HKD 04-III ve IV. Evre Bası Yarası

Kemik çıkıntısı üzerindeki ciltte ve/veya altta yakın dokularda basınç veya basınçla birlikte sıyrılma ve yırtılma kombinasyonu sonucu olarak gelişen lokalize yaralar olarak tanımlanan bası yaraları tipik olarak deri, yumuşak doku, kas veya kemik üzerinde uzun süren kesintisiz bası sonucu gelişir. Özellikle duyu ve mobilite hasarı olan hastalar ile diyabetli hastalar bası yaralarına yatkındır. ABD’de yıllık 2,5 milyon kişide bası yarası geliştiği ifade edilmektedir (Blaney ve Santoro, 2014: 211). sürekli basınç nedeniyle ortaya çıkan ve alttaki dokuya zarar veren lezyonlar olarak da tanımlanan bası yaraları genellikle kemik çıkıntılarının olduğu yüzeylerde ortaya çıkar ve gözlenen doku zararının derecesine göre evreler halinde sınıflandırılır (Garber ve Rintala, 2003: 2).

Kronik bası yarası bulunan hastaların tedavileri, hastanede yatış, ilaçlar, cerrahi operasyonlar, protezler, rehabilitasyon desteği, hemşirelik işgücü ve hem hasta hem de yakınları için iş günü kaybı gibi faktörler nedeniyle oldukça maliyetli bir hale gelmektedir (Ligresti ve Bo, 2007: 21). Bu nedenle bası yaralarının oluşmasını önlemek tedaviden çok daha kolay ve ucuzdur. Buna yönelik girişimler arasında eğitim, erken tanı, risk altındaki hastaların belirlenmesi, basıncın giderilmesi, cildin değerlendirilmesi ve deri temizliği şeklinde sayılabilir (Huq, 2001: 14).

Bası yaraları farklı ve çok yönlü etyopatolojik faktörlerin sonucu ortaya çıkabilmektedir. Alan yazında genel hastane popülasyonu için 100 den fazla risk faktörü tanımlanmaktadır

(Ülker ve Yapucu, 2013: 22). Başlıca faktörler olarak basınç, sıyırma/gerilme kuvveti (shearing force), sürtünme, nem-ısı artışı ve masrasyon (cilt nemliliği), immobilizasyon, ileri yaş, beslenme bozukluğu, kaşeksi, periferal dolaşımda bozulma anemi, ödem, enfeksiyon, heterotopik ossifikasyon gibi faktörler sayılabilir. Bunların yanısıra, yetersiz kişisel ve finansal kaynaklar ve kabul edilmiş koruyucu davranışlara uyum göstermeme gibi sosyo-psikolojik faktörlerle birlikte, diabet, kalp hastalığı, böbrek hastalığı, akciğer hastalığı, hipopreteinemi, hipotansiyon, sigara kullanımı, bilinç bozukluğu, sepsis, ateş vb. diğer bazı faktörler de bası yaralarının oluşumunda etkili olabilmektedir (Garber ve Rintala, 2003: 433; Hug vd., 2001: 5-10).

Bası, sürtünme, gerilme ve nemlilik gibi faktörler dışsal, beslenme bozukluğu, ileri yaş, hipotansiyon, emosyonel stres, sigara kullanımı ve cilt ısısı gibi faktörler içsel faktörler olarak nitelenmekte ve bu dışsal faktörler ancak diğer eğilim arttırıcı içsel faktörlerle birlikte bireyin doku hasarına yatkınlığını artırmaktadır (Kurtuluş, 2010: 11). Bası yaralarına en sık eşlik eden diğer durumlar sırasıyla anemi, üriner sistem enfeksiyonu, paraliz, sıvı ve elektrolit düzensizliği, beslenme yetersizliği gibi durumlardır (Russo vd., 2006: 2).

Hareket kısıtlılığı ile sonuçlanan ve dolaysııyla dokulara kan ve oksijen taşınmasını etkileyen hastalıklar bası yaralarının gelişmesinde önemli bir risk faktörüdür. Bu anlamda örneğin, parapleji, multiple skleroz, parkinson gibi nörolojik hastalıklar ile iskemik kalp hastalığı ve diabetik hastalar (diabetik hastalarda var olan mikroanjiyopati ve nöropatiden dolayı) bası yarası için riskli gruplardır. Ayrıca kalça kırığı gelişen (İnan, 2009: 8) ve hipoalbüminemisi olan (Kıraner vd., 2016: 81-82) hastalarda bası yarası gelişme riskinin daha yüksek olduğu ifade edilmektedir.

Ayrıca özellikle yoğun bakım ünitelernde tedavi amaçlı olarak sedasyon, vazopresör ve steroid ilaçların kullanımının da periferik doku perfüzyonunda ve kapiler kan akımında azalmaya neden olmasından dolayı bası yarası oluşumunda etkili olduğu ifade edilmektedir. Kıraner vd. tarafından yapılan çalışmada bası yarası gelişen hastaların %75’inde sedasyon, %70’inde vazopresör ve %45’inde steroid ilaç kullanımı olduğu tespit edilmiştir (2016: 81).

Basıya maruziyeti sonrası ilk 30 dakika içerisinde deride kızarıklık meydana gelir ve basınç ortadan kaldırılırsa bu kızarıklık 30 dakika içerisnde kaybolur. Basıncın 2-6 saat arası sürmesi sonucu iskemi oluşur ve kızarıklığın ortadan kalkması için 36 saat basıncın kaldırılması gerekir. 6 saat sonra basınç ortadan kaldırılmazsa nekroz meydana gelir ve deri mavimsi bir renk alır. Bu evreden sonra basının kaldırılması olayı belirli bir zamanda geri döndüremez. İki hafta içinde nekrotik alan ülsere olmaya başlar ve sonrasında enfekte olur. Enfeksiyon ve doku yıkımı nedeniyle kötü kokulu akıntı oluşur (Huq, 2001: 14). Yoğun bakım şartlarında yatış gün sayısının 6,4-7 günü aştığında bası yarası geliştiği rapor edilmiştir (Kelebek Girgin, vd., 2007: 257).

Bası yaralarının %94’ünün önlenebilir olduğu ve sağlık bakım kurumlarında bir kalite göstergesi olarak kabul edildiği; bu nedenle önlenemeyen ve tedavi edilmeyen bası yaraları artık dava konusu olabildiği ifade edilmektedir (Gordon vd., 2004: 391). Buna rağmen bası yaralarının önlenebilir olup olmadığına dair bir kısım tartışmalar devam etmekte ise de ABD Ulusal Bası Yarası Danışma Paneli’nin (The National Pressure Ulcer Advisory Panel-NPUAP) 2010 yılında düzenlediği uluslararası bir danışma paneli konferansında tamamen olmasa da birçok bası yarasınının önlenebilir olduğu sonucuna ulaşılmıştır (Blaney ve Santoro, 2014: 213).

Bası yaralarının önlenmesi ve tedavisiyle ilgili kapsamlı rehberlere birçok kaynaktan erişmek mümkündür. Bu pratiklerin uygulamasıyla yapılan çalışmalarda başarılı insidans oranları rapor edilmektedir (Blaney ve Santoro, 2014: 213-214). Ancak uygun bakıma rağmen yine de bazı hastalarda bası yaraları önlenemeyebilir. Bu durumda bası yarası kaynaklı morbidite ve mortaliteyi düşürmek adına alternatif bir yaklaşım da oluşan bası yaralarının erken tespit ve tedavisiyle 4. evreye ilerlemesini engellemektir (Brem vd., 2010: 476).

Bası yaraların risk değerlendirmesi için kırktan fazla ölçek mevcut olup; bunların çoğunun uzman görüşleri, alanyazın taraması veya mevcut bir ölçeğin adaptasyonunu yansıttığı alan yazında ifade edilmektedir (İnan, 2009: 31). Bunlar arasında en çok Norton Ölçeği, Gosnell Ölçeği, Knoll Ölçeği, Braden Risk Değerlendirme Ölçeği ve Waterlow Ölçeği kullanılmaktadır (Huq, 2001: 14).

Bası yaraları için rehber geliştirme sürecinin bir parçası olarak NPUAP (The National Pressure Ulcer Advisory Panel-ABD Ulusal Bası Yarası Danışma Paneli) ve EPUAP (European Pressure Ulcer Advisory Panel-Avrupa Bası Yarası Danışma Paneli)

sınıflandırmalarındaki benzerlikler göz önünde bulundurularak, bası yaraları için ortak bir uluslararası tanımlama ve sınıflandırma sistemi geliştirmiştir. Bu doğrultuda geliştirilen sınıflandırma sistemi şu şekilde özetlenebilir (Pressure Ulcer Prevention Quick Reference Guide, www.epuap.org, 2009: 7-8):

− Evre I: Sağlam derinin baskı ile rengi açılmayan eritemi. Koyu tenli hastalarda derinin rengi çevre alana göre değişebilir. Bu bölgekomşu dokulara göre daha soğuk, daha sıcak, acı verici, ödem, daha sert veya daha yumuşakolabilir.

− Evre II: Dermisinkısmi kalınlıktaki kaybı. Yara yüzeyeldir, yüzeyel aşınma veya su toplama göstermektedir.

− Evre III: Tam kalınlıkta doku kaybı. Subkutan yağ dokusu görülebilir fakat kemik, tendon ve kaslar açıkta değildir.

− Evre IV: Kemik, tendon ve kaslar açıkta olduğu tam kalınlıkta deri kaybıyla veya deri kaybı olmaksızın yaygın yıkım, doku nekrozu. Evre IV bası yarasının derinliği anatomik lokasyona göre değişim gösterir. Kas ve/veya fasia, tendon ve eklem kapsülü gibi destekleyici yapılara ulaşarak osteomiyelit ve osteite neden olabilir.

Farklı bası yarası sınıflandırma asisteminin kullanımı, çoklu veri kaynakları ve doğrudan gözleme karşılık retrospektif hasta dosyası incelemesi örneğinde olduğu gibi verinin elde ediliş yollarının çeşitiliği şeklinde metodolojik problemler nedeniyle bası yaralarıyla ilgili güvenilir prevalans verisi elde etmek zordur (Garber ve Rintala, 2003: 433-434).

Bası yaralarının insidans ve prevalanslarını kesin olarak belirlenmesi başta popülasyon özellikleri olmak üzere birçok faktöre bağlı olarak değişmektedir. Akut bakım hastanelerinde gerçekleşen insidans oranlarına ilişkin bulgular %7 ile %38 arasında değişmektedir (Frantz, 2004'ten akt., Akyol, 2006: 309). Yine çeşitli ülkelerde sağlık kurumlarında yapılan çalışmalarda %10,1 ile %23,1 arasında değişen farklı prevalans oranları rapor edilmiştir (Gunningberg ve Ehrenberg, 2004: 328).

ABD’de 3. ve 4. evre bası yaralarının tüm HKD’ler içinde en yüksek insidans oranına sahip olduğu ve toplam önlenebilir durumlar içinde %50 payı olduğu rapor edilmektedir. Dahası bası yaralarının tedavisini gerektiren yatışların %85’inin Madicare ve Madicaid’e faturalandığı ifade edilmektedir (Bae, 2017: 55).

ABD’de evre 3 ve evre 4 bası yaralarının yıllık olarak 1,7 milyon civarında gerçekleştiği ve toplumun %2,7-29,5’ini etkilediği tahmin edilmektedir. CMS’nin HKD provizyonundan önce CDC, 2006 mali yılında 300.000’in üzerinde ikincil teşhis olarak evre 3 ve 4 bası yarası vakası rapor etmiştir. Medicare ise 2009 mali yılı için 100.000 civarında bası yarası içeren taburculuk rapor etmiştir. HKD’lerin geri ödeme sistemine dahil edilmesi sonucu yaşanan bu düşüşle Medicare’in bir HKD’nin varlığının tespit edildiği taburculuk başına net kazanımı 5615 ABD doları olarak tespit edilmiştir (Sand, Owen ve Amin, 2012: 20; Gordon vd., 2004: 391).

Alan yazında daha ileri düzeyde %35,1 ile %45,4’e kadar değişen oranlarda evre 3 ve 4 bası yarası prevalansı rapor edilmiştir (Clark ve Cullum, 1992: 313; Dealey, 1991: 666-668).

Zhan ve Miller tarafından yapılan çalışmada 2000 yılı verileriyle risk grubundaki her 1000 hasta için bası yarası oranı 21,51 olarak tespit edilmiştir (2003b: ii61). Yazarların bir başka çalışmasında bası yarası kaynaklı ilave yatış günü, maliyet ve mortalite sırasıyla 3,98 gün, 10.845 ABD doları ve %7,23 olarak tespit edilmiştir (2003a: 1872).

Bası yaralarının toplam HKD maliyetlerine 18,8 milyon ABD doları ilave yaptığı alan yazında belirtilmektedir (Kandilov, Coomer ve Dalton, 2014: E15). ABD’de yıllık 1,7 milyon kişide bası yarası geliştiği ve bununla ilişkili maliyetlerin 8,5 milyar doları bulduğu; ayrıca bası yaralarının %60’ının akut sağlık bakım hizmeti verilen hastalenerde geliştiği ifade edilmektedir (Kuhn ve Coulter, 1992: 353).

Hastane yatışı yapılan Medicare hastalarında bası yarası olmayanlarda mortalite oranı %7 iken, bası yarası olanlarda %16,2’ye çıkmaktadır (Kuhn ve Coulter, 1992: 354).

Yapılan çalışmalarda bası yarasıyla ilgili insidans ve prevalans oranlarının karşılaştırılamamaktadır. Bunun nedeni aşağıda belirtilen ve sınırlayıcı etkileri olan metodolojik farklılıklardır (Berlowitz, 2014: 20; Vanderwee vd., 2007: 238):

− Farklı ölçülerlerde faklı hata gruplarının kapsama alınması − Farklı bası yarası tanımlamaları

− Farklı veri toplama yöntemlerinin kullanılması

Yatış gün sayısına bakıldığında bası yarası tanısı olan ve olmayan hastalar için yapılan karşılaştırmalarda yatış süresinin hemen hemen üç kat artış gösterdiği ifade edilmektedir (5,0 gün ve 14,1 gün) (Russo vd., 2006: 2).

Başta ABD ve Avrupa ülkeleri başta olmak üzere tüm dünyada ulusal prevalans çalışmaları yürütülmekte olup, ülkemizde çok merkezli ve geniş örneklem içeren bir çalışma bulunmamaktadır. Veri kayıt sistemlerinin yetersizliği, epidemiyolojik çalışmaları zorlaştırmakta, bası yarası verilerini gizleme eğilimi sonuçların güvenirliğini etkilemektedir. Ülkemizde mevcut az sayıdaki tek merkezli çalışmalarda tespit edilen prevalans %1,8-24,7 arasında değişmektedir. Sonuçlar Tablo 22’de özetlenmiştir.

Tablo 22:

Ülkemizde Bası Yarası İnsidans/Prevalans Oranlarını İçeren Çalışmalar

Yazar ve Yıl Örneklem Yer İnsidans/Prevalans ^{Evre III-IV} _Prevalansı

Hug vd. (2001) 922 hasta Üniversite hastanesi, tüm klinikler

Prevalans %7,2 (Göz, psikiyatri, kadın doğum ve çocuk hast. servisleri hariç%9,1)

%14,7

Leblebici vd. (2007) ^{22 834}

hasta

Üniversite hastanesi,

tüm klinikler ^{Yıllık insidans %1,6} (YBÜ’nde %4,7) ^%22,3

Uzun ve Tan (2007) 344 hasta

Üniversite hastanesi, tüm klinikler, erişkin hastalar Prevalans %11,6 %1,8 Sayar vd. (2009) Bası yarası riski tespit edilen 140 hasta Üniversite hastanesi,

YBÜ ^{İnsidans %14,3 Veri yok}

Terekeci vd. (2009) 142 hasta

Askeri eğitim araştırma hastane,

Dahili YBÜ

Prevalans: %17,6

İnsidans %7,8 ^{Veri yok}

İnan (2009) 404 hasta Üniversite hastanesi,

tüm klinikler ^{Prevalans %10,4 %24,7}

Kurtuluş ve Pınar

2003 ^{60 hasta}

Üniversite Hastanesi

Nöroloji YBÜ ^{İnsidans %18,3 Veri yok}

Ülker ve Yapucu

(2013) ^{70 hasta}

Üniversite Hastanesi

YBÜ ^{İnsidans %28,6 %13,1(Yalnız} Evre III)

Karadag ve

Gümüskaya (2006) ^{84 hasta Üniversite Hastenesi} Cerrahi YBÜ ^{İnsidans %54,8 -}

Katran (2015) 948 hasta Eğitim Araştırma

Hastenesi Cerrahi YBÜ ^{İnsidans %20,5 -}

Kelebek Girgin vd.,

(2007) ^{74 hasta}

Eğitim Araştırma

Hastenesi YBÜ ^{İnsidans %35,1}

%19,2 (Yalnız Evre III)

Kurtuluş (2010) - 15 Hastane YBÜ %26,3 (Evre I hariç) -

Kompleks tam kat bası yarası ortalama tedavi maliyetininin 70,000 ABD doları civarında olduğu tahmin edilmektedir (Braun vd., 1992'den akt., Garber ve Rintala, 2003: 434). Spinal kord hasarı olan 553 hastanın kayıtları üzerinde yapılan retrospektif bir çalışmada

rapor edilmiştir (Garber ve Rintala, 2003: 440). Ayrıca Evre IV bası yarası tespit edilen 19 hastanın kayıtları üzerinde yapılan retrospektif bir incelemede bası yaraları ve bunların doğrudan komplikasyonlarının tedavisi için katlanılan hastane maliyetinin ortalama 127.182 ABD doları olduğu rapor edilmiştir (Brem vd., 2010: 476).

Yine 2007 mali yılı içerisinde Ocak-Eylül 2007 arasında Medicare hastaları için 257.412 evre 3 ve evre 4 bası yarası raporlanmış; bu vakalar için ortalama hastane maliyeti 43.180 ve toplamda 11,1 milyar dolar olarak hesaplanmıştır (CMS-1390-F, www.gpo.gov, 2008: 180). Sadece hastane maliyetilerini içeren bu büyük maliyet, hasta ve yakınları için gerçekleşen diğer sağlık ve sosyal maliyetler de göz önüne alındığında çok daha büyük boyutlara ulaşabilmektedir.

Mortalite hızının bası yarası olanlarda olmayanlara göre iki-üç kat daha fazla olduğu ve bası yarası oluşmasından itibaren altı ay içinde ölüm oranının %69’a kadar çıkabildiği; ayrıca mortalitenin yara sayısı ile ilişkisi alan yazında ifade edilmektedir (Kurtuluş, 2010: 7).

Yatan hasta mortalitesi özellikle ikincil teşhisin bası yarası olduğu yatışlarda %11,6 ile oldukça yüksek iken, birincil teşhisin bası yarası olduğu yatışlarda %4,2 ve diğer tüm durumlar için %2,6’dır (Russo vd., 2006: 2).