Gelifl tarihi: 20.09.2006 Kabul tarihi: 01.12.2006
Yaz›flma adresi: Dr. Mehmet Uzun. Girne Asker Hastanesi, Yal› Loj. 33900 Girne, Kuzey K›br›s Türk Cumhuriyeti. Tel: 0312 - 325 89 74 Faks: 0312 - 304 42 50 e-posta: muzun1@yahoo.com
A case of ranitidine-induced bradycardia
Dr. Mehmet Uzun,1Dr. Ufuk Dizer,1Dr. Mehmet Yokuflo¤lu,2Dr. Mehmet Cem Baflel1 1Girne Asker Hastanesi, Girne; 2Gülhane Askeri T›p Akademisi Kardiyoloji Anabilim Dal›, Ankara
242 Türk Kardiyol Dern Arfl - Arch Turk Soc Cardiol 2007;35(4):242-245
Nadir olmas›na ra¤men, histamin-2 (H2) reseptör antagonistlerinin kullan›m› bradikardi geliflimine neden olmaktad›r. Bunlar aras›nda, en s›k kullan›lan ilaçlardan biri ranitidindir.
Bu yaz›da ranitidin kullan›m›na ba¤l› olarak bradikardi geliflen bir olgu sunuldu. Olguyu ilginç k›lan nokta, ranitidin kullan›m› yan› s›ra bradikardi geliflimiyle ilgili olabilecek infeksiyon olmas› ve senkop öyküsünün bulunmas›d›r.
OLGU SUNUMU
Yirmi sekiz yafl›nda erkek hasta, yüksek atefl, bu-lant›, kusma, bafl ve eklem a¤r›lar› yak›nmalar›yla
hastanemiz acil servisine baflvurdu. Fizik muayene-sinde hastan›n genel durumu iyi, bilinci aç›k idi; atefl 38.4 °C, nab›z 84/dk, düzenli, tansiyonu 100/60 mmHg bulundu. Di¤er sistem bulgular› normal idi. Hasta tatarc›k hummas› tan›s›yla ‹nfeksiyon Hasta-l›klar› Servisi’ne yat›r›ld›. Kan tetkiklerinde beyaz küre 3800/mm3, hemoglobin 12.5 gr/dl, hematokrit %36.7 olarak belirlendi. Hastan›n atefl yüksekli¤i ne-deniyle kaybetti¤i s›v›n›n giderilmesi için 2000 ml serum fizyolojik ve 2000 ml %5 dekstroz 24 saatte gidecek flekilde istem yap›ld›. Atefl düflürücü olarak günde dört kez parasetamol 500 mg verilmeye bafl-land›. Yat›fl›n üçüncü gününde kar›n a¤r›s› geliflen
Ranitidine, a selective histamine-2 antagonist, may sel-dom cause bradycardia. A 28-year-old male patient was admitted with high fever, nausea, vomiting, headache, and joint tenderness. He was conscious and in good gen-eral status. His temperature was 38.4 °C, pulse rate was 84/min, and blood pressure was 100/60 mmHg. He had a history of vasovagal syncope. Treatment was instituted for infection and fever. His temperature became normal on the second day. On the third day, the patient complained of stomach ache. Intravenous ranitidine was administered on the fourth day, after which heart rate decreased to 30/min. His temperature was 36.4 °C and blood pressure was 110/70 mmHg. Electrocardiographic (ECG) monitor-ing was instituted in the intensive care unit, at which time he was in sinus rhythm with a heart rate of 34/min. During ECG monitoring heart rate ranged from 28/min to 35/min. Upon discontinuation of ranitidine, heart rate returned to normal on the ninth day.
Key words: Bradycardia/chemically induced; histamine H2 antagonists/adverse effects; ranitidine/adverse effects.
Selektif bir H2-reseptör antagonisti olan ranitidin sey-rek de olsa bradikardiye neden olabilir. Yirmi sekiz ya-fl›nda erkek hasta, yüksek atefl, bulant›, kusma, bafl ve eklem a¤r›lar› yak›nmalar›yla baflvurdu. Fizik muaye-nede hastan›n genel durumu iyi, bilinci aç›k idi; atefl 38.4 °C, nab›z 84/dk, tansiyonu 100/60 mmHg ölçüldü. Öyküsünde vazovagal senkop oldu¤u ö¤renildi. ‹nfek-siyon ve atefle yönelik tedavisi düzenlenen hastada üçüncü günde kar›n a¤r›s› geliflmesi üzerine dördüncü günde intravenöz ranitidine baflland› ve kar›n a¤r›s› düzeldi. Ayn› gün, kalp h›z› 30/dk ölçüldü. Atefli 36.4 °C, tansiyonu 110/70 mmHg idi. Yo¤un bak›mda EKG monitörizasyonuna al›nan hastada kalp h›z› 34/dk, ri-tim sinusal bulundu. Monitörizasyon s›ras›nda hasta-n›n kalp h›z›hasta-n›n 28-35/dk aras›nda de¤iflti¤i izlendi. Hastan›n atefli ikinci günden itibaren normal seyretti. Ranitidinin kesilmesi ile kalp h›z› dokuzuncu gün nor-male döndü.
Anahtar sözcükler: Bradikardi/kimyasal yolla oluflan; histamin H2 antagonistleri/yan etki; ranitidin/yan etki.
hastaya dördüncü günde ranitidine baflland› ve kar›n a¤r›s› düzeldi. Ayn› gün, hastan›n rutin muayenesi s›-ras›nda kalp h›z›n›n 30/dk oldu¤u belirlendi. ‹stira-hatte ve eforla herhangi bir yak›nmas› olmayan has-tan›n atefli 36.4 °C, tansiyonu 110/70 mmHg, nabz› düzenli bulundu. Di¤er sistem bulgular› normal idi. Hastada hipovolemi bulgusu saptanmad›. Kardiyolo-jik de¤erlendirme sonras›nda, hastan›n asemptomatik kald›¤› sürece müdahale edilmemesi, ritim takibi aç›-s›ndan yo¤un bak›mda EKG monitörizasyonuna
al›n-mas› kararlaflt›r›ld›. Derinlefltirilen öyküsünde has-tada vazovagal senkop bulundu¤u, bu tan›n›n senkop özelliklerine (s›cak havalarda uzun süre ayakta dur-ma s›ras›nda oldur-mas›, bilincin k›sa süreli kayb›, bay›l-ma an›nda kas›lbay›l-ma olbay›l-mabay›l-mas›) dayand›r›ld›¤› ve ha-len bu nedenle herhangi bir ilaç almad›¤› ö¤renildi. Elektrokardiyografide kalp h›z› 34/dk, ritim sinusal bulundu (fiekil 1). Monitörizasyon s›ras›nda hastan›n kalp h›z›n›n 28-35/dk aras›nda de¤iflti¤i, hareketle 40/dk’ya kadar yükseldi¤i izlendi. Hasta, 24 saatlik takip sonras›nda yo¤un bak›m monitörizasyonundan ç›kar›larak normal takip odas›na al›nd›. Hastan›n ate-fli ikinci günden itibaren normal seyretti. Ranitidinin kesilmesi ile kalp h›z› dokuzuncu gün normale dön-en hasta 14. günde iyileflme ile taburcu edildi. Hasta-n›n yat›fl› s›ras›nda ölçülen atefl ve kalp h›zlar› fiekil 2’de gösterildi.
TARTIfiMA
Hastam›zda bradikardiyi aç›klayacak üç temel etmen vard›: ‹nfeksiyon, ranitidin kullan›m› ve va-zovagal senkop öyküsü. Ateflli infeksiyonlar s›ra-s›nda görece bradikardi geliflmesi s›k görülür. Nor-malde atefl ile kalp h›z› aras›nda do¤rusal bir iliflki vard›r. Etkenin invazyonu ya da salg›lad›¤› eksojen toksinler, kalp h›z›n›n her bir °C için 10-18/dk art-mas›na neden olur.[1] Vücut s›cakl›¤›nda belirli bir
yükseklik olmas›na karfl›n kalp h›z›n›n artmamas› “görece bradikardi” olarak bilinir ve özellikle sal-monelloz gibi Gram-negatif hücre içi mikroorga-nizmalar›n neden oldu¤u infeksiyonlarda s›kt›r.
Vi-fiekil 2. Hastan›n yat›fl› süresince atefl ve nab›z takibi.
fiekil 1. Hastan›n kardiyolojik de¤erlendirme s›ras›nda çekilen elektrokardiyogram›.
Kalp h›z› 26/dk; 1 mg atropin
Ranitidin uygulama dönemi Atefl yüksekli¤ine normal yan›tlar
ral infeksiyonlar içinde özellikle Deng hummas›, sar› humma ve viral hemorajik ateflte görece bradi-kardi bildirilmifltir.[2,3] Bu duruma neden olan toksin ya da baflka bir arac› bilinmemektedir. Tatarc›k hummas› ile birlikte bradikardi geliflimi bildirilme-mifltir. Olgumuzda saptad›¤›m›z bradikardi yukar›-da belirtilen “görece” özellik tafl›mamaktad›r. Has-tan›n yat›fl›nda gözlenen atefl yükseklikleri, fiekil 2’den de izlenece¤i gibi kalp h›z›nda art›fla neden olmaktayd›; dolay›s›yla atefl yüksekli¤ine gerekli kalp h›z› art›fl› yan›t› bulunmaktad›r. Atefl yüksek-li¤ine virüsün ya da toksinlerinin neden oldu¤u dikkate al›nd›¤›nda; atefl yüksekli¤i olmadan da bradikardi olmas› olgumuzda bradikardinin tatarc›k hummas› ile iliflkisini zay›flatmaktad›r.
Olgumuzda bradikardiyi aç›klayacak bir di¤er etmen, kar›n a¤r›s› sonras› uygulanan ranitidindir. Ranitidin, H2 reseptörlerini bloke eder. Midede asit salg›s›n›n azalt›lmas› amac›yla s›k kulan›l›r. Hista-min-2 reseptörlerinin yaln›zca mide mukozas›yla s›n›rl› olmad›¤›, di¤er sistemlerde de bulundu¤u bildirilmifltir. Kalpte sinus dü¤ümünde de H2 re-septörlerinin bulundu¤u bilinmektedir.[4,5] ‹ntrave-nöz ranitidin uygulamas› sonras›nda ciddi bradikar-di ve atriyoventriküler blok geliflen olgular da bil-dirilmifltir.[6-8]
Olgumuzda dördüncü gün sabah› int-ravenöz ranitidine (4x1) bafllanm›flt›r. Bradikardi-nin de ayn› gün bafllamas› ranitidiBradikardi-nin etken olabile-ce¤ini düflündürmektedir. Nitekim, ranitidinin ke-silmesi sonras›nda (9. gün) bradikardinin de düzel-mesi, ranitidinin sürekli olarak intravenöz yolla kullan›l›yor olmas› bu görüflü destekler niteliktedir. ‹ntravenöz ranitidin uygulamas› seyrek de olsa kar-diyak arrestle sonuçlanabilmektedir. Klinik tabloya afl›r› yo¤unlaflma, infeksiyonlar›n bradikardi yapa-bilir olmas›, vazovagal senkop öyküsünün de buna katk›da bulundu¤unun düflünülmesi ve a¤›rl›kla bu olas›l›klar üzerinde durulmas› nedeniyle bradikar-diye ra¤men ranitidine devam edilmifltir. Bu yön-den t›bbi bir eksiklik de söz konusudur.
Vazovagal senkop, ventriküler doluflun azalmas› ve/veya adrenerjik aktivasyonun birden artmas›na ba¤l› olarak geliflir. Venöz göllenmenin artmas› son-ras›nda refleks olarak vagal aktivitenin artmas› hipo-tansiyon ve/veya bradikardiye neden olur. Olgumuz-da Olgumuz-da bilinen bir vazovagal senkop öyküsü vard›. Her ne kadar tilt tesi gibi tan›y› güçlendirecek bir test ya-p›lmam›fl olsa da, öyküsündeki senkop özellikleri bu tan›y› desteklemektedir. Öte yandan, vazovagal sen-kop oturur durumda nadiren bradikardi yapar, yatar pozisyonda ise hiç bildirilmemifltir. Dahas›
vazova-gal senkopa ba¤l› geliflebilecek bradikardi geçicidir; oysa olgumuzda sekiz gün sürmüfltür. Bu nedenle, ol-gumuzdaki bradikardinin vazovagal senkopa ba¤l› oldu¤unu düflünmedik.
Bir di¤er olas›l›k da bu üç etmen aras›ndaki etki-leflimdir. Vazovagal senkop, ranitidine ba¤l› bradi-kardiye yatk›nl›¤› art›rm›fl olabilir. Zira, ranitidine ba¤l› bradikardi oldukça seyrek görülen bir yan etki-dir. Bu tür bradikardilerin tümü, genel anestezi, spi-nal anestezi ya da gastrointestispi-nal kanama gibi nedenlerle önyükün ileri derecede azald›¤› olgularda bildirilmifltir.[9-11] Bu gibi bireylerde H2 reseptörleri, önyük azalmas› sonucu geliflecek kalp h›z› art›fl›na katk›da bulunuyor olabilir. Nitekim, H2 reseptörleri kalp h›z›n› art›r›c› etki göstermektedirler.[4] Vazova-gal senkopta da önyük ani olarak azalmakta, baroref-leks arac›l› olarak önyük azal›fl› taflikardi ile kompan-se edilememektedir. Ranitidinin barorefleks duyarl›-l›¤›n› azaltt›¤› saptanm›flt›r.[12]
Bu nedenle, vazovagal senkoplu hastalarda ranitidinin etkisi daha belirgin olabilir.
Sonuç olarak, ranitidin bradikardiye neden olabi-lir. Özellikle önyük düzenlenmesinde yetersizlik olan olgularda intravenöz kullan›m›nda dikkatli olunmal›-d›r. Olgumuz bu durumun iyi bir örne¤idir.
KAYNAKLAR
1. Altschule MD, Freedberg AS, McManus MJ. Circulation and respiration during an episode of chill and fever in man. J Clin Invest 1945;24:878-89. 2. Wittesjo B, Bjornham A, Eitrem R. Relative
bradycar-dia in infectious diseases. J Infect 1999;39:246-7. 3. Cunha BA. The diagnostic significance of relative
bradycardia in infectious disease. Clin Microbiol Infect 2000;6:633-4.
4. Baller D, Huchzermeyer H. Histamine effects on the heart with special reference to cardiac side effects of H2 receptor antagonists. Klin Wochenschr 1989;67: 743-55. [Abstract]
5. Matsuda N, Jesmin S, Takahashi Y, Hatta E, Kobayashi M, Matsuyama K, et al. Histamine H1 and H2 receptor gene and protein levels are differentially expressed in the hearts of rodents and humans. J Pharmacol Exp Ther 2004;309:786-95.
6. Yang J, Russell DA, Bourdeau JE. Case report: raniti-dine-induced bradycardia in a patient with dextrocar-dia. Am J Med Sci 1996;312:133-5.
7. Velasco P, Armengol S, Rodriguez G, Xirgu J, Pardo C, Oms M. Extreme bradycardia and administration of ran-itidine. Gastroenterol Hepatol 1996;19:186. [Abstract] 8. Kenney MJ, Bealer SL. Arterial baroreceptors and brain
histamine contribute to bradycardia to peripheral hyper-osmolality. Am J Physiol 1993;265(4 Pt 2):H1149-54.
245 Ranitidin kullan›m›na ba¤l› bradikardi geliflimi: Olgu sunumu
9. Nahum E, Reish O, Naor N, Merlob P. Ranitidine-induced bradycardia in a neonate-a first report. Eur J Pediatr 1993;152:933-4.
10. Batra YK, Sharma A. Severe bradycardia in a myas-thenic patient undergoing percutaneous nephrolithoto-my in prone position under general anaesthesia. Ann Card Anaesth 2006;9:62-6.
11. Matta BF, Magee P. Wenckebach type heart block fol-lowing spinal anaesthesia for caesarean section. Can J Anaesth 1992;39:1067-8.
