HOSPITAL
Ayhan VURMAZ - Ahmet KAHRAMAN
Afyonkarahisar Sağlık Bilimleri Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Tıbbi Biyokimya A.D. Aftonkarahisar/TÜRKİYE
ÖZ
Bu araştırma ile hastanemizin acil servisine göğüs ağrısı şikayeti ile gelen hastaların hangi oranda akut miyokard İnfarktüsü (AMI) geçirdikleri ve biyokimyasal laboratuvar parametrelerin etkinliğini incelemek amaçlanmıştır. Afyonkarahisar Sağlık Bilimleri Üniversitesi Ahmet Necdet Sezer Uygulama ve Araştırma Hastanesi biyokimya, kardiyoloji ve acil servisin arşiv kayıtları retrospektif olarak incelendi. Yapılan araştırma ile hastaların demografik bilgileri (yaş, cinsiyet), biyokimyasal belirteçlerin (CK MB, Troponin I, Miyoglobin) düzeyleri tespit edildi. Elde edilen bilgilerle istatistiksel analiz yapıldı. Hastanemiz acil servisine göğüs ağrısı şikayeti ile toplam 2820 hasta başvurmuştur. Bu hastalardan yalnızca 140 tanesi (%4,96) kardiyoloji tarafından akut myokard infarktüsü (AMI) tanısı almıştır. AMI tanısı alanlardan 113 ‘ünün erkek (%80.70), 27 ‘sinin kadın (%19.30) olduğu tespit edilmiştir. Acile göğüs ağrısı şikayeti başvuran ve AMI tanısı almış hastaların yaş ortalaması 63.50±11.56 (32-86 ) dır. Acile göğüs ağrısı şikayeti ile başvuran hastaların 2752 sine CK-MB bakılmış, bunlardan 1256 ‘sı yüksek (% 45.63) bulunmuştur. 2706 hastaya Troponin I (Tp I) bakılmış ve 598 ‘i yüksek (%22.09) bulunmuştur. 35 hastaya miyoglobin bakılmış ve 9 ‘u yüksek (%25.7) bulunmuştur. AMI tanısı alan hastaların 136 ‘sına troponin I bakılmış ve 133 ü (%97.79) yüksek, 137 sine CK-MB bakılmış ve 124 ‘ü (%90.51) i yüksek; 6 kişiye miyoglobin bakılmış ve 4 ‘ü (%66.6) yüksek bulunmuştur. Göğüs ağrısı şikayeti ile başvuran hastaların %4,96 ‘sı AMI tanısı almıştır. AMI tanısında kullanılan biyokimyasal belirteçlerden en spesifik olanının Tp I (%97,79) ve ikinci sırada ise CK-MB olduğu görülmüştür.
ABSTRACT
In this study, it was aimed to investigate the extent of acute MI (AMI) and biochemical laboratory parameters of the patients with chest pain in the emergency department of our hospital. Archive records of biochemistry, cardiology and emergency departments of Afyonkarahisar University of Health Sciences Ahmet Necdet Sezer Application and Research Hospital were retrospectively reviewed. Demographic information (age, sex), biochemical markers (CK MB, Troponin I, Myoglobin) levels were determined by the research. Statistical analysis was performed with the information obtained. A total of 2820 patients were admitted to our emergency department with complaints of chest pain. Only 140 (4.96 %) of these patients had acute myocardial infarction (AMI) diagnosed by cardiology. Of the AMI-diagnosed patients, 113 were male (80.70 %) and 27 were female (19.30 %). The mean age of the patients who were admitted to our clinic with an acute chest pain complaint was 63.50±11.56 (32- 86). CK-MB was found in 2752 cases of the patients who complained of acute chest pain, and 1256 (45.63 %) of them were found. Troponin I (Tp I) was found in 2706 patients and 598 (22.09 %) were found to be high. The myoglobin levels were measured in thirty five patients and myoglobin levels were found higher in 9 patients (25.7 %). Troponin I was measured in 136 of AMI-diagnosed patients and 133 (97.79 %) were high, in 124 of 136 patient CK-MB levels were high (90.51 %); in 4 of 6 patients myoglobin levels were found high (66.6 %). 4.96 % of patients with chest pain complaints were diagnosed as AMI. The most specific biochemical markers used for AMI were Tp I (97.79 %) and CK-MB (90.51 %) in the second.
Keywords: AMI, CK-MB, TpI, CK-MB, Emergency
Giriş
Akut miyokard enfarktüsünün (AMI) dünya çapında disabilitenin ve ölümün başlıca nedeni olduğu bilinmektedir (1, 2). Avrupa ve Amerika Birleşik Devletleri'nde yılda sadece 15-20 milyon hasta mevcut acil servise (AS) ani başlayan göğüs ağrısı ve AMI'yi düşündüren semptomlarla başvurmaktadır. Acil servise başvuran hastaların yaklaşık % 10’nu AMI semptomları taşımaktadır (1–3). Klinik ile birlikte elektrokardiyogram (EKG) ve kardiyak troponin (cTn), miyoglobin, CK-MB gibi kardiyak biyomarkerların değerlendirilmesi AMI için diyagnostik köşe taşını oluşturur. ST- segment yükselmesi miyokard infarktüsü (STEMI) çoğu hastada EKG değişiklikleri ve klinik değerlendirmelere dayalı olarak basit bir tanı
sağlarken, STEMI hastaları sadece akut göğüs ağrısı ile başvuran tüm hastaların % 5'ini temsil etmektedir (1, 2). Bu nedenle, akut göğüs ağrısı ile başvuran hastaların çoğunluğu tek başına EKG'ye dayanarak tanı konulamamaktadır. İlk tanı belirsizliği nedeniyle bu hastalar genellikle bir AMI'nin güvenli bir şekilde dışlanabilmesinden önce yaklaşık 4-8 saat boyunca acil serviste'te incelemeye tabi tutulurlar. AMI’lı hastalar bazen yukarıdaki bulguların farklı varyasyonları ile başvurabilirler. Bu sebeple klinisyen göğüs ağrısı ile gelen hastaların kardiyak markerlerine hem AMI'yı dışlamak hemde teşhis için mutlaka bakmalıdır. Kardiyak markırların analizi; erken teşhis, risk tespiti ve maliyetleri azaltma açısından önemlidir (1–6).
Bu araştırma ile hastanemizin acil servisine göğüs ağrısı şikayeti ile gelen hastaların hangi oranda akut miyokard infarktüsü geçirdikleri ve biyokimyasal laboratuvar parametrelerin etkinliğini incelemek amaçlanmıştır.
Gereç ve Yöntem
Afyonkarahisar Sağlık Bilimleri Üniversitesi Ahmet Necdet Sezer Uygulama ve Araştırma Hastanesi biyokimya, kardiyoloji ve acil servisin 2008 yılı arşiv kayıtları retrospektif olarak tarandı. Yapılan araştırma ile hastaların yaş ve cinsiyet gibi demografik bilgileri kaydedildi. Biyokimyasal markırlar olan CK-MB, Troponin I ve miyoglobin düzeyleri kaydedildi. Serum CK-MB düzeyleri Roche ticari kitleri (Roche Diagnostics, Mannheim Germany) kullanılarak COBAS e601 (Roche Diagnostics, North America) otoanalizöründe tayin edilmiştir. Miyoglobin ve Troponin-I düzeyleri Roche ticari kitleri (Roche Diagnostics, Mannheim Germany) kullanılarak COBAS e411 (Roche Diagnostics, North America) otoanalizörü ile belirlenmiştir. Hastanemizde AMI tanısı için kullanılan kardiak markırların serum referans düzeyleri ve aktivite süreleri tablo 1 de verilmektedir.
Tablo 1. Akut Miyokart İnfarktüsü (AMI) tanısı için kullanılan
kardiak parametrelerin serum referans değerleri ve aktivite süreleri.
Akut Miyokart İnfarktüs Referans Değerler Yükselme (Saat) Pik Değer (Saat) Aktivite Süresi Miyoglobin <70 mg/L 1-3 6-7 24 Saat CK-MB 0-25 U/L 3-12 24 48-72 saat Troponin I 0,00-0,04 mg/L 3-12 24 5-10 Gün Sonuçlar
AMI teşhisiyle tedavi altına alınan hastalardan alınan kan örnekleri rutin biyokimyasal yöntemlerle analiz edilmiş ve olgulara ait tüm parametreler tablo 2’de gösterilmiştir. Hastanemiz acil servisine göğüs ağrısı şikayeti ile toplam 2820 hasta başvurmuştur. Bu hastalardan yalnızca 140 tanesi (% 4,96) kardiyoloji tarafından akut myokard infarktüsü (AMI) tanısı almıştır. AMI tanısı alanlardan 113 ‘ünün erkek (% 80.70), 27 ‘sinin kadın (% 19.30) olduğu tespit edilmiştir. Acile göğüs ağrısı şikayeti başvuran ve AMI tanısı almış hastaların yaş ortalaması 63.50±11.56 (32-86 ) idi. Acile göğüs ağrısı şikayeti ile başvuran hastaların 2752 sine CK-MB bakılmış, bunlardan 1256 ‘sı yüksek (% 45.63) bulunmuştur. 2706 hastaya Troponin I (Tp I) bakılmış ve 598 ‘i yüksek (% 22.09) bulunmuştur. 35 hastaya miyoglobin bakılmış ve 9 ‘u yüksek (% 25.7) bulunmuştur. AMI tanısı alan hastaların 136 ‘sına troponin I bakılmış ve 133 'ü (% 97.79) yüksek, 137 sine CK-MB bakılmış ve 124 ‘ü (% 90.51) i yüksek; 6 kişiye miyoglobin bakılmış ve 4 ‘ü (%66.6) yüksek bulunmuştur.
Tartışma
Akut miyokard infarktüsü (AMI), miyokardın oksijen ihtiyacının koroner damarlar tarafından karşılanamaması sonucu kalp kasında oluşan nekrozu ifade eder. AMI halen dünyada mortalite ve morbidite nedenleri içinde ilk sıralarda yer alan hastalıklardan biridir. Hastaya AMI tanısı klinik semptomlar, elektrokardiografi (EKG) değişiklikleri ve kardiak belirteçlerin serum düzeylerindeki artış değerlendirilerek konulmaktadır. Dünya sağlık örgütü (World Health Organization) WHO’ya göre AMI tanısı bu üç kriterden en az iki tanesinin bulunmasıyla konulmaktadır (1, 2, 4).
Miyokard infarktüsün erken tanısı ve şiddetinin belirlenmesinde aspartat aminotransferaz (AST), laktat dehidrogenaz (LDH), miyoglobin, kreatin kinaz (CK)’ın kalbe spesifik izoenzimi olan CK- MB gibi biyomarkırların ölçümü yapılmaktadır. Kardiyak troponinler (cTn) aktin ve miyozinin kalsiyuma bağlı etkileşimini düzenleyerek miyokard kontraksiyonunda görev alan ve cTn-T, cT-I ve c-Tn-C olmak üzere üç alt formu bulunan düzenleyici proteinlerdir. Bu proteinlerin dokuya özgül birçok izoformu bulunmasına rağmen cTn- C’nin düz kasta bulunan troponin izoformu ile aynı olduğu için kardiyak özgüllüğü yoktur. Oysa cTn-T ve I farklı genlerce kodlandıkları için iskelet kasındaki troponinlerden tamamıyla farklıdır (7). Troponin testleri miyokard harabiyetin ortaya konmasında yüksek sensitivite ve spesifiteye sahiptir. Koroner arter tıkanıklığını takip eden 2-4 saat içerisinde salınımı başlar ve serum değeri 12 saat sonrasında pik yaparak iskemi başlangıcından 7 güne kadar serumda yüksek olarak gözlenir. Troponinlerin düzeyi farklı hasta gruplarında infarktüsün boyutunun hesaplanmasında kullanılır (8). Miyoglobin kaslarda yer alan düşük moleküllü bir protein olmakla birlikte kalbe spesifik değildir. İskelet kasında yüksek oranda bulunmaktadır. Miyokard infarktüsünde ilk yükselen ve ilk normale dönen markırdır. AMI başlamasına takip 30 dk ile 2 saatte kanda tespit edilebilir olmasına rağmen iskelet kasında yüksek oranda bulunması sebebiyle AMI tanısında düşük sayılabilecek belirteç özelliği taşımaktadır. Diğer kardiak belirteçler ile kombine değerlendirilmesiyle anlamlı olduğu rapor edilmiştir. Önemli bir kardiyak marker olan troponinler, akut kolesistit vakalarında da yükselebilmektedir. Pek çok çalışmada hastaların EKG sonuçlarında herhangi bir malignite gözlenmezken troponin düzeyi önemli derecede yüksek bulunduğu bildirilmiştir. Bu durum, AMİ tanısında kolaylık sağlamasının yanı sıra yanlış tanı ve girişimlere neden olabilmesi açısından önemlidir (8, 9).
Yapmış olduğumuz retrospektif çalışmamızda göğüs ağrısına başvuran 2820 hastanın 140 tanesi (% 4,96) kardiyoloji tarafından akut myokard infarktüsü (AMI) tanısı almış olup 113 ‘ünün erkek (% 80,70), 27 ‘sinin kadın (% 19,30) olduğu tespit edilmiştir. Yüzde 4,96 lık bu oran yukarıda ifade edilen genel karşılaşılma sıklığı olan % 10’luk orandan düşük seviyede gözlenmiştir. Diğer yandan risk faktörleri arasında yer alan erkek cinsiyet açısından oldukça yüksek olduğu gözlendi (% 80,70). AMI tanısı almış hastaların yaş ortalaması olarak 63,50 olması risk grubunda olduklarını göstermektedir ki yaş olarak erkek bireylerde >45, kadınlarda ise >55 olarak rapor edilmiştir (10).
Tablo 2: Göğüs ağrısı şikayetiyle acil servise başvuru yapan
hastaların kardiak markır sonuçlarının dağılımı.
Akut Miyokart İnfarktüs Toplam Hasta Sayısı (n=2820) AMI tanısı alan hasta (n=140) CK-MB bakılan hasta (n=2752) Myoglobin bakılan hasta (n=35) Troponin I bakılan hasta (n=2706) (↑) Hasta Sayısı 140 1256 9 598 (↑) Hasta Yüzdesi % 4,96 % 45,63 % 25,7 % 22,09
Haaf ve arkadaşları 2013 yılında yaptığı prospektif çalışmalarında yüksek Tn I ve Tn T (%93-94) ile AMI arasında korelasyon olduğunu rapor etmişlerdir (11). Bu sonuç bizim resrospektif çalışma sonucumuzda elde edilen yüksek Tn I seviyeleri ile paralellik göstermektedir.
İnce ve arkadaşları yaptıkları bir çalışmada AMI tanısında Tn sonuçlarının %80 duyarlılık ve %99 oranında özgüllük saptadıklarını rapor etmişlerdir (12). Bu sonuç bizim çalışmamızla uyum içerisindedir.
Sonuç olarak, göğüs ağrısı şikayeti ile başvuran hastaların % 4,96 ‘sı AMI tanısı almıştır. AMI tanısında kullanılan biyokimyasal belirteçlerden en spesifik olanının Tp I (% 97,79) ve ikinci sırada ise CK-MB olduğu görülmüştür.
KAYNAKLAR
1. Ishak M, Ali D, Fokkert MJ, Slingerland RJ, Tolsma RT, Badings E, et al. Fast assessment and management of chest pain patients without ST-elevation in the pre-hospital gateway (FamouS Triage): ruling out a myocardial infarction at home with the modified HEART score. Eur Hear journal Acute Cardiovasc Care. 2018;7(2):102–10.
2. Deng D, Liu L, Xu G, Gan J, Shen Y, Shi Y, et al. Epidemiology and Serum Metabolic Characteristics of Acute Myocardial Infarction Patients in Chest Pain Centers. Iran J Public Health. 2018;47(7):1017–29.
3. Brichko L, Schneider HG, Chan W, Seah J, Smit DV, Dart A, et al. Rapid and safe discharge from the emergency department: A single troponin to exclude acute myocardial infarction. Emerg Med Australas. 2018;486–93.
4. Nishi FA, Polak C, Cruz D de ALM da. Sensitivity and
specificity of the Manchester Triage System in risk prioritization of patients with acute myocardial infarction who present with chest pain. Eur J Cardiovasc Nurs. 2018;
5. Omran MM, Zahran FM, Kadry M, Belal AAM, Emran TM. Role of myeloperoxidase in early diagnosis of acute myocardial infarction in patients admitted with chest pain. J Immunoass Immunochem [Internet]. 2018;39(3):337–47.
6. Aksoy Y, Ergin A, Sözüer ME, İkizceli İ, Avşaroğulları E, Yildirim C. Akut Miyokard İ nfarktüsünün Erken Teşhisinde Troponin T , Miyoglobin ve CK-MB ’ nin Yeri. Fırat Tıp Dergisi. 2006;11(2):103–7.
7. Çelebi ÖÖ, Diker E, Aydogdu S. Kardiyak troponinlerin klinik önemi. Turk Kardiyol Dern Ars. 2008;36(4):269–77.
8. Csonka C, Kupai K, Kocsis GF, Novák G, Fekete V, Bencsik P, et al. Measurement of myocardial infarct size in preclinical studies. J Pharmacol Toxicol Methods. 2010;61(2):163–70. 9. Yöntem M, Erdoğdu BS, Akdoğan M, Kaleli S. Akut Miyokard
İnfarktüsü Tanısında Kardiyak Markörlerin Önemi. Türk Sağlık Bilim Derg. 2017;11–7.
10. Selker HP, Beshansky JR, Ruthazer R, Sheehan PR, Sayah AJ, et al. Emergency medical service predictive instrument-aided diagnosis and treatment of acute coronary syndromes and ST- segment elevation myocardial infarction in the immediate trial. Prehosp Emerg Care. 2011 Apr-Jun;15(2):139-48.
11. Haaf P, Reichlin T, Twerenbold R, Hoeller R, Rubini Gimenez M, Zellweger C, et al. Risk stratification in patients with acute chest pain using three high-sensitivity cardiac troponin assays. Eur Heart J. 2014;35(6):365–75.
12. Arslan İnce FD, Şentürk BA, Ellidağ H, Kap S, Üstüner F. Akut Miyokard Enfarktüs Tanısı için Serum Troponin I Eşik Değerleri Türk Klinik Biyokimya Derg. 2007;5(2):43–8.
TÜRKİYE’ DE CİNSEL SAĞLIĞI ELE ALMADA NE