Araflt›rma
Study
Elli Olguluk Bir Seride Onikomikoz Tan›s›nda
Kullan›lan Yöntemlerin Karfl›laflt›r›lmas›
‹kbal E. Ayd›ngöz*, A. Deniz Akkaya*, Fügen Aker**, R›za Adaleti***
Haydarpafla Numune E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, *Dermatoloji Klini¤i, **Patoloji ve ***Mikrobiyoloji Bölümü
20
Y
Yaazz››flflmmaa AAddrreessii:: Doç.Dr. ‹kbal Esen Ayd›ngöz, Baflkan Sokak Soyak Gökyüzü Konutlar› B Blok No: 39, 34756 Üsküdar-‹stanbul Tel: 0532 3589500 Fax: 0216 5665502 E-posta: aydingözi@yahoo.com AAll››nndd››¤¤›› ttaarriihh:: 08.04.2005 KKaabbuull ttaarriihhii:: 23.09.2005
Özet
Onikodistrofi olgular›n›n yaklafl›k yar›s› onikomikoz nedeniyle oluflmaktad›r. Uzun ve zahmetli olan sistemik antifungal te-daviye bafllamadan önce tan›, laboratuvar yöntemlerinin yard›m› ile do¤rulanmal›d›r. Bu çal›flmaya dermatoloji poliklini¤i-ne baflvuran, klinik olarak onikomikoz tan›s› alm›fl, 50 eriflkin hasta al›narak onikomikoz tan›s›nda kullan›lan bafll›ca 3 yön-temin karfl›laflt›r›lmas› planland›. T›rnak örneklerinde direk mikroskopi, fungal kültür ve PAS boyas› ile mantar elemanlar› aranarak tan› yöntemlerinin duyarl›l›¤› araflt›r›ld›. ‹ncelenen 50 t›rnak örne¤inin, 48'inde (%96) direk mikroskopik inceleme ile, 45'inde (%90) PAS boyas›yla yap›lan histopatolojik incelemede ve 20'sinde (%40) kültür ile mantar elemanlar› saptana-rak, tan› do¤ruland›.
Onikomikoz tan›s›nda kültür alt›n standart olarak kabul edilse de duyarl›l›¤› en düflük yöntem olarak saptand›. T›rnaklar›n histopatolojik incelemesi ise % 90 duyarl›l›k oran›yla iyi bir alternatif olarak de¤erlendirildi. Ancak onikomikoz tan›s›n›n do¤rulanmas›nda, dermatologlar›n k›sa sürede sonuç alabilecekleri kolay ve ucuz bir yöntem olan direk mikroskopik ince-lemenin, hem duyarl›l›¤› en yüksek hem de en pratik yöntem oldu¤u sonucuna var›ld›.
Anahtar Kelimeler: Onikomikoz, tinea, tan›, tan› yöntemleri
Ayd›ngöz ‹E, Akkaya AD, Aker F, Adaleti R. Elli olguluk bir seride onikomikoz tan›s›nda kullan›lan yöntemlerin karfl›laflt›r›lmas›. Türkderm 2006;40(1):20-22
Summary
Background and design: Only half of the cases of onychodystrophies are due to onychomycosis. Before starting the syste-mic antifungal treatment, which is a rather lengthy and arduous process, the diagnosis should be confirmed via the assis-tance of laboratory methods.
Material and Method: In this study fifty adult patients, attending to the dermatology outpatient clinic who had had a
cli-nical diagnosis of onychomycosis, were evaluated. It was planned to compare the sensitivities of 3 principal methods, which have been used for the diagnosis of onychomycosis. In the nail specimens, direct microscopic examination, fungal culture and PAS staining were done for detection of fungal elements.
Results: In the samples of 50 patients examined, direct microscopy was positive in 48 (96%) and histopathological examina-tion was positive in 45 (90%). Twenty (40%) of the nail specimens were positive in fungal culture.
Conclusion: Although fungal culture is mentioned to be the gold standard for diagnosing onychomycosis, it showed the le-ast sensitivity. The histopathologic examination of nails was determined as a good alternative with a sensitivity of 90%. Ho-wever direct microscopic examination; a quick and cost efficient method, proved not only to be the most sensitive method, but also the most practical, for the diagnosis of onychomycosis.
Key Words:Onychomycosis, tinea, diagnosis, diagnostic techniques
Ayd›ngöz ‹E, Akkaya AD, Aker F, Adaleti R. Comparison of methods for the diagnosis of onychomycosis in a series of 50 cases. Türkderm 2006;40(1):20-22
T›rnak distrofilerine 65 yafl üzerinde % 94.2 oran›nda rastlan-maktad›r. Onikomikoz prevalans› ise genel toplumda % 2-13 iken, 70 yafl üzerinde bu oran %48'e kadar ulaflmaktad›r1.
Ay›-r›c› tan›da travma, periferik damar hastal›klar› vb nedenlerle oluflan distrofik t›rnaklar ile psöriasis, liken planus, ekzema gibi hastal›klar›n t›rnak tutulumlar› bulunmaktad›r2. Sistemik
anti-fungal ajanlar ile tedavi maliyetinin yüksek olmas›, tedavi süre-sinin uzunlu¤u ve ciddi potansiyel yan etkileri nedeniyle, klinik tan›n›n, tedaviye bafllamadan önce laboratuvar yöntemleri ile do¤rulanmas› gereklidir.
Onikomikoz tan›s›nda kültür, halen alt›n standart olarak kabul edilmesine ra¤men yalanc› negatif sonuçlar vermektedir. Direk mikroskopik inceleme ise fungus tipinin belirlenememesi nede-ni ile elefltirilmektedir. Histopatolojik inceleme, ülkemizde ru-tin olarak kullan›lmamas›na ra¤men, 1993 y›l›ndan beri bu yön-temin uygulanabilirli¤i çeflitli araflt›rmalarla gösterilmifltir3-6.
Bu çal›flmada, klinik olarak distal-lateral ve/veya total onikomi-koz tan›s› alm›fl 50 olguda, direk mikroskopik inceleme, fungal kültür ve histopatolojik inceleme yöntemlerinin duyarl›l›¤› kar-fl›laflt›r›lmal› olarak araflt›r›ld›.
Gereç ve Yöntem
Dermatoloji poliklini¤ine baflvuran, yafllar› 27 ve 77 aras›nda de¤iflen (ortalama 54.4), 29 erkek, 21 kad›n toplam 50 hasta ça-l›flma kapsam›na al›nd›. Hastalarda son 2 ay içerisinde topikal veya sistemik antifungal tedavi kullan›lmamas› flart› arand›. Kli-nik olarak oKli-nikomikoz tan›s›, subungual hiperkeratoz ile oKli-niko- oniko-liz ve diskolorasyon bulgular›n›n birarada bulunmas› ile koyul-du. Hastalar diabet, AIDS, psöriasis gibi efllik eden hastal›k ve travma öyküsü aç›s›ndan sorguland›. Tutulmufl olan t›rnak say›-s› ve ait olduklar› ekstremite kaydedildi. Hastalar›n etkilenmifl olan t›rna¤› ve t›rnak çevresi, olas› bakteriyel ve fungal konta-minasyonun engellenmesi amac›yla alkol ile temizlendi. Örnek-ler, t›rna¤›n serbest distal ucunun, steril pedikür makas› ile ke-silmesi ve subungual hiperkeratozun debridman› ile temin edil-di. Direk mikroskopi, fungal kültür ve histopatolojik inceleme için 3 eflit parçaya bölünenek, steril kuru tüplere yerlefltirildi. Direk mikroskopik inceleme için örnekler, %20 KOH solüsyo-nunda eriyene kadar (2-24 saat) bekletildikten sonra, bir enjek-tör yard›m› ile tüpten al›nd› ve lam-lamel aras›na konularak fungal elemanlar›n varl›¤› araflt›r›ld›. Hif saptanan örnekler po-zitif olarak kabul edildi.
Mantar kültürü için örnekler, Saboraud dekstroz agar (SDA) ve aktidiyonlu (sikloheksimid+kloramfenikol) Saboraud dekstroz agar (ASDA) besi yerlerine ekildi. SDA ve ASDA besiyerleri 25° ve 37° C'de inkübe edildi. Yap›lan ekimler 3-4 günde bir kont-rol edildi ve üreme olmayan kültürlerin inkübasyon ifllemi bir aya kadar uzat›ld›. Üreyen kültürler ise tan›mlama ifllemine ta-bi tutuldu. Üreyen dermatofitler klasik tan›mlama metodu ile tan›mland›. Mayalardan 'Germ tüp testi' pozitif olanlar Candi-da albicans, negatif olanlar ise KandiCandi-da spp. olarak belirlendi. Kültürde dermatofit d›fl› mantarlar üredi¤inde ikinci defa kül-tür yapma imkan› bulunamad›¤›ndan, bu üreme immun yeter-sizli¤i olanlarda patojen olarak, immun sistemi normal hasta-larda ise kontaminasyon olarak de¤erlendirildi.
Histopatolojik inceleme için al›nan örnekler, %10'luk formalde-hit ile fiksasyon sonras›nda rutin doku takip ifllemine al›nd› ve parafin bloklar haz›rland›. Doku yüzeyi a盤a ç›kana kadar pa-rafin yüzey traflland›. A盤a ç›kan doku yüzeyi yaklafl›k 16-18 sa-at (bir gece boyunca) sodyum tiyoglukolsa-at ile muamele edildi. Ard›ndan 5 mikron kal›nl›¤›nda kesitler elde edildi. PAS (peri-odik asit-Schiff) ile boyama uyguland›. Direk mikroskopik
ince-lemede mantar hiflerinin keratin tabakas› üzerinde görülmesi sonucunda tan› konuldu.
Bulgular
Klinik olarak bir hastada lateral subungual onikomikoz, bir has-tada beyaz süperfisyel onikomikoz, 18 hashas-tada distal subungu-al onikomikoz, 30 hastada ise totsubungu-al subungusubungu-al onikomikoz sap-tand›. Klinik olarak onikomikoz tan›s› alm›fl t›rnaklar›n tümün-de en az bir yöntemle fungal mikroorganizmalar pozitif olarak bulundu. Tüm hastalarda proksimal t›rnak katlant›s› do¤ald›. Elli t›rnak örne¤inin 48 tanesinde (%96) direk mikroskopik in-celeme ile mantar elemanlar› saptan›rken, 45'inde (%90) de PAS ile boyanarak yap›lan histopatolojik inceleme pozitif bu-lundu. 50 t›rnak örne¤inden yap›lan kültürlerin 20 tanesinde (%40) baflta trikofiton cinsi dermatofitler olmak üzere üreme oldu. Geriye kalan 24 örnekte üreme olmazken, 6's› da konta-minasyon olarak de¤erlendirildi.
Örneklerden 2 tanesinde direk mikroskopik inceleme negatif sonuç verdi; birincisinde kültürde T. rubrum üredi¤inden ve his-topatolojik inceleme pozitif bulundu¤undan, incelenen mater-yalin yetersiz oldu¤u düflünüldü. ‹kinci KOH (-) örnekte, kültür-de üreme olmazken histopatolojik inceleme pozitifti. Histopa-tolojik inceleme ise 5 örnekte negatifti; bunlar›n tümünde di-rek bak› pozitif bulundu; 2 tanesinde kültürde de üreme ol-mazken, 2 örnekte Trichophyton rubrum, 1 örnekte Aspergillus niger üredi. Kültüre ekilen örneklerinin 24'ünde üreme olmad›. Üreme saptanmayan örneklerin sadece bir tanesinde direk ba-k›, 2 tanesinde histopatolojik inceleme de negatif bulundu. En s›k üretilen patojen fungus trikofiton cinsi dermatofitlerdi (%28). 12 örnekte Trichophyton rubrum, 1 örnekte Trichophy-ton verrucosum ve 1 örnekte TrichophyTrichophy-ton violaceum üredi. 9 örnekte (%18) Aspergillus türleri üredi. Bunlardan 6 tanesi kon-taminasyon olarak kabul edildi. Patojen kabul edilenlerden 1 tanesi Aspergillus niger, 1 tanesi Aspergillus fumigatus, 1 tane-si Aspergillus sp. olarak itane-simlendirildi. 1 örnekte Candida albi-cans, 1 örnekte Candida sp. 1 örnekte Alternaria sp .üredi.
Tart›flma
T›rna¤›n mantar hastal›klar›, 40-60 yafl grubundaki bireylerin % 15-20'sinde görülmekle beraber7, tüm t›rnak hastal›klar›n›n
yaklafl›k % 50'sini oluflturmaktad›r8. Bu boyutlar›yla bile
t›rna-¤›n mantar enfeksiyonlar› dermatolojinin u¤rafl alanlar› aras›n-da önemli bir yer kaplamaktad›r. Ayr›ca tüm dünyaaras›n-da yaflam süresinin uzamas›, immunosupresif hastal›klar ve immunosup-resif ilaçlar›n çeflitli hastal›klar›n tedavisinde yayg›n flekilde kul-lan›lmaya bafllanmas› nedenleriyle bu sorunun daha da artaca-¤› düflünülmektedir. Tedavinin düzenlenmesi ve takibi s›ras›n-da fungal etyoloji, ilaç yan etkileri, di¤er ilaçlarla etkileflim ve toplam harcama miktar› göz önünde bulunduruldu¤unda, te-daviye bafllanmadan önce en az bir laboratuar yöntemi ile ta-n›n›n do¤rulanmas› gerekli görülmektedir.
Günümüzde, onikomikozlarda direk mantar incelemesi, man-tar kültürü ve histopatolojik inceleme kabul gören tan› yön-temleridir ve bu yöntemlerin etkinli¤ini karfl›laflt›ran çeflitli arafl-t›rmalar da vard›r3,9. Bu çal›flmada klinik olarak onikomikoz
ta-n›s› konulmufl 50 olgunun % 96's›nda direk mantar incelemesi ile, % 90'›nda histopatolojik inceleme ile, % 40'›nda ise kültür ile bu tan› do¤rulanm›flt›r.
Onikomikoz tan›s›nda mantar kültürü halen alt›n standart ola-rak kabul ediliyor10olmas›na ra¤men di¤er yöntemlerle mantar
tan›s› konan olgular›n ancak %43-50'sinde kültürde üreme elde edilebilmektedir11,12. Sensitivitesi düflük ancak spesifitesi en
yük-Ayd›ngöz ve ark. Elli Olguluk Bir Seride Onikomikoz Tan›s›nda Kullan›lan Yöntemlerin Karfl›laflt›r›lmas› Türkderm
2006;40(1):20-22
21
sek klasik yöntem olarak kabul edilmektedir. Hatta Arca ve ark taraf›ndan yeni yap›lan bir çal›flmada, onikomikoz tan›s›nda kül-tür pozitifli¤i % 23 olarak saptanm›flt›r13. Transport s›ras›nda
mantarlar›n canl›l›¤› ve kültürde üretilebilir olma özelli¤i kaybo-labilmektedir. Kültürün en önemli üstünlü¤ü fungal etkenin dermatofit, nondermatofit küf veya maya olarak s›n›fland›r›la-bilmesine olanak sa¤lamas›d›r ki bu da tedavinin seçimini de¤ifl-tirebilir. Fakat üreyen etkenin kontaminasyon ya da gerçek pa-tojen olup olmad›¤› hakk›nda bilgi vermez. Ayr›ca kültür sonu-cu için yaklafl›k 3-4 hafta kadar bir bekleme süresine ihtiyaç var-d›r; hatta bu süre nondermatofit mantar etkenleri için daha da uzun tutulmaktad›r. Olgular›m›zda saptanan kesin kültür pozi-tifli¤inin % 40 olmas› temelde beklenen bir sonuçtur ve bu yön-temin güvenilir bir tarama testi olarak kullan›lamayaca¤›n› gös-termektedir. Bilindi¤i gibi onikomikoza dermatofit, dermatofit olmayan küfler ve mayalar neden olmaktad›r. Yap›lan çal›flma-lar dermatofitlerin, onikomikozda etken olma oran›n›n derma-tofit d›fl› küfler ve mayalara (%1.5-17) nazaran çok daha yüksek oldu¤unu göstermektedir14. Ancak, daha önce saprofit olarak
bi-linen mikroorganizmalar giderek artan oranlarda etken olabil-mektedir. Çal›flmam›zda 19 örnekte (% 12) dermatofit olmayan mantar üremifltir. Dermatofit d›fl›ndaki etkenlerin gerçekten pa-tojen olup olmad›¤›na karar verebilmek ise bafll› bafl›na bir so-run oluflturmaktad›r. Tan›, de¤iflik zamanlarda al›nm›fl olan kül-tür örneklerinde ayn› etkenin ›srarla üretilmesiyle veya ayn› ma-teryalden yap›lan çok say›daki ekimlerin ço¤unlu¤unda ayn› et-kenin izole edilmesi ile konulabilir15. Oysa bu çal›flmada
hastalar-dan al›nan materyal çok say›da ekim yapmaya imkân vermemifl-tir. Bu nedenle dermatofit d›fl› küflerin de¤erlendirilmesinde, hastalarda efllik eden immun sistemi bozan hastal›k varsa etke-nin patojen oldu¤una karar verilmifltir.
Son y›llarda PAS ile boyanm›fl t›rnak örneklerinin histopatolojik incelemesi onikomikozlarda en yüksek duyarl›l›¤a sahip tan› yöntemi olarak sunulmaktad›r2,3,10,12. Bu çal›flmalarda % 41.6-85
gibi farkl› de¤erler elde edilse de karfl›laflt›r›lan di¤er yöntemle-re göyöntemle-re üstünlük sa¤lam›flt›r. Ayr›ca sonuçlar›n saklanarak yeni-den de¤erlendirilmesine de olanak vermektedir. Baz› araflt›r-mac›lar dikkatli bir histopatolojik inceleme ile hif ve sporlar›n morfolojisinden yola ç›karak patojen ajan›n dermatofit, maya veya küf grubundan hangisine ait oldu¤unun belirlenebilece¤i-ni ileri sürmektedir3. Türkiye'de histopatolojik inceleme rutin
olarak kullan›lmad›¤›ndan, çal›flma çerçevesinde bu tekni¤in ta-n›sal de¤eri de araflt›r›lm›flt›r. Çal›flma için tipik klinik özellikler gösteren olgular›n seçilmifl olmas› sensitiviteyi art›rm›fl olabilir ancak güvenilir bir karfl›laflt›rma yapabilmek için tipik olgular›n seçilmesi bafllang›çta bir zorunluluk olarak de¤erlendirilmifltir. Bu yöntemle hastalar›m›z›n % 90'›nda fungal elemanlar sapta-nabilmifltir. Bu sonuç flimdiye kadar bildirilen en yüksek orand›r. Daha önce PAS boya yöntemini araflt›ran çal›flmalardan biri ha-riç di¤erlerinde t›rnak örnekleri, distal kenardan kesme yerine invaziv bir giriflim olan t›rnak biyopsisi ile al›nm›flt›r. Çal›flma-m›zda kullan›lan yöntem, materyal al›m›n›n kolayl›¤›, duyarl›l›-¤›n›n yüksek olmas› ve çabuk sonuç al›nmas› nedenleriyle klasik yöntemlere çok iyi bir alternatiftir.
Çal›flma grubumuzdaki hastalar›n % 96's›nda direk mantar in-celemesi pozitif sonuç vermifltir. Direk mikroskopinin duyarl›l›¤› konusunda % 59-96 aras›nda de¤iflen farkl› araflt›rma sonuçlar› vard›r3,11. Bu farkl›l›k yetersiz materyal al›nmas›, kristallenmifl
KOH kullan›lmas›, mikroskopta tüm alanlar›n taranmamas›, kli-nik olarak flüpheleniliyor olsa da testlerin tekrarlanmamas› ile ilgili olabilir11. Ayr›ca incelemenin etkene ait bilgi vermemesi de
bir dezavantaj olarak ele al›nmaktad›r. Direk mantar inceleme-si için yap›lan elefltirilerden bir di¤eri de t›rnak pla¤›ndaki
kera-tin matriksin eritilmesiyle hifalar›n penetran özelli¤inin görüle-mez hale gelmesidir. Araflt›rmac›lar, patojenik mikroorganiz-malar›n yüzeydeki kontaminasyondan bu özelli¤iyle ayr›labile-ce¤ini savunmaktad›rlar12. Bulafl nedeniyle t›rnak yüzeyinde
bu-lunabilecek mikroorganizmalar t›rnakta distrofiye neden ol-maz. Biz hastalar›m›zdan örnek almadan önce t›rna¤› alkollü pamukla silerek olabildi¤ince mekanik bir temizleme yapmay› amaçlad›k. Bizim çal›flma grubumuzda direk mikroskopik ince-leme ve histopatoloji yöntemlerinin duyarl›l›¤› s›ras›yla % 96 ve % 90 olmak üzere birbirine yak›n sonuçlar vermifltir. Bu oranlar oldukça yüksek olmas›na ra¤men bizim araflt›rmam›zda direk mantar incelemesi üstün bulunmufltur. Ayr›ca % 10 KOH ile di-rek incelemenin duyarl›l›¤›n› daha da artt›rmak üzere Calcoflo-ur beyaz› kullan›labilir. Ancak de¤erlendirme için flöresan mik-roskop gereklidir.
Sonuç olarak onikomikoz, hiflerin t›rnak pla¤›na yerleflerek ço-¤almas›yla karakterize, bulafl›c› bir enfeksiyon hastal›¤›d›r. Klinik bulgular özellikle bafllang›ç safhas›nda ay›rt ettirici de¤ildir; en-feksiyöz veya non-enen-feksiyöz baz› hastal›klarla kar›flt›r›labilmesi nedeniyle tedaviden önce kesin tan› konulmas› zorunlu görül-mektedir. Bu çal›flmada onikomikoz tan›s›nda kullan›lan bafll›ca araçlar olan; direk mantar incelemesi, histopatolojik inceleme ve kültür yöntemlerinin duyarl›l›¤› araflt›r›lm›flt›r. Direk mantar in-celemesi % 96 duyarl›l›k oran›yla, dermatologlar taraf›ndan poliklinik flartlar›nda yap›labilecek, basit, h›zl›, ucuz ve güvenilir bir yöntem olarak öne ç›km›flt›r. PAS ile histopatolojik inceleme de iyi bir alternatif olarak de¤erlendirilmifltir.
Kaynaklar
1. Helfand AE: Foot problems in older patients: a focused
podogeriatric assesment study in ambulatory care. J Am Podiatr Med Assoc 2004;94: 293-304.
2. Lawry MA, Haneke E, Strobeck K, Martin S, Zimmer B, Romano PS:
Methods for diagnosing onycomycosis. Arch Dermatol 2000;136:1112-1116
3. Gianni C et al: Usefulness of histological examination for the
diag-nosis of onychomycosis. Dermatology 2001;202:283-288.
4. Grover C, Reddy BSN, Chaturvedi KU: Onychomycosis and the
diag-nostic significance of nail biopsy. J Dermatol 2003;30:116-122.
5. Zabawski EJ, Styles AR, Cockerell CJ: Routine Periodic asid-Schiff
staining of nail plate fragments in fungal cultures for onychomy-cosis: a method to increase the sensitivity of diagnosis. Cutis 2000;66:456-458.
6. Liu HN, Lee DD, Wong CK: KONCPA: a new method for diagnosing
tinea unguinum. Dermatology 1993;187:166-168.
7. Scherer WP, McCreary JP, Hayes WW: The diagnosis of
onychomy-cosis in geriatric population. J Am Podiatr Med Assoc 2001;91(9):456-464.
8. Elewski BE: Diagnostic techniques for confirming onychomycosis. J
Am Acad Dermatol 1996;35:S6-S9.
9. Machler BC, Kirsner RS, Elgart GW: Routine histologic examination
for the diagnosis of onychomycosis: an evaluation of sensitivity and specificity. Cutis 1998;61:217-219.
10. Reisberger EM, Abels C, Landthaler M, Szeimies RM: Histopat-hological diagnosis of onychomycosis by periodic-acid-Schiff-stained nail clippings. Br J Dermatol 2003;148:749-754.
11. Daniel CR III: The diagnosis of nail fungus infection revisited. Arch Dermatol 2000;136:1162-1164.
12. Borkowski P, Williams M, Holewinski J, Bakotic B: Onychomycosis: An analysis of 50 cases and a comparison of diagnostic techniques. J Am Podiatr Med Assoc 2001;91::351-355.
13. Arca E, Saraçl› MA, Akar A, Y›ld›ran ST, Kurumlu Z, Gur AR: Poly-merase chain reaction in the diagnosis of onychomycosis. Eur J Dermatol 2004;14:52-55.
14. Tosti A, Piraccini BM, Lorenzi S: Onychomycosis caused by nonder-matophytic molds: Clinical features and and response to treatment of 59 cases. J Am Acad Dermatol 2000;42:217-224.
15. Gupta AK, Ryder JE, Summerbell RC: The diagnosis of nonder-matophyte mold onychomycosis. Int J Dermatol 2003;42:272-273. Ayd›ngöz ve ark.
Elli Olguluk Bir Seride Onikomikoz Tan›s›nda Kullan›lan Yöntemlerin Karfl›laflt›r›lmas› 2006;40(1):20-22Türkderm
