebilmektedir.

Eliminasyon

• Böbreğin idrarı konsantre etme, sodyum tutma yeteneğinde azalma ve susuzluk algılanmasında bozulma nedeniyle sıvı elektrolit dengesizlikleri gelişir.

• Mesane kapasitesi azalır; mesane kasları kendiliğinden kasılarak idrar yapma hissi uyandırır, nokturnal poliüri görülebilir ayrıca

mesane kaslarındaki zayıflama rezidü miktarının artmasına ve idrar yolu enfeksiyon riskininde

artmasına neden olur.

Üreme Sistemi

• En sık rastlanan sorunlar beden imajında

bozulma, cinsel fonksiyon bozukluğu ve aktivite intoleransına bağlı olarak cinsel yaşamda

değişiklik sayılabilir.

Bağışıklık Sistemi

• Pnömoni ve influenza enfeksiyonları, bakteriyemi, endokardit, enfeksiyöz diyare, menenjit, septik artrit, açıklanamayan ateş, reaktivasyon tüberkülozu,

otoimmün hastalıklar daha sık görülür ve daha ölümcüldür.

• İmmün hücrelerin yaşlılarda kanser hücrelerini, bakteri ve diğer yabancı cisimlere karşı cevap hızları azalmıştır

• Allerjik semptomların ciddiyeti azalmıştır.

Deri

• Yaşla birlikte cilt altı yağ dokusunun azalmasına bağlı olarak deri daha ince, daha elastik, kuru ve kırışık bir hal alırken uzun yıllar güneşe maruz kalınması nedeni ile cilt daha sert ve daha kırışık hale getirir.

• Cilt altı yağ dokusunun inceldiği yerlerde soğuğa tolerans azalır.

• Cilt altı sinir sonlanmaları azaldığından,

duyarlılık azalır yaralanmalar artar ve iyileşme yavaşlar.

Dinlenme ve Uyku

• Yaşlılarda insomnianın morbiditeye yol açtığı;

gün içinde kısa süreli uyumalar ve gecede 7 saatten az uyuma düşmelere, yürüme güçlüğü ve bilişsel dengesizliğe neden olmaktadır.

• Hipersomniaya bağlı iş ve ev kazalarında artmadır.

Görme

• Yaşlının lens elastikiyeti ve kornea duyarlılığı kaybolmuştur gözyaşı azalır, irisin rengi

kaybolur. Yalının karşısına oturarak, görme pozisyonu ve ışık reaksiyonu ölçülmelidir.

• Çevre güvenliğinin sağlanması için yeterli ışık, renkli işaretler ve gözlük kullanımı önemlidir aldığı her ilaç ve saatinin özelliğini anlatabilen renkli ve resimli kutular kullanılmalıdır.

Ġşitme

• Yaşlanma ile simetrik (iki kulak) işitme özelliği

bozulur. Özellikle gürültü ortamlarda ve kulak kiri artmasına bağlı olarak duyma güçlüğü çekebilir.

Duyma kolaylığı sağlamak için tane tane ve çok yüksek olamayan sesle konuşulmalıdır. Dudak hareketlerinden anlayıp anlamadığı belirlenmeli ve gerekirse bu yolla iletişim sağlanmalıdır.

Geriatrik Aciller

• Travma nedeniyle ölen olguların %28’ini geriatrik olgular oluşturmaktadır.

• Geriatrik dönemdeki travmalarda mortaliteyi

etkileyen en önemli nedenler yaşla birlikte artan komorbid hastalıklar ve azalmış fizyolojik

rezervlerdir.

• Geriatrik bireyler, yaşlanmanın neden olduğu algı ve dikkat eksikliği, görme kapasitesinin

azalması, mental ve motor aktivitelerde azalma, postural yapıdaki bozukluk gibi fizyopatolojik

değişikliklere bağlı daha fazla travmalara maruz kalmaktadır.

Geriatrik Hastanın Değerlendirilmesi

Hikaye

Birincil değerlendirme

• Mental durum değ., GKS<14 ise şok düşünülmeli,

• Vital Bulgulardan Nabız > 90/ dk, SKB<

110 mm/Hg ise şok veya preşok olarak

değerlendirilir.

Geriatrik Hastanın Değerlendirilmesi

• SKB< 110 mm/Hg ya da >200 mm/Hg

• Solunum Sayısı < 10/dk veya >24/dk

• Nabız <60/dk veya >110/dk ise yüksek riskli

ve Pupil Cevabı değerlendirilir.

Hastanın İmmobilizasyonu ve Transportu

• Havayolu

• Dolaşım desteği ve sıvı tedavisi (sıvı yüklenmesine dikkat!!!)

• İmmobilizasyon

• Prognoz

Kaynaklar

• Derinöz O, Kazancıoğlu A, Fidancı. Çocuklarda Hastane Dışı Travma

Yönetimi. Editör: Çelebi İ. Paramedikler için Hastane Öncesi Travmalı Hasta Yönetimi.Kongre Tıp Kitabevi, 2018. s:155-173

• Sapmaz H. Geriatrik Aciller. Editör: Çelebi İ. Paramedikler için Hastane Öncesi Travmalı Hasta Yönetimi.Kongre Tıp Kitabevi, 2018. s:175-183