HKD 08- Vasküler Kateter İlişkili Kan Dolaşımı Enfeksiyonu

Bazı hastaların yatışları sırasında santral intravenöz (IV) kateter takılması gerekebilir veya bazıları santral IV kateter takılı olduğu halde hastaneye yatışları yapılabilir. Ağırlıklı olarak ciltteki mikroflorada yer alan mikroorganizmalar kateter yerleştirilmesini takip eden ilk hafta içinde venöz kana erişim sağlayabilmekte; kateter ile setin birleşim yerindeki (catheter hub) mikroorganizmalar ise daha sonrasında da erişim sağlayabilmektedir (Sand, Owen ve Amin, 2012: 21).

İntravasküler araçla ilişkili bakteriyemiler, nazokomiyal enfeksiyonların %14 ‘ünü oluşturmaktadır ve bunların çoğu santral hat kaynaklıdır. CDC yıllık olarak yaklaşık 250.000 santral hatla ilişkili kan dolaşıımı enfeksiyonu (SHİ-KDE-central line-associated bloodstream infection-CLABSI) insidans oranı tahmini yapmaktadır. CMS’nin VKİ-KDE HKD’si santral venöz kateterlerle (SVK) sınırlandırılmıştır ve SHİ-VKİ-KDE şeklinde anılmaktadır. VKİ-KDE ile ilgili olarak Medicare’in 2009 mali yılı için bir HKD’nin varlığının tespit edildiği taburculuk başına net kazanımı 3276 ABD doları olarak tespit edilmiştir (Sand, Owen ve Amin, 2012: 21).

SVK kullanımı hem hasta için oldukça tehlikeli hem de tedavisi oldukça maliyetli istenmeyen olaylara sebebiyet verebilmektedir. SVK takılan hastaların %15’inden fazlası bir komplikasyona maruz kalmaktadır. Enfeksiyöz, mekanik ve trombolik komplikasyonlar, bunların başlıcalarıdır. SVK takılan hastaların %5-26’sında enfeksiyöz komplikasyon geliştiği rapor edilmektedir (McGee ve Gould, 2003: 1123).

Kateter ilişkili kan dolaşımı enfeksiyonları oldukça yaygın, maliyetli ve potansiyel olarak ölümcüldür. SVK’lar, ABD’de yıllık bazda tahmini 80.000 kateter ilişkili kan dolaşımı enfeksiyonuna ve sonuç olarak yoğun bakımlarda 28.000’e kadar hastanın ölümüne sebep olmaktadır. Ayrıca bu enfeksiyonun geliştiği bir hasta için ortalama maliyet 45.000 doları ve toplamda yıllık maliyet 2,3 milyar doları bulmaktadır (Pronovost vd., 2006: 2726). ABD’de CDC’nin Ulusal Nozokomiyal İnfeksiyon Sürveyans (National Nosocomial Infection Surveillance-NNIS) Sistemi’ne göre tüm yoğun bakım tiplerinde kateter ilişkili kan dolaşımı enfeksiyonu her 1000 kateter günü başına 1,8 ile 5,2 arasında değişmektedir. Enfeksiyon oranılarını düşürmek amacıyla yapılacak müdahaleler, öncelikle bu hastane kaynaklı enfeksiyonun ciddi toplum sağlığı sonuçlarını azaltmayı gerektirmektedir (Pronovost vd., 2006: 2726).

Santral venöz kateterizasyonunda uygun olmayan tekniklerin kullanımı sonucu kataterin hatalı yerleştirilmesi tehlikeli olabilecek birçok komplikasyona neden olabilmektedir. Kardiak tamponad (intraperikardiyal alana sıvı veya kan birikmesi) ve perforasyon, pnömotoraks, hidrotoraks, hemotoraks, şilotoraks, birinci kot osteomyeliti, hava embolisi, mediastinit ve hidromediastinum bunlar arasında yer almaktadır (Çobanoğlu,

Kan dolaşımı enfeksiyonları en çok yoğun bakımlarda görülmekte olup, her 1000 kateter günü için enfeksiyon oranının 2,4-30 arasında olduğu belirtilmektedir (Jarvis, 1996: 553). Diğer yandan hemodiyaliz hastalarının vasküler erişim yönetimi de konuyla yakından alakalı bir durumdur. Kronik böbrek yetmezliği hastalarının matur arteriovenöz fistül oluşturma süreci herhangi bir sebeple sekteye uğradığında hastalar hemodiyalize bir kateterle başlamak durumunda kalmaktadır. Diyalize fistül ile başlayan hastaların sayısını artırmaya yönelik çabalarda belirgin bir ilerleme olmasına rağmen, örneğin ABD’de yeni diyalize başlayan hastaların %80’i kateter kullanmaktadır. Dahası, hastaların olgun fistüle geçişi uzun bir süreç almaktadır. Bu tür hastalarda fistüle oranla kateterlerin yüksek mortalite oranıyla yakından ilişkili olduğu ve fistüle veya grefte geçişin mortaliteyi belirgin oranda düşürdüğü alan yazında belirtilmektedir (Allon vd., 2011: 426).

Katetere bağımlı olmanın en belirgin ve yıkıcı komplikasyonu, vasküler erişimle alakalı enfeksiyondur. Kateter ilişkili bakteremi genelikle ekstra yatışa, ciddi komplikasyonlara ve sağlık sisteminde önemli bir maliyete neden olmaktadır. Hatta diyalizin ilk aylarında enfekte yatış oranının hemen hemen kardiyovasküler yatış oranına eşit olduğu alan yazında ifade edilmektedir (Allon vd., 2011: 426).

ABD’de 400.000 diyaliz hastasının yaklaşık %25’inin kateter kullandığı, kateter bağımlı hastalarda kümülatif bakteremi riskinin 6 aylık periyotta %50’yi bulduğu ve kateter ilişkili bakteremi nedeniyle yapılan her bir yatışın 23.000 ABD doları olduğu alan yazında ifade edilmektedir. 2007 yılı için 110.000 yeni hemodiyaliz vakası ve bunların %80’inin kateter kullandığı göz önünde bulundurulduğunda, kateter ilişkili bakteremi nedeniyle yapılan yatışların toplam maliyetinin 1 milyar doları bulduğu tahmin edilmektedir (Allon vd., 2011: 426-427).

VKİ-KDE’nin, toplam HKD maliyetlerine 24,6 milyon ABD doları ilave yaptığı alan yazında belirtilmektedir (Kandilov, Coomer ve Dalton, 2014: E15). Yine 2007 mali yılı içerisinde Medicare hastaları için 29.536 VKİ-KDE raporlanmış; bu vakaların her biri için ortalama hastane maliyeti 103.027 ABD doları olarak hesaplanmıştır (CMS-1390-F, www.gpo.gov, 2008: 181).

2.3.3.9. HKD 09- Koroner Arter Bypass Grefti Sonrası Cerrahi Alan Enfeksiyonu, Mediastinit (KABG-CAE)

ABD genelinde cerrahi alan enfeksiyonları cerrahi prosedürlerin %2-5’inde gelişmekte ve bu da yılda 300.000-500.000 enfeksiyon anlamına gelmektedir. Dünya ölçeğinde yıllık 230 milyon operasyonun gerçekleştiği düşünülünce %3 enfeksiyon oranı 7 milyon önlenebilir enfeksiyonu doğurmaktadır. Her biri ekstra bir haftadan fazla yatış ve hasta başı 29.000 ABD dolarına kadar maliyete neden olmakta ve mortaliteyi 2-11 kat artırmaktadır (Gawande vd., 2009, Anderson vd., 2007 ve Kirkland vd., 1999'dan akt., Fried, 2014: 191).

Cerrahi alan enfeksiyonlarına katkı yapan birçok risk faktörü tanımlanmıştır. Bu riskleri ortadan kaldırmaya yönelik tavsiyeler cerrahi alan enfeksiyonlarını büyük oranda düşürmektedir. Bunlar arasında dört tanesi ön plana çıkmaktadır. Bunlar: profilaktik antibiyotiklerin uygun kullanımı, ameliyat bölgesinden kılların uygun şekilde uzaklaştırılması, kontrollü postoperatif glükoz kontrolü (özellikle kardiyak cerrahide) ve postoperatif hipoterminin önlenmesi (özellikle kolorektal cerrahide) (Fried, 2014: 191). Mediastinit, koroner arter bypass grefti cerrahisi sonrası gelişen bir enfeksiyondur. 2007 mali yılı içerisinde Medicare hastaları için 69 koroner arter bypass grefti sonrası cerrahi alan enfeksiyonu, mediastinit raporlanmış ve bu vakalar için ortalama hastane maliyeti 299.237ABD doları olarak hesaplanmıştır (CMS-1390-F, www.gpo.gov, 2008: 181). ABD’de yıllık yaklaşık 400.000 hasta KABG prosedürü uygulandığı ve ortalama cerrahi alan enfeksiyonu, mediastinis oranı %0,6 olarak raporlanmaktadır. Calderwood vd. tarafından yapılan çalışmada (2014: 147) ise bu oran %0,39 olarak rapor edilmiştir. Bu enfeksiyon tekrar eden cerrahi, yoğun bakım yatışı, daha uzun yatışlar, artan medikal maliyet (her bir mediastinit epizodu için 58.000 ABD doları) ve artan oranda yeniden yatış ve mortaliteyle ilişkilidir (Calderwood vd., 2014: 144).

2.3.3.10. HKD 10- Obezite İçin Bariatrik Cerrahi Sonrası Cerrahi Alan Enfeksiyonu