Şaşılık cerrahisinde iğne ve sütür kontaminasyonu

(1)

Bak›rköy T›p Dergisi, Cilt 3, Say› 1, 2007 / Medical Journal of Bak›rköy, Volume 3, Number 1, 2007 19 Araflt›rmalar / Researches

fiafl›l›k Cerrahisinde ‹¤ne ve Sütür

Kontaminasyonu

Betül Tu¤cu, Seyhan Ördekçi1

, F›rat Helvac›o¤lu, Nazire Terzi, Sad›k fiencan Bak›rköy Dr. Sadi Konuk E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, Göz Klini¤i, Mikrobiyoloji Bölümü1

, ‹stanbul

ÖZET

fiafl›l›k cerrahisinde i¤ne ve sütür kontaminasyonu

Amaç: fiafl›l›k cerrahisinde kullan›lan i¤ne ve sütürlerin ameliyat bitimindeki bakteriyel kontaminasyon miktar›n› belirlemek.

Gereç ve Yöntem: Ocak 2004-Haziran 2004 tarihleri aras›nda Bak›rköy Dr. Sadi Konuk E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi Göz Klini¤i’nde 20

has-tan›n 30 gözüne flafl›l›k cerrahisi uyguland›. Tüm olgularda konjunktival forniks %5 povidon iyot solüsyonu ile preoperatif olarak y›kand›. Toplam 60 i¤ne ve 60 sütür skleradan geçirildikten sonra hemen kültüre edildi.

Bulgular: 20 hastan›n 10’unda (%50) kültürde üreme oldu. ‹¤nelerin %8.3’ünde ve sütürlerin %15’inde kültür pozitif idi. Bütün kültür

pozi-tif örneklerde, dilüsyon flemas›na göre i¤nelerin %40’›nda ve sütürlerin %55’inde 3 ve daha az say›da koloni ürerken, i¤nelerin %20‘si ve sütürlerin %11’inde 4-6 koloni, i¤nelerin %40’›nda ve sütürlerin %33.3’ünde 7 ve daha fazla say›da koloni üremesi saptand›. Üreyen bakte-rilerden koagulaz negatif stafilokoklar ço¤unlukta idi.

Sonuç: fiafl›l›k cerrahisinde genellikle bakteriyel kontaminasyon miktar› endoftalmiye sebep olabilecek düzeyden daha düflüktür. fiafl›l›k

cerrahisinde kullan›lan i¤ne ve sütürler preoperatif povidon iyot kullan›m›na ra¤men kontamine olabilirler ve yüksek oranda kontamine olmufl i¤ne ve sütürler postoperatif intraokuler enfeksiyona sebep olabilirler.

Anahtar kelimeler: fiafl›l›k cerrahisi, mikrobik kontaminasyon, i¤ne ve sütür

ABSTRACT

Needle and suture contamination in strabismus surgery

Objective: To evaluate the level of bacterial contamination of needles and sutures used in strabismus surgery.

Material and Methods: Strabismus surgery was performed on 30 eyes of 20 patients in our clinic between January 2004 and June 2004.

Preoperative site preparation included installation of 5% povidine-iodine in the conjunctival fornices in all cases. A total of 60 needles and 60 sutures were cultured immediately after final scleral passage.

Results: Ten of the 20 cases (50%) produced at least one positive specimen. 8.3% of the needles and 15% of the sutures were culture

positive. In all culture positive specimens 40% of the needles and 55% of the sutures produced 3 or less colony forming units (CFU). 4-6 CFU in 20% of needles and 11% of sutures, 7 or more CFU in 40% of needles and 34% of sutures were demonstrated accordance with dilution scheme. Coagulase-negative staphylococci were overwhelmingly predominated.

Conclusion: The amount of bacterial contamination is usually below the level known to produce endophthalmitis in strabismus surgery.

Needles and sutures used in strabismus surgery can become contaminated during surgery despite povidine-iodine usage. Needles and sutures with high contamination could potentially cause postoperative intraocular infection.

Key words: Strabismus surgery, microbial contamination, needles and sutures Bak›rköy T›p Dergisi 2007;3:19-22

G‹R‹fi

fi

afl›l›k cerrahisi sonras› periorbital enfeksiyon ve en-doftalmi nadir görülmekte olup, insidans› 1/1100 ola-rak bildirilmifltir. fiafl›l›k cerrahisi sonras› endoftalminin nadir olmas› nedeniyle bu tür enfeksiyonlar›n kayna¤›n› belirlemek için az say›da çal›flmalar yap›lm›flt›r. Potansi-yel enfeksiyon kaynaklar›, kontamine cerrahi

materyal-ler, postoperatif perioküler apseler ve geçici endojen bakteriyemidir (1). Kontamine i¤neler flafl›l›k cerrahisi s›-ras›nda skleral perforasyona neden olursa enfeksiyon kayna¤› oluflturabilirler. Bu nedenle canl› mikroorganiz-malar›n göze transferini en aza indirmek için stratejilerin gelifltirilmesi ve potansiyel enfeksiyon kaynaklar›n›n be-lirlenmesi çok önemlidir. Semptomatik enfeksiyon gelifli-minde bakteriyel kontaminasyon miktar› önemli bir et-kendir. Bu nedenle biz çal›flmam›zda flafl›l›k cerrahisi es-nas›nda kullan›lan i¤ne ve sütürlerin kontaminasyon miktar›n› belirlemeyi amaçlad›k.

GEREÇ VE YÖNTEM

Klini¤imizde yafllar› 3 ile 26 aras›nda de¤iflen 20

has-Yaz›flma adresi / Address reprint requests to: Betül Tu¤cu

Bak›rköy Dr. Sadi Konuk EAH, Göz Sa¤l›¤› ve Hastal›klar› Klini¤i, ‹stanbul Telefon / Phone: +90-212-414-7210

Elektronik posta adresi / E-mail address: betultugcu@yahoo.com Gelifl tarihi / Date of receipt: 29 Ocak 2007 / January 29, 2007 Kabul tarihi / Date of acceptance: 27 fiubat 2007 / February 27, 2007

(2)

Bak›rköy T›p Dergisi, Cilt 3, Say› 1, 2007 / Medical Journal of Bak›rköy, Volume 3, Number 1, 2007

20

tan›n 30 gözüne flafl›l›k cerrahisi uyguland›. Hastalar›n 12’si (%60) erkek, 8’i (%40) kad›nd›. Tüm hastalar›n ope-rasyon öncesi göz çevresi standart povidon iyot ile silin-dikten sonra perioküler bölgeyi aç›kta b›rakan steril de-likli cerrahi bezler (tekrar kullan›labilen) örtüldü. Preope-ratif topikal antibiotik kullan›lmad›. Operasyon bafllama-dan önce konjunktiva forniksi %5 povidon iyot ile y›kan-d›. Tüm olgularda 6-0 spatül i¤neli vikril polyglactin sütür (Ethicon S-24) kullan›ld›. Tüm vakalarda konjunktiva for-niks tabanl› aç›ld›ktan sonra horizontal kaslara geriletme veya rezeksiyon uyguland›. Hiçbir olguda skleral perfo-rasyon veya postoperatif enfeksiyon geliflmedi.

Tüm operasyonlarda her i¤ne ve sütürün son skleral pasaj›ndan sonra; i¤ne, sütüründen kesilerek ayr›ld›. Skleral pasajdan sonra, 60 i¤ne ve 2 cm uzunlu¤undaki 60 sütür, toplam 120 materyal s›v› besiyeri olarak 2 ml triptik soy broth içeren tüplere ayr› ayr› konarak mikro-biyoloji laboratuar›na gönderildi. Tüpler 10 saniye çalka-land›ktan sonra tüplerin içinden 1’er ml s›v› besiyeri al›-narak petri kutusu içindeki çikolatal› agara ekim yap›ld›. Ekim yap›lan çikolatal› agarlar 37 °C’de %5-10 CO2 li or-tamda 5 gün inkübe edildi.

Bütün i¤ne ve sütür kültürleri kalitatif ve kantitatif olarak de¤erlendirildi; üreyen koloni say›s›, üreyen bak-terilerin adlar› ve antibiyotiklere duyarl›l›klar› belirlendi. Bakteriyel kontaminasyon düzeyi, üreyen koloni sa-y›s›na göre dört gruba ayr›larak de¤erlendirildi:

1. Steril (Hiç üreme olmayan) 2. Düflük düzey (1-3 cfu/ ml) 3. Orta düzey (4-6 cfu/ ml) 4. Yüksek düzey (>6 cfu/ ml)

‹zole edilen bakterilerin adland›r›lmas›nda konvansi-yonel yöntemler ve antibiyotik duyarl›l›klar›n›n belirlen-mesinde National Commitee for Clinical Laboratory Stan-darts (NCCLS) önerilerine göre Kirby- Bauer disk difüzyon yöntemi kullan›ld› (2).

BULGULAR

Hastalar›n hiçbirinde postoperatif dönemde periorbi-tal enfeksiyon ve endofperiorbi-talmiye rastlanmad›. Toplam 20 hastan›n 10’unda (%50) sütür veya i¤ne materyalinin en az birinde kültürde üreme oldu. ‹¤nelerin %8.3’ünde ve sütürlerin %15’inde kültür pozitif idi.

Tespit edilen bakteriyel kontaminasyon düzeyleri fie-kil 1’de gösterilmifltir.

1.Steril (i¤nelerin %91.7’si ve sütürlerin %85’i);

2.Düflük düzey (i¤nelerin %3.3’ü ve sütürlerin %8,3’ü) 3.Orta düzey (i¤nelerin %1.7’si ve sütürlerin %1.7’si) 4.Yüksek düzey (i¤nelerin %3.3’ü ve sütürlerin %5’i) Bütün kültür pozitif örneklerde, dilüsyon flemas›na gö-re i¤nelerin %40’›nda ve sütürlerin %55’inde 3 ve daha az say›da koloni ürerken, i¤nelerin %20‘si ve sütürlerin %11’inde 4-6 koloni, i¤nelerin %40’›nda ve sütürlerin %33.3’ ünde 7 ve daha fazla say›da koloni üremesi saptand›.

fiekil 1. ‹¤ne ve sütürlerin bakteriyel kontaminasyon düzey-leri.

fiekil 2. ‹¤ne kontaminasyon sonuçlar›

(3)

B. Tu¤cu, S. Ördekçi, F. Helvac›o¤lu, N. Terzi, S. fiencan

Bak›rköy T›p Dergisi, Cilt 3, Say› 1, 2007 / Medical Journal of Bak›rköy, Volume 3, Number 1, 2007 21

‹¤nelerin 4’ünde (%6,6), sütürlerin 7’sinde (%11.7) ko-agülaz negatif stafilokoklar (kns) ve i¤nelerin 1’inde (%1.7), sütürlerin 2’sinde (%3.3) Neisseria spp. izole edildi (fiekil 2-3). Kültürde üreme saptanan her i¤ne ve sütür materyalinde tek çeflit bakteri üredi. ‹zole edilen bakte-rilerin adlar›, s›kl›klar› ve antibiyotik duyarl›l›k sonuçlar› Tablo 1 ve 2’de gösterilmifltir.

TARTIfiMA

fiafl›l›k cerrahisi sonras› endoftalmi nadir görülen fa-kat körlü¤e kadar gidebilen çok a¤›r bir komplikasyon-dur. ‹nsidans› 1/3500 ile 1/185000 aras›nda de¤iflen bu duruma, son y›llarda daha az rastlanmaktad›r (3,4). Bu durum penetran olmayan spatüllü i¤nelerin yayg›n kul-lan›m› ile skleral perforasyonun azalmas› ve konjunkti-van›n preoperatif povidon iyot ile y›kanmas›na ba¤lan-maktad›r (5). Ancak yap›lan çal›flmalarda preoperatif po-vidon iyot kullan›m›na ra¤men flafl›l›k cerrahisinde kulla-n›lan i¤nelerin %15.1’inin kontamine oldu¤u gösterilmifl-tir. Bu yüksek orandaki kontaminasyona ra¤men flafl›l›k cerrahisi sonras› endoftalmi ve hatta ekstraoküler enfek-siyon nadir görülmektedir (6).

Cerrahi sonras› endoftalmiden korunmak için ope-rasyon öncesinde konjunktiva floras›n›n mümkün oldu-¤unca bask›lanmas› gerekir. Bu amaçla topikal

antibio-tik ve povidon iyot kullan›lmaktad›r. Çil ve arkadafllar› yapt›klar› çal›flmalar›nda operasyon öncesi konjunktiva-ya uygulad›klar› %5 povidon iyot ile konjunktiva kültür-lerindeki üremenin anlaml› bir flekilde azald›¤›n› göster-mifllerdir (7). Apt ve arkadafllar› ise preoperatif konjunk-tiva fornikslerinin povidon iyot ile y›kanmas›ndan sonra konjunktiva floras›nda bulunan koagulaz negatif stafilo-kok kolonilerinin sadece %18.5 oran›nda, tüm bakteri koloni say›s›n›n ise %91 azald›¤›n› göstermifllerdir (8). Bi-zim çal›flmam›zda da üreme olan kültürlerde koagulaz negatif stafilokoklar ço¤unluktayd› ve bu durum Olitsky ve Carothers’in çal›flmalar› ile paralellik göstermektedir (6,9).

Olitsky ve arkadafllar› vakalar›nda cerrahide kullan›-lan i¤nelerin %15.1’inde kültür pozitif sonuç ald›klar›n› bildirmifller fakat bu çal›flmalarda kontaminasyon düze-yini belirlememifllerdir (6). Wang ve arkadafllar› ise yap-t›klar› çal›flmaklar›nda i¤nelerin S.aureus ile suprafizyolo-jik düzeyde kontamine oldu¤unu göstermifllerdir (10). Carothers ve arkadafllar› da i¤nelerin %19’unda ve sütür materyalinin %25.2’sinde üreme oldu¤unu ve koagülaz negatif stafilokoklar›n ço¤unlukta oldu¤unu bildirmifller-dir (9). Biz de çal›flmam›zda kontaminasyon oran› biraz daha düflük olmakla birlikte i¤nelerin %8.3’ü ve sütürle-rin %15’inde kültürde üreme saptad›k. Çal›flmam›zda Sin-ger ve arkadafllar›n›n çal›flmas›yla da uyumlu olarak

kül-Tablo 1: ‹zole edilen bakterilerin antibiyotik duyarl›l›k sonuçlar›

Oksasilin Penisilin G Eritromisin Klindamisin Ofloksasin Vankomisin Teikoplanin Fusidik asit

Kns Duyarl› Dirençli Dirençli Duyarl› Duyarl› Duyarl› Duyarl› Duyarl›

Kns Duyarl› Duyarl› Duyarl› Duyarl› Duyarl› Duyarl› Duyarl› Duyarl›

Kns Duyarl› Duyarl› Duyarl› Duyarl› Duyarl› Duyarl› Duyarl› Dirençli

Kns Duyarl› Duyarl› Duyarl› Dirençli Duyarl› Duyarl› Duyarl› Duyarl›

Kns Duyarl› Dirençli Duyarl› Dirençli Duyarl› Duyarl› Duyarl› Duyarl›

Kns Duyarl› Dirençli Duyarl› Duyarl› Duyarl› Duyarl› Duyarl› Duyarl›

Kns Duyarl› Dirençli Dirençli Duyarl› Duyarl› Duyarl› Duyarl› Duyarl›

Kns Duyarl› Dirençli Dirençli Duyarl› Duyarl› Duyarl› Duyarl› Dirençli

Tablo 2: ‹zole edilen bakterilerin antibiyotik duyarl›l›k sonuçlar› (devam)

Ampisilin Ampisilin+ Sefepim Amoksisilin+ Sipro Lorakarbef ‹mipenem Sefaperazon+ Seftazidim Netilmisin sulbaktam Klavulonik floksasin sulbaktam

asit

Neisseria spp. Duyarl› Duyarl› Duyarl› Duyarl› Duyarl› Duyarl› Duyarl› Duyarl› Duyarl› Duyarl› Neisseria spp. Duyarl› Duyarl› Duyarl› Duyarl› Duyarl› Duyarl› Duyarl› Duyarl› Duyarl› Duyarl› Neisseria spp. Duyarl› Duyarl› Duyarl› Duyarl› Duyarl› Duyarl› Duyarl› Duyarl› Duyarl› Duyarl›

(4)

Bak›rköy T›p Dergisi, Cilt 3, Say› 1, 2007 / Medical Journal of Bak›rköy, Volume 3, Number 1, 2007

22

türde üreme saptanan her i¤ne ve sütür materyalinde birden fazla bakteri türü izole edilmedi (11).

Çal›flmam›zda sütürlerin i¤nelerden daha çok konta-mine oldu¤u gösterilmifltir. Bu durum Olitsky (i¤nelerin %15.1’i ve sütürlerin %24.6’s›) ve Carothers’in çal›flma so-nuçlar› (i¤nelerin %19’u ve sütür materyalinin %25.2’si) ile uyumludur (6,9). Biz bu durumun sütürlerin düzensiz yap›lar›na ve daha genifl yüzey alan›na sahip olmalar›na ba¤l› olabilece¤ini düflündük.

Çal›flmam›zda bir i¤ne ve 2 sütür materyalinde Neis-seria cinsi bakteriler üredi. NeisNeis-seria cinsi bakteriler kon-junktiva, orofarenks ve nazofarenks mukozalar›n›n nor-mal floras›nda bulunur ve ço¤u patojenik de¤ildir, f›rsat-ç› enfeksiyona neden olabilirler (12). Bu bakteriler povi-don iyoda hassas olduklar›ndan floradan kolayl›kla era-dike edilebilirler. Apt ve arkadafllar›n›n çal›flmas›nda kon-junktiva forniksine povidon iyot uygulamas›ndan sonra al›nan kültürlerde Neisseria cinsi bakterilerin üremedi¤i

gösterilmifltir (8). Biz izole etti¤imiz bu bakterilerin burun ve a¤›z sekresyonlar› ile ›slanan cerrahi örtülerden bulafl-t›¤›n› düflünmekteyiz.

Çal›flmam›zda flafl›l›k cerrahisi s›ras›nda kullan›lan i¤-ne ve sütürlerin preoperatif povidon iyot kullan›m›na ra¤men kontamine olabilece¤ini belirledik. ‹¤ne ve sü-türlerin kontaminasyon düzeyi ço¤unlukla düflük oldu-¤undan postoperatif enfeksiyöz komplikasyonlara rast-lamad›k. Sütürlerin i¤nelerden daha çok kontamine ol-du¤unu saptad›k. ‹zole etti¤imiz Neisseria cinsi bakterile-rin burun ve a¤›z sekresyonlar›ndan kaynakland›¤›n› dü-flündü¤ümüz için, operasyon esnas›nda ›slanmayan ste-ril cerrahi örtülerin kullan›lmas› gerekti¤i kan›s›na vard›k.

Sonuç olarak flafl›l›k cerrahisi sonras› enfeksiyon riski-ni azaltmak için, canl› mikroorgariski-nizmalar›n göze transfe-rini en aza indiren stratejilerin gelifltirilmesi ve potansiyel enfeksiyon kaynaklar›n›n belirlenmesine yönelik daha ileri çal›flmalar yap›lmal›d›r.

KAYNAKLAR

1. Recchia FM, Baumal CR, Sivalingam A, Kleiner R, Duker JS, Vrabec TR. Endophthalmitis after pediatric strabismus surgery. Arch Ophthalmol 2000; 118: 939-944.

2. National Commitee for Clinical Laboratory Standarts. Staphylococcus spp. için zon çap› yorumlama standartlar›. M-2 Disk difüzyon standartlar› 2002.

3. Knobloch R, Lorenz A. Uber ernste Komplikationen nach schieloperation. Klin Monatsblatter Augenheilkd Augenarztl Fortbild 1962; 141: 348-353.

4. Simon JW, Lininger LL, Scheraga JL. Recognized scleral perforation during eye muscle surgery: Incidence and sequelae. J Pediatr Ophtalmol Strabismus 1992; 29: 273-275.

5. Awad AH, Mullaney PB, Al-Hazmi A, et al. Recognized globe perforation during strabismus surgery: incidence, risk factors, and sequelae. J AAPOS 2000; 4: 150-153.

6. Olitsky SE, Vilardo M, Awner S, Reynolds JD. Needle sterility during strabismus surgery. J AAPOS 1998; 2:151-152.

7. Çil A, Özmen AT, Ertürk H. %5 Povidon solusyonunun cerrahi öncesi proflaksideki yeri. Türkiye Klinikleri Oftalmoloji Dergisi 1993; 2: 258-259. 8. Apt L, Isenberg S, Yoshimori R, Paez JH. Chemical preparation of the eye in ophthalmic surgery. III: effect of povidone-iodine on the conjunctiva. Arch Ophthalmol 1984; 102: 728-729.

9. Carothers TS, Coats DK, McCreery KM, et al. Quantification of incidental needle and suture contamination during strabimus surgery. Binocul Vis Strabismus Q 2003; 18: 75-79.

10. Wang N, Coats DK, Paysse EA ve ark. The significance of cryotherapy in reducing bacterial count during experimental scleral perforation. In: Trans European Strabismus Assoc, Barcelona, Spain, de Faber J-T HN ed. Aeolus Pres, The Netherlands. 2000; 177-180 11. Singer TR, Isenberg SJ, Apt L. Conjunctival anaerobic and aerobic

bacterial flora in paediatric versus adult subjects. Br J Ophthalmol 1988; 72: 448-451.

12. Knapp JS, Koumans EH. Neisseria and Branhamella. In: Patrick Murray (Ed) Manual of Clinical Microbiology. 7th edition, Washington DC, ASM press, 1999: s 587.