Ayak Bileği Sıkışma hastalığı, ayak bileği çevresindeki yumuşak doku kitlesinin ayak bileği hareketleri ile sıkışması sonucunda gelişen ağrılı bir hastalıktır. Klinik ve anatomik olarak impingement sendromu; anterior ve posterior olarak sınıflandırılır (1- 3).
Anterior sıkışma; ayak bileğini sık sık yukarı bükme ihtiyacı duyan basketbolcular, futbolcularla dansçılarda tekrarlayan travmalara bağlı irritasyonlar ve tekrarlayan ayak bileği burkulmaları ile oluşmaktadır. Bu tekrarlayan yaralanmalar sonucunda hem ligamentler kalınlaşır hem de sinovitis dediğimiz eklem zarı kalınlaşması olur. Bu hacim olarak artmış dokularda ayak bileğinin yukarı kalktığı durumlarda talus ve tibia-fibula eklem ön yüzleri arasında sıkışarak ağrıya neden olur. Zaman içinde tibianın önünde ve talusun sırtında kemiksi çıkıntılarda gelişir. Bu da; bu ayak bileğinin dorsifleksiyon dediğimiz yukarı doğru hareketini önler. Profesyonel atletlerin önemli bir kısmında (%45-59) konvansiyonal radyografilerde anterior tibiotalar çıkıntı izlenmektedir. Ancak hiçbiri impingement sendromu semptomlarına sahip değildir. Nadiren tek
başına spur formasyonu veya eşlik eden anterior sinovyal kalınlaşma ve skar dokusu, klinik olarak bu sendromun kritik sonuçlarıdır (4).
Posterior sıkışma; Akut veya tekrarlayan, ayağı plantar fleksiyona zorlayan travmalar sonucu oluşmaktadır. Os trigonum sendromu ve tibiotalar kompresyon sendromu gibi farklı isimlerle de anılmaktadır. Hasarın mekanizması; fındık kırıcı içindeki fındık gibidir. Çünkü, talus posterioru ve onu çevreleyen yumuşak doku, ayak plantar fleksiyonda iken kalkaneus ve tibia arasında sıkışmaktadır. Bu sendrom özellikle, klasik balerinlerde daha çok tanımlanmakta iken aktif olarak spor ile uğraşanlarda da bildirilmektedir. Os trigonumun varlığında balerinler gibi ayak bileğini aşağıya bükülü posizyonda aktivitelerde bulunanlarda da posterior sıkışma hastalığı görülür (5). Posterior impingement sendromunun ortaya çıkmasında ayağın posteriorunun anatomisi anahtar faktördür. Os trigonum (talus lateral tüberkülün aksusuar kemiği), talus lateral tüberkülünün uzun yada belirgin olması ki “Stieda process” adını alır, tibia posterior kenarının inferiora doğru olması, kalkaneus posteriorunun belirgin olması ve serbest kemik fragmanları gibi daha çok kemik yapıya bağlı nedenler etiyolojide rol oynamaktadır. Talus posterolateralinde 7-13 yaşları arasında sekonder kemikleşme merkezi oluşur ve genellikle bir yıl içerisinde birleşir. Eğer sekonder kemikleşme merkezi talus ile synkondrosis yoluyla birleşmezse os trigonum oluşur. Toplumda %7-14 oranında bulunur. Posterior impingement sendromunun yumuşak doku nedenleri ise; fleksör hallusis longus tendonu, tibiotalar ve subtalar eklem posterior sinovyal recessus’un ve posterior intermalleoler ligament sinovitidir (6). Bu çalışmamızda posterior sıkışma sendromu olan bir bale öğrencisini inceledik.
On üç yaşında kadın bale öğrencisi sol ayak bileğinde plantar fleksiyon hareketi sırasında ağrı ve hafif ödem bulgusu ile başvurdu. Bale egzersizleri sırasında pointe pozisyonunu gerçekleştiremediğini ifade etti. Üç yıl önce tam zamanlı bale eğitimine başladığı, son bir yıldır ise pointe hareketini yaptığı ve son bir aydır da bale yaparken bu şikayetlerininin arttığı öğrenildi. Parmak ucunda yükselme (plantar fleksiyon) ve demipointe sırasında, şliddetli ağrısı olması nedeniyle bale yapamıyordu. Fizik muayenede ayak bileğinde hassasiyet, ödem ve talocalcaneal eklemde dokunma ile ortaya çıkan ağrı vardı. Ayak bileği eklem hareketlerinde kısıtlılık vardı. Gözler kapalı iken sol ayağı üzerinde denge kuramadığı görülmüştür. Ayak bileği sagital ve koronal planda yapılan MRI değerlendirilmesinde posterior sıkışma sendromu gözlendi. Çekilen ayak bileği manyetik rezonansında posterior sıkışma sendromu daha detaylı olarak değerlendirildi. sagital ve koronal planda subtalar eklem posterior faset eklem aralığında
sinovitis ile uyumlu efüzyon ve eklem yüzlerinde subkondral kemik iliği saptanmıştır. Ayrıca subtalar ekleme komşu kemik yapılarda ödem ve osteofitler mevcuttur. Talocalcaneal subkondral ve periartiküler yumuşak dokuda ödem, retrocalcaneal bursada efüzyon saptanmıştır. Bale öğrencisinin muayenesinde kendinin genetik olarak osteofit oluşumuna yatkın bir kemik yapısının olduğu ve genetik olarak sakatlanmaya meyilli olduğu ve bale eğitimininde bu yatkınlığı arttırdığı görülmüştür(Şekil 1 ve Şekil 2).
İnceleme dahilinde diğer kemik yapıların kortikomedullar sinyal özellikleri normal bulunmuş, eklem ilişkileri ve mesafeleri normaldir. Anterior ve posterior inferior tibiofibuler, anterior ve posterior talofibuler, calcaneofibuler ve deltoid ligament bütünlüğü korunmuştur. Sinus tarsi yağ dokusu olağan görününde olup sinüs içerisinde ligaman patolojisi saptanmamıştır. Fleksor ve ekstensor tendonlar ile aşil tendon kalınluğı ve sinyal özellikleri normal bulunmuştur. Tendon kılıflarında efüzyon saptanmamıştır. Plantar fasia normal kalınlık ve sinyaldedir. İncelemeye dahil kas yapıları ve yumuşak dokuların sinyal özellikleri doğaldır (Şekil 1 ve Şekil 2).
İki ayrı yapılan değerlendirme neticesinde cerrahi ve medikal tedavi olmak üzere iki farklı tedavi yöntemi önerilmiştir. Ayrıca bale egzersizlerine bir süre ara verip, dinlenme, ayak bileğini kaldırma ve soğuk uygulama önerilmiştir. Ayrıca antienflamatuar ve kortizon enjeksiyonu tedavisi verildi. Cerrahi uygulamadan vazgeçilerek bir ay sonunda hastanın ayak bileği hareketlerinde kısıtlılığın, ödemin ve ağrısının azaldığı ancak bale aktivitesine bir süre ara verildiği öğrenildi.
Şekil 1. Ayak bileği sagital yakın planda yapılan MRI görüntüsü
Şekil 2. Ayak bileği sagital planda yapılan MRI görüntüsü
KAYNAKLAR
1. Cerezal L, Abascal F, Canga A, Pereda T, Garcia-Valtuille R, Perez- Carro L, Cruz A. MR İmaging of Ankle İmpingement Syndromes. AJR. 2003; 181; 551-9.
2. Karasick D, Schweitzer ME. The os trigonum sydrome: imaging features AJR Am J Roentgenol. 1996; 166 (1): 125-9. 3. Patrson RS, Brown JN, Roberts SNJ. The posteromedial
lesion of the ankle. Am J Sports Med. 2001; 29: 550-7. 4. Robinson P, White LM. Soft-tissue and osseous impingement
syndromes of the ankle: role of ımaging in diagnosis and management. Radiographics. 2002; 22:1457-71.
5. Bureau NJ, Cardinal E, Hobden R, Aubin B. Posterior ankle impingement syndrome: mr imaging findings in seven patients. Ragiology 2000; 215: 497-503.
6. Brodsky AE, Khalil MA. Talar compression sydrome. Am J Sports Med. 1986: 14; 472-6.
KRONİK HASTALIĞI OLAN BİREYLERİN KENDİ KENDİNE