Türkiye PsoriasisBiyolojik Ajan Kullan›m K›lavuzu

(1)

Yaz›flma Adresi/Address for Correspondence: Dr. Mehmet Ali Gürer, Gazi Üniversitesi T›p Fakültesi, Dermatoloji Anabilim Dal›, Ankara, Türkiye Tel.: 0312 202 61 29 Faks: 0312 212 90 18 E-posta: mgurer@gazi.edu.tr

Türkiye Psoriasis Biyolojik Ajan Kullan›m K›lavuzu

Turkish Guidelines for the Management of Psoriasis with Biologic Agents

Sibel Alper, Nilgün Atakan, Mehmet Ali Gürer , Nahide Onsun * *,

Güzin Özarma¤an* * * * ve K›lavuz Çal›flma Gr u b u

1

Ege Üniversitesi T›p Fakültesi, Dermatoloji Anabilim Dal›, ‹zmir, * Hacettepe Üniversitesi T›p Fakültesi, Dermatoloji Anabilim Dal›, Ankara, **Gazi Üniversitesi T›p Fakültesi, Dermatoloji Anabilim Dal›, Ankara, *** ‹stanbul Üniversitesi ‹stanbul T›p Fakültesi, Dermatoloji Anabilim Dal›, ‹stanbul, **** Vak›f Gureba E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, Dermatoloji Klini¤i, ‹stanbul, Türkiye

1_{Ak›n Aktafl, Erkan Alpsoy, Emel Bülbül Baflkan, Murat Borlu, Yaflar Gül Denli, Tülin Ergun, Ayla Gülekon,} Yelda Kar›ncao¤lu, Rebiay K›ran, Erol Koç, Nihal Kundakç›, Zafer Kurumlu, Cem Mat, Mustafa Özdemir, fiebnem Özkan, Serap Öztürkcan, Neslihan fiendur, Ahmet Yaflar Turanl›, Savafl Yayl›

G i r i fl

Psoriasis, toplumda s›k görülen, ataklarla ve iyilik dö-nemleriyle kronik bir seyir izleyen inflamatuvar bir has-tal›kt›r. Genel popülasyonda prevalans›n›n %1-3 oldu-¤u kabul edilmektedir. Psoriasis çooldu-¤unlukla deri ve ek-lem tutulumu ile seyretmekte, ancak metabolik sen-drom, kardiyovasküler hastal›k (Gottlieb ve ark. 2008), psikolojik/psikiyatrik bozukluklar (Fortune ve ark., 2005), inflamatuvar barsak hastal›¤› (Delaporte, 2008) gibi ko-morbiditelerin psoriasise efllik etmesi, altta ya-tan inflamatuvar sürecin derinin ötesinde birçok orga-na zarar verdi¤ini göstermektedir. fiiddetli psoriasis hastalar›nda toplam mortalite riskinin artm›fl oldu¤u bilinmektedir (Gelfand ve ark. 2007). Bunun yan› s›ra, psoriasis hastalar›n›n yaflam kaliteleri önemli ölçüde azalmaktad›r. Psoriasis, kanser veya diyabet gibi di¤er temel kronik hastal›klar kadar fiziksel ve psiflik bozuk-luklara neden olmaktad›r (Rapp ve ark., 1999). Psoria-sis olgular›n›n %25’i fliddetli hastal›k olup, tedavilerin-de sistemik ajanlara ihtiyaç duyulmaktad›r. Ayr›ca, has-talar›n %75’i yan›ts›zl›k veya yan etkiler nedeni ile uy-gulanan tedavilerden memnun olmad›¤›n› bildirmek-tedir (Krueger ve ark., 2001; Fouere ve ark., 2005). Bu nedenle orta ve fliddetli psoriasiste organ toksisitesi yüksek olan geleneksel sistemik tedavilerin ötesinde hedefe yönelik ilaçlara ihtiyaç duyulmakta ve biyolojik ajanlar›n kullan›m› gündeme gelmektedir. Türkiye’de psoriasis tedavisi için 2008 y›l› sonu itibari ile ruhsatl› 4 biyolojik ajan mevcuttur: ‹nfliksimab, adalimumab,

etanersept ve efalizumab. Biyolojik ajanlar, etkilerini T-hücrelerini (efalizumab) veya TNF-α’y› (infliksimab, adalimumab, etanersept) bask›layarak gösterirler. Dünyada tüm endikasyonlarda 15 y›l, psoriasiste ise 8 y›l› aflan klinik deneyimler ve kan›ta-dayal› veriler biyo-lojik ajanlar›n etkinlik ve güvenilirli¤ini ortaya koy-maktad›r (Derkx ve ark., 1993; Mease ve ark., 2000; Gottlieb ve ark., 2000; Chaudhari ve ark., 2001).

A m a ç

Bu k›lavuz, Türkiye’deki dermatoloji uzmanlar› için psoriasis tedavisinde uygun biyolojik ajan seçimi konu-sunda kan›ta dayal› bir yol gösterici olmay› hedefle-m e k t e d i r .

K›lavuzun amac›,

1. Ülkemizde biyolojik tedavi için uygun psoriasis has-talar›n›n seçimi ve takibinde göz önünde bulundurul-mas› gereken kriterleri belirlemek,

2. Psoriasis hastalar›nda biyolojik ajan kullan›m›n›n planl›, etkin ve güvenilir olmas› için standardizasyonu sa¤lamakt›r.

K›lavuzun Oluflturulmas›nda ‹zlenen Yol

Bu k›lavuz, ‹ngiltere (Smith ve ark., 2005), Almanya (Nast ve ark., 2007) ve Amerika Birleflik Devletleri (Men-ter ve ark., 2008a) için haz›rlanm›fl k›lavuzlar göz önün-de bulundurularak, güncel meta-analitik çal›flmalar, ya-y›nlar ve Türkiye’deki deneyimlerden yararlan›larak ül-kemiz koflullar›na uygun olarak oluflturulmufltur.

Türkderm-Deri Hastal›klar› ve Frengi Arflivi Dergisi, Galenos Yay›nc›l›k taraf›ndan bas›lm›flt›r. Her hakk› sakl›d›r. Turkderm-Archives of the Turkish Dermatology and Venerology, published by Galenos Publishing. All rights reserved.

(2)

T a n › m l a m a l a r

Bu k›lavuzda, hastal›k fliddetini de¤erlendirmek için Psoriasis Alan ve fiiddet ‹ndeksi (PAfi‹, 0-72) ve Dermatoloji Yaflam Kali-tesi ‹ndeksi (DYK‹, 0-30) kullan›lm›flt›r. DYK‹ anketinin Türkçe geçerlili¤i Öztürkcan ve ark. (2006) taraf›ndan yap›lm›flt›r. PA-fi‹’nin uygulanamad›¤› durumlarda vücut yüzey alan› (VYA) kullan›labilir. fiiddetli hastal›¤›n tan›mlanmas›nda 10’lar kural› kullan›lmaktad›r. Buna göre fliddetli psoriasis; PAfi‹ skorunun ≥10 veya etkilenen VYA’n›n ≥%10 veya DYK‹ skorunun ≥10 ol-mas›d›r. “A¤r›l› hassas alanlar” (yüz, el, genital bölge) ile iflgör-mezli¤e yol açan t›rnak tutulumu olan vakalar, 10’lar kural› aranmaks›z›n fliddetli hastal›k olarak kabul edilmektedirler (Finlay, 2005). Psoriatik artrit varl›¤› ek olarak fliddet de¤erlen-dirilmesinde göz önüne al›nmal›d›r. Biyolojik ajanlar için PAfi‹ skorunda %75 düzelme (PAfi‹ 75) ve/veya DYK‹ skorunda en az 5 puan düzelme, yan›t kriteri olarak kabul edilmektedir (Katu-gampola ve ark., 2007; Schnitt ve ark., 2008). Psoriatik artrit ta-n›s› için CASPAR kriterlerinin kullan›lmas› önerilmektedir. CAS-PAR kriterleri, inflamatuvar eklem hastal›¤› ile birlikte mevcut psoriasis, psoriasis öyküsü veya aile öyküsünün olmas›, tipik de¤ifliklikleri, romatoid faktör (RF) negatifli¤i, mevcut daktilit ya da daktilit öyküsünün varl›¤›, eklemlere yak›n yeni kemik geliflimi kriterleri esas al›narak mevcut psoriasis ile beraber en az bir kriterin veya mevcut psoriasis hariç en az üç kriterin bir arada bulunmas›d›r (Taylor ve ark., 2006).

Ayr›ca, biyolojik ajan kullan›m› için oluflturulmas› gereken di-¤er baz› tan›mlamalar da vard›r. Biyolojik tedavi için uygun psoriasis hastalar›n›n tan›mlanmas› Tablo 1’de özetlenmifltir.

Biyolojik Tedavi Öncesi ve Tedavi S›ras›nda

D e ¤ e r l e n d i r m e

Biyolojik tedavi aday› hastalarda tedaviye bafllamadan önce olas› risk faktörlerini saptamak için ayr›nt›l› anamnez, fizik mu-ayene, daha önce kulland›¤› ilaçlar›n de¤erlendirilmesi ve rekli laboratuvar tetkiklerinin göz önünde bulundurulmas› ge-rekmektedir.

• Laboratuvar tetkikleri: Yap›lmas› gereken tetkikler aras›nda

tam kan say›m›, karaci¤er fonksiyon testleri, hepatit

belirteç-leri, HIV antikoru ve gebelik testi yer almal›d›r (Lebwohl ve ark., 2008). Biyolojik tedavi s›ras›nda da gebelik testi hariç bu tetkiklerin belli aral›klarla tekrarlanmas› gerekmektedir (bkz. Tablo 2,3,4,5).

• Enfeksiyon: Biyolojik tedavi aday› hastalar tedaviden önce ve

tedavi s›ras›nda periyodik olarak ciddi sistemik (akut veya kro-nik) veya lokal (örn. apse) enfeksiyonlar aç›s›ndan de¤erlendi-rilmelidir (Nast ve ark., 2007). Aktif enfeksiyon tespit edildi¤i durumlarda enfeksiyon tedavi edildikten sonra biyolojik ajan-lar uygulanabilir.

•Tüberküloz (TB): Anti-TNF ajan kullanacak hastalarda TB

aç›-s›ndan de¤erlendirme anamnez, fizik muayene, akci¤er filmi, Tüberkülin Deri Testi (TDT) veya yap›labilen merkezlerde spe-sifik interferon-γ (Quantiferon ® testi) analizini içermelidir. Koruyucu tedavi biyolojik tedaviden 1 ay önce bafllamal› ve bu amaçla 9 ay 300 mg/gün izoniazid verilmelidir. Afla¤›daki du-rumlarda TB’a karfl› koruyucu tedavi yap›lmal›d›r:

• Akci¤er filminde TB sekelinin olmas›,

• Akci¤er TB olan bir hastayla son 1 y›l içinde yak›n temas

için-de olmak (“yak›n temas”, ayn› oda havas›n› bir güniçin-den daha uzun süreyle paylaflmak fleklinde de¤erlendirilmelidir).

• TB aç›s›ndan yüksek riskli sa¤l›k personeli olmak • Tedavi öncesi yap›lan ilk TDT de¤erinin ≥10 mm olmas›.

TDT de¤eri 5-10 mm ve BCG afl›s› varsa TB koruyucu tedavi öne-rilmez. TDT de¤eri 5-10 mm ise ve BCG afl›s› yoksa interferon-Á ölçülmelidir. Sonuç pozitif olursa TB koruyucu tedavi uygu-lanmal›, negatif olursa uygulanmamal›d›r. ‹nterferon-γ t e s t i-nin yap›lamad›¤› ve BCG afl›s›n›n olmad›¤› durumlarda TDT de-¤erinin ≥5 mm olmas› pozitif kabul edilmekte ve TB koruyucu tedavi önerilmektedir. Bu k›lavuzun haz›rlanmas› sürecinde al›-nan kararlara göre Türkiye’de dermatoloji alan›nda anti-TNF ajan kullan›m› öncesinde TB yönünden yap›lacak de¤erlendir-meler için temel esaslar bu flekilde belirlenmifl olmakla birlikte, Romatoloji Araflt›rma ve E¤itim Derne¤i (RAED) uzlafl› raporu-na (2005) göre halen genel olarak uygularaporu-nan kurallar fiekil 1’de gösterilmektedir. Anti-TNF ajan uygulanan hastalar teda-vinin her 3 ay›nda ve tedavi kesildikten 6 ay sonras›na kadar TB aç›s›ndan izlenmelidir Türkiye’de anti-TNF tedavi uygulanan hastalar için 3 ayda bir “Güvenlik ‹zlem Formu” doldurularak Sa¤l›k Bakanl›¤›na iletilmektedir. Efalizumab ile latent TB re-aktivasyonu aras›nda iliflki bulunmam›flt›r, ancak bir immün-supresif ajan oldu¤u için tedaviye bafllamadan önce TB yönün-den genel bir de¤erlendirme yap›lmas› önerilmektedir (Leb-wohl ve ark., 2008). Günümüzdeki kurallara göre latent TB du-rumunda bile efalizumab profilaksi yap›lmadan kullan›labilir. Bu konudaki kesin yorum klinisyene b›rak›lmal›d›r.

• Malinite: Biyolojik tedaviye bafllamadan önce hastalar

mutla-ka malinite aç›s›ndan de¤erlendirilmelidir. Bu amaçla dikmutla-katli öykü al›nmal› ve fizik muayene yap›lmal›d›r. Önceden 200 seans-dan fazla fototerapi uygulanan ve siklosporin A alan hastalarda malinite riski artm›fl oldu¤undan daha dikkatli olunmal›d›r. Özellikle ailesinde malinite öyküsü olan hastalarda daha dikkat-li araflt›rma yap›lmal›d›r. Biyolojik ajanlar, tedavi öncesinde 10 y›ldan uzun kür sa¤lanm›fl solid organ tümörü, melanom ve me-lanom d›fl› deri kanseri olan olgularda kullan›labilir. Biyolojik te-davi s›ras›nda malinite geliflirse tete-davi kesilmelidir.

Tablo 1. Biyolojik Tedavi için Uygunluk Ölçütleri*

1 . fiiddetli hastal›k: PAfi‹ ≥10, DYK‹ ≥10, VYA ≥%10 veya “a¤r›l› has-sas alanlar”da tutulumun mevcut oldu¤u veya iflgörmezli¤e yol açan t›rnak tutulumu veya sadece anti-TNF ajanlar için geçerli olmak üzere psoriatik artriti olan olgular.

2 . Konvansiyonel sistemik tedavilere yan›ts›zl›k: En az 12 hafta süre ile siklosporin, metotreksat, asitretin ve fototerapi tedavilerinin biri veya kombinasyonu sonucunda PAfi‹ veya VYA’da <%50, DYK‹’nde <5 puan düzelme olmas›.

3 . Konvansiyonel sistemik tedavilere kontrendikasyon veya yan etki geliflmesi:

S i k l o s p o r i n : Nefrotoksisite, arteriyel hipertansiyon M e t o t r e k s a t : Hepatotoksisite, kemik ili¤i süpresyonu R e t i n o i d l e r : Teratojenisite, hiperlipidemi, hepatotoksisite F o t o t e r a p i : Deri maliniteleri

4 . ‹leri, stabil olmayan ve yaflam› tehdit edici hastal›k (eritrodermik veya jeneralize püstüler psoriasis).*

* Biyolojik ajan kullan›m endikasyonu için genel kural olarak tablodaki 1. maddeyle beraber 2. veya 3. maddelerin varl›¤› koflul olmakla birlikte, klinisyenin uygun gördü¤ü özel durumlarda 4. maddeki koflullar da yaln›z bafl›na biyolojik ajan kullan›m› için yeterli olabilir.

(3)

• Gebelik: Gebelik kategorisi efalizumab için C, anti-TNF

ajan-lar için B oajan-larak kabul edilmektedir. Ancak gebelik ve laktas-yon döneminde biyolojik ajan kullan›m› ile ilgili randomize kli-nik çal›flmalar mevcut olmad›¤› için bu hastalarda biyolojik ajan kullan›m› önerilmemektedir. Biyolojik tedavi alan hasta-larda kontrasepsiyon uygulanmal›d›r.

• Afl›lanma: Afl›lanmaya ihtiyaç duyulan psoriasis hastalar›nda

tüm afl›lanmalar biyolojik tedaviye bafllamadan en az 15 gün önce yap›lmal›d›r. Biyolojik tedavi aday› hastalarda tedaviden önce pnömokok ve influenza afl›lar›n›n yap›lmas› önerilmek-tedir. Biyolojik tedaviye baflland›ktan sonra canl› afl›lar uygu-lanmamal›d›r.

• Konjestif Kalp Yetmezli¤i: Orta ve fliddetli konjestif kalp

yet-mezli¤inde (New York Kalp Birli¤i-NYHA-III-IV derece) anti-TNF ajanlar kontrendikedir. Hafif konjestif kalp yetmezli¤inde (New York Kalp Birli¤i-NYHA-I-II derece) dikkatli kullan›lmal›d›r.

• Demiyelinizasyon Hastal›klar›: Anti-TNF tedavi ile

demiyeli-nizasyon hastal›klar›n’›n geliflimi aras›nda bir iliflki olabilece-¤inden TNF-α inhibitörleri, multipl skleroz (MS) ve di¤er demi-yelinizasyon hastal›klar›nda kullan›lmamal›d›r. MS’li hastalar›n birinci derece akrabalar› da MS geliflimi için artm›fl riske sahip olduklar› için bunlarda da TNF-α inhibitörleri kullan›lmamal›-d›r (Menter ve ark., 2008a).

• Hepatit: Hepatit B veya C enfeksiyonu olan hastalarda TNF-α

antagonistlerinin kullan›ld›¤› prospektif, randomize kontrollü klinik çal›flmalar yoktur. Bu durum göz önüne al›nd›¤›nda, uy-gun klinik zeminde hepatit B ve C hastalar› için anti-TNF tedavi-sinden önce tarama yap›lmas› düflünülmelidir. Eflzamanl› hepa-tit B ve C enfeksiyonu olan hastalar›n TNF-α inhibitörleri ile te-davi edilmemesi gerekti¤i yönünde bir FDA uyar›s› mevcuttur.

• HIV: Biyolojik tedavi aday› hastalar›n, tedaviden önce HIV

yö-nünden de¤erlendirilmeleri önerilmektedir.

Biyolojik Ajanlar

Biyolojik ajanlar›n etkinliklerini birebir karfl›laflt›ran randomize klinik çal›flmalar mevcut de¤ildir. Ancak Schmitt ve ark. (2008) taraf›ndan yay›nlanan meta-analizde psoriasis tedavisinde sis-temik kullan›lan ajanlarla yap›lm›fl olan randomize klinik malar bir araya getirilmifl ve incelenmifltir. Meta-analitik çal›fl-malarda PAfi‹ 75, etkinlik kriteri olarak belirlenmifltir. Biyolojik ajan seçimi hastaya özel olup, bu meta-analizde yer alan veri-ler ve hekimin kendi klinik deneyimveri-leri göz önünde bulundu-rularak yap›lmal›d›r.

‹ n f l i k s i m a b

• Psoriasis endikasyonu: Siklosporin, metotreksat, retinoid

ve-ya fototerapi/fotokemoterapi gibi sistemik tedavilere cevap vermeyen, bu tedavilerin kontrendike oldu¤u veya tolere edi-lemedi¤i orta ve fliddetli plak psoriasis, stabil olmayan psoria-sis ve psoriatik artritli yetiflkin hastalar›n tedavisinde kullan›l›r.

• Di¤er endikasyonlar: Romatoid artrit, ankilozan spondilit,

Crohn hastal›¤›, pediyatrik Crohn hastal›¤›, ülseratif kolit.

• Kontrendikasyonlar: TB veya sepsis, apseler ve f›rsatç›

enfek-siyonlar gibi ciddi enfekenfek-siyonlar; orta ve fliddetli konjestif kalp yetmezli¤i, demiyelinizasyon hastal›¤›; infliksimab veya içinde-ki di¤er maddelere karfl› afl›r› duyarl›l›k.

• Uyar›lar: ‹nfüzyon reaksiyonlar›, enfeksiyonlar, hepatobiliyer

olaylar, otoimmünite, maliniteler ve lenfoproliferatif bozuk-luklar, kalp yetmezli¤i, otoantikor geliflimi, nörolojik olaylar (özellikle demiyelinizasyon hastal›klar›), afl›lanmalar.

• Kullan›m flekli ve dozu: 0., 2. ve 6. haftalarda, daha sonra 8

haftada bir 5 mg/kg dozunda intravenöz infüzyon fleklinde u y g u l a n › r .

• Yan etkiler: ‹nfliksimab tedavisi s›ras›nda %16 oran›nda

in-füzyon reaksiyonlar› geliflebilmektedir (Menter ve ark., 2008a). ‹nfüzyon reaksiyonlar› genel olarak 2. veya 3. infüzyon s›ras›n-da veya infüzyons›ras›n-dan sonraki 1-2 saat içinde meys›ras›n-dana gelir ve bafl dönmesi, nefes darl›¤›, ürtiker, terleme, gö¤üs s›k›flmas›, bronkospazm gibi semptomlarla seyredebilir (Cheifetz ve Ma-yer, 2005). Genellikle hafif olup, tedavinin b›rak›lmas›n› gerek-tirmez.Ciddi infüzyon reaksiyonlar› nadiren görülmektedir (Gottlieb ve ark., 2004). Hafif veya orta fliddetli infüzyon reak-siyonu geliflti¤i zaman infüzyon h›z›n›n azalt›lmas›, bir sonraki infüzyondan önce antihistaminikler, kortikosteroidler ve/veya parasetamol ile pre-medikasyon yap›lmas› önerilmektedir (Lecluse ve ark., 2008). ‹nfüzyondan 2-14 gün sonra artralji, mi-yalji ve grip benzeri belirtiler gösteren gecikmifl tip afl›r› duyar-l›l›k reaksiyonlar› görülebilir (Cheifetz ve Mayer, 2005). Düzen-li aral›klarla idame tedavisi alan hastalarda infüzyon reaksiyo-nu geliflme riski daha azd›r (Menter ve ark., 2007).

Di¤er yan etkiler aras›nda enfeksiyon geliflme riski veya latent enfeksiyon reaktivasyon riski, TB ve di¤er f›rsatç› enfeksiyon-larda reaktivasyon riski, multipl skleroz (MS) ve di¤er demiye-linizasyon hastal›klar›n›n geliflmesi veya kötüleflmesi, alerjik re-aksiyonlar, otoantikor geliflimi, konjestif kalp yetmezli¤inin a¤›rlaflmas›, ALT ve AST düzeylerinde art›fl, lenfoma ve di¤er maliniteler yer almaktad›r. ‹nfliksimab tedavisi alan hastalarda en s›k gözlenen enfeksiyon üst solunum yolu enfeksiyonlar›d›r (Reich ve ark., 2005). Ciddi enfeksiyonlara nadiren rastlanmak-ta ve genellikle altrastlanmak-ta yarastlanmak-tan predispozan bir durumun varl›¤›

fi e k i l 1. Anti-TNF Tedavi Aday› Psoriasis Hastalar›nda TB De¤erlendirilmesi ve ‹zlenmesi (RAED Uzlafl› Raporu-2005) TCT= Tüberkülin deri testi AKC= Akci¤er

Ati-TNF bafllanmas› karar›

Sonuçlar›n d e ¤ e r l e n d i r i l m e s i AKC:N, Temas (-) TCT (-) (<5 m m) TCT testi (+) veaktif TB K o r u y u c u tedavi (NH ile) A n t i - T N F tedavisi (4 hafta sonra) Anti-TNF Tedavisi K o r u y u c u tedavi*(NH ile) TCT ≥ 5 mm TCT 1-4 mm 1-3 hafta sonra TCT tekrar› TCT 1-4 mm TCT 0 mm TCT 0 mm P o z i t i f N e g a t i f Çoklu deri t e s t i Aktif TB tedavisi (6-9 ay) Anti-TNF tedavisi (Tam iyileflme s a ¤ l a n d › k t a n s o n r a ) TCT testi (+) +/- AKC (+), Temas (+) Aktif TB (-) TB tarama tesleri (TCT + gö¤üs radyografisi + aile öyküsü)

(4)

veya öncesinde immünsupresif ilaçlar›n kullan›m› bu riski art›r-maktad›r (Stebbins ve Lebwohl, 2004). Metotreksat ve sistemik kortikosteroidler gibi immünsupresan ilaçlar›n anti-TNF ajanlar ile birlikte kullan›m› f›rsatç› enfeksiyon (histoplazmoz, pnömo-sitoz, koksidiyomikoz, kriptokokkoz, aspergilloz, listeriyoz, kandidiyaz) geliflme riskini de art›rabilir. ‹nfliksimab tedavisi gören hastalar›n baz›lar›nda miliyer TB dahil olmak üzere ak-tif TB ve ekstrapulmoner yerleflimli TB vakalar› rapor edilmifltir. ‹nfliksimab tedavisi s›ras›nda hastalar periyodik olarak enfeksi-yon aç›s›ndan de¤erlendirilmeli ve ciddi enfeksienfeksi-yon geliflti¤i durumlarda tedavi derhal durdurulmal›d›r.

‹nfliksimab tedavisi s›ras›nda antikor (otoantikor, antinükleer antikor) geliflimi görülebilir (Reich ve ark., 2005). ANA ve anti-dsDNA gibi antinükleer antikorlar›n gelifliminin klinik bulgular ile uyumlu olmad›¤› bilinmektedir (Smith ve ark., 2005). Anti-nükleer antikorlar çok nadir olarak lupus-benzeri sendroma neden olabilirler (De Rycke ve ark., 2005). Bu nedenle, klinik semptomlar gerektirmedi¤i sürece infliksimab tedavisi önce-sinde veya s›ras›nda hastalar›n antinükleer antikorlar aç›s›ndan de¤erlendirilmesi veya di¤er serolojik testlerin gerçeklefltiril-mesi gerekli de¤ildir.

Orta ve fliddetli konjestif kalp yetmezli¤i olan psoriasis hasta-lar›nda infliksimab kullan›m› önerilmemektedir (Menter ve ark., 2008a). Ayr›ca, infliksimab tedavisi s›ras›nda hafif konjes-tif kalp yetmezli¤inin kötüleflmesi durumunda tedavinin der-hal durdurulmas› gerekmektedir.

Anti-TNF tedavi ile demiyelinizasyon hastal›klar›n geliflimi ara-s›nda bir iliflki olabilece¤inden TNF-α inhibitörleri, MS ve di¤er demiyelinizasyon hastal›klar›nda kullan›lmamal›d›r. MS’li has-talar›n birinci derece akrabalar› da MS geliflimi için artm›fl riske sahip olduklar› için bunlarda da TNF-α inhibitörleri kullan›lma-mal›d›r (Menter ve ark, 2008a).

‹nfliksimab tedavisi s›ras›nda hepatik transaminazlarda art›fl görülen olgular bildirilmifltir (Reich ve ark., 2005). Ancak bera-berinde kullan›lan di¤er ilaçlar›n, örne¤in TB profilaksisi ama-c› ile kullan›lan ‹NH’›n da hepatotoksik olabilece¤i ak›lda tu-tulmal›d›r. ALT ve AST düzeylerinin üst s›n›r›n üç kat›na ç›kt›-¤› zaman hastalar›n yak›ndan izlenmesi önerilmektedir. An-cak transaminaz düzeylerinde 5 kat› yükselme gözlendi¤i za-man bu duruma neden olan tedavi derhal durdurulmal›d›r. Enzim seviyeleri normal de¤erlere döndükten sonra tedaviye devam edilebilir.

‹nfliksimab tedavisi s›ras›nda lenfoma ve di¤er malinite vakala-r› bildirilmifltir (Menter ve ark., 2007). ‹nfliksimab tedavisinin kullan›ld›¤› otoimmün inflamatuvar hastal›klarda malinite ris-kinin normal popülasyondan fazla oldu¤u gösterilmifltir (Smedby ve ark., 2006; Baecklund ve ark., 2006). Bu hastal›klar-da kullan›lan di¤er tehastal›klar-daviler de malinite riskini art›rabilmekte-dir. Örne¤in, psoriasis hastalar› öncesinde siklosporin ve/veya ultraviyole tedavisi ald›klar› için deri kanseri riski tafl›maktad›r-lar (Marcil ve Stern, 2001; Paul ve ark., 2003). Psoriasiste inflik-simab›n tek bafl›na maliniteye yol aç›p açmad›¤›n› ölçebilmek için prospektif çal›flmalara ihtiyaç duyulmaktad›r.

• ‹zlem: Hastalar, infüzyon s›ras›nda ve infüzyondan sonraki

1-2 saat boyunca takip edilmelidir. Hastalar her vizitte enfeksi-yon aç›s›ndan de¤erlendirilmelidir. 12 haftal›k tedaviden son-ra PAfi‹ ve/veya DYK‹ ile belirlenen etki görülmemiflse infliksi-mab tedavisi kesilmelidir. ‹nfliksiinfliksi-mab tedavisi öncesi ve süre-since yap›lmas› gereken laboratuvar tetkikleri Tablo 2’de be-l i r t i be-l m e k t e d i r .

A d a l i m u m a b

ve-ya fototerapi/fotokemoterapi gibi sistemik tedavilere cevap vermeyen veya bu tedavilerin kontrendike oldu¤u veya bu te-davileri tolere edemeyen orta derecede ve fliddetli kronik plak psoriasisi olan yetiflkin hastalarda ve psoriatik artrit tedavisin-de kullan›l›r.

• Di¤er endikasyonlar: Romatoid artrit, ankilozan spondilit,

Crohn hastal›¤›.

enfek-siyonlar gibi ciddi enfekenfek-siyonlar; III-IV derece konjestif kalp yet-mezli¤i, demiyelinizasyon hastal›klar›; adalimumaba veya için-deki di¤er maddelere karfl› afl›r› duyarl›l›k.

• Uyar›lar: Enfeksiyonlar (ciddi enfeksiyonlar, TB, di¤er f›rsatç›

enfeksiyonlar, hepatit B reaktivasyonu), maliniteler, nörolojik olaylar (özellikle demiyelinizasyon hastal›klar›), alerjik reaksi-yonlar, immünsupresyon, hematolojik reaksireaksi-yonlar, afl›lanma-lar, konjestif kalp yetmezli¤i, otoimmün hastal›klar.

• Kullan›m flekli ve dozu: 0. haftada 80 mg, 1. haftada 40 mg,

daha sonra 2 haftada bir 40 mg dozunda subkütan olarak uy-g u l a n › r .

• Yan etkiler: Adalimumab kullanan hastalar›n %15’inde a¤r›l›

enjeksiyon yeri reaksiyonlar› görülmektedir. Bu reaksiyonlar ge-nellikle tedavinin ilk 2 ay› içerisinde spontan olarak iyileflirler (Menter ve ark., 2008a). Di¤er yan etkiler aras›nda enfeksiyonlar (ciddi enfeksiyonlar, TB, di¤er f›rsatç› enfeksiyonlar, hepatit B re-aktivasyonu), malinite ve lenfoproliferatif bozukluklar, otoanti-kor geliflimi, anafilaksi, alerjik reaksiyonlar gibi immün sistem bo-zukluklar›, hepatik transaminaz art›fl›, nörolojik bozukluklar, he-matolojik bozukluklar, konjestif kalp yetmezli¤i yer almaktad›r. En s›k gözlenen enfeksiyon üst solunum yolu enfeksiyonudur (Menter ve ark., 2008b). Sepsis, apse ve di¤er ciddi enfeksiyon-lara nadiren rastlanmaktad›r. Çal›flmalarda bildirilen ciddi en-feksiyonlar aras›nda TB (miliyer ve akci¤er d›fl› yerleflimler da-hil) ve invaziv f›rsatç› enfeksiyonlar (örn. dissemine histoplaz-mozis, pneumocystis carini pnömonisi, aspergilloz ve listeriyoz) da bulunmaktad›r (Winthrop, 2006). TB olgular›n›n ço¤u teda-vi bafllat›ld›ktan sonraki ilk 8 ayda latent hastal›¤›n reaktivas-yonu fleklinde görülmüfltür. Beraberinde veya öncesinde kulla-n›lan immünsupresan ilaçlar›n enfeksiyon geliflme riskini art›-rabilece¤i ak›lda tutulmal›d›r (Stebbins ve Lebwohl, 2004). Te-davi s›ras›nda hastalar enfeksiyon aç›s›ndan yak›ndan izlenme-lidir. Ciddi enfeksiyon geliflti¤i durumlarda tedavi derhal dur-d u r u l m a l › dur-d › r .

Tablo 2. ‹nfliksimab tedavisi öncesi ve süresince yap›lmas›

gereken laboratuvar tetkikleri

Zaman (ay)→ Tedaviye bafllamadan 3 6 9 T e t k i k↓ ö n c e

Tam kan say›m› ve x x x x s e d i m e n t a s y o n

TDT, akci¤er grafisi x x * x * x *

ALT, AST x x x x

Gebelik testi x Hepatit B ve C taramas› x HIV antikoru (risk grubunda) x

(5)

Adalimumab ile tedavi edilen hastalarda lenfoma ve di¤er malinite vakalar› bildirilmifltir (Scheinfeld, 2005; Menter ve ark., 2008b). Adalimumab tedavisinin kullan›ld›¤› hastal›klar›n kendi bafl›na bir malinite riski tafl›yabilece¤i, ayr›ca adalimu-mab öncesi kullan›lm›fl olan di¤er tedavilerin de malinite geli-flimi için bir zemin haz›rlayabilece¤i ak›lda tutulmal›d›r (Smedby ve ark., 2006; Baecklund ve ark., 2006). Adalimumab tedavisi s›ras›nda hastalar periyodik olarak malinite aç›s›ndan d e ¤ e r l e n d i r i l m e l i d i r .

Adalimumab kullanan hastalarda otoantikor veya anti-nükle-er antikorlar geliflebilir (Mentanti-nükle-er ve ark., 2008b). Anti-nükleanti-nükle-er antikorlar (ANA ve anti-dsDNA) nadiren lupus-benzeri sendro-ma neden olsendro-makta ve rutinde takibi önerilmemektedir. Lupus-benzeri sendrom geliflen hastalarda tedavi kesildikten sonra düzelme gözlenmifltir (Atzeni ve ark., 2005).

Çal›flmalarda adalimumab tedavisi s›ras›nda karaci¤er enzim seviyelerinde art›fl gözlenmifltir (Gordon ve ark., 2006). Ancak metotreksatla kombine kullan›ld›¤› zaman bu art›fllar daha s›k olmufltur. Beraberinde kullan›lan di¤er ilaçlar›n, örne¤in TB profilaksisi amac› ile kullan›lan ‹NH’›n da hepatotoksik olabile-ce¤i ak›lda tutulmal›d›r. ALT ve AST düzeylerinin üst s›n›r›n üç kat›na ç›kt›¤› zaman hastalar›n yak›ndan izlenmesi önerilmek-tedir. Ancak transaminaz düzeylerinde 5 kat› yükselme göz-lendi¤i zaman bu duruma neden olan tedavi derhal durdurul-mal›d›r. Enzim seviyeleri normal de¤erlere döndükten sonra tedaviye devam edilebilir.

Anti-TNF tedavi ile demiyelinizasyon hastal›klar›n geliflimi ara-s›nda bir iliflki olabilece¤inden TNF-α inhibitörleri, MS ve di¤er demiyelinizasyon hastal›klar›nda kullan›lmamal›d›r. MS’li has-talar›n birinci derece akrabalar› da MS geliflimi için artm›fl riske sahip olduklar› için bunlarda da TNF-α inhibitörleri kullan›lma-mal›d›r (Menter ve ark, 2008a).

Adalimumab ile tedavi edilen farkl› hasta gruplar›nda aplastik anemi, izole lökopeni ve trombositopeni gibi hematolojik bozuk-luklar bildirilmifltir (Scheinfeld, 2005; Desai ve Furst, 2006). Bu ne-denle, solukluk, kolay morarma, kanama veya atefl oluflan hasta-larda hematolojik bir reaksiyon geliflmifl olabilece¤i ak›lda tutul-mal›d›r. Varl›¤› do¤rulanm›fl önemli hematolojik anormalliklerin bulundu¤u hastalarda adalimumab tedavisine son verilmelidir. Adalimumab ile tedavi edilen hastalarda konjestif kalp yetmez-li¤inin a¤›rlaflt›¤› vakalar bildirilmifltir (Scheinfeld, 2005). Orta ve fliddetli konjestif kalp yetmezli¤i olan psoriasis hastalar›nda adalimumab kullan›m› kontrendikedir. Hafif konjestif kalp yet-mezli¤i bulunan hastalarda dikkatli bir flekilde kullan›labilir, ancak kötüleflme görülürse tedavi derhal durdurulmal›d›r.

• ‹zlem: Hastalar her vizitte enfeksiyon aç›s›ndan

de¤erlendiril-melidir. 12 haftal›k tedaviden sonra PAfi‹ ve/veya DYK‹ ile be-lirlenen etki görülmemiflse adalimumab tedavisi kesilmelidir. Adalimumab tedavisi öncesi ve süresince yap›lmas› gereken la-boratuvar tetkikleri Tablo 3’te belirtilmektedir.

E t a n e r s e p t

ve-ya fototerapi/fotokemoterapi gibi sistemik tedaviler ile cevap al›namayan, bu ilaçlar›n kontrendike oldu¤u veya bu tedavile-ri tolere edemeyen orta ve fliddetli psotedavile-riasis vulgatedavile-risli yetiflkin hastalarda ve psoriatik artrit tedavisinde kullan›l›r.

• Di¤er endikasyonlar: romatoid artrit, ankilozan spondilit,

ju-venil romatoid artrit.

enfek-siyonlar gibi ciddi enfekenfek-siyonlar; orta ve fliddetli konjestif kalp yetmezli¤i, demyelinizan hastal›klar; etanersept veya içindeki di¤er maddelere karfl› afl›r› duyarl›l›k.

• Uyar›lar: Enfeksiyonlar, alerjik reaksiyonlar,

immünsupres-yon, hematolojik reaksiyonlar, otoantikor geliflimi, afl›lanma-lar, maliniteler, nörolojik bozukluklar (özellikle demiyelinizas-yon hastal›klar›), konjestif kalp yetmezli¤i.

• Kullan›m flekli ve dozu: 12 hafta boyunca haftada 2 kere

50 mg ve ard›ndan haftada 2 kere 25 mg veya haftada 1 kere 50 mg dozunda subkutan olarak uygulan›r.

• Yan etkiler: Etanersept tedavisi alan hastalar›n %37’sinde

en-jeksiyon yeri reaksiyonlar› görülmektedir (Menter ve ark., 2008a). Genellikle hafif veya orta fliddetli olup tedavinin b›ra-k›lmas›na neden olmazlar. Enjeksiyon bölgesinde reaksiyonla-r›n s›kl›¤› ilk aylarda daha fazlad›r ve zaman içinde azal›r. Di¤er yan etkiler aras›nda enfeksiyonlar (ciddi enfeksiyonlar, TB ve di¤er f›rsatç› enfeksiyonlar), maliniteler, antikor geliflimi, hematolojik bozukluklar, alerjik reaksiyonlar, hepatik transa-minazlarda yükselme, nörolojik bozukluklar, konjestif kalp yetmezli¤i yer almaktad›r.

En s›k bildirilen ciddi olmayan enfeksiyon, solunum yolu enfek-siyonlar›d›r (Leonardi ve ark., 2003). Etanersept kullan›m› ile ciddi enfeksiyon olaylar› ve sepsis rapor edilmifltir (Papp, 2007; Nuñez-Cornejo ve ark., 2008). Hastalar, yeni bir enfeksiyon or-taya ç›kmas› durumunda yak›ndan takip edilmelidir. Ciddi dü-zeyde enfeksiyon veya sepsis gözlenirse etanersept tedavisi derhal durdurulmal›d›r. S›k s›k tekrarlayan veya kronik enfeksi-yon öyküsü olan hastalar ile, diyabet gibi hastan›n enfeksienfeksi-yon- enfeksiyon-lara direncini azaltan durumlarda etanersept dikkatli bir flekil-de kullan›lmal›d›r. Etanersept tedavisi s›ras›nda f›rsatç› enfeksi-yonlar (histoplazmoz, pnömositoz, kriptokokkoz, aspergilloz, koksidiyomikoz, listeriyoz) ve TB (miliyer ve ekstrapulmoner) geliflmifl vakalar bildirilmifltir (Winthrop, 2006; Papp, 2007). Etanersept tedavisi gören hastalarda de¤iflik vücut bölgelerin-de yeni malinite geliflimi (örn. meme, akci¤er, lenfoma) göz-lenmifltir (Papp, 2007; Ly L ve Czarnecki D, 2008). Etanersept tedavisi alan hastalar, özellikle ailesinde malinite öyküsü olan-lar baflta olmak üzere periyodik oolan-larak malinite aç›s›ndan de-¤ e r l e n d i r i l m e l i d i r .

Etanersept tedavisi otoantikor ve anti-nükleer antikor geliflimi-ne geliflimi-neden olabilir (De Rycke ve ark., 2005; Papp, 2007). Çal›flma-larda etanersept kullanan hastaÇal›flma-larda yeni pozitif ANA, anti-DNA ve antikardiyolipin antikorlar›n›n geliflimi gözlenmifltir. Etanerseptin uzun dönem kullan›m›n›n otoimmün hastal›klar›n geliflimine etkisi bilinmemektedir. Etanersept tedavisi nadiren Tablo 3. Adalimumab tedavisi öncesi ve süresince yap›lmas›

Tam kan say›m› ve x X x x s e d i m e n t a s y o n

ALT, AST x X x x

(6)

lupus-benzeri sendroma neden olabilir. Tedavi öncesi veya te-davi s›ras›nda antikorlar›n düzenli ölçümü önerilmemektedir. Etanersept kullanan hastalarda, nadir olarak baz›lar› ölüm ile sonuçlanan pansitopeni ve aplastik anemi vakalar› rapor edil-mifltir (Kuruvilla ve ark., 2003; Papp, 2007). Geçmiflinde kan dis-krazisi bulgular› olup etanersept tedavisi almakta olan hasta-lara dikkat edilmelidir. Etanersept kullanmakta olan tüm has-talar kan diskrazisi muhtemel belirti ve semptomlar›n›n (sürek-li atefl, bo¤az a¤r›s›, çürük, kanama, solukluk) ge(sürek-lif(sürek-limine karfl› uyar›lmal›d›r. Bu tip hastalar acil olarak tüm kan say›mlar› da-hil incelenmeli, e¤er kan diskrazisi tespit edilirse etanersept te-davisi derhal kesilmelidir.

Etanersept kullan›m› s›ras›nda alerjik reaksiyonlar görülebilir (Papp, 2007). Ciddi alerjik veya anafilaktik reaksiyonlar görülme-si durumunda etanersept kullan›m›na derhal son verilmelidir. Etanersept tedavisi s›ras›nda karaci¤er enzimlerinin seviyesi yükselebilir (Leonardi ve ark., 2003). Beraberinde kullan›lan di-¤er ilaçlar›n, örne¤in TB profilaksisi amac› ile kullan›lan ‹NH’›n da hepatotoksik olabilece¤i ak›lda tutulmal›d›r. ALT ve AST düzeylerinin üst s›n›r›n üç kat›na ç›kt›¤› zaman hastalar›n ya-k›ndan izlenmesi önerilmektedir. Ancak transaminaz düzeyle-rinde 5 kat yükselme gözlendi¤i zaman bu duruma neden olan tedavi derhal durdurulmal›d›r. Enzim seviyeleri normal de¤er-lere döndükten sonra tedaviye devam edilebilir.

Anti-TNF tedavi ile demiyelinizasyon hastal›klar›n geliflimi ara-s›nda bir iliflki olabilece¤inden TNF-α inhibitörleri, MS ve di¤er demiyelinizasyon hastal›klar›nda kullan›lmamal›d›r. MS’li has-talar›n birinci derece akrabalar› MS geliflimi için artm›fl riske sa-hip olduklar› için bunlarda da TNF-α inhibitörleri kullan›lma-mal›d›r (Menter ve ark, 2008a).

Etanersept kullanan hastalarda konjestif kalp yetmezli¤inin kötüleflti¤ine dair raporlar bildirilmifltir (Papp, 2007). Orta ve fliddetli konjestif kalp yetmezli¤i olan psoriasis hastalar›nda etanersept kullan›m› kontrendikedir. Hafif konjestif kalp yet-mezli¤i olan hastalarda dikkatli bir flekilde kullan›labilir, ancak kötüleflme görülürse tedavi derhal kesilmelidir.

de¤erlendiril-melidir. 12 haftal›k tedaviden sonra PAfi‹ ve/veya DYK‹ ile be-lirlenen etki görülmemiflse etanersept tedavisi kesilmelidir. Etanersept tedavisi öncesi ve süresince yap›lmas› gereken labo-ratuvar tetkikleri Tablo 4’te belirtilmektedir.

E f a l i z u m a b

• Psoriasis endikasyonu: Sistemik tedavi veya

fototerapi/foto-kemoterapi gibi tedavilere cevap al›namayan, bu tedavilerin kontrendike oldu¤u veya bu tedavileri tolere edemeyen orta

ve fliddetli plak tipi psoriasisi olan ve artrit riski olmayan yetifl-kin hastalar›n tedavisinde endikedir.

• Kontrendikasyonlar: Malinite hikayesi; aktif TB ve di¤er ciddi

en-feksiyonlar; guttat, eritrodermik veya püstüler psoriasis gibi psori-asisin özel formlar›; psoriatik artrit; ba¤›fl›kl›k sistemi yetersizli¤i.

• Uyar›lar: Enfeksiyonlar, afl›lanmalar, malinite ve

lenfoprolife-ratif hastal›klar, hematolojik bozukluklar, alerjik reaksiyonlar, ilk doz reaksiyonu, artrit, psoriasis (eritrodermik, püstüler ve guttat psoriasis), rebound etki (tedavi kesildikten sonraki üç ay içinde hastal›¤›n daha fliddetli hale gelmesi).

• Kullan›m flekli ve dozu: ‹lk uygulamada 0,7 mg/kg, daha sonra

haftada 1 kere 1 mg/kg dozunda subkütan olarak uygulan›r.

• Yan etkiler: Efalizumab ile görülen en s›k yan etki, dozla

ba¤-lant›l› olan grip benzeri semptomlard›r (Papp ve ark., 2005). Bafl a¤r›s›, üflüme, atefl, bulant› ve miyalji ile seyreden bu du-rum genellikle ilk enjeksiyonlarda görülmektedir. ‹lk doz reak-siyonlar›n›n fliddet ve s›kl›¤›n› azaltmak için bafllang›ç dozu 0,7 mg/kg olarak önerilmektedir. ‹lk doz uygulamas› s›ras›nda has-tanede yatmay› gerektiren aseptik menenjit vakalar› gözlen-mifltir (Kluger ve ark., 2007). Di¤er yan etkiler aras›nda artrit, tedavi s›ras›nda hastal›¤›n alevlenmesi, rebound etki, lökosi-toz, lenfosilökosi-toz, hemolitik anemi, pansitopeni (özellikle trom-bositopeni), ALT, AST ve ALP yükselmesi, enfeksiyon geliflme riski veya latent enfeksiyon reaktivasyon riski yer almaktad›r. Efalizumab tedavisi s›ras›nda eritrodermik, püstüler ve guttat psoriasis vakalar› geliflti¤i bildirilmifltir. Efalizumab, psoriatik artrit varl›¤›nda kullan›lmamal›d›r (Papp ve ark., 2007). Ayr›ca, efalizumab tedavisi s›ras›nda yeni psoriatik artrit geliflen vaka-lar da bildirilmifltir (Viguier ve ark., 2008). Tedaviye yan›ts›zl›k durumunda, hastal›¤›n alevlenmesi veya rebound geliflme riski nedeni ile efalizumab tedavisine derhal son verilmeli ve di¤er bir sistemik veya biyolojik ajana geçilmelidir (Nast ve ark., 2007). Efalizumab tedavisi s›ras›nda lökositoz, lenfositoz, he-molitik anemi ve pansitopeni geliflebilece¤i için bu hastalarda tedavinin ilk 3 ay› her ay, daha sonra ise 3 ayda bir olmak ko-flulu ile mutlaka trombosit say›m›n› da içeren tam kan say›m›-n›n yap›lmas› gerekmektedir (Tom ve ark., 2006). Efalizumab, latent enfeksiyonlar› reaktive etme potansiyeline sahiptir. Ak-tif enfeksiyon bulunan hastalarda kullan›lmamal›d›r. Nekroti-zan fasiit, bakteriyel sepsis ve TB pnömonisi gibi ciddi enfeksi-yonlar rapor edilmifltir. Efalizumab enfeksiyon ve malinite öy-küsü olan hastalarda dikkatli bir flekilde kullan›lmal›d›r (Bom-makanti ve ark., 2007; Balato ve ark., 2008).

de¤erlendiril-melidir. 12 haftal›k tedaviden sonra (PAfi‹ ve/veya DYK‹ ile be-lirlenen) etki görülmemiflse efalizumab tedavisi kesilmelidir. Psoriasisin alevlenmesi görülürse efalizumab tedavisi kesilip di-¤er tedavi seçenekleri düflünülmelidir. Efalizumab tedavisi ön-cesi ve süresince yap›lmas› gereken laboratuvar tetkikleri Tab-lo 5’te belirtilmektedir.

Tablo 4. Etanersept tedavisi öncesi ve süresince yap›lmas›

Tam kan say›m› ve x x x x s e d i m e n t a s y o n

ALT, AST x x x x

*TB profilaksisi almayan hastalar için

Tablo 5. Efalizumab tedavisi öncesi ve süresince yap›lmas›

Zaman (ay)→ Tedaviye 1 2 3 6 9 T e t k i k↓ b a fl l a m a d a n

ö n c e

Tam kan say›m› x x x x x x ve sedimentasyon

ALT, AST ve ALP x x x x Gebelik testi x

(7)

S o n u ç

Türkiyede biyolojik tedavi için uygun psoriasis hastalar›n›n se-çimi ve takip prensiplerini belirlemek ve biyolojik ajan kullan›-m›n› standardize edebilmek amac›yla oluflturulan bu k›lavuzun haz›rlanmas›nda dünyada daha önce bu konuda yap›lm›fl olan çal›flmalar yan›nda ülkemizdeki deneyimlerden de yararlan›l-m›fl ve ülkemiz koflullar› göz önünde bulundurulmufltur. Bu k›-lavuzun haz›rlanmas›nda Appraisal of Guideleiness for Rese-arch and Evalutaion (AGREE Collaboration, 2001) prensipleri de belirli oranlarda dikkate al›nm›flt›r.

K›lavuzda biyolojik ajan kullan›m›na uygun hastalar›n tan›m-lanmas›, özel durumlar, tedavi öncesi de¤erlendirmeler, Türki-ye aç›s›ndan önemli olan tüberküloz yönünden yap›lmas› ge-reken tetkikler belirlenmifltir.

Günümüzde psoriasis tedavisinde kullan›lan biyolojik ajanlar›n endikasyonlar›, kontrendikasyonlar›, kullan›m flekilleri, yan et-kiler ayr› ayr› genifl olarak de¤erlendirilerek klinisyenin en uy-gun ajan› seçebilmek için dikkat etmesi gereken özellikler ge-nel olarak ortaya konulmufltur.

Bu k›lavuzda biyolojik ajanlar genel olarak de¤erlendirilmifl, biyolojiklerle yap›lan çal›flmalar›n özel sonuçlar› yan›nda et-kinlik ve güvenilirlikle ilgili veriler ve maliyet analizleri konu-sunda yorum yap›lmam›flt›r.

fiüphesiz ki biyolojik ajanlar›n kullan›m› artt›kça, klinisyenler için daha özel kullan›m flekilleri ortaya ç›kacak ve güncel veri-ler do¤rultusunda bu k›lavuz da güncellenecektir.

K a y n a k l a r

1 . Gottlieb AB, Dann F, Menter A: Psoriasis and the metabolic syndro-me. J Drugs Dermatol 2008;7:563-72.

2 . Fortune DG, Richards HL, Griffiths CE: Psychologic factors in psoria-sis: consequences, mechanisms, and interventions. Dermatol Clin 2 0 0 5 ; 2 3 : 6 8 1 - 9 4 .

3 . Delaporte E: Immune-mediated inflammatory diseases and psoria-sis. Ann Dermatol Venereol 2008; 135 Suppl 4:S269-74.

4 . Gelfand JM, Troxel AB, Lewis JD, Kurd SK, Shin DB, Wang X, Margo-lis DJ, Strom BL: The risk of mortality in patients with psoriasis: results from a population-based study. Arch Dermatol 2007; 143:1493-9. 5 . Rapp SR, Feldman SR, Exum ML, Fleischer AB Jr, Reboussin DM:

Psoriasis causes as much disability as other major medical diseases. J Am Acad Dermatol 1999;41:401-7.

6 . Krueger G, Koo J, Lebwohl M, Menter A, Stern RS, Rolstad T: The impact of psoriasis on quality of life: results of a 1998 National Pso-riasis Foundation patient-membership survey. Arch Dermatol 2001;137:280-4.

7 . Fouéré S, Adjadj L, Pawin H: How patients experience psoriasis: re-sults from a European survey. J Eur Acad Dermatol Venereol 2005; 19 Suppl 3:2-6.

8 . Derkx B, Taminiau J, Radema S, et al.: Tumour-necrosis-factor an-tibody treatment in Crohn’s disease. L.ancet 1993;342:173-4. 9 . Mease PJ, Goffe BS, Metz J, et al.: Etanercept in the treatment of

psoriatic arthritis and psoriasis: A randomised trial. Lancet 2000; 3 5 6 : 3 8 5-9 0 .

1 0 . Gottlieb A, Krueger JG, Bright R, et al.: Effects of administration of a single dose of a humanized monoclonal antibody to CD11a on the immunobiology and clinical activity of psoriasis. J Am Acad Dermatol 2000;42:428-35.

1 1 . Chaudhari U, Romano P, Mulcahy LD, et al.: Efficacy and safety of infliximab monotherapy for plaque-type psoriasis: A randomised trial. Lancet 2001;357:1842-7.

1 2 . Smith CH, Anstey AV, Barker JN, Burden AD, Chalmers RJ, Chand-ler D, Finlay AY, Griffiths CE, Jackson K, McHugh NJ, McKenna KE, Reynolds NJ, Ormerod AD; British Association of Dermatologists: British Association of Dermatologists guidelines for use of biologi-cal interventions in psoriasis. Br J Dermatol 2005;153:486-97.

1 3 . Nast A, Kopp I, Augustin M, Banditt KB, Boehncke WH, Follmann M, Friedrich M, Huber M, Kahl C, Klaus J, Koza J, Kreiselmaier I, Mohr J, Mrowietz U, Ockenfels HM, Orzechowski HD, Prinz J, Re-ich K, Rosenbach T, Rosumeck S, Schlaeger M, Schmid-Ott G, Se-bastian M, Streit V, Weberschock T, Rzany B: German evidence-ba-sed guidelines for the treatment of Psoriasis vulgaris (short versi-on). Arch Dermatol Res 2007;299:111-38.

1 4 . aMenter A, Gottlieb A, Feldman SR, Van Voorhees AS, Leonardi CL, Gordon KB, Lebwohl M, Koo JY, Elmets CA, Korman NJ, Beut-ner KR, Bhushan R: Guidelines of care for the management of pso-riasis and psoriatic arthritis: Section 1. Overview of psopso-riasis and guidelines of care for the treatment of psoriasis with biologics. J Am Acad Dermatol 2008;58:826-50.

1 5 . Öztürkcan S, Ermertcan AT, Eser E, Sahin MT: Cross validation of the Turkish version of dermatology life quality index. Int J Derma-tol 2006;45:1300-7.

1 6 . Finlay AY: Current severe psoriasis and the rule of tens. Br J Der-matol 2005;152:861-7.

1 7 . Katugampola RP, Lewis VJ, Finlay AY: The Dermatology Life Qua-lity Index: assessing the efficacy of biological therapies for psoria-sis. Br J Dermatol 2007;156:945-50.

1 8 . Schmitt J, Zhang Z, Wozel G, Meurer M, Kirch W: Efficacy and to-lerability of biologic and nonbiologic systemic treatments for mo-derate-to-severe psoriasis: meta-analysis of randomized controlled trials. Br J Dermatol 2008;159:513-26.

1 9 . Taylor W, Gladman D, Helliwell P, Marchesoni A, Mease P, Mie-lants H; CASPAR Study Group: Classification criteria for psoriatic arthritis: development of new criteria from a large international study. Arthritis Rheum 2006;54:2665-73.

2 0 . Lebwohl M, Bagel J, Gelfand JM, Gladman D, Gordon KB, Hsu S e t a l . From the Medical Board of the National Psoriasis Foundation: monitoring and vaccinations in patients treated with biologics for psoriasis. J Am Acad Dermatol 2008;58:94-105.

2 1 . Keser G, Direskeneli H, Akkoç N, ‹nanç M, Özkara fi, Öngen G, Gül A, Uçan ES, Ertenli ‹, Yaz›c› H, Do¤anavflargil E: II. RAED Uzlafl› Top-lant›s› Raporu. 2005; http://www.romatoloji.org/?RAED=Raporve-K i l a v u z & S u b S h f = T a s l a k 3 .

2 2 . Cheifetz A, Mayer L: Monoclonal antibodies, immunogenicity, and associated infusion reactions. Mt Sinai J Med 2005;72:250-6 . 2 3 . Gottlieb AB, Evans R, Li S, Dooley LT, Guzzo CA, Baker D, et al.:

Inf-liximab induction therapy for patients with severe plaque type psoriasis: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. J Am Acad Dermatol 2004;51:534-42.

2 4 . Lecluse LL, Piskin G, Mekkes JR, Bos JD, de Rie MA: Review and ex-pert opinion on prevention and treatment of infliximab-related infusion reactions. Br J Dermatol 2008;159:527-36.

2 5 . Menter A, Feldman SR, Weinstein GD, Papp K, Evans R, Guzzo C, Li S, Dooley LT, Arnold C, Gottlieb AB: A randomized comparison of continuous vs. intermittent infliximab maintenance regimens over 1 year in the treatment of moderate-to-severe plaque psoria-sis. J Am Acad Dermatol 2007;56:31.e1 - 1 5 .

2 6 . Reich K, Nestle FO, Papp K, Ortonne JP, Evans R, Guzzo C, Li S, Doo-ley LT, Griffiths CE; EXPRESS study investigators: Infliximab induc-tion and maintenance therapy for moderate-to-severe psoriasis: a phase III, multicentre, double-blind trial. Lancet 2005; 366:1367-74. 2 7 . Stebbins WG, Lebwohl MG: Biologics in combination with

nonbi-ologics: efficacy and safety. Dermatol Ther 2004;17:432-40. 2 8 . De Rycke L, Baeten D, Kruithof E, Van den Bosch F, Veys EM, De

Keyser F: The effect of TNFalpha blockade on the antinuclear an-tibody profile in patients with chronic arthritis: biological and cli-nical implications. Lupus 2005;14:931-7.

2 9 . Smedby KE, Baecklund E, Askling J: Malignant lymphomas in au-toimmunity and inflammation: a review of risks, risk factors, and lymphoma characteristics. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2 0 0 6 ; 1 5 : 2 0 6 9 - 7 7 .

3 0 . Baecklund E, Iliadou A, Askling J, Ekbom A, Backlin C, Granath F, Catrina AI, Rosenquist R, Feltelius N, Sundström C, Klareskog L: As-sociation of chronic inflammation, not its treatment, with increa-sed lymphoma risk in rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 2 0 0 6 ; 5 4 : 6 9 2 - 7 0 1 .

3 1 . Marcil I, Stern RS: Squamous-cell cancer of the skin in patients gi-ven PUVA and ciclosporin: nested cohort crossover study. Lancet 2 0 0 1 ; 3 5 8 : 1 0 4 2 - 5 .

(8)

3 2 . Paul CF, Ho VC, McGeown C, et al.: Risk of malignancies in psoria-sis patients treated with cyclosporine: a 5 y cohort study. J Invest Dermatol 2003;120:211-6.

3 3 . bMenter A, Tyring SK, Gordon K, Kimball AB, Leonardi CL, Lang-ley RG, Strober BE, Kaul M, Gu Y, Okun M, Papp K: Adalimumab therapy for moderate to severe psoriasis: A randomized, control-led phase III trial. J Am Acad Dermatol 2008;58:106-15.

3 4 . Winthrop KL: Risk and prevention of tuberculosis and other serio-us opportunistic infections associated with the inhibition of tumor necrosis factor. Nat Clin Pract Rheumatol 2006;2:602-10.

3 5 . Scheinfeld N: Adalimumab: a review of side effects. Expert Opin Drug Saf 2005;4:637-41.

3 6 . Atzeni F, Turiel M, Capsoni F, Doria A, Meroni P, Sarzi-Puttini P: Autoimmunity and anti-TNF-alpha agents. Ann N Y Acad Sci 2 0 0 5 ; 1 0 5 1 : 5 5 9 - 6 9 .

3 7 . Gordon KB, Langley RG, Leonardi C, Toth D, Menter MA, Kang S, et al.: Clinical response to adalimumab treatment in patients with moderate to severe psoriasis: double-blind, randomized controlled trial and open-label extension study. J Am Acad Dermatol 2 0 0 6 ; 5 5 : 5 9 8 - 6 0 6 .

3 8 . Desai SB, Furst DE: Problems encountered during anti-tumour nec-rosis factor therapy. Best Pract Res Clin Rheumatol 2006; 20:757-90. 3 9 . Leonardi CL, Powers JL, Matheson RT, et al.: Etanercept as monot-herapy in patients with psoriasis. N Engl J Med 2003; 349:2014-22. 4 0 . Papp KA: The safety of etanercept for the treatment of plaque

psoriasis. Ther Clin Risk Manag 2007;3:245-58.

4 1 . Nuñez-Cornejo C, Borrás-Blasco J, Gracia-Perez A, Rosique-Robles JD, Lopez-Camps V, Casterã E, Abad FJ: Septic shock and commu-nity-acquired pneumonia associated with etanercept therapy. Int J Clin Pharmacol Ther 2008;46:193-7.

4 2 . Ly L, Czarnecki D: The rapid onset of multiple squamous cell carci-nomas during etanercept treatment for psoriasis. Br J Dermatol 2007;157:1076-8.

4 3 . Kuruvilla J, Leitch HA, Vickars LM, Galbraith PF, Li CH, Al-Saab S, Naiman SC: Aplastic anemia following administration of a tumor necrosis factor-alpha inhibitor. Eur J Haematol 2003;71:396-8. 4 4 . Papp KA, Camisa C, Stone SP, Caro I, Wang X, Compton P, Walicke

PA, Gottlieb AB: Safety of efalizumab in patients with moderate to severe chronic plaque psoriasis: review of clinical data. part II. J Cutan Med Surg 2005;9:313-23.

4 5 . Kluger N, Girard C, Gonzalez V, Guillot B, Bessis D: Efalizumab-in-duced aseptic meningitis. Br J Dermatol 2007;156:189-91. 4 6 . Papp KA, Caro I, Leung HM, Garovoy M, Mease PJ: Efalizumab for

the treatment of psoriatic arthritis. J Cutan Med Surg 2007;11:57-66. 4 7 . Viguier M, Richette P, Aubin F, Beylot-Barry M, Lahfa M, Bedane C, Delesalle F, Richard-Lallemand MA, Delaporte E, Dubertret L, Bar-din T, Bachelez H: Onset of psoriatic arthritis in patients treated with efalizumab for moderate to severe psoriasis. Arthritis Rheum 2 0 0 8 ; 5 8 : 1 7 9 6 - 8 0 2 .

4 8 . Tom WL, Miller MD, Hurley MY, Suneja T, Kudva G, Leonardi CL, et al.: Efalizumab-induced autoimmune pancytopenia. Br J Derma-tol 2006;155:1045-7.

4 9 . Bommakanti S, Patil A, Eshoa C, Chitambar CR: Case reports: efali-zumab-associated lymphoproliferative disease. J Drugs Dermatol 2 0 0 7 ; 6 : 6 4 6 - 8 .

5 0 . Balato A, Balato N, Patruno C, Gallo L, Ayala F: Visceral Leishma-niasis Infection in a Patient with Psoriasis Treated with Efalizumab. Dermatology 2008;217:360-1.

5 1 . The AGREE Collaboration. Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation (AGREE) Instrument. www.agreecollaboration.org

Türkiye PsoriasisBiyolojik Ajan Kullan›m K›lavuzu