HKD 06- Kötü Glisemik Kontrol Göstergeleri

Yatan hastalarda kötü klisemik kontrol, Tip 1 veya Tip 2 diabetes mellitus teşhisi olan veya olmayan hastalarda hem hipoglisemi hem de hiperglisemi durumunu işaret etmektedir (Sand, Owen ve Amin, 2012: 21-22).

Amerikan Klinik Endokrinolojistler Birliği’ne göre, yatan hastaların yaklaşık %30’unda kan şekeri düzeyi 180 mg/dl üzeri raporlanmakta; dolayısıyla yatan hasta popülasyonunda kan şekeri yönetimi yeterli olmamaktadır. Kan şekeri değerlerinde artış (hiperglisemi) olan hastalar için, daha yüksek mortalite riskinin yanında artan dehidratasyon, hipotansiyon, böbrek hasarı, düşük yara iyileşimi, bağışıklık sisteminin baskılanması ve sonuç olarak yatış gün sayısının uzaması riskleri söz konusu olmaktadır (Misitano, 2015). Kritik hastalıklarda bu durum daha da önem taşımaktadır (Kitabchi, Freire ve Umpierrez, 2008: 116).

Hiperglisemi genellikle açlık kan şekerinin 126 mg/dl veya daha yüksek olması veya iki veya daha fazla rastlantısal kan şekeri düzeyinin 200 mg/dl veya daha yüksek olmasıyla tanımlanmaktadır. Hipergliseminin kritik hastalık ve metabolik strese caveben yaygın olarak görüldüğü ve artan enflamasyon, enfeksiyona hassasiyet ve çoklu organ

21 8.726,94 TL olarak elde edilen sonucun araştırmanın yapıldığı 2016 yılsonu itibariyle Türkiye Cumhuriyet Merkez Bankası USD/TRY kuru olan 3,52’ye bölünmesiyle elde edilmiştir

yetmezliğiyle ilişkili olduğu ifade edilmektedir. Yatan hasta hiperglisemisi cerrahi veya kritik hastalığı olan hasta popülasyonlarında diabeti olsun veya olmasın görülebilmektedir (Kittelson, 2009: 715). Diğer yandan, hekimlerin hipergliseminin, farkedilmemiş diyabet teşhisinden ziyade genellikle akut hastalık kaynaklı stres sonucu ortaya çıktığını varsaydığı; ancak bulguların bu görüşü doğrulamadığı da ifade edilmektedir (Levetan vd., 1998: 247).

Hipergliseminin mortalite oranlarıyla da ilişkili olduğu alanyazında ifade edilmektedir. Krinsley tarafından yapılan çalışmada (2003: 1474) yoğun bakım şartlarında tedavi gören ve ortalama kan şekeri seviyesi 80-99 mg/dL seviyesinde olan hastlarda mortalite oranın %9,6 iken, bu oran kan şekeri 300 mg/dL üzerinde olan hastalarda %42,5’e çıkmaktadır. 8 Avrupa ülkesinde yapılan araştırmaya göre Tip 2 diyabetli hastalar için gerçekleşen doğrudan tıbbi maliyetlerde (ayaktan hasta, yatan hasta ve ilaç maliyetleri) en büyük payı %55 ile yatan hasta maliyetleri oluşturmaktadır (Jönsson, 2002: S11). Bu yatan hasta maliyet oranı Tip 1 diyabeti de içerecek şekilde ve daha geniş kaynaklarla ABD’de yapılan bir çalışmada %63 olarak rapor edilmektedir (Rubin, Altman, ve Mendelson, 1994: 809C). Aynı çalışmada ABD’de diabet kaynaklı morbidite nedeniyle ortaya çıkan toplam maliyetlerin 100 milyar doları aştığı ve bu rakamın ABD toplam sağlık harcamalarının %15’ine karşılık geldiği rapor edilmektedir (Rubin, Altman, ve Mendelson, 1994: 809C).

Diyabet, kritik hastalık ve hasar, enfeksiyon, kronik hastalık, eşlik eden çeşitli hastalıklar gibi hasta karakteristikleri ve bazı ilaçlar, hastanelerde kapsamlı ve dinamik kan şekeri seviyeleriyle ilişkili olan faktörlerdir. Özellikle endokrinoloji meslek öğütlerince yapılan kötü glisemik kontrol riski altında olan hastalarda istenmeyen olaylara ilişkin örgütsel belirleyicilere odaklanma konusundaki çağrıya rağmen, özellikle hastane seviyesinde kötü glisemik kontrolle ilgili örgütsel faktörlerin yeterince araştırılmadığı alan yazında ifade edilmektedir (Mchugh vd., 2011: 45).

Diğer yandan diabet hastalarında yatan hasta kan şekeri yönetimi birçok zorluk ve potanisyel tehlike içeren, zaman ve maliyet yoğun bir süreçtir (Mchugh vd., 2011: 45). Nitekim Joint Commission insülini, ilaç hataları içerisinde en yüksek risk içeren 5 ilaç

Diyabetin mümkün olduğu kadar erken teşhis edilmesi de kritik önem taşıyan bir husustur. Zira diyabetik komplikasyonlar sıklıkla Tip 2 diyabetin teşhisinden önce ortaya çıkmaktadır. Diyabetli hastaların %20’sinden fazlasında teşhisten önce retinopati geliştiği; hatta sıklıkla retinopati göz bulgularını takiben diyabet teşhisi konulabildiği ifade edilmektedir (Harris vd., 1992 ve Harris 1995’ten akt., Levetan vd., 1998: 248). Umpierrez vd. tarafından yapılan çalışmada, yatışı yapılan hastalar içerisinde %38’inde hipergliseminin söz konusu olduğu ve bunun üçte birinde yatış öncesince diabet hikayesi olmadığı rapor edilmektedir (2002: 979). Levetan vd. tarafından kan şekeri seviyesi 200 mg/dlüzeri olan 115 hasta üzerinde yaptıkları çalışmada (1998: 247) ise primer yatış sebebi diabet olmayan hastalar içerisinde dahili birimlerden %37,5 ve cerrahi birimlerde %33 oranında hastanın yatış sırasında diyabetinin tespit edilemediğini belirlemiştir. CMS HKD kapsamında kötü sağlık bakımının bir göstergesi olarak ele alınan “kötü glisemik kontrol göstergeleri” potansiyel kötü glisemik kontrol göstergeleri içerisinde ölümcül etkileri olabilecek uç noktada ve felaketsel olayları temsil etmektedir. Bu göstergeler ayrıca, iyi hastane bakımının temel unsurları olan rutin serum glikoz ölçümleri ve kontrollerinin yapılması yoluyla makûl bir şekilde önlenebilir olarak nitelendirilmektedir (Mchugh vd., 2011: 45).

Kronik hastalıklar, pulmoner dolaşım bozukluğu ve acil servis üzerinden yatışlar daha yüksek kötü glisemik kontrol HKD’si ile yakından ilişkilidir. Ayrıca bu hastane kaynaklı durumun hemşire kadrosunun yeterliliğiyle de ilişkili olduğu alan yazında ifade edilmektedir (Mchugh vd., 2011: 47-48).

CMS tarafından tanımlanan kötü glisemik kontrol göstergeleri şunlardır (Hospital-acquired Conditions (HAC) in Acute Inpatient Prospective Payment System (IPPS) Hospitals, https://content.findacode.com, 2012):

− Diabetik Ketoasidoz (DKA)

− Nonketotik Hiperozmolar Koma (NHK) − Hipoglisemik Koma

− Ketoasidoz ile Sekonder Diabet (Ketoasidozun olduğu sekonder diabet)

− Hiperozmolarite ile Sekonder Diabet (Hiperosmalaritenin olduğu Sekonder diabet)

Diabetik ketoasidoz, nonketotik hiperozmolar koma ve hipoglisemik koma için tanı kriterleri aşağıda verilmektedir:

DKA tanısı için şu 3 kriterin bir arada olması gerekmektedir (Güvener, Gürlek ve Gedik, 1998: 221; Kitabchi vd., 2009: 1336):

1. Glukoz >250 mg/dl olması 2. İdrarda keton pozitif olması

3. Kan gazında pH’nın <7,30 ve serum bikarbonatının (HCO3) <15 mmol/L olması NHK tanısı için gerekli kriterler de şu şekildedir (Güvener, Gürlek ve Gedik, 1998: 221; Kitabchi vd., 2009: 1336):

1. Glukoz >450 mg/dl olması

2. Plazma osmolaritesinin >320 mOsm/kg olması [plazma osmolaritesinin hesaplanması = (2X serum sodyumu (Na)) + (Serum glukozu/18) + (üre/2,8)] 3. İdrar tahlilinde keton olmaması.

NHK terimleri yerine kullanılabilen “hiperglisemik hiperozmolar nonketotik koma” ve “hiperglisemik hiperozmolar nonketotik durum” terimleri birleştirilerek “hiperglisemik hiperozmolar durum (hyperglycemic hyperosmolar state-HHS) şeklinde de kullanılmaktadır (Ennis’ten akt., Kitabchi vd., 2001: 131).

Hipoglisemik koma tanısı konulabilmesi içinise glukoz değerinin <54 mg/dl olması gerekmektedir (International Hypoglycaemia Study Group, 2017: 155).

CMS tarafından belirlenen diğer iki gösterge olan ketoasidoz ile sekonder diabet ve hiperozmolarite ile sekonder diabet ile ilgili olarak yapılan alanyazın taramasına ek olarak başvurulan uzman görüşlerinde yeterli bilgi elde edilememiştir.

CMS tarafından tanımlanan bu kötü glisemik kontrol göstergeleri, diğer HKD’lere oranla nispeten nadir olarak karşılaşılsa da, orantısız bir maliyet ve mortaliteye neden olmaktadır. Yapılan bir çalışmada CMS yatışta mevcut göstergesi yapılmadan kötü glisemik kontrol HKD’si yaşanan vakalarda gerçekleşen mortalite oranının, eşleştirilmiş kontrol grubunun hemen hemen iki katı olduğu tespit edilmiştir (Mchugh vd., 2011: 46-47).

CDC 2005 yılında 120.000 diyabetik ketoasidoz rapor etmiştir. Medicare ise 2009 mali yılı için 14.000’in üzerinde kötü glisemik kontrol göstergesi içeren taburculuk rapor etmiştir. HKD’lerin geri ödeme sistemine dahil edilmesi sonucu yaşanan bu düşüşle Medicare’in bir HKD’nin varlığının tespit edildiği taburculuk başına net kazanımı 5.271 ABD doları olarak tespit edilmiştir (Sand, Owen ve Amin, 2012: 22).

Mchugh vd. tarafından yapılan çalışmada bir yıllık periyodda, diabetes mellitus tanısıyla yapılan yatışlarda %0,02 oranında kötü glisemik kontrol HKD’si geliştiği tespid edilmiştir. Kapsam dışı bırakılan 8 vakanın haricinde geriye kalan vakaların %83’ünde yalnız ketoasidoz, %11’nde yalnız hiperozmolar hipoglisemi, %3’ünde hipoglisemik koma ve %3’ünde hem ketoasidoz, hem de hiperozmolar hipoglisemi gelişmiştir (Mchugh vd., 2011: 46). Çalışmada, HKD geliştiği tespit edilen vakalar için ortalama yatış günü eşleştirilmiş kontrol grubunun iki katı (7-14 gün) olup; maliyetler de kontrol grubuyla karşılaştırıldığında belirgin bir şekilde (18.233-26.125 ABD Doları) artmıştır (Mchugh vd., 2011: 46).

DKA nedeniyle hospitalizasyon maliyetleri önemli miktarda artmaktadır. DKA epizodları, yetişkin Tip 1 diyabetli hastaların maliyetlerinin 4’te birinden fazlasını ve çoklu epizodlara maruz kalan hastaların maliyetlerinin yarısını temsil etmektedir. DKA için ABD’de hasta başı 17.500 ABD doları olan ortalama hastane maliyeti yıllık 135.000 yatışa dayalı olarak toplamda 2,4 milyar doları bulmaktadır (Kitabchi vd., 2009: 1341). Bir diğer çalışmada ise kısa dönem kontrolsüz diyabet kaynaklı önlenebilir yatışlarda mali yükün 2,8 milyar doları bulduğu rapor edilmektedir (Kim, 2007: 1282).

Son zamanlarda NHK ile ilişkili mortalite oranlarının, DKA ile ilişkili olan mortalite oranlarından belirgin bir şekilde yüksek olduğu belirtilmektedir (Ennis vd., 1994 ve Lorber 1995'ten akt., Kitabchi vd., 2009: 1335). DKA’lı yetişkin hastalarda toplam mortalite %1’in altında olduğu; ancak ileri yaştaki hastalarda ve yaşamı tehdit eden düzeyde eşlik eden hastalığı olan bireylerde mortalite oranının %5’in üstünde olduğu belirtilmektedir (Kitabchi vd., 2009: 1335). Alan yazında mortalite oranlarının DKA için %1-10 ve NHK için %40-70 arasında değişmekte olduğu rapor edilmektedir (Kitabchi ve Murphy, 1988: 1549).

Güvener, Gürlek ve Gedik tarafından ülkemizde yapılan ve 15 yıllık bir poriyoda ait verileri kapsayan retrospektif bir çalışmada (1998: 223) mortalite oranları DKA için %6,4 ve NHK için %33,3 olarak tespit edilmiştir.

Hem DKA hem de NHK gelişiminde en yaygın tetikleyici faktör enfeksiyondur. Diğer katkı yapan faktörler insülin tedavisinin devamsızlığı veya yetersizliği, pankreatit, MI, inme ve ilaçlardır. Ayrıca Tip 1 diyabetin yeni başlangıcı veya yerleşik Tip 1 diyabette insülin devamsızlığı genel olarak DKA gelişimine neden olur. Tip 1 diyabetli genç hastalarda beslenme düzensizliği nedeniyle karmaşıklaşan psikolojik problemlerin, tekrar eden ketasidozların %20’sinde katkı yapan faktör olduğu ifade edilmektedir (Kitabchi vd., 2009: 1335-1336).