• Sonuç bulunamadı

Roksitromisin kullan›m›na ba¤l› geliflen QT uzamas› ve ventriküler taflikardi

N/A
N/A
Protected

Academic year: 2021

Share "Roksitromisin kullan›m›na ba¤l› geliflen QT uzamas› ve ventriküler taflikardi"

Copied!
3
0
0

Yükleniyor.... (view fulltext now)

Tam metin

(1)

319

Roksitromisin kullan›m›na ba¤l› geliflen QT uzamas› ve

ventriküler taflikardi

QT prolongation and ventricular tachycardia due to roxithromycin

Serkan Keskin, Erhan Sayal›, Ela Temelo¤lu, Tayfun Gürol, ‹smail Ekizo¤lu

Taksim E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, 2. Dahiliye Klini¤i, ‹stanbul, Türkiye

Girifl

Ventriküler taflikardi, birçok nedene ba¤l› olarak ortaya ç›-kan ve hayat› tehdit edebilen önemli bir ritm bozuklu¤udur. Po-limorfik ventriküler taflikardinin (VT) özel bir flekli uzun QT sendromu (UQTS) ile izlenen ‘Torsades de Pointes’ (TdP)’dir. Uzun QT sendromu kal›t›msal olabilece¤i gibi, baz› ilaçlar›n kullan›m›nda ve elektrolit denge bozukluklar›nda da izlenebil-mektedir. Son y›llarda dikkatler QT süresini uzatan ve böylece ciddi aritmilere neden olabilen ilaçlara çekilmektedir. Bilindi¤i gibi baz› ilaçlar bu nedenle piyasadan kald›r›lm›flt›r. Bilinçsiz ilaç kullan›m›n›n yayg›n oldu¤u ülkemizde bu durum önemli bir sa¤l›k sorunudur. Yaz›m›zda daha önce literatürde az say›da tan›mlanan, roksitromisin kullan›m›na ba¤l› geliflen QT uzama-s›n› tart›flmaktay›z.

Ventriküler taflikardi esas olarak düzenli bir venriküler ritmdir. Semptomlar›, taflikardinin h›z›na ve süresine, kalpte or-ganik bir hastal›k bulunup bulunmamas›na, hemodinamik bir bozukluk olup olmamas›na ba¤l› olarak de¤ifliklik gösterir. Hastalar›n üçte biri ani kardiyak ölüm ile prezente olmakta, üç-te biri ise tamamen asemptomatik kalabilmeküç-tedir. Özellikle is-kemik kalp hastal›¤› veya konjestif kalp yetersizli¤i bulunan hastalarda fluur kayb›, konvülsiyonlar, so¤uk terleme, koroner ak›m yetersizli¤i ve gö¤üs a¤r›s› geliflebilir (1).

Polimorfik VT’nin özel bir flekli QRS aks›n›n periyodik ola-rak 180 derece de¤iflti¤i TdP durumudur (1). Elektrolit denge bozukluklar› yan› s›ra birçok ilac›n QT uzamas›na neden olarak VT’nin bu özel formuna neden olabilece¤i gösterilmifltir (1,2). Son y›llarda özellikle nonkardiyak ilaçlar›n yol açt›¤› QT uza-mas› ve aritmiler üzerinde durulmaktad›r. Literatürde eritromi-sine ba¤l› geliflen TdP vakalar› çok say›da olmas›na karfl›n yi-ne makrolid gurubu bir antibiyotik olan roksitromisiyi-ne ba¤l› UQTS geliflen vaka say›s› çok azd›r (3-6).

Olgu Sunumu

Elli dört yafl›nda bayan hasta yolculuk esnas›nda bay›lma ifadesi ile acil servisimize getirildi. Elektrokardiyografisinde (EKG) tüm derivasyonlarda T dalgas› negatifli¤i olmas› ve

bay›l-ma epizodunun tekrarlabay›l-mas› üzerine hasta monitörize edildi. Bir iki y›ld›r özellikle sabahlar› çarp›nt›s› olan hastan›n bu zama-na kadar bay›lmas› olmam›fl. Hastan›n alt› ay önce yap›lan mi-yokard perfüzyon SPECT çal›flmas›nda normal sol ventrikül du-var perfüzyonu, ekokardiografisinde sol ventrikül diyastolik ça-p› 5.2 cm, sistolik çaça-p› 4.3 cm, interventriküler septum 0.8 cm, posteriyor duvar 0.7 cm, ejeksiyon fraksiyonu %60, mitral ka-pakta dejeneratif de¤ifliklikler, (++) mitral yetersizli¤i tespit edil-mifl. Maksimal efor testi negatif olarak de¤erlendiriledil-mifl. Özgeç-miflinde özellik olmayan hastan›n soy geçÖzgeç-miflinde bir erkek kar-defli, amcas› ve amcas›n›n üç o¤lunda k›rk ve ellili yafllarda aç›klanamayan ani ölüm oldu¤u anamnezi al›nd›. Muayeneye ça¤r›lan k›z kardeflinde dekstrokardi mevcuttu. Elektrokardi-yografisinde QT mesafesi normaldi, ancak “wandering pace-maker” bulgular› izleniyordu. Hastam›z sürekli hidroksizin HCl tb 1x1, trimetazidin HCl tb 1x1, digoksin tb 1x1 kullanmaktayd›. Bunun yan›nda hasta 2 y›l› aflk›n süredir sinüzit nedeniyle ara-l›kl› olarak roksitromisin kulland›¤›n› ifade ediyordu. Son gün-lerde de roksitromisin kullanan hastan›n kardiyovasküler sis-tem muayenesinde özellik yoktu. Tansiyonu 120/70 mm/Hg, nabz› 96 vuru/dakika ritmikti. Di¤er acil tetkiklerinde bir özellik saptanmayan hastada sodyum 130 mmol/L, potasyum 3.1 mmol/L, klorür 97 mmol/L, kalsiyum 9.1 mg/dL ve magnezyum 2.1 mg/dL olarak izlenmekteydi. Bu bulgularla servise yat›r›lma-s› planlan›rken VT ata¤›n›n tekrarlamayat›r›lma-s› üzerine koroner yo¤un bak›m ünitesine al›nd›. Elektrokardiyografide TdP (Resim 1) iz-lenmesi üzerine elektriksel kardioversiyon uyguland›, lidokain ve magnezyum infüzyonu yap›ld›. Sinüs ritmine dönen hastan›n EKG’sinde QTc mesafesi 0.58 saniye olarak ölçüldü (Resim 2).

Hastaya metoprolol 50 mg 2x1, lisinopril 10 mg 1x1 bafllan-d›. Kardiyak enzim takiplerinde yükselme saptanmayan, kan flekeri de normal s›n›rlarda olan hastan›n geçirdi¤i VT’nin ne-deni olarak iskemi düflünülmedi. Potasyum de¤erlerinin düflük seyretmesi üzerine istenilen tetkiklerde 24 saatlik idrarda kre-atinin klirensi 77 cc/min, sodyum 79 mmol/gün, potasyum 24 mmol/gün, klorür 92 mmol/gün, kalsiyum 106 mg/gün, fosfor 0.25 g/gün tespit edildi. Hastaya 24 saat boyunca magnezyum infüzyonu uyguland›. Plazma renin aktivitesi 2.30 ng/ml/s (0.2-3.40 ng/ml/s), aldosteron düzeyi 25 pg/ml (20-240 pg/ml) idi.

Yaz›flma adresi: Dr. Serkan Keskin. Taksim E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi 2.Dahiliye Klini¤i S›raselviler cad. Beyo¤lu/ ‹stanbul

e-posta: drkeskin76@hotmail.com, Phone: 0090 212 252 43 00 - 1805, Fax: 0090 212 252 63 00

Olgu Sunumu

Case Report

(2)

Koroner yo¤un bak›m ünitesinde 7, servisimizde de 9 gün takip edilen hastada VT tekrarlamad›. Takiplerinde elektrolit de¤erleri normal s›n›rlarda tespit edildi. Servisimizdeki EKG’le-rinde QTc mesafesi 0,48 saniye olarak ölçüldü. Hasta takibe gelmek üzere salah ile taburcu edildi. Taburcu oluflunun 4., 6. ve 9. aylar›nda kontrole gelen hastan›n QTc mesafesi 0.48 sa-niye, 0.52 saniye ve 0.50 saniye ölçüldü. Hastan›n herhangi bir yak›nmas› yoktu.

Tart›flma

Konjenital uzun QT sendromunun major kategorilerini in-celedi¤imizde Romano-Ward sendromunun, otozomal domi-nant geçiflli, miyokardda yerleflen iyon kanallar›ndaki mutas-yonlara ba¤l› olarak geliflen konjenital bir hastal›k oldu¤unu, Jervell and Lange-Nielsen sendromunda ise UQTS ile beraber konjenital sensorinöral sa¤›rl›k bulundu¤unu görmekteyiz. Bunlar›n yan› s›ra, sporadik ve kazan›lm›fl nedenlere ba¤l› ola-rak geliflen UQTS olgular› izlenmektedir. Sporadik vakalar ge-nellikle ailede ilk ortaya ç›kan vakalard›r ve bunlar›n spontan mutasyon sonucu ortaya ç›kt›¤› düflünülmektedir. Edinsel ne-denler ise genellikle elektrolit bozukluklar›na veya ilaç kullan›-m›na ba¤l› olarak geliflmektedir. ‹laç kullan›kullan›-m›na ba¤l› olarak geliflen UQTS’lar›nda son veriler altta yatan bir predispozan faktörün oldu¤unu göstermektedir. Bu aritmi nedenlerinin ya-n›nda yatk›nl›¤› yaratan faktörlerin de beraberinde olmas› riski art›rmaktad›r.

Torsades’de pointes’e yatk›nl›k yaratan faktörler ileri yafl,

kad›n cinsiyet, hipertansiyon, diyabetes mellitus, hipoglisemi, hipotermi, hipotiroidizm, obesite, hipokalsemi, hipokalemi, hi-pomagnezemi, kardiyomiyopatiler, miyokardiyal iskemi, bradi-kardi (<50 vuru/dakika), serebrovasküler hastal›k, beslenme bozukluklar› (alkolizm, anoreksiya nervosa vb.), zehirlenmeler (arsenik, organofosfat, sinir gaz›), konjenital UQTS’ler, pituiter yetersizlik olarak s›raland›r›labilir (4).

Bizim hastam›z› predispozan faktörler aç›s›ndan de¤erlen-dirdi¤imizde öncelikle geliflinde tespit edilen hipokalemi dikka-timizi çekiyor. Aile anamnezi de bulunan hastan›n takiplerinde de uzam›fl bir QT mesafesi izlememiz konjenital etyolojiyi dü-flündürmektedir. Ancak hasta daha önce herhangi bir VT ata-¤› veya senkop tan›mlamamaktayd›.

Literatürü inceledi¤imizde elektrolit denge bozukluklar› ya-n› s›ra birçok ilac›n da QT uzamas›na ve VT’ye neden oldu¤u-nu görmekteyiz (1). Bu nedenle Amerika Birleflik Devletleri’nde piyasadan kald›r›lan ilaçlar aras›nda astemizol, terfenadin, grepafloksasin, sparfloksasin, probucol vard›r. Sisapridin ise da¤›t›m› s›n›rland›r›lm›flt›r. Torsadogenik oldu¤u kan›tlanm›fl ilaçlar› ise flu flekilde s›n›flamak mümkündür: Yüksek riskli olanlar, amiodarone, disopyramide, dofetilide, ibutilide, proka-inamide, kinidin. Orta riskli olanlar, propafenone, amitriptyline, doxepin, imipramine, astemizole, terfenadin, clarithromycin, erythromycin, pentamidin, quinine, haloperidol, thioridazine, bepridil, cisapride, droperidol (2).

Literatürde roksitromisine ba¤l› TdP vakas› az say›da ta-n›mlanm›flt›r. Daha önce tan›mlanm›fl vakalardan biri konjeni-tal siyanotik kalp haskonjeni-tal›¤› olan 6 yafl›nda bir k›z çocu¤u olup

Anadolu Kardiyol Derg 2005; 5: 319-21 Keskin ve ark.

Roksitromisine ba¤l› QT uzamas› ve ventriküler taflikardi

320

Resim 1. Torsades de pointes

(3)

roksitromisin kullan›m› sonras› QT mesafesi 0.55 saniyeye ka-dar uzam›fl, ilac›n kesilmesi sonras› da normale dönmüfltür (3). Bizim vakam›zda ise QTc mesafesi geliflinde 0.58 sn olup ilgili ilaç kesildikten sonra QTc mesafesi 0.48 sn kadar gerilemifltir, zaman zaman ise 0.52 sn’ye kadar uzam›flt›r. Aile anamnezi de bulunan hastada VT’nin, konjenital UQTS zemininde roksitro-misin ve yat›fl› s›ras›nda izlenen hipokaleminin etkisi ile tetik-lendi¤ini düflünüyoruz.

Tedavide beta-blokerler ilk seçimdir. Beta-bloker tedavisi-ne yan›t al›namayan hastalarda sol kardiyak sempatik detedavisi-ner- dener-vasyon yap›l›r. Tedaviye ra¤men dirençli olgularda pacing ve-ya tak›labilen kardiyoverter defibrilatör (ICD) tedavisi uygula-n›r. Konjenital UQTS’nun sodyum kanal›n›n içeri do¤ru inakti-vasyonunda hata olan tipinde meksiletin gibi Na kanallar›n› bloke eden ilaçlar kullan›labilir. Edinsel UQTS’nun tedavisi; alt-ta yaalt-tan neden ya da nedenlerin düzeltilmesine, elektrolit ya da metabolik bozukluklar›n giderilmesine ve iyatrojenik faktör-lerin saptan›p düzeltilmesi ya da ortadan kald›r›lmas›na daya-n›r. Elektriksel flok ya da intravenöz magnezyum ile polimorfik VT durdurulsa bile suçlu ajan var oldu¤u sürece aritmiler tek-rarlar. Polimorfik VT s›ras›nda QT aral›¤›n› k›saltmak için isop-roterenol, “overdrive” atriyal ya da ventriküler “pacing” etkili olabilir. Kalp hastal›¤› olan hastalarda isoproterenol kullan›l›r-ken dikkatli olunmal›d›r (7).

Önlem aç›s›ndan propafenon gibi QT mesafesini uzatan bir ilaç bafllan›ld›¤›nda hastaya QT mesafesini uzatan ilaçlar›n bir listesini vermek ve baflka hastal›klarla ilgili hekimlere

gitti¤in-de bu listeyi hekime göstermesini tavsiye etmek önemlidir. Torsadogenik olarak bilinen ve özel endikasyonla kullan›lan baz› antiaritmik ilaçlar›n yan› s›ra, vakam›zda oldu¤u gibi denetimsizlik nedeniyle reçetesiz kullan›lan ilaçlar›n da ciddi, hatta ölümcül yan etkilere yol açabilmesi aç›s›ndan bu vakay› sunmaya de¤er bulduk.

Kaynaklar

1. Gök H. Klinik Kardiyoloji. 2. bask›. Konya: Nobel T›p Kitapevleri; 2002.

2. Crouch MA, Limon L, Cassano AT. Clinical relevance and man-agement of drug-related QT interval prolongation. Pharmacot-herapy 2003; 21: 881-908.

3. Promphan W, Khongphatthanayothin A, Horchaiprasit K, Ben-jacholamas V. Roxithromycin induced torsade de pointes in a patient with complex congenital heart disease and complete at-rioventricular block. Pacing Clin Electrophysiol 2003; 26: 1424-6. 4. Haffner S, Lapp H, Thurmann PA. Adverse drug reactions-case

report. Dtsch Med Wochenschr 2002; 127: 1021.

5. Volberg WA, Koci BJ, Su W, Lin J, Zhou J. Blockade of human cardiac potassium channel human ether-a-go-go-related gene (HERG) by macrolide antibiotics. J Pharmacol Exp Ther 2002; 302: 320-7.

6. Woywodt A, Grommas U, Buth W, Rafflenbeul W. QT prolon-gation due to roxithromycin. Postgrad Med J 2000; 76: 651-3. 7. Akar N, Aydo¤du S, Diker E. Ventriküler aritmilere genel

yak-lafl›m. Anadolu Kardiyol Derg 2004; 3: 246-52.

Anadolu Kardiyol Derg

2005; 5: 319-21 Roksitromisine ba¤l› QT uzamas› ve ventriküler taflikardiKeskin ve ark.

321

Do¤u Karadeniz. ‹spir Rize Aras›, Ovit Geçidi 1974. Prof.Dr. Bilgin Timuralp

Referanslar

Benzer Belgeler

Mikroorganizma say lar n n belirlenmesinde ekimler 0,1’er ml yap l rsa, bulunan de erler seyreltim faktörü yan nda 10 ile çarp larak örne in gram veya mililitresindeki

Sonuç olarak, fay yüzeyinde geliflen Riedel k›- r›klar›, fiber lineasyonu, fay kertikleri / basamak- lar ve saplanma izleri fay düzlemi üzerindeki ha- reket yönünü

(1) ESK-410 ve CC-31 numaralı kaolenler- de en yüksek döküm konsantrasyonları ve bu konsantrasyonlarda hazırlanan deney örneklerinin en yüksek kuru da- yanımı değerleri,

Bu nedenle myopatiye neden olan ilaçla- r›n kullan›m› s›ras›nda mutlaka hastan›n myopati aç›s›n- dan da aral›kl› kontrolü, flüpheli durumlarda myopati

‹nfek- siyon ve atefle yönelik tedavisi düzenlenen hastada üçüncü günde kar›n a¤r›s› geliflmesi üzerine dördüncü günde intravenöz ranitidine baflland› ve

Biz, apikal ventriküler septal defektlerin transatriyal yolla, triküspid kapak arac›l›¤›yla, septal obliterasyon tekni¤i kullan›larak tamamen ve güvenli bir

Amaç: ‹nfrapopliteal aterosklerotik t›kay›c› hastal›¤›n tedavisinde popliteal arter, anterior tibial arter, tibioperoneal trunk, posterior tibial arter, peroneal arter

Hasta için uygun olmayan, küçük kese boyutunun tansiyon de¤erlerini oldu¤undan daha yüksek; uygun olmayan büyük bo- yutlar›n ise daha düflük gösterdi¤i uzun zamand›r