HKD 03-ABO Uyuşmazlığı

Travma, cerrahi ve anormal hemostaz aşırı kanamanın yaygın sebepleridir ve genellikle kan transfüzyonu ihtiyacını gerektirir. Bazı hastalar için kan transfüzyonu gerekli ve hayat kurtarıcı bir müdahaledir; ancak diğer yandan birçok transfüzyon tıbbı uzmanı kan transfüzyonunun kan kaybının yönetiminde mükemmel bir çözüm olmadığını düşünmektedir (Morton vd., 2010: 289).

Kan transfüzyonu, yüksek riskli ve yüksek hacimli bir faaliyet olarak nitelendirilmektedir. ABD’de günlük 38.000 ünite kırmızı kan hücresi transfüzyonu yapılmakta yıllık olarak 3,5 milyonun üzerinde hastaya transfüzyon yapılmaktadır. Ayrıca, transfüzyonla ilişkili akut akciğer hasarı (transfusion related acute lung injury-TRALI) ve hemolitik reaksiyon gibi transfüzyonun istenmeyen sonuçlarının da nadir olduğu söylenemez (Shulman ve Saxena, 2005: 483).

Kan transfüzyonunun doğasında yer alan riskler ve bununla ilgili istenmeyen sonuçlar, perioperatif kan kaybını yöneterek indirgemek ve kan transfüzyonunu minimize etmek için kan tranfüzyonlarının klinik etkisi ve frekansları hakkında farkındalığı artırmak üzere devam eden bir çabayı gerektirmektedir (Morton vd., 2010: 290).

ABD’de transfüzyon kaynaklı problemlere ilişkin yapılan bir çalışmada, 2004 yılında yıllık 38,66 milyon taburcunun %5,8’inin kan transfüzyonuyla ilgili olduğu ve transfüzyon yapılan hastalarda ortalama yatış gününün 2,5 gün daha uzun, ortalama

oranının 1,7 kat ve enfeksiyon oranının 1,9 kat daha yüksek olduğu raporlanmaktadır (Morton vd., 2010: 289).

Linden vd., tarafından ABD New York eyaleti Sağlık Bakanlığı verilerinde kan transfüzyonuyla ilgili komplikasyonların analiz edildiği bir çalışmada yanlış hastaya yapılan transfüzyon oranı 14.000’de bir olarak belirtilmektedir. Ayrıca ABO uyumsuz kırmızı kan hücresi bileşeni verildiği bilinen hastaların %50’sinde akut hemolitik reaksiyon geliştiği, bunların %4’ünün ölümle sonuçlandığı ve bu oranın toplamda 1,8 milyonda bir olarak belirtilen ölümcül hata oranına karşılık geldiği ifade edilmektedir. Tespit edilen bu %50 oran içerisinde %47’sinin belirti ve bulgular yoluyla, kalan %7’lik kısmı ise yanlızca laboratuar bulgularıyla tespit yapılmıştır (Linden, vd., 2000: 1209). Söz konusu çalışmada hataların çoğu üretim süreci veya laboratuvar kaynaklı değil, daha ziyade klinik süreçlerin uygulanmasından (klinik süreçlerin her aşamasında hasta, örnek ve kan ürününün doğru tanımlanmaması) kaynaklandığı belirtilmektedir. Hataların %56’si yalnızca kan bankası dışı, %29’u yalnızca kan bankası ve %15’i birleşik hata olarak belirtilmiştir. Hata tipi frekansları açısından bakıldığında tek başına en sık raporlanan hata tipi doğru bir şekilde etiketlenen kan ürününün yanlış hastaya transfüzyonudur (%38) (Linden vd., 2000: 1210-1211).

Hataların tespit edilme yöntemlerine bakıldığında bunlar, gözlemlenen reaksiyon sonrası (%28), yatak başında yapılan kontrolde (%21), sonraki kan talebi sırasında (%22), süpervizör incelemesi (%5) ve diğer (%24) şeklinde sıralanmaktadır (Linden vd., 2000: 1210).

ABO uyumsuz kan transfüzyonuna yol açan en yaygın hatanın, hasta başında transfüzyon öncesi doğrulama sürecindeki eksiklik olduğu belirtilmektedir. Bu durum, düzgün şekilde etiketlenen kan ürününün amaçlanan hastadan başka bir hastaya verilmesine yol açmaktadır. Öyle ki, kan transfüzyonlarındaki istenmeyen reaksiyonların yarıdan fazlasının hastalara yanlış kan bileşenlerinin verilmesinden kaynaklandığı alan yazında ifade edilmektedir (Janatpour, vd., 2008: 279).

Janatpour vd. tarafından yapılan çalışmada (2008: 276) tüm ABO uyumsuz tranfüzyon hatalarının %62’sinin hasta başında gerçekleştiği tespit edilmiştir. 50 ml’den fazla uyumsuz kan verilen hastaların %64’ü uyumsuz transfüzyonla ilişkili belirtiler göstermiş ve bunların %17’si kaybedilmiştir. 50 ml’den az uyumsuz transfüzyon yapılan hastaların

ise sadece %25’i bununla ilişkili belirti göstermiş ve bu hastaların hiçbiri kaybedilmemiştir. Hipotansiyon, hemoglobinüri ve/veya hemoglobinemi kaybedilen ve hayatta kalan tüm hastalarda en sık rastlanan bulgu olmuştur (Janatpour vd., 2008: 276). ABO uyumsuz kantransfüzyonu sonrası organ yetmezliği ve ölüme yol açan hızlı ve şiddetli hemolitik reaksiyon gelişebileceği gibi, daha şanslı vakalarda reaksiyon daha az şiddetle gelişebilir. Diğer bir deyişle ABO uyumsuz kan transfüzyonu kaçınılmaz olarak hastanın ölmesi anlamına gelmemekte; hafif belirtiler verebileceği gibi, belirti bile göstermeyebilir. Bu noktada erken farkındalıkla transfüzyonun kesilmesi kritik önem taşımaktadır. Çünkü daha az ABO uyumsuz kan transfüze edilmesi belirtileri minimize etmekte ve ölümü önleyebilmektedir (Carnahan ve Kee, 2012: 230-231; Janatpour vd., 2008: 276).

ABO uyumsuz kırmızı kan hücresi verilmesi yıkıcı etki gösterebilmektedir. ABD’de 80’li yıllarda transfüzyonla ilişkili ölümlerin %51’inden sorumlu olduğu, bu oranın kaydedilen gelişmelerle tüm transfüzyonla ilişkili ölümlerin %10’una kadar düştüğü rapor edilmektedir. Alan yazında verilen başka oranlarda da ABO uyumsuz kırmızı kan hücresi transfüzyonun oranının 1/38.000 ile 1/100.000 arasında olduğu ve ölüm riskinin ise 1,5 milyonda 1 ile 2 milyonda 1 arasında olduğu ifade edilmektedir (Janatpour vd., 2008: 276).

ABO uyumsuz transfüzyonların genellikle ölümcül olmadığı rapor edilmektedir. Nitekim Linden vd. tarafından yapılan çalışmada (2000: 1209), hemolitik transfüzyon reaksiyonu gelişen vakalarda ölüm oranı yukarıda yalnızca %4 olarak rapor edilmektedir. Diğer yandan alanyazında münferit çalışmalarda daha yüksek oranlar gözlemlenebilmektedir. Janatpour vd. tarafından yapılan çalışmada bu oranın %14’e (2008: 280), hatta Glasser vd. tarafından yapılan çalışmada ise %30’a kadar çıkabildiği rapor edilmektedir (akt., Janatpour vd., 2008: 280).

Baele vd. tarafından Belçika’da üç üniversite hastanesinde gerçekleştirilen çalışmada transfüzyonlar izlenmiş ve hatalı transfüzyon oranlarıyla ilgili aktif bir denetim yapılmıştır. Yazarların mevcut pasif sistem içerisinde farkedilmeyen ve dolayısıyla rapor edilmeyen birçok hatalı transfüzyon vakalarını ortaya çıkardıkları çalışmada oldukça şaşırtıcı sonuçlar elde etmişlerdir. Çalışmada aktif bir izlemeyle tahmini 400 de 1

transfüzyon oranının mevcut pasif raporlama sisteminde raporlandığından 30 kat fazla olduğunu gözlemlemişlerdir (Baele vd., 1994' den aktaran, Dzik, 2003: 1193).

Pasif raporlama sistemleri yaklaşık olarak 13.000-19.000 ünite kan tranfsüzyonunda bir hatalı transfüzyon gerçekleştiğine işaret etmekte iken (Carnahan ve Kee, 2012: 230), yukarıda belirtilen bulgular göz önüne alındığında gerçek hata oranlarının pasif raporlama sisteminde belirtilen oranlardan çok daha yüksek olabileceği tahmin edilmektedir (Balee vd.' den aktaran, Dzik, 2003: 1193).

ABO uyumsuz kan transfüzyonu vakaları nadir görülmesine rağmen, oldukça yüksek maliyetli olabilmektedir. Nitekim 2006 mali yılında Medicare hastaları için rapor edilen 33 vakanın ortalama maliyeti 46.492 ABD Doları (CMS-1533-FC, www.cms.gov, 2007: 321) ve 2007 mali yılı için rapor edilen 24 vakanın ortalama maliyeti 50.455 ABD Doları olarak belirtilmektedir (CMS-1390-F, www.gpo.gov, 2008: 180).