HKD 13-Kalça ve Diz Replasmanı Sonrası Derin Ven

Kanın dolaşım sistemi içerisinde pıhtılaşması sonucu oluşan kitleye “trombüs” ve trombüsün oluştuğu yerden ayrılarak hareket etmesi “embolüs” olarak nitelendirilmektedir. Trombüsler yaygın olarak bacak derin venlerinde (toplardamar) oluşur (derin ven trombozu-DVT) ve pulmoner dolaşıma hareket ederek polmoner emboliye (PE) sebep olur. DVT ve PE’nin birlikte geliştiği bu durumu tanımlamak için venöz tromboembolizm (VTE) veya pulmoner tromboembolizm (PTE) terimleri kullanılmaktadır (Altıntaş, 2004: 101; Hansrani, Khanbhai ve McCollum, 2017: 1). Profilaksi olmaksızın VTE, cerrahi operasyonlar sonrası enfeksiyonlardan sonra en sık gelişen (Januel vd., 2012: 294) ve düşmelerden sonra en çok karşılaşılan HKD olarak belirtilmiştir (Duchman vd., 2016: 3). Yine profilasksi olmaksızın VTE’nin, alt ekstremite cerrahi grubunda yer alan total kalça replasmanı (TKR) ve total diz replasmanı (TDR) sonrası en sık gelişen ve mortalite ve morbiditeyi artıran en önemli komplikasyon olduğu ifade edilmektedir (Altıntaş, 2004: 101; Blann, 2009: 11; Gidwani ve Bhattacharya, 2015: 589; Şerifoğlu vd., 2007: 128). Özellikle büyük ortopedik cerrahi geçiren hastalarda profilaksi olmaksızın VTE insidans oranının %40-60’lara kadar çıkabildiği; ayrıca VTE kaynaklı 30 günlük yatan hasta mortalite oranının %30’ları ve her bir VTE vakasının maliyetinin 21.000 ABD dolarını bulabildiği alan yazında rapor edilmektedir (Rochefort vd., 2014: 155).

VTE’nin tedavi ve sonuçlarının yönetimi sağlık hizmetlerinde önemli miktarda kaynak kullanımını gerektirdiği; Birleşik Krallık’ta yıllık 1,4 milyar pounda mal olduğu ifade edilmektedir (Sajid'den akt., Hansrani, Khanbhai ve McCollum, 2017: 2). Avustralya’da ise her bir VTE vakasının sağlık sistemine 10.000 Avustralya Dolarına mal olduğu (Dixon vd., 2015: 417); yine ABD’de epizod bazında yaklaşık maliyeti 3.900 ABD doları

olan DVT/PE’nin, toplam HKD maliyetlerine 9,7 milyon ABD doları katkı yaptığı alan yazında belirtilmektedir (Kandilov, Coomer ve Dalton, 2014: E15).

VTE ayrıca, farklı lokasyonlarda görülebilmesi, tekrarlayan ataklar halinde orta çıkabilmesi, geç dönem komplikasyonlarıyla yaşam kalitesini düşürmesi ve ekonomiye olan zararı gibi nedenlerden dolayı da oldukça önemlidir (İlhan, 2013: 611; White ve Henderson, 2002: 365).

VTE’nin akut dönem komplikasyonları çok ciddi olabilmektedir. Bunlar arasında beyin kanaması, gastrointestinal sistem (GİS) kanaması, üriner sistem kanaması, karın içi bölgede kanama, pulmoner hipertansiyon, kronik böbrek yetmezliği ve ölüm yer almaktadır (İlhan, 2013: 612).

VTE sadece bir departmana özgü olmayıp multidisipliner bir anlayış gerektiren bir hastalıktır. Ancak özellikle de takip eden hareketsizlik nedeniyle cerrahi operasyonlar önemli bir risk faktörüdür. Cerrahi prosedürlerin takip eden 3 ay içinde semptomatik VTE gelişme riskini 20 kat arttırdığı, özellikle de alt ekstremite cerrahisi geçiren hastaların yüksek risk altında olduğu alanyazında ifade edilmektedir (İlhan, 2013: 613; White ve Henderson, 2002: 365). Söz konusu VTE riski, hastaya özgü zemin hazırlayıcı faktörlerle cerrahi işleme özgü faktörlerin birleşiminden oluşmaktadır. Bunlar, genel olarak perioperatif hareketsizliğin yanısıra, aktif koagülasyon ve geçici fibrinoliz baskılanmasıyla ilişkilidir (Kakkar ve Rushton-Smith, 2013: 13).

VTE kaynaklı morbidite, mortalite ve maliyetlerin önemine binaen, AHRQ için hazırlanan bir raporda hasta güvenliğini geliştirmek üzere uygulanmakta olan 79 strateji arasında, risk altındaki hastalarda VTE gelişmesini önlemek amacıyla uygun profilaksi uygulamasına (yaygın uygulamayı destekleyen kanıt düzeyleri açısından) en üst sırada yer verilmiştir (Shojania vd., 2001: 6).

Belirtilen yüksek VTE riskiyle uyumlu olarak, özellikle batılı ülkelerde alt ekstremite cerrahisi geçiren hastalarda DVT’nin profilaktik tedavisinin yerleşik bir medikal uygulama haline geldiği; ancak finansal cezalandırmadan kaçınmak amacıyla aşırı profilaksiye gidilmesi, finansal olarak cezalandırılmayan başka bir komplikasyon olan artan kanamaya yol açma ihtimali, bir kaygı unsuru teşkil etmektedir. Diğer yandan

rutin olarak uygulanmadığı ifade edilmektedir (Duchman vd., 2016: 5; Fujita vd., 2000: 172).

VTE’nin çeşitli klinik tabloları söz konusu olmaktadır. Bunlar, proksimal, distal, tam tıkanıklık yapan ve kısmi tıkanıklık yapan DVT ile ölümcül, ölümcül olmayan, klinik bulgu veren ve klinik bulgu vermeyen PE şeklindedir (Altıntaş, 2004; Arseven vd., 2009: 7; Okumus vd., 2008: 168).

DVT vakalarının çoğu asemptomatiktir veya hafif ve orta düzey belirtilerle seyredebilir. Bazen oluşan pıhtı küçük olabilir ve yukarıda belirtildiği gibi damarı kısmen tıkayarak herhangi bir belirti vermeyebildiği gibi, oluşan pıhtıların çoğu eş zamanlı olarak herhangi bir belirtiye sebep olmadan çözünebilir. Bu durum asemptomatik DVT olarak nitelendirilmektedir. Asemptomatik DVT, DVT hastlarının yaklaşık yarısında klinik tanı konulamamasına ve bu da akut PE ve mortaliteye neden olabilmektedir. PE vakalarının büyük çoğunluğunun DVT kaynaklı olduğunun bilinmesine rağmen, PE gelişen hastaların ancak %20-30’unda DVT bulguları saptandığı rapor edilmektedir. Diğer yandan kanıta dayalı uygulamalar doğrultusunda uygulanacak profilaksi ile VTE’nin önlenmesinin mümkün olduğu kabul edilmektedir (Aslan vd., 2011: 150; Ikeda vd., 2017: 1; İlhan, 2013: 611; James, Ortel ve Tapson, 2008: 12, 20-21; Kakkar ve Rushton-Smith, 2013: 12; White ve Henderson, 2002: 365).

DVT ve bunun komplikasyonu olarak gelişen PE, iskemik kalp hastalığı ve inmeden sonra en sık görülen kardiyovasküler hastalıklar arasında yer almaktadır (İlhan, 2013: 611; Silverstein vd., 1998: 587). PE, hasta morbidite ve mortalitesine ek olarak yatış gün sayısında uzama ve maliyetlerde artışa neden olan oldukça önemli bir durumdur (Parvizi vd., 2014: 904).

PE, Birleşik Krallık’ta da yıllık 25.000–32.000 ölüme neden olması nedeniyle, hastane yatışı yapılan hastalarda önlenebilir ölümlerin en yaygın sebebi olarak gösterilmektedir. Bu rakamın Birleşik Krallık’ta meme kanseri, AIDS ve trafik kazalarının birleşiminden daha fazla bir rakam olduğuna atıf yapılmaktadır (Hansrani, Khanbhai ve McCollum, 2017: 1). Yine ABD’de yapılan otopsi çalışmaları sonucu hastane önümlerinin %5-10’unu PE kaynaklı olduğu; cerrahi hastalar için önlenebilir hastane ölümleri sıralamasında PE’nin başı çektiği rapor edilmektedir (Kakkar ve Rushton-Smith, 2013: 12).

PE nedeniyle ölüm ihtimali embolinin büyüklüğüne bağlı olarak değişmektedir. Ana pulmoner arterin (sağ ve sol pulmoner arterlere ayrılmadan önceki bölümünde) oldukça büyük bir emboliyle tamamen bloke olması durumunda, kalbin akciğerlere kan pompalayan kısmı olan sağ ventrikül, kanı akciğerlere pompalayamaz. Sağ ventriküldeki bu yetmezlik, PE kaynaklı ani bir ölüme neden olabilir (James, Ortel ve Tapson, 2008: 20).

Akut sağ ventrikül yetmezliğe, hipotansiyon-şok veya kardiyopulmoner arrestin eşlik ettiği bu klinik tablo masif PE olarak adlandırılmaktadır. (Arseven vd., 2009: 13). Masif PE’den etkilenen hastanın yaşı ve sağlık durumu, kritik faktörlerdir. Hastanın zaten akciğer veya kalp hastalığı mevcut ise PE’nin etkileri daha dramatik olabilmektedir. Öyle ki bu tür hastalarda PE kaynaklı ölüm oranı %25’lere yakın iken, genç ve sağlıklı bireylerde %1’e yakın olduğu rapor edilmektedir. (James, Ortel ve Tapson, 2008: 20). Daha küçük embolilerin daha küçük pulmoner dalları bloke etmesiyle çeşitli sonuçlar ortaya çıkar. Akciğerin ucundaki bir arterin bloke olması durumunda bu bölgeye giden oksijen kesilir ve bu dokular ölmeye başlar. Bu duruma pumoner infarksiyon (akciğer dokularının ölmesi) adı verilir. Olguların %60-70’i bu şekilde gelişir ve ölümcül olma ihtimali düşüktür (Arseven vd., 2009: 13; James, Ortel ve Tapson, 2008: 20).

Daha geniş pulmoner arter dallarında kan akışının bloke olması durumunda ise normal oksijen-karbon değişimi mümkün olmayacağından, tüm vücut etkilenir. (James, Ortel ve Tapson, 2008: 20). Pulmoner damar yatağının %50 ve daha fazla bloke olması durumunda ani başlayan dispne ile birlikte hipotansiyon (sistolik kan basıncının < 90 mmHg olması) ve/veya şok tablosu gelişebildiği ifade edilmektedir (Arseven vd., 2009: 13).

Profilaksi olmaması durumunda kalça artroplastisi yapılan hastaların %50-70’inde DVT ve yaklaşık %20’sinde PE gelişebildiği; yine diz replasmanında hastaların yaklaşık dörtte üçünde DVT ve %7’sinde PE gelişebildiği belirtilmektedir. Total kalça ve diz artroplastisi uygulamalarında PE’ye bağlı mortalite oranının ise %0,95-1,1 arasında olduğu ifade edilmektedir (Blann, 2009: 11; Gidwani ve Bhattacharya, 2015: 589; Şerifoğlu vd., 2007: 128). Alt ekstremite operayonlarının ayrıca, ölümcül (%0-5) ve ölümcül olamayan

(%0,5-Alt ekstremite derin venlerinden kaynaklanan trombüslerin (DVT) pulmoner embolide ana neden olduğu kabul edilmektedir. DVT vakalarının %30’unda PE geliştiği rapor edilmektedir. Özellikle akut proksmial DVT’nin tedavi edilmediği durumlarda hastaların yaklaşık üçte biri ile yarısında PE geliştiği ve diğer bir üçte birlik kısmında ise subklinik PE geliştiği belirtilmektedir. Tedavi edilmeyen PE ise sonraki günler ve haftalar içinde tekrarlama eğiliminde olur ve kendiliğinden geçebilecği gibi ölümle de sonuçlanabilir. PE vakalarında ise mortalite %14’e kadar çıkabilmektedir ve ölüm hastalığın erken aşamalarında da gerçekleşebilmektedir. Bu nedenle hastalığın erken dönemde teşhisi önem taşımaktadır (Arseven vd., 2009: 13; Hyers, 1999: 4; Ikeda vd., 2017: 1).

Profilaksi olmaksızın TDR’de venografi yoluyla DVT tanısı konulan hasta oranı %41-85, proksimal DVT oranı ise %5-22 oranındadır. Yine proflaksi olmaksızın semptomatik PE oranı %1-2 oranında olup, ölümcül PE oranının %1’in altında olduğu rapor edilmiştir (Kakkar ve Rushton-Smith, 2013: 13).

DVT prevalansı TKR’de %8,9-63 ve TDR’de %25,6-88 arasında olduğu rapor edilmektedir (Fujita vd., 2000: 168; O’Reilly, Burgess ve Zicat, 2005: 154; Ikeda vd., 2017: 1; Kakkar ve Rushton-Smith, 2013: 13). Bunun yanında PE gelişme riski daha yüksek olan proksimal DVT oranının TKR’de TDR’ye oranla belirgin bir şekilde yüksek olduğu belirtilmektedir (Kakkar ve Rushton-Smith, 2013: 14). Ayrıca TKR ve TDR sonrası semptomatik ve asemptomatik PE riski %0,2-23 ve ölümcül hastane PE riski %0,05-4 olarak rapor edilmektedir (Parvizi vd., 2014: 904; O’Reilly, Burgess ve Zicat, 2005: 154; Kakkar ve Rushton-Smith, 2013: 13-14; Hyers, 1999: 2; Ikeda vd., 2017: 1). ABD’de CMS’nin hastane kaynaklı kalça ve diz replasmanı sonrası DVT ve PE vakalarına ödeme yapmama politikasının Medicare hastalarında %35’lik bir insidans oranı düşüşüyle ilişkili olduğu belirtilmektedir (Gidwani ve Bhattacharya, 2015: 594). VTE insidansı ve bununla alakalı mortalite ve morbiditeyi belirlemek oldukça zordur. VTE çoğunlukla klinik olarak seyreder, belirtileri semptomatik değildir ve asemptomatik hastalarda tanı koymak için yapılan testlerin hassasiyeti yeterli düzeyde değildir. Rapor edilen VTE oranları ise bir kısım nedenlerden dolayı büyük oranda çeşitlilik göstermektedir (Kakkar ve Rushton-Smith, 2013: 12; Silverstein vd., 1998: 585; Fujita vd., 2000: 168).