Orjinal Araflt›rma
Original Investigation
Onikomikoz Tan›s›nda Kullan›lan
Yöntemlerin Karfl›laflt›r›lmas›
Comparison of the Methods for the Diagnosis of Onychomycosis
Eylem Ceren, Tu¤ba Rezan Ekmekci, Damlanur Sak›z*,
Adem Köfllü, Banu Bayraktar**
fiiflli Etfal E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, Dermatoloji, *Patoloji ve **Mikrobiyoloji Klini¤i, ‹stanbul, Türkiye
91
Girifl
Onikomikoz (OM) onikodistrofilerin en s›k sebebidir. Onikomikoz prevalans› genel toplumda %2-13 iken, 70 yafl üzerinde %48’e kadar ç›kmaktad›r1,2. Klinik olarak
OM düflünülen t›rnaklarda tan›y› do¤rulamak için pato-jen mikroorganizmay› saptama yoluna gidilir. Bunun için kültür, potasyum hidroksit (KOH) ile direk
mikrosko-bik inceleme, periyodik asid-Schiff (PAS) boyas› ile histo-patolojik de¤erlendirme, calcoflour white (CW) boyas› ile immunfloresan inceleme, enzim analizleri, PCR gibi birçok test kullan›labilir3-5. Bunlardan geleneksel
olanla-r›; sabouraud dekstroz agarda kültür ve KOH ile direk mikroskobik incelemedir4. PAS boyas› ile histopatolojik
de¤erlendirme en s›k kullan›lan üçüncü metoddur4.
Bir-çok otöre göre OM tan›s›; klinik flüphe ve en az bir
labo-Y
Yaazz››flflmmaa AAddrreessii//AAddddrreessss ffoorr CCoorrrreessppoonnddeennccee:: Dr. Eylem Ceren, fiiflli Etfal E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, Dermatoloji Klini¤i, ‹stanbul, Türkiye Tel.: 0212 231 22 09/1271 Gsm: 0532 607 46 75 E-posta: eylemceren@gmail.com GGeelliiflfl ttaarriihhii:: 26.05.2008 KKaabbuull ttaarriihhii:: 02.09.2008
www.turkderm.org.tr
Özet
Amaç: Onikomikoz tan›s›nda s›kl›kla kullan›lan yöntemler; potasyum hidroksit (KOH) ile direk mikroskobik inceleme, PAS
boyas› ile histopatolojik de¤erlendirme ve fungal kültürdür. Amac›m›z onikomikoz tan›s›nda kullan›lan bu üç yöntemi karfl›laflt›rmakt›.
Gereç ve Yöntem: Ayak t›rnaklar›nda klinik olarak onikomikoz düflünülen 100 olgu çal›flmaya al›nd›. Üç tan› testi her olguya
yap›ld›. Klinik flüphe ve en az bir testin pozitif olmas› halinde onikomikoz tan›s› kondu. Buna göre; tan› testlerinin herbiri için; duyarl›l›k ve negatif prediktif de¤er hesapland›.
Bulgular: Olgular›n 92 sinde (%92) en az bir test pozitifti. Metodlar›n duyarl›l›¤› s›ras›yla, KOH ile direk mikroskobik
incelemede %92, PAS boyas› ile histopatolojik de¤erlendirmede %80 ve kültürde %20 idi. Negatif prediktif de¤erler ise s›ras›yla %53, %42 ve %10 idi.
Sonuç: KOH ile direk mikroskobik inceleme onikomikoz tan›s›nda en duyarl› testtir. Yüksek negatif prediktif de¤eri ile de
bunu destekler. (Turkderm 2008; 42: 91-3)
Anahtar Kelimeler: Onikomikoz, tan›, tan› yöntemleri
Summary
Background and Design: A potassium hydroxide (KOH) direct microscopic examination, histopathological investigation with
periodic acid-Schiff (PAS) stain and fungal culture are common diagnostic methods in the diagnosis of onychomycosis. The purpose of this study was to compare these three methods for the diagnosis of onychomycosis.
Material and Method: A total of 100 patients who were suspected clinically of having onychomycosis on their toenails were
included in this study. Three diagnostic tests were performed for each patients. In addition to clinical suspicion when one of the diagnostic tests was positive the diagnosis of onychomycosis was made. Accordingly, the sensitivity and the negative predictive value were calculated for each diagnostic test.
Results: In 92 (92%) of the patients, at least one of the three diagnostic methods was positive. The sensitivites of these
methods were as follows: KOH direct microscopic examination, 92%; histopathological investigation with PAS stain, 80%; and culture, 20%. Their negative predictive values were also 53%, 42%, and 10% respectively.
Conclusion: KOH direct microscopic examination is the most sensitive method for the diagnosis of onychomycosis. Its high
negative predictive value supports this finding. (Turkderm 2008; 42: 91-3)
ratuar testin pozitif olmas› ile konur3,4,6-8. Amac›m›z klinik olarak
onikomikoz flüphesi olan t›rnaklar›n tan›s›nda KOH ile direk mikroskobik inceleme, PAS boyas› ile histopatolojik de¤erlendir-me ve kültürün tan›sal de¤erini karfl›laflt›rmakt›.
Gereç ve Yöntem
Ayak t›rnaklar›nda OM düflünülen 100 olgu (44 erkek, 56 kad›n, yafl aral›¤›: 22-88) çal›flmaya al›nd›. T›rna¤›n en az 1/3’ünde, ka-l›nlaflma, renk de¤iflikli¤i, subungual hiperkeratoz ve debris sap-tanmas› halinde klinik olarak OM düflünüldü. Birden fazla t›rna-¤›n etkilendi¤i olgularda; klinik olarak en fazla tutulum olan ve travmaya en az maruz kalan t›rnaklar (birinci ve beflinci hariç) se-çildi. Son iki ayd›r oral veya topikal antifungal tedavi görenler ile psoriasis, liken, ekzema gibi t›rnak tutulumuyla seyreden bir hastal›¤› olanlar çal›flmaya al›nmad›. Etkilenen t›rnaktan KOH ile direk mikroskobik inceleme, PAS boyas› ile histopatolojik de¤er-lendirme ve mantar kültürü için üç örnek al›nd›.
KOH ile direk mikroskobik inceleme için; t›rnaklar alkol ile te-mizlendi ve standart t›rnak makas› veya no:15 bistüri ile kesildi, subungual debrisi kaz›nd›. Örnekler kuru flifleye al›nd›, üzerine %20 KOH solüsyonu (0.5-1 ml kadar) konuldu. Eriyene kadar (3-24 saat) muamele edildikten sonra, lam-lamel aras›na yay›la-rak, direk ›fl›k mikroskobu alt›nda fungal elemanlar›n varl›¤› araflt›r›ld›. Ifl›k mikroskobunda incelenirken x10 ve x40 büyütme-ler kullan›ld›. Hif varl›¤› halinde pozitif, seri halde yap›lan en az üç yaymada hif görülmedi¤inde; negatif olarak kabul edildi. PAS boyas› ile histopatolojik inceleme için; t›rnak örne¤i %5 trichloroacetic acid solüsyonu içinde kapal› biyopsi flifleleriyle Pa-toloji Klini¤i’ne gönderildi. Materyal kasetlere yerlefltirildi, for-maldehitle fikse edilerek 24 saat boyunca doku takip cihaz›nda (s›ras›yla formol/ alkol/ ksilen/ parafin) takibe al›nd›. Parafine gö-müldü ve t›rnak doku yüzeyi a盤a ç›k›ncaya kadar traflland›. Do-ku yüzeyi a盤a ç›kt›ktan sonra sodyum tiyoglukolat ile 24 saat muamele edildi. Üç mikron kal›nl›¤›nda kesitler al›nd›; PAS ile boyanarak direkt mikroskop alt›nda incelendi. Mantar hif ve sporlar›n›n keratin doku üzerinde koyu pembe boyanm›fl flekil-de görülmesi durumunda; pozitif olarak kabul edildi.
Fungal kültür için; steril bistüri ucu yard›m›yla al›nan t›rnak ör-ne¤i, steril bofl petri kutusunda biriktirildi. Steril öze yard›m›yla al›narak sabouraud agar ve dermosel agar besiyerlerine bat›r›l-d›. Ekim yap›lan petrilerin kapaklar› kapat›larak etraf› parafilm ile kapland›. 30°C haval› etüvde inkübasyona b›rak›ld›. 21 gün-lük inkübasyon periyodundan sonra üreyen örneklerdeki koloni yap›s› makroskopik ve mikroskopik olarak de¤erlendirilerek fungal organizman›n cinsi Trikofiton spp veya Kandida spp ola-rak not edildi.
Klinik flüphe ve en az bir test pozitifli¤i halinde olgu, onikomi-koz olarak kabul edildi. Buna göre; tan› testlerinin herbiri için; duyarl›l›k (pozitif olgular içinde testin pozitifleri yakalama ora-n›) ve negatif prediktif de¤er (negatif olgular içinde testin nega-tifleri yakalama oran›) hesapland›.
Bulgular
Hastalar›n 92’sinde (%92) en az bir tetkik pozitifti. Sekizinde (%8) her üç tetkik de negatif iken, 18’inde (%18) her üç tetkik de pozitifti. Olgular›n 85’inde (%85) KOH ile direk mikrosko-bik inceleme, 81’inde (%81) PAS boyas› ile histopatolojik ince-leme ve 19’unda (%19) kültür pozitifti. Yetmifl dört (%74)
ol-guda KOH ile direk mikroskobik inceleme ve PAS boyas› ile his-topatolojik de¤erlendirme, on dokuz (%19) olguda KOH ile di-rek mikroskobik inceleme ve kültür beraber pozitifti. PAS bo-yas› ile histopatolojik inceleme ve kültürün sadece ikisinin be-raber pozitif oldu¤u olgu yoktu. Onunda (%10) sadece KOH ile direk mikroskobik inceleme; yedisinde (%7) ise sadece PAS ile histopatolojik inceleme pozitifti (fiekil 1).
Kültür pozitif olan 19 olgunun 18’inde Trikofiton spp (%94.7); birinde Kandida spp (%5.3) üredi.
Duyarl›l›¤› en yüksek tetkik (%92) KOH ile direk mikroskobik in-celemeydi. PAS ile histopatolojik de¤erlendirmenin duyarl›l›¤› %80, kültürün ise %20 idi. Negatif prediktif de¤erler KOH ile di-rek mikroskobik incelemede %53, PAS ile histopatolojik de¤er-lendirmede %42 ve kültürde %10 idi (Tablo 1).
Tart›flma
KOH ile direk mikroskobik inceleme, OM tan›s›nda genellikle ilk basamakt›r. Basit, h›zl›, ucuz ve güvenilir bir yöntem olmak-la beraber; yetersiz materyal al›nmas›, kristallenmifl KOH kulolmak-la- kulla-n›lmas›, materyalin yeteri kadar eritilmemesi veya çok fazla eri-tilmesi, uygun yay›lmamas›, mikroskopta tüm alanlar›n aran-mamas› ve negatif sonuçlarda yayman›n tekrarlanaran-mamas› gibi problemler yanl›fl negatif sonuçlara yol açarken; sekonder kon-taminasyon ve ayr›ca de¤iflik iplikler, hava kabarc›klar› ve dam-lac›klar›n fungal yap›lar› taklit etmesi yanl›fl pozitif sonuçlara yol açmaktad›r6,18. ‹ncelemenin etkene dair bilgi vermemesi ve
organizman›n penetran özelli¤inin gösterilmemesi di¤er deza-vantajlar›d›r. KOH ile direk mikroskobik incelemede duyarl›l›¤›; Ayd›ngöz ve ark.1 %96, Hsiao ve ark3 %87, Gianni ve ark.19
%59.3, Karimzadegan-Nia ve ark20%80.8 olarak bildirmifltir.
Çal›flmam›zda KOH ile direk mikroskobik inceleme %92 l›l›k ve %53 negatif prediktif de¤er ile OM tan›s›nda en duyar-l› yöntem olarak tespit edildi.
Son y›llarda PAS boyas› ile histopatolojik inceleme, OM tan›s›n-da en duyarl› yöntem olarak önerilmektedir6. Bu tetkikde
ma-teryal, t›rnak pla¤›ndan biyopsi, t›rna¤›n kesilmesi veya
subun-Ceren ve ark.
Onikomikozda Tan› Yöntemleri
Türkderm 2008; 42: 91-3
92
www.turkderm.org.tr
fiekil 1. Tan› testlerinin pozitiflik iliflkileri
KOAH 10 PAS 7 Kültür 56 18 1
Tablo 1. Tan› testlerinin duyarl›l›k ve negatif prediktif de¤erleri Test Pozitif sonuç say›s› Duyarl›l›k Negatif prediktif
(n=100) % de¤er (NPD) %
KOH 85 92 (85/92) 53 (8/15) PAS 81 80 (81/92) 42 (8/19) Kültür 19 20 (19/92) 10 (8/81)
gual debrisin kaz›nmas› fleklinde üç farkl› yöntemle al›nabilir13.
Materyalin al›m kolayl›¤›, çabuk sonuçlanabilmesi, preparatlar›n saklanarak geriye yönelik tan› olana¤› sa¤lamas› PAS boyas› ile histopatolojik incelemeyi de¤erli bir yöntem yapar14. Nitekim
Jeffrey ve ark.4105 olguda KOH ile direk mikroskobik inceleme,
kültür ve PAS boyas›yla histopatolojik inceleme yapm›fllar; s›ra-s›yla %80, %59 ve %92 oran›nda duyarl›l›k saptam›fllar ve %77 gibi yüksek negatif prediktif de¤erle PAS boyas›yla histopatolo-jik incelemenin OM tan›s›nda di¤er metodlara üstünlü¤ünü vur-gulam›fllard›r. PAS boyas›yla histopatolojik de¤erlendirme ile ça-l›flan Reisberg ve ark.6%47; Grover ve ark.14%93.3; Walling ve
ark.15 %48.2 oran›nda duyarl›l›k bildirmifllerdir. Ayr›ca t›rna¤›n
PAS boyas›yla histopatolojik de¤erlendirmesi, psoriasis gibi oni-kodistrofiye yol açan hastal›klarda da tan› koydurabilir. Nitekim, Machler ve ark.1612 onikodistrofik t›rna¤› PAS boyas›yla
histopa-tolojik olarak de¤erlendirmifller; sekizine psoriasis dördüne ise OM tan›s› koymufllard›r. Buna karfl›n; etken organizman›n cinsi-nin belirlenememesi bu yöntemi kültürün gölgesine iter17. Ayn›
zamanda kontaminasyon riski, görünen hif ve sporlar›n saprofit, cans›z olabilmesi dolay›s›yla yanl›fl pozitiflik de mümkündür1,4.
Ülkemizde PAS boyas› ile histopatolojik inceleme OM tan›s›nda rutinde kullan›lan bir yöntem de¤ildir. fiimdiye kadar Türki-ye’den yaln›zca bir çal›flma yap›lm›flt›r. Ayd›ngöz ve ark.1n›n
yap-t›¤› 50 olguluk çal›flmada PAS boyas› ile histopatolojik inceleme %90 duyarl›l›k oran›yla de¤erli bulunmufl; ancak yine de KOH ile direk mikroskobik incelemeye üstünlük sa¤layamad›¤› belirlen-mifltir. Biz de çal›flmam›zda bu testin duyarl›l›¤›n› %80, negatif prediktif de¤erini %42 bulduk.
Onikomikoz tan›s›nda alt›n standart olarak kabul edilen kültür-de; yanl›fl negatif sonuçlara yüksek oranda rastlanmaktad›r7.
Di-¤er yöntemlerle OM tan›s› konan olgular›n ancak %43-50’sinde kültürde üreme elde edilmektedir6,9,10. Yap›lan araflt›rmalarda
kültürün %25-80 aras›nda de¤iflen oranlarda duyarl› oldu¤u tes-pit edilmifltir. Bu genifl aral›k, kültüre olan güvenilirli¤i azalt›r6 .
Kültür iflleminde, yeterli miktarda ve do¤ru flekilde örnek al›n-mamas›, transport s›ras›nda mantarlar›n canl›l›¤› ve kültürde üretilebilirli¤inde azalma olmas›, ekim ifllemleri s›ras›nda sterili-te koflullar›na titizlikle uyulmamas›, bekleme süresinin uzun ol-mas›, kontaminasyon veya sekonder patojenlerin üremesi gibi teknik problemler oldukça s›k›nt› yaratmaktad›r11. Kültür; düflük
duyarl›l›k oran›, sonuç için uzun süre gerektirmesi ve yüksek ma-liyeti dolay›s›yla OM tan›s›nda iyi bir tarama yöntemi de¤ildir. Buna karfl›l›k etkeni belirleme aç›s›ndan oldukça üstün bir testtir ve özgüllü¤ü yüksektir. Ancak, kültürde üreyen nondermatofit organizma ise; bunun yüksek olas›l›kla saprofit veya kontami-nasyon olabilece¤i bilinmektedir. Bu yanl›fl pozitiflik durumu, kültürün özgüllü¤üne gölge düflürür3,12. Klinik olarak OM
flüphe-si olan t›rnaklardan çoklu seri kültür yap›lmas›n›n yanl›fl negatif sonuçlar› azaltabilece¤ini gösteren çal›flmalar da vard›r. Nitekim Gupta’n›n12yapt›¤› çal›flmada kültür pozitifli¤i bir kez
yap›ld›¤›n-da %44.5 iken; dört kez yap›ld›¤›nyap›ld›¤›n-da %63.7’e ç›km›flt›r. Tüm bu literatürlerle k›yaslad›¤›m›zda çal›flmam›zda; %20 gibi düflük kültür pozitifli¤i oran› saptad›k. Ancak kültür pozitif saptad›¤›-m›z tüm olgularda en az bir testin de pozitif olmas›; kültürün öz-güllü¤ünü göstermekteydi.
Sonuç olarak, poliklinik flartlar›nda yap›labilecek kolay, h›zl›, ucuz ve güvenilir bir test olan KOH ile direk mikroskobik incele-me, onikomikoz tan›s›n› do¤rulamada ilk basamak metodu
ola-rak önerilebilir. KOH ile direk mikroskobik incelemenin negatif oldu¤u olgularda, özel teknik donan›m gerektirmeyen PAS bo-yas› ile histopatolojik inceleme Patoloji Laboratuvarlar›nda ko-layl›kla yap›labilir. Kültür ise klasik antifungal tedavilere cevap vermeyen olgularda fungal patojeni tespit etme avantaj› sa¤la-mas› aç›s›ndan tercih edilebilir.
Kaynaklar
1. Ayd›ngöz ‹E, Akkaya AD, Aker F, Adaleti R: Elli olguluk bir seride onikomikoz tan›s›nda kullan›lan yöntemlerin karfl›laflt›r›lmas›. Türk-derm 2006;40:20-2.
2. Helfand AE: Foot problems in older patients: a focused podogeriatric assesment study in ambulatory care. J Am Podiatr Med Assoc 2004;94:293-304.
3. Hsiao YP, Lin HS, Wu TW, Shih HC, We SJ, Wang YL, Lin KL, Chiou HL, Yang JH: A comparative study of KOH test, PAS staining and fun-gal culture in diagnosis of onychomycosis in Taiwan. J Dermatol Sci 2007;45:138-40.
4. Jeffrey M. Weinberg, Evelyn K. Koestenblatt, William D. Tutrone, Hillarie R. Tishler and Lily Najarian: Comparison of diagnostic methods in the evaluation of onychomycosis. J Am Acad Dermatol 2003;49:193-7.
5. Liu HN, Lee DD, Wong CK: KONCPA: a new method for diagnosing tinea unguium. Dermatology 1993;187:166-8.
6. Reisberger EM, Abels C, Landthaler M, Szeimies RM: Histopathological diagnosis of onychomycosis by periodic acid-Schiff-stained nail clippings. Br J Dermatol 2003;148:749-54. 7. Monica A. lawry, eckart Haneke, Katherine Strobeck, Sandra Martin,
Barbara Zimmer, Patrick S. Romano: Methods for Diagnosing Onychomycosis. Arch Dermatol 2000;136:1112-16.
8. Epstein E: How often does oral treatment of toenail onychomycosis produce a disease-free nail? Arch Dermatol 1998;134:1551-4. 9. Daniel CR: The diagnosis of nail fungus infection revisited. Arch
Dermatol 2000;136:1162-4.
10. Borkowski P, Williams M, Holewinski J, Bakotic B: Onychomycosis: An analysis of 50 cases and a comparison of diagnostic techniques. J Am Podiatr Med Assoc 2001;91:351-5.
11. Tanuma H: Current topics in diagnosis and treatment of tinea un-guium in Japan. J Dermatol 1999;26:87-9.
12. Gupta A: The incremental diagnostic yield of successive re-cultures in patients with a clinical diagnosis of onychomycosis. J Am Acad Dermatol 2005; P1832:129.
13. Chang A, Wharton J, Tam S, Kovich OI, Kamino H: A modified approach to the histologic diagnosis of onychomycosis. J Am Acad Dermatol 2007;57:849-53.
14. Grover C, Reddy BS, Chaturvedi KU: Onychomycosis and the diagnostic significance of nail biopsy. J Dermatol 2003;30:116-22. 15. Walling HW and Sniezek PJ: Distribution of toenail dystrophy
predicts histologic diagnosis of onychomycosis. J Am Acad Dermatol 2007;56:945-8.
16. Machler BC, Kirsner RS, Elgart GW: Routine histologic examination for the diagnosis of onychomycosis. Cutis 1998;61:217-09.
17. Weinberg JM, Koestenblatt EK, Jennings MB: Utility of histopatho-logic analysis in the evaluation of onychomycosis. J Am Podiatr Med Assoc 2005;95:258-63.
18. Shemer A, Trau H, Davidovici B, Grunwald MH, Amichai B: Collecti-on of fungi samples from nails: comparative study of curettage and drilling techniques. J Eur Acad Dermatol Venereol 2008;22:182-5. 19. Gianni C, Morelli V, Cerri A, Greco C, Rossini P, Guiducci A, Braidotti
P, Calcaterra R, Papini M: Usefulness of histological examination for the diagnosis of onychomycosis. Dermatology 2001;202:283-8. 20. Karimzadegan-Nia M, Mir-Amin-Mohammadi A, Bouzari N, Firooz A:
Comparison of direct smear, culture and histology for the diagnosis of onychomycosis. Australas J Dermatol 2007;48:18-21.
Ceren ve ark. Onikomikozda Tan› Yöntemleri Türkderm
2008; 42: 91-3
