Sağlık Bakım Hizmetlerinde “Değer” Kavramı

Finansal teşviklerin sağlık bakım hizmetlerinde ilerlemeye sevk etmesi amacıyla özel sağlık hizmeti satın alıcıları tarafından kullanımı, PGÖ uygulamalarından önce, 1990’ların ortalarına kadar dayanmaktadır. Söz konusu ödeme reformu arayışları

teşviklerine bağlayan geniş bir performansa dayalı ödeme stratejileri setini ifade etmektedir (Damberg vd., 2014: 1). Ancak burada yerleşik mantığı kökten değiştirecek bir kavramsal altyapı geliştirilmektedir.

Sağlık bakım hizmeti sunumunda temel problemin, çok çalışmama, adanmışlık, beceri ve hatta sürekli ilerlemesine rağmen tıp biliminin yetersizliği değil; daha ziyade sağlık bakım hizmetlerinin sunum yapısının veya tıp uygulamalarının nasıl organize edildiği, yönetildiği, ölçüldüğü ve bu uygulamalara nasıl ödeme yapıldığı yönünde olduğu tartışılmaktadır. Ayrıca büyük oranda artan değerin sağlık bakım hizmetinin gerçekte nasıl sunulduğu hususunda bir dönüşüm gerektirdiği; zira 21. yy. tıbbının 19. yy. örgüt yapıları, yönetim süreçleri ve ölçüm sistemleriyle sunulmasının mümkün olmadığı ifade edilmektedir. Dolayısıyla sunulan sağlık hizmetinin değeri konusunda yaşanan önemli gelişmeler, günümüz sisteminin kademeli gelişimden ziyade esaslı bir yeniden yapılanma gerektiği inancını doğurmaktadır (Porter, 2008: 503).

Mevcut örgütsel yapı ve enformasyon sistemi, sağlık bakım hizmetlerinde değerin ölçümü ve sunumunu oldukça zor bir iş haline getirmektedir. Bu nedenle birçok hizmet sağlayıcı bunu gerçekleştirmekte başarısız olmaktadır. Hizmet sağlayıcılar böylece sonuçlar için neyin önemli olduğundan ziyade, sadece belirli bir müdahalede doğrudan kontrolleri altında olan ve kolayca ölçebilecekleri unsurları ölçme eğilimindedirler. Mevcut yapıda ölçümler hasta ile ilişkilendirilemeyecek kadar dar veya geniş olmakta veya geri ödeme pratikleri kapsamında değer ile ilişkilendirilmeyen bir bağlamda fatura edileni ölçmekten öteye gitmemektedir. Buna paralel olarak maliyetlerin belirlenmesi, değerin belirlendiği tüm bakım çeviriminden ziyade bölümler veya faturalama birimi bazında yapılmaktadır (Porter, 2010: 2478).

Bu doğrultuda, geri ödeme sistemi reformu tartışmalarının sıkça yapıldığı günümüzde kalite ölçüm ve raporlama ihtiyaçları yeni bir anlam ve önem kazanmaktadır. Geri ödeyici kuruluşlar, “ödenen her kuruş karşılığında elde edilen sağlık sonuçları” anlamına gelen “değer”i giderek artan bir şekilde ödüllendirme eğilimindedirler (Porter, 2010: 2477). Artık sağlık bakım hizmetleri sunum sisteminde kim ödeme yaparsa yapsın temel mesele yaratılan değerdir ve sunumun değeri artmadıkça evrensel sağlık sigortası kapsam tartışmalarının problemi daha da kötüleştirmekten başka bir işe yaramayacağı ifade edilmektedir (Porter, 2008: 503).

Bugünün rekabeti değeri geliştirmekten ziyade onu yeniden bölen ve “sıfır toplamlı” diye adlandırılan bir rekabettir. Örneğin bir sağlık sigorta planı, pazarlık gücünü hastaya yapılacak bakımın gerçek maliyeti ile ilgili hiçbir şey yapmadan salt daha iyi fiyat elde etmek için kullanırsa bu değer yaratmaz, sadece değeri böler. Bugün tüketici yönelimli sağlık bakımı çoğunlukla hastalara maliyeti yansıtma ile alakalı olması nedeniyle sıfır toplamlı rekabetin son örneğini teşkil eder hale gelmiştir. Sistemde her bir katılımcı, maliyeti diğer tarafa yansıtmak veya daha fazla gelir elde etmek için karşılıklı mücadele içindedir (Porter, 2008: 503).

Hâlbuki değer daima müşteri etrafında tanımlanmalıdır. İyi çalışan bir sağlık bakım sisteminde hastalar için değer yaratılması süreci, sistemdeki tüm diğer aktörler için ödülleri tanımlamalıdır. Değer girdilere değil sonuçlara dayalı olduğu için sağlık bakım hizmetlerinde değer, sunulan hizmetin hacmiyle değil, başarılan sonuçlarla ölçülmelidir ve odak noktasını hacimden değere taşımak en önde gelen ve en zorlu görevdir (Porter, 2010: 2477). Ancak bu şekilde hastalar dahil olmak üzere sistemdeki tüm aktörler kazanabilir. Bununla birlikte tüm aktörler değeri artırmak ve buna nispetle emeklerinin karşılığını almak için birlikte çalışmadıkça sağlık bakım hizmetleri sunumu tam potansiyeline ulaşmayacaktır (Porter, 2008: 503-4).

Değer Bazlı Satın Alma kavramını açıklamadan önce konuyla ilgili olarak sağlık hizmetlerinde değer, değer bazlı ödeme, değer bazlı teşvik ödemesi düzenlemesi, değer bazlı sigorta tasarımı, değer bazlı ödeme dönüştürücü gibi başlıca kavramların bilinmesi faydalı olacaktır (Keckley, Coughlin ve Gupta, 2011: 1; The Payment Reform Glossary: 53-4; Conrad, 2009: 309).

− Değer: Son zamanlarda “değer” terimi tek veya bir grup sağlık bakım hizmetinin hem kalitesinin hem de maliyetinin müşterek bir değerlendirmesini izah etmede yaygın bir şekilde kullanılmaktadır. DBSA programının dayanağını teşkil eden ve yukarıda belirtilen Hasta Koruma ve Maliyeti Karşılanabilir Bakım Yasası’nda “değer” (value) kelimesi 214 kere geçmektedir. Kavram en genel anlamda, sağlanan hizmetin kalitesi, verimliliği, güvenilirliği ve maliyetinin bir fonksiyonu olarak değerlendirilebilir. Kavramsal olarak “yüksek değerli” hizmet, yüksek kaliteye ve düşük maliyete sahip

olabilir. Dolayısıyla değer, doğası gereği göreceli ve kısmen öznel bir kavramdır. Eğer bir hizmet diğerine oranla daha yüksek kaliteye sahip olup onunla aynı maliyete sahipse veya aynı kaliteye sahip olup daha düşük maliyete sahipse, bu durumda bir hizmetin başka bir hizmetten “daha değerli” olduğu nesnel olarak söylenebilir. Ancak eğer bir hizmet, diğer bir hizmetten hem daha yüksek kaliteye sahip hem de daha yüksek maliyetli ise burada bir öznel değerlendirme gerekmektedir. Bu nedenden dolayı değer, birçoklarının önerdiği gibi “kalitenin maliyete oranı” şeklinde tanımlanamaz.

Örneğin A Hastanesinin bir grup hastaya hasta başı toplam maliyeti 25,000 dolar olan kanser tedavisi hizmeti verdiğini ve B Hastanesinin benzer özelliklerdeki hastalara toplam maliyeti 50,000 dolar olan farklı türde bir kanser tedavisi hizmeti verdiğini; A Hastanesi tarafından tedavi edilen hastaların ortalama 5 yıl (260 hafta), B Hastanesi tarafından tedavi edilen hastaların ise ortalama 8 yıl (416 hafta) yaşadığını varsayalım. Sonucu maliyete böldüğümüzde A her bin dolarlık tedavi için 10.4 haftalık, B Hastanesi sadece 8.3 haftalık yaşam sunabilecek tedavi hizmeti sunduğu görülmektedir. Eğer “değer” “sonuç/maliyet” şeklinde tanımlanacaksa A Hastanesi daha yüksek değerli hizmet sağlayıcı olacaktır; ancak çoğu kimse muhtemelen tersini söyleyecektir. Çünkü B hastanesi sadece 25,000 dolarlık ilave bir maliyet karşılığında 3 ekstra yıl yaşam sunmaktadır. Eğer iki hizmet sağlayıcı aynı maliyetle farklı hayatta kalma oranlarına veya farklı maliyetle aynı hayatta kalma oranlarına sahip olsaydı oranlamalar karşılaştırma yapmaya gerek bırakmazdı. Ancak hem maliyetin hem de sonucun farklılaştığı durumda, oranlama hangi hizmet sağlayıcının “yüksek değere” sahip olduğunu belirlemede çok kolay ve faydalı olmayacaktr.

− Değer Bazlı Ödeme (Value Based Payment): Bir hizmet için yapılacak ödemenin miktarının o hizmetin kalitesi veya maliyetine göre bir şekilde değiştiği bir ödeme modelini tanımlamak için kullanılan jenerik bir terimdir.

Ödemenin ne kadar değişkenlik göstermesiyle ilgili olarak veya hangi tip değer ölçümü kullanılması gerektiğine dair kabul edilmiş bir standart yoktur. Dolayısıyla bazı ödeme modelleri kalite ve maliyetlerdeki farklılıklara dayalı olarak ödeme miktarlarında oldukça az farklılık olmasına rağmen “değer bazlı” olarak tanımlanmaktadır.

− Değer Bazlı Teşvik Ödemesi Düzenlemesi (Value-Based Incentive Payment Adjustment): Medicare Hastane Değer Bazlı Ödeme Programında değer bazlı teşvik ödemesi düzenlemesi, bir seri performans ölçümünde hastanenin almış olduğu puanlara dayalı olarak her yıl o hastane için atanan bir yüzde miktarını ifade eder. Daha sonra hastaneye yapılacak ödeme bu yüzdeliğe göre yukarı veya aşağı yönlü olarak düzenlenmektedir.

− Değer Bazlı Sağlık Sigortası Tasarımı (Value-Based Insurance Design): Bu terim, açık bir şekilde sağlık planı üyelerinin yüksek kaliteli ve düşük maliyetli hizmetleri kullanmaları yönünde teşvik edilmesi amacıyla yapılandırılan sağlık sigortası planının menfaat tasarımının koşullarını tanımlamak için kullanılır. Kavram yüksek değerli olduğu görülen hizmetler için hasta maliyet paylaşımını düşürme, düşük değerli görülen hizmetlerin içerikten çıkarılması, yada hastaları belirli tipte hizmetler için “mükemmellik merkezi” olarak seçilen hizmet sağlayıcıları kullanma yönünde teşvik etmek hatta bunu gerekli kılmak gibi bazı unsurları içermektedir. Böylelikle düşük değerdeki sağlık hizmetlerinin azalan kullanımı, azalan acil servis başvuruları ve sonraki aşamalardaki hospitalizasyon ve tedavilere olan ihtiyacın azalması suretiyle toplam maliyetler düşecek; dolayısıyla işverenler de verimlilik kayıplarının ve işgöremezlik masraflarının azaldığını idrak edeceklerdir.

− Değer Bazlı Ödeme Dönüştürücü (Value-Based Payment Modifier): Bu terim ise Amerikan Kongresi tarafından bir Medicare kayıtlısına verdiği hizmetten dolayı bir hekime yapılacak ödemeyi bir performans dönemi boyunca sunulan bakımın kalitesiyle ilgili ölçümlere ve bakım maliyetlerine dayalı olarak düzenlemek için tesis edilen bir programı ifade etmektedir.