HKD 05-Düşme Olayları ve Travma

Düşme, bir kişinin istemsiz olarak zemin seviyesine inmesi anlamına gelmekteyken, hastane yatışı sırasında gerçekleşen düşmeler ise hastane kaynaklı düşme olarak nitelendirilmektedir. Hastane kaynaklı düşmeler çoğunlukla hastanın hastalığı, sakatlığı ve ilaç ve tedavilerin doğru uygulanmaması sepepleriyle ortaya çıkmaktadır ve bunların yaklaşık %20’sinin önlenebilir olduğu nitelendirilmektedir (Schuller, 2012: 22).

Toplumsal ortamlarda düşmelerin önlenmesine yönelik belirli düzeyde çalışmalar mevcut iken, hastane ortamı açısından yeteri kadar çalışma mevcut değildir. Hastaneler için en iyi risk değerlendirme ölçümleri ve koruyucu önlemlere dair kanıtların istikrarsız ve/veya zayıf olduğu ifade edilmektedir. Mevcut kanıta dayalı politika ve prosedürlerin ideal uygulamasıyla bile hastane kaynaklı düşmelerin tamamen önlenmesinin mümkün olmadığı alan yazında ifade edilmektedir (Brown ve Miltner, 2014: 207-208). Bu durum CMS tarafından da kabul edilmiştir. Ancak hastane kaynaklı düşmeler HKD olmanın

diğer iki şartı olan yüksek maliyetli olması ve gerçekleşme sıklığının yüksek olması nedeniyle HKD kapsamına dahil edilmiştir (Anderson vd., 2015: 270; Inouye vd., 2009: 2391).

Diğer yandan düşmeleri önlemek üzere gerçekleştirilen girişimlerin etkilerinin tespit edilmesine yönelik çalışmalar da yetersiz kalmaktadır. Zira yatan hasta düşmelerinin geleneksel olarak hem hasta ve yakınları hem de sağlık çalışanlarınca yeterince rapor edilmediği ifade edilmektedir. Diğer advers olayların bildirilmesiyle ilgili engellere ek olarak düşme vakalarına mahsus zaman ve mekânsal unsurlar da eklenince bildirimler olduça yetersiz kalmaktadır. Ayrıca düşmelerin 2/3’ünün herhangi bir tanık olmadan gerçekleştiği de belirtilmektedir (Hill vd., 2010: 1347).

Hasta düşmelerinin etyolojisi içsel ve dışsal faktörleri içeren, çok faktörlü bir yapı arz etmektedir. Hastanelerde gerçekleşen düşmelerle ilgili genel kabul görmüş risk faktörleri, yürüyüş dengesizliği, değişen mental durum, sıkışma tipi idrar kaçırma (urge incontinence), düşme hikâyesi, sorumlu ilaçlar (özellikle sedatifler ve hipnotikler), hareket kısıtlayıcıların kullanımı, aşırı cilalı kaygan ve parlak yüzeyler ve akut hastanın yabancı olduğu çevre olarak belirtilebilir (Milisen vd., 2007: 725).

Düşme ve bununla ilişkili yaralanma riski çevikliğin ve görsel keskinliğin zayıfladığı ileri yaşlarda, baş dönmesi ve bayılmaya yatkınlık ile ilaçların yan etkileri nedeniyle artmaktadır. 65 yaş ve üstü hastalarda yılda en az bir kere düşme oranı üçte bir iken, 80 üzeri yaşta bu oran %50’ye çıkmaktadır (Alexander vd., 1992: 1020; Inouye vd., 2009: 2391). Toplumda yaşlıların yıllık olarak yaklaşık %30’u düşmelere maruz kalmakta ve bunların %20-30’u ölüm riskini arttıran, orta düzeyde ve şiddetli yaralanmalarla sonuçlanmaktadır (Alexander vd., 1992: 1020). Düşme korkusu, sosyal izolasyon, kaygı ve depresyon ve özgüven kaybı gibi durumlar da düşmeyle ilişkili diğer sonuçlar olarak ifade edilebilir (Milisen vd., 2007: 725).

Organizasyonel girişimlerle istenilen sonuçların alınamadığına dair bulguların elde edildiği bu gibi durumlarda hasta güvenliğini geliştirmek için sistemsel/bağlamsal çözümlere başvurulması gerektiği vurgulanmaktadır (Brown ve Miltner, 2014: 208). Dolayısıyla, hastanelerde yaşanan düşme ve travma vakalarının kaynak kullanımına

vakaların önlenmesine yönelik programların hayata geçirilmesi için doğru stratejilerin kurgulanmasında yardımcı olacaktır.

Hastanelerde birçok düşme vakası yaşanmaktadır. Bu vakalar büyük oranda yatan hastaların yaralanmalarından sorumludur ve çoğu zaman hukuki süreçlere de yol açmaktadır. Düşme ve travma vakaları ayrıca hastanede yatış sürelerini ve maliyetleri önemli düzeyde arttırmaktadır (Bates vd., 1995: 137).

Zira yapılan araştırmalara göre yatan hastaların %3-27’si yatış süresince en az bir kere düşmektedir (Anderson vd., 2015: 270; Inouye vd., 2009: 2391; Rochefort, Buckeridge ve Forster, 2015: 3). Bu düşmelerin %3-10’u kemik kırılmaları ve intrakranial kanamalara kadar uzanan hasta zararına ek olarak yatış süresinde ve ilave maliyetlerde önemli miktarda artışa neden olmaktadır (Inouye vd., 2009: 2391; Toyabe, 2012: 2). İngiliz Ulusal Sağlık Sisteminde yapılan çok merkezli bir çalışmada düşmeyle ilişkili vakaların, hasta güvenliğiyle ilişkili bildirimi yapılan tüm vakaların %41’ini oluşturduğu tahmin edilmektedir (Shaw vd., 2005: 281).

Hastane kaynaklı düşmelerde insidans oranı, hastanede yaşanan düşmelerin her 1000 hasta gününe ve yatan hasta sayısına oranlanması yoluyla hesaplanmaktadır. (Tzeng ve Yin, 2008: 179; Hill, Vu ve Walsh, 2007: 471). Düşme oranlarının hastane tipi ve hasta popülasyonuna bağlı orak her 1000 hasta günü için 2,2-18,2 arası ve yatan hastaların %2-5’i arası olduğu tahmin edilmektedir. (Anderson vd., 2015: 270; Bates vd., 1995: 139; Hill, Vu ve Walsh, 2007: 471; Milisen vd., 2007: 725; Schuller, 2012: 23). Raporlanan oranlar hastane ve birim tipine göre değişmekle birlikte, hastane kaynaklı düşmelerin yaygın ve ciddi bir problem olduğu kabul edilmektedir (Anderson vd., 2015: 270). Sağlık tesislerinde yaşanan düşmelerin %30-45’inin yaralanma ile sonuçlanabildiği belirtilmektedir (Anderson vd., 2015: 270; Hill, Vu ve Walsh, 2007: 472; JCI'dan akt., Melin, 2017: 1; Milisen vd., 2007: 725). Bu düşmelerin yaklaşık %30’u minör hasara sebep olurken, %15’lik bir kısmı ciddi fiziksel sonuçlara ve hatta ölüme yol açabilmektedir (Milisen vd., 2007: 725). Düşmelerin ciddi fiziksel sonuçları, travmatik beyin hasarı, kırıklar ve iç organlar ile yumuşak dokularda hasarlardan oluşmakta; bunların sonucu olarak ABD’de yıllık yaklaşık 11.000 kişinin hastane kaynaklı düşmeler nedeniyle hayatını kaybettiği belirtilmektedir (Anderson vd., 2015: 270).

Bates vd. tarafından yapılan çalışmada potansiyel klinik ve klinik olmayan sınırlayıcı faktörlere göre yapılan çoklu regresyon analizine göre yatan hasta düşmelerinin toplam maliyetlerin %61 ve yatış gün sayısının %71 oranında artışıyla ilişkili olduğu ifade edilmektedir (Bates vd., 1995: 142).

Yapılan çeşitli çalışmalarda hastane kaynaklı düşmelerin, ortalama yatış gün sayısının 6,3-12,3 gün ve ortalama maliyetlerin 4.000-14.000 ABD doları artmasına sebep olduğu tahmin edilmektedir (Bates vd., 1995: 140; Inouye vd., 2009: 2391; JCI'dan akt., Melin, 2017: 1; Morello vd., 2015: 367.e4). Hatta bu rakamların ciddi yaralanma ile sonuçlanan düşmelerde 34 gün ve 30.696 ABD dolarına kadar yükselebildiği ifade edilmektedir (Zecevic vd., 2012: 142).

Medicare ise 2009 mali yılı için 126.000’in üzerinde düşme veya travma içeren taburculuk rapor etmiştir. Bu vakaların %90’u kırıkla ve %10’luk kısmı intrakraniyal yaralanma ile sonuçlanmıştır. HKD’lerin geri ödeme sistemine dahil edilmesi sonucu yaşanan düşüşle Medicare’in düşme ve travma vakalarıyla ilgili olarak bir HKD’nin varlığının tespit edildiği taburculuk başına net kazanımı 5132 ABD doları olarak tespit edilmiştir (Sand, Owen ve Amin, 2012: 22).

Yapılan bir çalışmada hastanın zarar gördüğü her düşme başına hastanenin katlandığı ortalama maliyet 2007 yılı itibariyle 6437 ABD Doları olarak tahmin edilmektedir. Diğer yandan bunun kayıp iş günü ve geliri de içinde barındıran bireysel maliyeti de söz konusudur. Kişi başına sağlık harcaması açısından topluma olan maliyeti ise 2007 yılı itibariyle 7498 ABD Doları olarak tahmin edilmektedir ki bu da ABD gayri safi yurt içi hasılasının %16,2’sine karşılık gelmektedir (Tzeng ve Yin, 2008: 180).

Yine 2007 mali yılı içerisinde Medicare hastaları için 193.566 düşme olayları ve travma raporlanmış; bu vakalar için ortalama hastane maliyeti 33.894 ABD doları olarak hesaplanmıştır (CMS-1390-F, www.gpo.gov, 2008: 180). Ayrıca 2009-10 mali yılı rakamlarıya toplam HKD maliyetlerine 63,2 milyon ABD doları katkı yaptığı alan yazında belirtilmektedir (Kandilov, Coomer ve Dalton, 2014: E15).

Ülkemizde Sağlık Bakanlığı tarafından, SKS Gösterge Yönetimi kapsamında “GBHB01” kodu altında düşen hastalara ilişkin elde edilecek verilerin analiz edilmesi ve sonrasında

olarak yaşanan düşmelere ilişkin yapılan bildirimler bir miktar artsa da yeterli düzeyde değildir. Bunun nedeni olarak öncelikle sağlık kurumlarında henüz yerleşmeyen “suçlamama kültürü” etkili olduğu düşünülebilir. Ayrıca sağlık kurumlarında tıbbi hata bildirim sistemlerinin yeterince iyi kurgulanmaması ve bununla bağlantılı olarak sağlık personelinin tıbbi hata ve bunun bildirilmesiyle ilgili bilgi eksikliğinin de bu konuda etkili olan faktörler arasında olduğu söylenebilir.

Barış vd. tarafından yapılan, 2010-2015 yılları arasında İzmir ilindeki 28 hastanenin tüm yataklı kliniklerini kapsayan çalışmada (2016: 127), yatarak tedavi gören tüm hastalar arasında ciddi yaralanma ile sonuçlanan düşme vakalarının ortalama maliyetinin, düşme yaşanmayan vakalardan 2479,2421 ABD Doları daha fazla olduğu tespit edilmiştir. Aynı çalışmada düşme yaşanan vakalarda ortalama yatış gün sayısının 14,61 gün fazla olduğu tespit edilmiştir (Barış vd., 2016: 126).