Performansa Göre Ödeme (Pay For Performance-P4P) ve Değer Bazlı

Değişen ve gelişen hasta bakımının karmaşık doğası gereği, geliştirilen birçok kalite geliştirme yaklaşımı klinik uygulamalarda tatmin edici miktarda bir değişimi meydana getirme adına yeterli olamamıştır. Bu stratejilerin başarısız olmasının önemli sebeplerinden biri de kalite için net bir iş planı (business case) eksikliğidir. (Maio vd., 2003: 2). Kaliteye dayalı ödeme veya Performansa Göre Ödeme (PGÖ-Pay for Performance-P4P) girişimleri, sağlık bakım sistemlerinin genel performansının geliştirilmesini amaçlayan daha geniş kapsamlı reform tartışmalarının bir kısmını oluşturmaktadır (Custers, vd., 2007: 226).

Finansal teşvikleri performansa bağlayan ücret ödeme yöntemleri, diğer bazı endüstrilerde davranışı etkilemek için önemli bir araç olarak yaygın bir şekilde kullanılmaktadır (Glickman ve Peterson, 2009: 301). Kalite gelişim sürecinin ekonomisi sağlık bakım hizmetlerinde politika yapıcılar için de bir kaygı unsuru olmaya başlamıştır. Buna bağlı olarak sağlık bakım sistemlerinin karmaşıklığı içinde kalite için ekonomik bir “iş planı (business case)” nasıl oluşturulabilir sorusuna cevap aranmaktadır. (Custers vd., 2007 :227). Bu doğrultuda PGÖ, ödemeyi hizmetin miktarı yerine kalitesiyle uyumlaştırarak kalite için bir iş planı oluşturacak bir yöntem olarak görülmektedir (Glickman ve Peterson, 2009: 301).

Kalite için ekonomik iş planı ifadesiyle şunlar kastedilmektedir: 1. Kusurlu bakım hizmetinden ziyade kalite için ödeme yapan bir sağlık sistemi, 2. Tüketicilerin kalite farklılıklarını algılayabildiği, 3. Kalite gelişiminin faydaları anlaşıldıkça, kalite gelişimine yatırım yapan ve bu gelişimden fayda sağlayanlar tarafından (bu faydalar

zaman ve zemin açısından kaydırılsa da) tazmin edilen hizmet sağlayıcıları veya ödeyicileri, 4. Müşterilerin ve satın alıcıların yüksek kalite için ödeme yapmalarını engelleyen yönetimsel fiyatların olmaması (Custers vd., 2007 :227).

Günümüzde 2. ve 3. basamak sağlık kuruluşları tarafından en çok kullanılan hizmet başı ödeme, daha fazla (ve daha maliyetli) hizmet sunma yönünde finansal teşvik sağlamakta; ancak tipik olarak sunulan hizmetin kalitesini veya verimliliğini geliştirmeye veya önleyici hizmetler ve hasta eğitimi gibi düşük kar marjini olan hizmetleri sağlamaya yönelik finansal teşvik sunmamaktadır (Steinbrook, 2009: 1036).

Bir kavram olarak finansal teşviklerin sağlanan sağlık hizmetinin kalitesine bağlanması olarak nitelendirilen PGÖ, belirtilen sorunlara bir çözüm önerisi getirmektedir. Son 20 yılda, özellikle de 2001 yılında IoM’nin hizmet sağlayıcılara yapılan ödeme teşviklerinin sağlık bakım kalitesinin geliştirilmesi konusundaki çabalarla uyumlandırılması yönünde yaptığı çağrıdan bu yana kamu sektörü ve özel sektörde yapısal olarak oldukça farklı şekillerde uygulanagelmekte olan PGÖ girişimleri, tavsiye edilen rehberler ve gerçekte sunulan sağlık bakım hizmeti arasındaki boşluğu kapatmak suretiyle bir bütün olarak kaliteyi geliştirme potansiyeli olan bir araç olarak dikkatleri üzerine çekmektedir. Sürekli artan sağlık harcamaları açısından bakıldığında da PGÖ bir yandan hasta sonuçlarını geliştirirken, diğer yandan sağlık bakım hizmetlerine ayrılan kaynakların daha etkin bir şekilde kullanımını teşvik etmeye yönelik bir araç olarak görülmektedir (Rosenthal vd., 2006: 1895; Glickman ve Peterson, 2009: 300). Ayrıca tıbbi hatalar konusundaki yaygın kaygılara ve kalite raporlamaları dikkate alındığında ısrarla devam eden tutarsızlıklara cevap olarak PGÖ’ye daha fazla ilgi gösterilmektedirler. (Mullen, Frank ve Rosenthal, 2010: 64).

PGÖ de mantık basittir. Hizmet sağlayıcılar, kendileri açısından bakımın kalitesi finansal başarının doğrudan bir bileşeni olmaya başladıkça, kalite iyileştirmesine daha fazla kaynak aktaracaklardır. Ancak ekonomi teorisi durumun bu kadar basit olmayacağını iddia etmektedir. Zira hizmet sağlayıcıların kaynakları kalitenin ödüllendirilmeyen boyutları yerine, ödüllendirilen boyutlarına yönlendirmeleri durumunda verilen hizmetin kalitesinde genel olarak bir düşmeye sebep olabileceği ifade edilmektedir (Mullen, Frank ve Rosenthal, 2010: 65).

PGÖ, hastanelerin gelire ve itibara hassas oldukları ilkesine dayanmaktadır. Kalitenin geliştirilmesi yoluyla bu iki değişkeni arttıran PGÖ, sonraki aşamada hastanenin yararlılığını da artırmaktadır. Bu durumun toplum tarafından benimsenmesi “her hasta için, her zaman doğru sağlık bakımı” veya “ödemeler, hastaya ne yapıldığına göre değil, hasta için ne yapıldığına göre belirlenecektir” gibi sloganlar vesilesiyle pekişmiştir (Sidawy, 2006'dan akt., Tracy, 2017: 135).

PGÖ programlarının uygulamasındaki başlıca zorluk, kalite ve performans için geçerli ve güvenilir ölçüm mekanizmalarının seçimidir. Bu ölçümler genelde süreç, sonuç, hasta tecrübesi ve yapı ölçümleri başlıkları altında ifade edilen dört kategori altında yapılmaktadır. Süreç ölçümleri, hastalar için olumlu sağlık sonuçlarına katkı yaptığı kanıtlanmış faaliyetlerin performansını ölçmektedir. Sonuç ölçümü, bakımın hastalar üzerindeki etkilerine değinmektedir. Hasta tecrübesi ölçümleri, hastaların aldıkları sağlık bakım hizmetine dair kalite algılarını ve bakım tecrübelerindeki tatminlerini değerlendirir ve yapı ölçümü, tedavide kullanılan tesisler, personel ve ekipman ile ilgilidir. Performans ölçümleri geçerli, doğru ve güvenilir, yorumu kolay ve hizmet sağlayıcılar arasında güvenilir karşılaştırmalar yapmaya izin vermelidir (James, 2012: 2; Glickman ve Peterson, 2009: 302).

Bu noktada performansa dayalı ödeme sisteminde hizmet sağlayıcıların kullanılacak ölçümlerde nasıl performans sergilediğine dair temel veriler olmadan performans karşılaştırmaları yapmanın mümkün olmaması ve bu amaçla geliştirecek ölçümlere temel teşkil etmesi nedeniyle raporlamaya göre ödeme, performansa dayalı ödeme sistemine geçişte ilk aşama olarak görülmektedir. Bu sistemde ödemeler, hizmet sağlayıcıların belirli türdeki enformasyonu (örneğin kalite ölçümleri) ödeyici kuruluşa rapor edip etmediğine göre şekillendirilmektedir (The Payment Reform Glossary: 37).

Performansa dayalı bir sistem tasarımında teşvikler (tekil hizmetler için ödemelerde artışlar veya toplu teşvik primi ödemeleri), cezalar (örneğin hizmetler için ödemelerde azaltmaya gitme) veya bunların her ikisi de geçmişe ve ileriye dönük olarak söz konusu olabilir. Ayrıca böyle bir sistem mutlak bir başarıyı, göreceli bir başarıyı, ilerlemeyi veya bu üçünün bir kombinasyonunu ödüllendirmek veya cezalandırmak için tasarlanabilir (The Payment Reform Glossary: 37).

Verimliliğin kalitenin önemli bir bileşeni olmasına rağmen bakımın maliyetinin düşürülmesi yönündeki vurgu, hekimler ve diğer paydaşlar nezdinde bu programların güvenilirliğine zarar verme ihtimalini doğurmaktadır (Rosenthal vd., 2007: 1681). Bu doğrultuda etkili PGÖ programları geliştirme ve devamlılığını sağlama konusunda üç husus önem arz etmektedir: 1. Hekim direncinin üstesinden gelmek, 2. Hizmet sağlayıcıların ilgisini çekebilecek yeterlilikte bir teşvik havuzu oluşturmak, 3. Programların fonlamasına devam edebilmek için gerekli fonların sağlanması (Rosenthal vd., 2007: 1679). Ayrıca hangi büyüklükteki ödüllerin belirlenen alanlarda ne kadar gelişim sağlayacağı ve bu kazanımların elde edilebilmesi için diğer kalite alanlarında hangi dereceye kadar ödün verileceği de önemlidir (Rosenthal vd., 2004: 140). Dikkat edilmesi gereken bir diğer husus da yeni ödeme sistemleri tasarlanırken kendi teşvik sistemlerini devam ettirmeye çalışacak olan önceki ödeme sistemlerinin teşviklerinin göz önünde bulundurulmasıdır (Dudley ve Rosenthal, 2006: 1).

Zaman içinde hizmet sağlayıcıların değer sunmaları yönündeki çabalarda daha geniş ölçüm setlerini içerecek şekilde birçok PGÖ programı ortaya çıkmış ve bunlar giderek daha geniş bir teşvik yelpazesi sunmaktadırlar. Bunlara ek olarak, hizmet sağlayıcıların sağlanan hizmetin kalite ve maliyetinden sorumlu tutuldukları Sorumlu Bakım Organizasyonları (Accountable Care Organizations-ACOs) ve Paket Ödeme Programları (Bundled Payment Programs) ortaya çıkmış ve gelişmeye devam etmektedirler (Damberg vd., 2014: 1).

ABD’de sağlık sigortası planlarının yarıdan fazlası hizmet sağlayıcılarla yaptıkları sözleşmelerde PGÖ teşviklerini kullanmaktadırlar. Özel sektör tarafından gerçekleştirilen çalışmaları tamamlayıcı bir çaba olarak CMS çeşitli PGÖ demonstrasyon projelerine sponsor olmuştur. İlk dönem projelerin en yaygınlarından birisi Hastane Kalite Gelişimi Demonstrasyon Projesi (Hospital Quality Improvement Demonstration Project-HQID)’dir. Bu proje hastanelere 5 klinik durum için yatan hasta hizmet kalitesine dayalı olarak teşvik ödemesi sunmaktadır (Glickman ve Peterson, 2009: 300).

PGÖ, ABD’deki bu programlara ek olarak deniz aşırı bir ilgi kazanmıştır. Örneğin Birleşik Krallıktaki Ulusal Sağlık Hizmetleri (National Health Service-NHS) PGÖ girişimlerine önemli düzeyde kaynak aktarımı yapmıştır. NHS’in Kalite ve Hasta

hastalıklar ve hasta tecrübesiyle ilgili 146 kalite göstergesi için birinci basamak hekimlere 2 milyar poundun üzerinde finansal teşvik sağlamıştır (Glickman ve Peterson, 2009: 300-301). Performansa göre geri ödeme sistemi ayrıca Yeni Zelanda, Tayvan, İsrail, Almanya gibi ülkelerde de uygulanmaya başlanmıştır (Tracy, 2017: 136).

PGÖ ödeme programlarında devamlılığının sağlanması, en ideal PGÖ ödeme programı için bile önem arz etmektedir. Örneğin belirli hedefler uygulayan bir programda hizmet sağlayıcının hedeflere ulaşım düzeyi geliştikçe bu hedeflerin geliştirilmesi gerekmektedir. En iyi uygulamalarla ilgili klinik kanıtlar değiştikçe yapı, süreç ve sonuç ölçümleri için de aynı mantık güdülmelidir (Dudley ve Rosenthal, 2006: 25).

Sağlık bakım hizmetlerinde performansa göre ödeme sistemi, hizmetin türü vb. birçok kritere göre seçilen ve öteden beri uygulanagelen bir takım ödeme yöntemlerini tamamlayıcı bir unsur olarak karşımıza çıkmaktadır. Dolayısıyla sağlık bakım hizmetlerinde hayata geçirilecek herhangi bir geri ödeme yöntemi düzenlemesi performansa göre ödeme boyutunu içerebilir. Örneğin Medicare tarafından uygulanan ve sonraki bölümde ayrıntılarıyla ele alınacak olan Hastane Değer Bazlı Satın Alma Yaklaşımı’nın performansa göre ödeme unsurlarını içeren bir hizmet başı ödeme yöntemi olduğu ifade edilebilir (Spector, Studebaker ve Mengues, 2015: 13).

Özetle PGÖ, hizmet sağlayıcılara belirli performans seviyesine ulaşmaları durumunda ek ödeme sağlamaktadır. Ayrıca belirli hedefler ve kazanımlar sağlanamadığı taktirde finansal olarak cezalandırma söz konusudur. Bu tez çalışmasının araştırma konusunu oluşturan ve Medicare tarafından Değer Bazlı Satın Alma Yaklaşımı kapsamında uygulanan Ödenmeyen Önlenebilir Olaylar ve Hastane Kaynaklı Durumlar modeli bu uygulamaların gelişmiş bir versiyonu olarak örnek gösterilebilir. Hastane Kaynaklı Durumlar modeli, belirli performans seviyesini ortaya koyan göstergeler üzerinden ölçüm yapar. Bu modelde hastaneler, hastane kaynaklı bası yarası, cerrahi sonrası unutulan yabancı cisimler, hava embolisi ve kateterle ilgili üriner sistem enfeksiyonu gibi durumların tedavisi için CMS’den ödeme alamayacaktır. Kötü performans için ödeme yapılmaması bu ödeme şemasına olumsuz bir teşvik olarak eklenmiştir. Diğer yandan en iyi performans gösteren hastanelerin, kötü performans gösteren hastanelerden yapılan kesintilerden pay alması suretiyle de olumlu bir teşvik söz konusudur.

2.3.2. Sağlık Hizmetlerinde Değer, Değer Bazlı Satın Alma ve Hastane Değer Bazlı