Harcama Kalemli Bütçeleme (Line-Item Butget) ve Global Bütçeye

Harcama Kalemli Bütçeye Göre Ödeme: Daha çok gelişmekte olan ülkelerde doğrudan merkezi otorite tarafından yönetilen kamu sağlık hizmeti sunucularına yapılan bir ödeme yöntemidir. Hizmeti sunan kuruma yapılacak bütçe tahsisi, harcama kalemine göre olabildiği gibi global bütçe tahsisi şeklinde de gerçekleşmektedir (Top ve Tarcan, 2007: 173).

Harcama kalemine göre bütçe tahsisi yönteminde ödeme birimi, adından da anlaşılabileceği üzere organizasyon için bir harcama (maaş, tedarikler, nakliye, ilaçlar vb.) kategorisidir. Bütçe miktarı genellikle hizmet sunucunun vaka yükü, personel sayısı ve geçmiş bütçelerinin bir anlamda karışımına dayanır. Finansman otoritesi olarak maliye bakanlığı tarafından, bütçe onaylandığında, hizmet sağlayıcının fonları bütçe kategorileri arasında değiştirme yönünde çok sınırlı bir takdir yetkisi söz konusu olmaktadır. Bu tarz bir bütçe oluşturulması yöneticilere, ihtiyaçlarını olması gerekenden fazla şekilde bütçeleme ve oluşturulan bütçenin tamamını harcamaya teşvik etmektedir. Buna karşılık hizmet sağlayıcıların kabul edilen hasta sayısını artırma adına (buna yönelik zorlayıcı bir faktör söz konusu değilse) oldukça sınırlı bir teşvik sunmaktadır (Roberts vd., 2004: 202). Belirlenen bütçe sınırlarında hareket etmek durumunda olan yöneticiler gerekli oldukları durumlarda bile pahalı ilaç ve operasyonlardan kaçınabilir ya da pahalı tedavileri (uygun olan veya olmayan) daha ucuz olanlarla ikame etmeye çalışabilirler. Bu durum açık kısıtlamalara, öncelikler sıralamasına ve uzun bekleme listelerine yol açabilir. Belirlenen bütçe sınırları kapsamında verilen tedavi maliyet-etkin olsa da tedavi edilebilir durumdaki

2009: 84). Belirtilen bu durumlar, kurumsal performans değerlendirmesini zorlaştıran unsurlar olarak karşımıza çıkmaktadır.

Harcama kalemli bütçeleme yönteminde verimlilik açısından olumsuz özendiriciler söz konusu olsa da bu yöntem halen gelişmekte olan ülkelerde genellikle kullanılan yöntemdir. Bu durumun bir takım haklı gerekçeleri olabilir. Gelişmekte olan ülkelerde bakanlık merkezindeki yetkililer, taşrada yeterince eğitimli yöneticiler bulmakta sıkıntı çekebilmekte, ayrıca taşrada yapılan atamalarda ailesel, siyasi ve sosyal ağlar etkin olabilmektedir. Bu nedenlerden dolayı merkezi yönetim, harcama kalemli bütçelemeye dayalı bir ödeme mekanizmasını güçlü merkezi yönetim gözetimiyle sağlanan pratikteki tek seçenek olarak görmektedir. Her ne kadar harcama kalemli bütçeleme pratikte tek seçenek olarak görülse de verimliliği olumlu yönde etkileme potansiyeli de mevcuttur. Gerçeğe uygun hazırlanarak azaltılan kalemler, verimlilik sağlayabilmekte; ayrıca bu yöntem kapsamında personelin verimliliğini arttırmak için performansa dayalı ücretlendirme ve ödüllendirmeye gidilebilir. Böyle durumlarda harcama kalemli bütçelemeye dayalı ödeme global bütçelemeye dayalı ödemeye oranla ön plana çıkmaktadır (Barnum, Kutzin ve Saxenian, 1995: 5-6).

Global Bütçeye Göre Ödeme Yöntemi: Global Bütçeleme yöntemi kapsamında önceden her şey dahil bir işletim bütçesi belirlenmektedir. Bütçenin büyüklüğü, her yıl enflasyon ve vaka karmasındaki değişiklikler göz önünde bulundurularak belirlenebileceği gibi, ihtiyaç doğrultusunda ağırlıklandırılmış hizmet edilen popülasyonun büyüklüğü esas alınarak hesaplanan kaynak dağıtım formülüne göre de belirlenebilir (Roberts vd., 2004: 202; Dewar, 2010: 36).

Hizmet sağlayan organizasyonun genellikle yatılan gün sayısı veya ayaktan tedavi vizitleri sayısı gibi belirli çıktı hedeflerini karşılaması gerekmekte; aksi takdirde cezaya maruz kalmaktadır. Global bütçe, paket hizmetlerin en geniş kapsamı olarak nitelenebilir. Bu doğrultuda, mali yıl sürecinde her bir hasta için sunulan her bir sağlık hizmeti tek bir ödeme altında toplanmaktadır (Ashby ve Grene’den aktaran, Roberts vd., 2004: 202). Global bütçeleme tüm gider kontrolünü, üçüncü taraf olan ödeyiciye vermektedir. Ancak bu bütçenin organizasyon içinde nasıl paylaştırılacağının belirlenmemesi, hastane içinde tahsisat verimliliği açısından sıkıntı doğmasına neden olabilir (Dewar, 2010: 36).

Global bütçe sistemini kullanan sağlık finansman reformları, yöneticileri bir yandan etkili performans için sorumlu tutarken diğer yandan onların esnekliklerini artırmayı hedeflemektedir. Bu etkileri artırmak için global bütçe tahsisi yapılan bir tesisin yöneticileri, bütçelenmiş fonları iyi yönetebilmeli; bunun için ise iyi düzeyde maliyet bilgisiyle donanmış olmalıdırlar. Gereksiz mevzuat yükünden muaf tutulmalı; ayrıca personel üzerinde hatırı sayılır derecede kontrol sahibi olmalı ve performanslarından dolayı sorumlu tutulmalıdırlar (Barnum, Kutzin ve Saxenian, 1995: 6).

Bir global bütçeleme sisteminde, bir yandan belirlenen üretim hedeflerine ulaşmaya çalışırken, diğer yandan harcamaları kontrol etme adına bir teşvik söz konusudur ancak söz konusu hedeflere erişme yolunda, her zaman kararları saptırma potansiyelinin mevcut olduğu unutulmamaldır (Bishop ve Wallack’tan aktaran, Roberts vd., 2004: 202). Örneğin, Alman hastaneleri, üretim hedefi olarak yatılan gün sayısını temel alan global bütçe ödeme sistemi üzerinde işletilmektedir. Ancak sonuç olarak Almanya, gelişmiş ülkeler içerisinde yatış sürelerinin en uzun ülkelerden biri olma özelliği taşımaktadır (Roberts vd., 2004: 202).

Bütçe sabit veya değişken olabilir. Sabit olması durumunda hizmet sağlayıcılar, ani morbidite artışları ile maliyetleri artıran ve önceden kestirilmeyen olaylarda riske girer. Bu durum sıklıkla yüksek düzeyde bir teknik verimsizlikle sonuçlanmaktadır ve bu yüksek düzeydeki teknik verimsizlik özellikle bütçe kategorilerinin, yöneticilere değişen koşullara uyum sağlama adına gerekli esnekliğe sahip olmadığı durumlarda ortaya çıkar (Roberts vd., 2004: 202).

Yukarıda sayılan riskleri bertaraf etmek için bir yöntem; hizmet sağlayıcı organizasyon ile ödeme yapan kuruluş arasında yapılacak müzakereler doğrultusunda ödemeler bir bütçe ile sabitlenip, belli parametrelerde yaşanan değişikliklerde (örneğin beklenmeyen morbidite artışları) ek bütçeleme imkânı tanınmasıdır. Bir diğer yöntem ise belli orandaki güncel morbidite oranlarına, kalite kontrol ölçümlerine ve rekabete dayalı bir esnek bütçe tanımlanmasıdır (Normand ve Weber, 2009: 84-85).

Langenbrunner ve Wiley (1999), Doğu Avrupa’da şu anda bölgede terk edilmekte olan global bütçe ödeme sistemlerinin etkisini incelediklerinde şu sonuçlara ulaşmışlardır: 1)

sunma eğilimi söz konusu olmaktadır 3) Sağlık sonuçları ve hasta memnuniyeti konularına çok az dikkat edilmektedir 4) Personel ve tesisler gibi sabit kaynakların düzeylerini azaltma adına gerçek anlamda bir teşvik sunulmamaktadır (aktaran, Roberts vd., 2004: 202).

Harcama kalemli bütçe ve global bütçeye dayalı ödeme yöntemleri, temel itibariyle kalite ve hasta güvenliğinin gelişimi adına kayda değer bir teşvik sunmamaktadır; ancak bu aşılamaz bir problem değildir. Kalite ölçümlerinin gelişimiyle birlikte, değerlendirme sorumluluğu, prosedürlerin tanımlanması, iyi kurgulanmış bütçe görüşmeleri sürecinin eşlik ettiği harcama kalemli/global bütçeleme sürecinde kaliteyle ilgili enformasyonun düzenli olarak toplanması ve değerlendirilmesiyle bu problem aşılabilir (Barnum, Kutzin ve Saxenian, 1995: 5).

Geleneksel harcama kalemli bütçeye dayalı ödeme ile kişi başı veya vaka başı ödemenin benimsenmesi arasında global bütçelemeye dayalı ödeme yöntemi, kullanışlı ve geçici bir adım olabilir. Ülke uygulamaları incelendiğinde belirtilen bu yöntemlerle birlikte kullanıldığı da gözlemlenmektedir (Barnum, Kutzin ve Saxenian, 1995: 6; Glaser'den akt., Top ve Tarcan, 2007: 174). Nitekim ülkemizde de durum bu şekildedir. Geri ödeme yöntemi olarak bir yandan Sağlık Bakanlığı’na bağlı sağlık kuruluşları için 2006 yılından itibaren “Global Bütçelemeye Dayalı Ödeme Yöntemi” kullanılırken; diğer yandan çoğu üniversite hastaneleri ile özel hastaneler için hizmet başına ödeme, tanıya dayalı paket ödeme ve vaka başına ödeme gibi yöntemler kullanılmaktadır.

Ülkemizde yatan hasta geri ödeme sistemi açısından mevcut durum aşağıdaki Tablo 14’te verildiği şekilde özetlenebilir:

Tablo 14:

Ülkemizde Ayaktan ve Yatan Hasta Geri Ödeme Sistemi Açısından

Sektör Adı

Sağlık Kurumu Faturalandırma Yöntemi

SGK Ödeme Yöntemi ^Açıklama Ayaktan Hasta (EK-2A+EK-2A-2) Yatan Hasta Dahili (EK-2B) Cerrahi (EK-2C) Türkiye Kamu Hastaneleri Kurumuna (TKHK) Bağlı Sağlık Kurumları

Vaka Başı + Ayrıca Faturalandırılabilecek İşlem Listesi

Hizmet

Başı ^{Paket *Global} Bütçe

TKHK SUT kuralları, Sağlık Bakanlığı politikaları, sağlık kurumunun gelir gider dengesi ve özel durumları ve tahakkuk miktarını dikkate alarak o ayki gönderilecek tutarı belirlemektedir.

Üniversitelere Bağlı Sağlık Kurumları

Vaka Başı + Ayrıca Faturalandırılabilecek İşlem Listesi Hizmet Başı ^Paket **Global Bütçe veya Fatura Karşılığı Özel Sektöre Bağlı Sağlık Kuruluşları

Vaka Başı + Ayrıca Faturalandırılabilecek İşlem Listesi Hizmet Başı ^Paket Fatura Karşılığı Kaynak: Koç (2017: 71)

*Ağırlıklı olarak hizmet hacmi dikkate alınarak belirlenmektedir.

**Ağırlıklı olarak hizmet hacmi ve üniversitelerin varsa özel durumları dikkate alınarak belirlenmektedir. Aynı zamanda 3-6 aylık dönemlerde SGK’ca belirlenen hedeflere ulaşma durumu da gözetilmektedir

Ülkemizdeki tecrübe açısından global bütçeye göre ödeme yöntemi bünyesinde, kaliteli, nitelikli ve hasta güvenliğini esas alan ve bu hedef doğrultusunda pozitif ve negatif teşvik mekanizmaları ile desteklenen bir yapı amaçlandığı ifade edilmektedir (Koç, 2017: 71).