JCI Hasta Güvenliği Hedefleri

1917 yılında ABD’de, Amerikan Cerrahi Koleji (The American College of Surgeons) tarafından “Hastaneler İçin Minimum Standart” geliştirilmek suretiyle başlatılan öncü çalışmalara; Amerikan Hekimlik Koleji (The American College of Physicians), Amerikan Hastaneler Birliği (the American Hospital Association), Amerikan Tıp Birliği (The American Medical Association) ve Kanada Tıp Birliği (The Canadian Medical Association) katılmış ve 1951 yılında o zamanki adı Joint Commission on Accreditation of Hospitals-JCAH olan Birleşik Komisyon (The Joint Commission-TJC) kurulmuştur (Viswanathan ve Salmon, 2000: 1118). Birleşik Komisyon, bugün sağlık alanında standart koyma ve akreditasyon konusunda en eski ve en büyük ölçekli organizasyon olmanın yanında (Who is JCI, t.y.) hasta güvenliği konusunda da yukarıda ifade edildiği üzere en yetkili otoritelerden biri olma özelliği taşımaktadır.

Birleşik Komisyon ABD’de ulusal düzeyde faaliyet gösterirken, uluslararası alanda ise Uluslararası Birleşik Komisyon (JCI) faaliyetlerini sürdürmektedir. Uluslararası sağlık hizmetleri akreditasyonu alanında lider bir kuruluş olarak JCI, 1994 yılında Birleşik Komisyon tarafından kurulmuştur. Genelde Amerikan modelinde geçerli olan bir uygulamadaki maddeler ve şartlar, sonrasında uluslararası model olan JCI standartlarında göreceli olarak basitleştirilmek suretiyle takip edilmektedir. Bu anlamda JCI yayınları, ülkelere rehberlik edici bir işlev görmektedir.

Hasta güvenliği çalışmalarında Birleşik Komisyon, öncelikle 1995 yılında “Vahim Olay (Sentinel Event)” programını hayata geçirerek hasta güvenliği hedeflerinin çekirdeğini oluşturan “Vahim Olay Veri Tabanını (Sentinel Event Database)” kurumsallaştırmıştır. 1998 yılında (en son 56.sı yayınlanan) Sentinel Olay Uyarısı (Sentinel Event Alerts) Sayı 1’i yayınlayarak bu konuda ilk defa kamunun kullanımına yönelik rafine bilgi aktaran kurum olmuştur (Seyyar ve Kurutkan, 2011: 85). Program tüm akredite hastanelerin belirli tipteki olayları sadece raporlamasını değil, bunların odaklanmış inceleme sonuçlarının da raporlanmasını gerektirmektedir. Birleşik Komisyon bunu yaparak belirli olayların epidemiyolojik ve nedensel faktörlerinin daha iyi anlaşılabileceğini ve alınılan

derslerin sağlık organizasyonunun güvenilirlik, istikrar ve performansını önemli derecede ilerletebileceğini ummaktaydı (Tung, 2014: 54).

2002 yılında, Ocak 2003’ten itibaren geçerli olmak üzere ilk kez Ulusal Hasta Güvenliği Hedefleri’ni (National Patient Safety Goal-NPSG) yayımlamıştır. Birleşik Komisyon Ulusal Hasta Güvenliği Hedefleri’ni (National Patient Safety Goals- NPSG) belirlerken sektörle ilişkili tüm paydaşlardan topladıkları geribildirimi değerlendirerek öncelikli alanlar ve bunların en iyi şekilde nasıl ele alınacağını belirler. (Facts About the National Patient Safety Goals, t.y.). Bu şekilde belirlenen hedefler 2005 yılında tüm Birleşik Komisyon akreditasyon programlarına uygulanabilir hale getirilmiş ve 2007 yılından itibaren de akreditasyon programlarının uluslararası modellerinde takip edilmeye başlanmıştır (Seyyar ve Kurutkan, 2011: 85).

Birleşik komisyon, akreditasyon standartları açısından hasta güvenliğini ilk olarak bu şekilde hedefler halinde sistematize ederek ortaya koyması ve dinamik bir süreç takibi ile bu hedeflerin her sene revizyona tabi tutulmasını kurumsallaştırması itibariyle dünyada öncü kuruluş olarak nitelenebilir (Seyyar ve Kurutkan, 2011: 85).

Akreditasyon standartları sayesinde bir sağlık bakım organizasyonunda “güvenli olmayan bakıma”14 yönelik düzenlemelerin yapılması sağlanır. Bakım alan hastanın güvenli olmayan bakım açısından değerlendirilmesi, güvenli bakım sürecinin iyileşmesine ve bu doğrultuda gelişebilecek olumsuz sonuçların azalmasına katkı sağlar (Jha, 2008).

Akreditasyon standardının genel işleyiş düzenine bakılacak olursa önce standardın maddesi verilmekte, sonra maddenin amacı ve bir veya birden fazla ölçülebilir bileşenleri sıralanmaktadır. Uygulamada ise her bir maddenin etkinliği ölçülebilir bileşenlere puan verilerek değerlendirme yapılmaktadır. Karşılanan standarda 10, kısmen karşılanan 5 ve karşılanmayan standarda 0 puan verilmekte olup, akreditasyon jargonunda bu süreç skorlama (scoring) olarak nitelendirilmektedir. Hem uzun dönem bakım merkezleri hem

de evde bakım hizmetleri standardında üzerinde en çok durulan konuların başında hasta güvenliği gelmektedir15.

Temmuz 2017 itibariyle yürürlüğe giren ve halen yürürlükte olan JCI Hastane Akreditasyon Programı altıncı versiyonda Hasta güvenliği konusu hedefler şeklinde ele alınmaktadır. Yürürlükteki altıncı versiyonda Uluslararası Hasta Güvenliği Hedefleri (International Patient Safety Goals-IPSG) ile bu hedeflere ait standartlar ve standartların ölçülebilir unsurları Tablo 9’da verilmektedir:

Tablo 9:

JCI Uluslararası Hasta Güvenliği Hedefleri

Hedef 1: Hasta Kimliğinin Doğru Belirlenmesi

Standart IPSG.1: Hastane, hastaların kimlik doğrulamasını iyileştirmek için bir süreç geliştirmiştir ve uygulamaktadır.

• IPSG.1'in Ölçülebilir Unsurları

1. Hastaların kimliği, hastanın oda numarası veya konumuhariç iki hasta kimlik belirleyici kullanılarak belirlenmektedir.

2. Hastaların kimliği, herhangi bir tedavi veya işlem uygulamasından önce belirlenmektedir.

3. Hastaların kimliği, herhangi bir tanı işleminden önce belirlenmektedir.

Hedef 2: Etkin İletişimin İyileştirilmesi

Standart IPSG.2 Hastane, bakım verenler arasındaki sözel ve/veya telefon iletişiminin etkililiğini iyileştirmek için bir süreç geliştirmiştir ve uygulamaktadır.

• IPSG.2'nin Ölçülebilir Unsurları:

1. Eksiksiz sözlü istem, alıcı tarafından kaydedilerek geri okunmakta ve istem yapan kişi tarafından teyit edilmektedir.

2. Eksiksiz telefonla yapılan istem, alıcı tarafından kaydedilerek geri okunmakta ve istem yapan kişi tarafından teyit edilmektedir.

3. Eksiksiz test sonuçları, alıcı tarafından kaydedilerek geri okunmakta ve sonuçları bildiren kişi tarafından teyit edilmektedir.

• Standart IPSG.2.1; Hastane, tanı testlerinin kritik sonuçlarının bildirilmesi için bir süreç geliştirmiştir ve uygulamaktadır.

IPSG.2.1'in Ölçülebilir Unsurları:

1. Hastane, her bir tetkik türü için kritik test değerleri tanımlamıştır.

2. Hastane, tanısal tetkiklerin kritik sonuçlarının kim tarafından kime rapor edileceğini belirlemiştir.

3. Hastane, hasta dosyasına hangi bilgilerin kaydedileceğini tanımlamıştır. • Standart IPSG.2.2; Hastane, hasta devir teslimi iletişimi için bir süreç geliştirmiştir ve

uygulamaktadır.

IPSG.2.2'nin Ölçülebilir Unsurları

1. Hasta bakımının devir tesliminde, sağlık bakımı sağlayıcıları arasındaki iletişimde standardize edilmiş kritik içerik kullanılmaktadır.

2. Standart formlar, araçlar ve yöntemler, devir teslim sürecinin tutarlı ve eksiksiz bir şekilde gerçekleştirilmesini desteklemektedir.

3. Devir teslim iletişiminde elde edilen veriler takip edilerek, güvenli devir teslim iletişimi için yaklaşımların iyileştirilmesinde kullanılmaktadır.

15Daha detaylı bilgi için Joint Commission Resources yayınları olan, Joint Commission International Accreditation for Hospitals-5th Edition, Joint Commission International Survey Process Guide For Hospitals-5th Edition Joint Commission International Accreditation Standards for Long Term Care, Joint Commission International Accreditation Standards for Home Care başlıklı yayınlar incelenebilir

Tablo 9: (Devamı) Hedef 3: Yüksek Riskli Medikasyonların Güvenliğinin İyileştirilmesi

Standart IPSG.3; Hastane, yüksek riskli medikasyonların güvenliğini iyileştirmek için bir süreç geliştirir ve uygular.

• IPSG.3’ün Ölçülebilir Unsurları

1. Hastane; hastaneye özgü verileri kullanarak yüksek riskli ve görünüşü/okunuşu

benzer medikasyonların bir listesini oluşturmuştur.

2. Hastane, yüksek riskli medikasyonların güvenliğini artırmak üzere, spesifik

depolama, reçeteleme, hazırlama, uygulama ve izleme süreçleri gibi stratejiler uygulamaktadır.

3. Yüksek riskli medikasyonlar ve görünüşü/okunuşu benzer medikasyonların

saklanması, etiketlenmesi ve depolanması hastane çapında standart bir şekilde yapılmaktadır.

• Standart IPSG.3.1; Hastane, konsantre elektrolitlerin güvenli bir şekilde kullanımını

yönetmek için bir süreç geliştirir ve uygular. IPSG.3.1'in Ölçülebilir Unsurları

1. Hastane, konsantre elektrolitlerin kaza sonucu uygulanmasını önleyici bir sürece

sahiptir.

2. Konsantre elektrolitler, yalnızca klinik açıdan zorunlu olarak tanımlanan hasta

bakım ünitelerinde bulundurulmaktadır.

3. Hasta bakım alanlarında muhafaza edilen konsantre elektrolitler net bir biçimde

etiketlenmekte ve güvenli kullanımı teşvik edecek şekilde muhafaza edilmektedir.

Hedef 4: Doğru Taraf, Doğru İşlem, Doğru Hasta Cerrahisinin Güvence Altına Alınması

Standart IPSG.4; Hastane; doğru taraf, doğru işlem ve doğru hasta cerrahisini güvence altına almaya yönelik bir süreç geliştirmiştir ve uygulamaktadır.

• IPSG.4'ün Ölçülebilir Unsurları

1. Hastane, cerrahi ve invaziv işlem yeri işaretlemesi için anında fark edilebilen ve hastane çapında tutarlı olan bir işaret kullanmaktadır.

2. Cerrahi ve invaziv işlem yeri işaretlemesi, işlemi gerçekleştirecek olan kişi tarafından yapılmaktadır ve işaretleme sürecine hasta da katılmaktadır.

3. Hastane, işlemden önce, bilgilendirilmiş onamın işlem için uygun olduğunu; doğru taraf, doğru işlem ve doğru hastanın belirlendiğini; ve gerekli bütün belgelerin ve tıbbi ekipmanların el altında, doğru ve fonksiyonel olduğunun belgelendirilmesine yönelik bir kontrol listesi veya başka bir süreç kullanmaktadır.

• Standart IPSG.4.1 Hastane, doğru taraf, doğru işlem ve doğru hasta cerrahisini sağlamak üzere ameliyattan hemen önce ameliyathanede gerçekleştirilen mola (son kontrol; time-out) için bir süreç geliştirmiştir ve uygulamaktadır.

IPSG.4.1'in Ölçülebilir Unsurları

1. Cerrahi/ invaziv bir işleme başlamadan hemen önce ameliyat ekibinin tamamı, cerrahinin/invaziv işlemin yapılacağı alanda bir mola (son kontrol; time-out) işlemi gerçekleştirmekte ve dokümante etmektedir.

2. Time-Out (ara) süreci; doğru hasta kimliklendirme, doğru taraf ve doğru yer, yapılacak işlem de uzlaşma ve sürecin tamamlandığının doğrulanması bileşenlerini içermektedir.

3. Ameliyathane dışındaki ortamlarda yapılan tıbbi ve dental işlemler dahil olmak üzere cerrahi işlemler gerçekleştirildikten sonra, hastane, doğru taraf, doğru işlem ve doğru hastayı güvence altına almaya yönelik tek tip süreçler kullanmaktadır.

Hedef 5: Sağlık Bakımıyla İlişkili Enfeksiyonlar Riskinin Azaltılması

Standart IPSG.5; Hastane; sağlık bakımıyla ilişkili enfeksiyonlar riskinin azaltılmasına yönelik, kanıtlara dayalı el hijyeni kılavuzlarını benimser ve uygular.

• IPSG.5'in Ölçülebilir Unsurları

1. Hastane, halen yayında olan, kanıtlara dayalı el hijyeni kılavuzlarını benimsemiştir. 2. Hastane, etkin bir el hijyeni programını hastane çapında uygulamaktadır.

3. El yıkama ve el dezenfeksiyonu işlemleri hastane çapında el hijyeni kılavuzlarına uygun biçimde uygulanmaktadır.

Hedef 6: Hastaların Düşme Olayları Sonucu Zarar Görme Riskinin Azaltılması

Standart IPSG.6; Hastane, düşme olaylarından kaynaklanan hasta zararının azaltılmasına yönelik bir süreç geliştirir ve uygular.

• IPSG.6’nın Ölçülebilir Unsurları

1. Hastane; rahatsızlığı, tanısı, durumu veya bulunduğu yer nedeniyle düşme riski yüksek olan tüm yatan ve ayakta hastaların değerlendirilmesi için bir sürece sahiptir. 2. Hastane, kayıtlı verilere göre düşme riski olan yatan ve ayakta hastaların başlangıçta

ve sürekli değerlendirilmesi, yeniden değerlendirilmesi ve müdahale edilmesi için bir süreç uygulamaktadır.

Hasta güvenliği uygulamaları içinde T.C. Sağlık Bakanlığı standartlarından sonra Türkiye’de en çok bilinen ve prestiji olan unsurlar TJC’nin uluslararası hasta güvenliği hedefleridir. Bu konuda yerli alan yazında gerek tez olarak gerekse de makale olarak doyurucu miktarda çalışma bulunmaktadır. YÖK tez arama sitesinde hasta güvenliği ile ilgili yapılan aramada 46 adet teze ulaşılmıştır. İlk tez 2007 yılında hasta güvenliği kültürünü odağına alarak yapılmış ve tezlerin büyük bir çoğunluğu hasta güvenliği kültürü ve ölçeklerine hasredilmiştir. Buna rağmen geri ödeme sistemi ile entegrasyonu kurgulayan herhangi bir çalışmaya rastlanılmamıştır.

1.6.5. Değer Bazlı Satın Alma (Value Based Purchase-VBP) ve CMS Hastane Kaynaklı Durumlar (Hospital Acquired Conditions-HACs)

Değer Bazlı Satın Alma (DBSA) uygulamaları ve bu kapsamda geri ödeme pratikleri açısından en gelişmiş örneklerden birini teşkil eden ve Türkçe’ye Hastane Kaynaklı Durumlar (HKD) veya Hastane Kaynaklı Koşullar şeklinde tercüme edilen yaklaşımın gelişimi, güncel uygulama ve geri ödeme sistemi olan ilişkisi açısından tezin üçüncü bölümünde kapsamlı olarak ele alınacaktır.