HKD 14- Venöz Kateterizasyonla Birlikte İyatrojenik

Pnömotoraks, akciğeri kaplayan doku ve perietal plevra veya göğüs duvarını kaplayan plevranın bir kısmı arasındaki plevral kavite içinde hava veya gaz birikimi olarak tanımlanır. Bu boşluk içinde hava bulunması akciğeri kısmen veya tamamen çökertebilir ve bu hayati tehlike oluşturabilir. Hava intraplevral boşluğa göğüs duvarı boyunca bir geçiş yoluyla geçebilir (CMS-1588-P, www.gpo.gov, 2012: 27896).

Alan yazında pnömotoraksın, spontan, travmatik ve iyatrojenik olmak üzere 3 temel grup altında ele alındığı görülmektedir. Bazı araştırmacılar travmatik ve iyatrojenik pnömotoraksı spontan olmayan pnömotoraks başlığı altında incelemekte; bazıları da iyatrojenik pnömotoraksı travmatik pnömotoraks başlığı altında incelemektedir. Spontan pnömotoraks primer veya sekonder olarak; travmatik pnömotoraks ise künt göğüs travması, kesici-delici alet yada ateşli silah yaralanması sonucu gelişebilmektedir (De Hoyos ve Fry, 2009: 739; Weissberg ve Refaely, 2000: 1279). İyatrojenik pnömotoraksın, SVK kateter için klavuz iğne yerleştirilmesi gibi tanısal veya tedavisel bir müdahaleye sekonder olarak plevral boşlukta gelişen hasar sonucu ortaya çıkan bir travmatik pnömotoraks tipi olduğu ifade edilebilir (CMS-1588-P, www.gpo.gov, 2012:27896). İyatrojenik pnömotoraksın gelişiminin eğitim hastanelerinde karşılaşılabilecek bir komplikasyon olduğu ifade edilmektedir (Çobanoğlu, Hemidli ve Özusan, 2009: 150). Eğitim ve araştırma hastanelerinde teşhis ve tedavi amaçlı girişimlerin sayısı arttıkça iyatrojenik pnömotoraksın, travmatik pnömotorakstan sonra en çok karşılaşılan pnömotoraks tipi olacağı öngörülmektedir (Celik, vd., 2009: 288). İyatrojenik pnömotoraksın gerçekleştikten hemen sonra bulgu vermeyip, daha sonrasında tansiyon pnömotoraks kliniği ile de ortaya çıkabildiği alan yazında ifade edilmektedir (Çobanoğlu ve Göktaş, 2008: 193).

İyatrojenik pnömotoraks etyolojosinde en sık rastlanan girişimsel prosedürler altta yatan akciğer ve plevra hastalıklarının teşhisi için gerçekleştirilen transtorasik akciğer biyopsisi; transbronşiyal iğne biyopsisi ve plevral biyopsiler; teşhis veya tedavi için torasentez; santral ven kateterizasyonu; mekanik ventilasyon; interkostal sinir blokajı; akupunktur; trakeostomi ve pacemaker yerleştirilmesidir (Celik vd., 2009: 286).

CMS HKD provizyonunda iyatrojenik pnömotoraks venöz kateterizasyon bağlamıyla sınırlandırılmıştır. Burada amaç, vakaları doğru bir şekilde tanımlama yetisini geliştirmektedir. Ayrıca daha dar olarak tanımlanan bu durum, HKD olabilmenin yukarıda da belirtilen 3 şartını daha iyi taşımaktadır (CMS-1588-P, www.gpo.gov, 2012: 27896).

Venlerin SVK ile kanülasyonu (kateter takılması) mai/ilaç verilmesi ve hastanın değerlerini takip amacıyla sağlık bakım hizmetinin önemli bir boyutudur. ABD’de hastaların %8’ine 5 milyondan fazla SVK takıldığı belirtilmektedir. Kalıcı kateterlerin enfeksiyonlar ve damar hasarı gibi bilinen komplikasyonları söz konusudur. Ayrıca SVK’ların yerleştirilmesiyle ilişkili pnömotoraks riskini de içeren başka riskler de söz konusudur. Özellikle hastanın boyun veya göğüs üst tarafında, internal jügüler veya subklavyen ven yoluyla yerleştirilen yerleştirilen SVK’larda pnömotoraks riski mevcuttur (CMS-1588-P, www.gpo.gov, 2012: 27897).

SVK kullanımı hem hasta için oldukça tehlikeli hem de tedavisi oldukça maliyetli istenmeyen olaylara sebebiyet verebilmektedir. SVK takılan hastaların %15’inden fazlası bir komplikasyona maruz kalmaktadır. Enfeksiyöz, mekanik ve trombolik komplikasyonlar, bunların başlıcalarıdır. SVK takılan hastaların %5-19’unda mekanik komplikasyon geliştiği rapor edilmektedir. En sık görülen mekanik komplikasyonlar ise arteriyel ponksiyon (arterin delinmesi), hematom ve pnömotorakstır (McGee ve Gould, 2003: 1123).

Karaman vd. tarafından ülkemizde yapılan bir çalışmada santral venöz kateter takılan hastalarda mekanik bir komplikasyon olarak iatrojenik pnömotoraks gelişme oranı %5 olarak tespit edilmiştir (Karaman vd.,: 119).

Bir diğer çalışmada iyatrojenik pnömotoraks için insidans oranının tam olarak bilinmediği belirtilerek, iyatrojenik pnömotoraks gelişiminde etkli olan en yaygın altı sebep şu şekilde sıralanmaktadır (Sassoon vd., 1992’den akt. Baumann ve Noppen, 2004: 161): Transtorasik iğne akciğer biyopsisi (%24), subklavien ven kateterizasyonu (%22), torasentez (%20), transbronşiyal akciğer biyopsisi (%10), plevral biyopsi (%8) ve pozitiv basınç ventilasyonu (%7). Yine Despars vd. tarafından yapılan çalışmada subklaviyan venöz kateterizasyonu %22 oranıyla iyatrojenik pnömotoraks gelişiminde etkili olan girişimler arasında verilmektedir (1994: 1168).

Birçok araştırmada santral venöz kateterizasyonun, yukarıda belirtilen iyatrojenik pnömotoraks nedenleri arasında ilk sırada yer aldığı belirtilmektedir. SVK uygulamasının tecrübeli hekimlerce yapılması durumunda iyatrojenik pnömotoraks insidans oranı %0,5-5 arasında değişmektedir. SVK da risk faktörü hastaya ve damar anatomisine, altta yatan hastalıklar ve pıhtılaşma bozukluğuna (kaogülopati) göre değişmektedir. Ayrıca kateter tipi, uygulamacı tecrübesi, üçten fazla iğne girişi gibi faktörler de etkili olabilmektedir (Celik vd., 2009: 286; Yilmazlar vd., 1997: 319).

Kaafarani vd., tarafından yapılan çalışmada (2011: 928-929) iyatrojenik pnömotoraks gelişimine en çok neden olan presedürlerin SVK (%38), transtorasik iğne aspirasyonu veya biyopsisi (%18) ve karaciğer biyopsisi veya karaciğer lezyonu radyofrekans ablasyonu (%4) olduğu tespit edilmiştir.

Özpolat vd. tarafından 1996-2007 yılları arasında tespit edilen 71 iatrojenik pnömotoraks vakasına ait kayıtların incelendiği seride en sık rastlanılan iatrojenik pnömotoraks nedeninin 22 vaka ile subklavyen ven kateterizasyonu olduğu ifade edilmektedir (Özpolat vd., 2012: 9). Yine Kaptonoğlu vd., tarafından 1998-99 yılları arasında tespit edilen 24 iatrojenik pnömotoraks vakasına ait kayıtların retrosptektif olarak incelendiği seride de SVK, %44 ile en sık rastlanılan iatrojenik pnömotoraks nedeni olarak raporlanmakta ve bunların %73’ünün subklavyen, kalanının internal jügüler ven kateterizasyonu sonrası geliştiği ifade edilmektedir (Kaptanoğlu vd., 1999: 96).

Weissberg ve Refaely tarafından yapılan çalışmada (2000: 1279) tüm pnömotorakslı olguların %6,1’inin iyatrojenik pnömotoraks olduğu rapor edilmiştir. Bir başka çalışmada risk grubundaki her bin hastane yatışında iatrojenik pnömotoraks oranının 0,67 olduğu; iyatrojenik pnömotoraks kaynaklı ilave yatış günü, maliyet ve mortalite sırasıyla 4,38 gün, 17.312 ABD Doları ve %6,99 olarak tespit edildiği ifade edilmektedir (Zhan ve Miller, 2003a: 1871).

ABD’de yatışta mevcut olarak gösterilen iyatrojenik pnömotoraksın ortalama maliyeti 26.693 ABD doları; yatışta mevcut olmayıp, venöz kateterizasyon sonrası gelişen ve bu şekilde rapor edilen iatrojenik pnömotoraksın ortalama maliyeti ise 41.102 ABD doları olarak raporlanmaktadır. (CMS-1588-P, www.gpo.gov, 2012: 27896-7).

İatrojenik pnömotoraks etyoloji, insidans ve mortalitesiyle ilgili Ülkemizde yapılan çalışmalara dair yapılan alan yazın taramasında Tablo 23’te gösterilen verilere ulaşılmıştır.

Tablo 23:

Ülkemizde İatrojenik Pnömotoraks ile İlgili Oranlarını İçeren Çalışmalar

Çalışma Örneklem Yer

İyatrojenik Pnömotoraks İnsidansı ^{İlk Üç Etken} Mortalite Çobanoğlu, Hemidli ve Özusan, (2009) Pnömotoraks tanısıyla tedavi edilen 523 hasta Eğitim Araştırma Hastanesi %11,85

Subklavyen ven kateter: %20,96 Mekanik ventilasyon: %19,35 Torasentez: %17,74 %11,29 (primer patolojilerine bağlı olarak) Celik vd., (2009) 12010 invasif prosedür ^VY 164 hasta %1,36

Subklavyen ven kateter: %39,0 Torasentez: %20,01 Mekanik ventilasyon: %9,1 VY Yilmazlar vd., (1997) 1303 santral venöz kateterizasyon VY %0.5 VY VY Özpolat vd., (2012) 71 iatrojenik pnömotoraks vakası VY VY

Subklavyen ven kateter: %31 TTİB: %29 Torasentez: %25 %1.4 Kaptanoğlu vd. (1999) 24 iatrojenik pnömotoraks vakası Eğitim Araştırma Hastanesi VY SVK: %46 Torasentez: %25 TTİB: %8 %17 (primer patolojilerine bağlı olarak)

VY: Veri Yok, SVK: Santral Venöz Kateter, TTİB: Transtorasik İğne Biyopsisi

Alanyazında iatrojenik pnömotoraksın insidans ve etyolojisiyle ilgili çeşitli ve geniş aralıkta oranların yer alması, farkı hasta grupları, işlemi yapanların tecrübe düzeyi ve işlemlerin teknik farklılıkları gibi nedenlerden kaynaklanabilmektedir (Özpolat vd., 2012: 9).