Foram realizadas as seguintes avaliações estatísticas:16, 23, 42
• Calibragem da presença ou não de recessões: Teste Kappa de concordância;
• Calibragem da quantidade de recessões gengivais: Teste-t pareado e Coeficiente de Correlação de Pearson;
• Calibragem gengiva ceratinizada: Teste-t pareado e Coeficiente de Correlação de Pearson;
• Calibragem das medições nas telerradiografias de perfil: Teste de Concordância de Kendall;
• Calibragem distância intercaninos: Coeficiente de Correlação de Pearson e Teste-t pareado;
4 MATERIAL E MÉTODO 51
• Estatística Descritiva: tabelas com números absolutos e percentuais, médias, desvio-padrão;
• Teste não-paramétrico Mc Nemar, para verificar a proporção de recessão gengival no final do tratamento em relação ao início do tratamento;
• Avaliação da quantidade de gengiva ceratinizada inicial e recessão gengival. Foi utilizada a Análise de Variância complementada pelo Teste de Comparações Múltiplas de Tukey;
• Avaliação da associação entre as variáveis alterações da margem gengival (ganho de gengiva, inalterado, recessão) e níveis de inclinação (vestibularização, lingualização e inalterado). Para avaliar as variações das inclinações e as alterações gengivais foram utilizados o teste Qui-quadrado e o Teste não-paramétrico Kruskal Wallis.
• Avaliação da associação entre a variável recessão (ganho de gengiva, inalterado, recessão) e a variação da distância intercaninos (aumentada, diminuída ou inalterada). Para avaliar as diferenças da dimensão intercaninos e as alterações gengivais foram utilizados o Teste Qui-quadrado e o Teste Não-paramétrico Kruskal Wallis.
5 RESULTADO
A maioria dos pacientes da amostra (63,6%) não apresentou alterações na margem gengival em caninos e incisivos inferiores após o tratamento ortodôntico. Contudo, a proporção de novas recessões, ao final do tratamento (26,3%), foi significativamente maior do que no início (5,3%).
Levando em conta o grau e a severidade das alterações da margem gengival, observou-se que, ao final do tratamento ortodôntico, 11 pacientes (5,3%) apresentavam melhora na posição da margem gengival, 133 (63,6%) não apresentaram alterações na posição da margem, e 61 (29,2%) apresentaram recessões, sendo que 6 destes casos já apresentavam recessão previamente ao tratamento (Tabelas 1 e 2).
Tabela 1 – Ocorrência de recessões gengivais nos dois momentos do estudo (pré e pós-tratamento ortodôntico) – Análise por paciente
Final
Ausente Presente Total
Inicial n % n % n % Ausente 133 63,6 55 26,3 188 90,0 Presente 10 4,8 11 5,3 21 10,0 Total 143 68,4 66 31,6 209 100 Teste Mc Nemar: p<0,001
5 RESULTADO 54
Tabela 2 – Classificação das alterações da margem gengival após tratamento ortodôntico – Análise por paciente
Classificação n % Ganho de gengiva 11 5,3 Inalterado 133 63,6 Recessão 61 29,2 Não avaliado 4 1,9 Total 209 100,0
Avaliando-se a posição da margem gengival por dente/sítio, observou-se que a maioria dos incisivos e caninos inferiores (85,5%) permaneceu sem alterações, ao final do tratamento, 6,1% tiveram migração apical (recessão gengival) e 1% apresentou melhora na posição da margem gengival (Tabelas 3 e 4).
Tabela 3 – Ocorrência de recessões gengivais nos dois momentos do estudo (pré e pós-tratamento ortodôntico) – Análise por sítio
Final
Ausente Presente Total
Inicial n % n % n % Ausente 1074 91,6 74 6,3 1148 97,9 Presente 12 1,0 13 1,1 25 2,1 Total 1086 92,6 87 7,4 1173 100,0 Teste Mc Nemar: p<0,001
5 RESULTADO 55
Tabela 4 – Classificação das alterações da margem gengival após tratamento ortodôntico – Análise por sítio
Classificação n % Ganho de gengiva 12 1,0 Inalterado 1072 85,5 Recessão 76 6,1 Não avaliado 94 7,5 Total 1254 100,0
Antes do tratamento ortodôntico, 10% dos pacientes apresentavam recessão gengival em pelo menos 2 dentes. Após o término do tratamento, a porcentagem de indivíduos com, no máximo, 2 dentes com recessão aumentou para 30,1% e somente 1,4% (3 casos) apresentou 3 ou mais dentes com recessão gengival. Nas recessões gengivais passíveis de se quantificar (em 44% não foi possível determinar o número de milímetros), 32% apresentaram recessões menores de 1mm e somente 6 dentes (24%) apresentaram recessões entre 1 e 3mm. Dentes com recessão entre 1 e 2mm representavam 47% dos casos e maior do que 3mm apenas 5,1% (Tabelas 5 e 6).
Tabela 5 – Extensão das recessões gengivais na população do estudo – Análise por paciente
Inicial Final
Número de dentes afetados n % n %
0 188 90,0 143 68,4
1 17 8,1 37 17,7
2 4 1,9 26 12,4
3 0 0,0 3 1,4
5 RESULTADO 56
Tabela 6 – Severidade das recessões gengivais na população do estudo – Análise por sítio
Inicial Final Severidade por sítio
n % n % Menos de 1mm 8 32,0 18 18,4 De 1 a menos de 2mm 3 12,0 28 28,6 De 2 a menos de 3mm 3 12,0 12 12,2 De 3 a menos de 4mm 0 0,0 3 3,1 Maior ou igual a 4mm 0 0,0 2 2,0 Não avaliado 11 44,0 35 35,7 Total 25 100,0 98 100,0
Nos pacientes que apresentaram novas recessões, observou-se que os caninos inferiores eram os dentes mais afetados na maioria dos casos (88,16%) (Tabela 7).
Tabela 7 – Distribuição das alterações da posição de margem gengival por dente Dente Classificação 43 42 41 31 32 33 Total Ganho de gengiva 1 1 0 3 0 7 12 Inalterado 139 198 203 199 199 134 1072 Recessão 34 2 4 3 0 33 76 Não avaliado 35 8 2 4 10 35 94 Total 209 209 209 209 209 209 1254
Quando comparadas, as médias das idades dos pacientes, tanto no início como ao final do tratamento ortodôntico, não se observaram diferenças entre as alterações da margem gengival nos pacientes no
5 RESULTADO 57
período inicial. Contudo, na avaliação pós-tratamento ortodôntico, observou-se que os pacientes, em que não foram relatadas alterações da margem gengival, apresentam faixa etária significativamente menor do que os demais. Os pacientes que apresentaram novas recessões possuem uma idade média significativamente maior. Em relação aos casos de migração coronal de gengiva (ganho de gengiva), não foram observadas diferenças entre as médias das idades (Tabela 8).
Tabela 8 – Avaliação das diferenças entre as idades dos pacientes do estudo
Idade (anos) Período Classificação
Média Desvio-padrão Mínimo Máximo
Ganho de gengiva 15,09AB 1,98 12,92 18,25
Inalterado 14,46B 1,76 10,92 20,92
Final
Recessão 15,16A 1,85 11,08 20,00
Medidas seguidas de letras distintas diferem significativamente através da Análise de Variância complementada pelo Teste de Comparações Múltiplas de Tukey, ao nível de significância de 5%.
Na avaliação da quantidade de gengiva ceratinizada pré-tratamento ortodôntico, foi observado que os dentes em que houve migração coronal da margem gengival após tratamento, apresentavam uma quantidade menor de gengiva ceratinizada no início do tratamento ortodôntico.
Os dentes que apresentaram migração apical da margem gengival (recessão) e os que não demonstraram alteração da margem gengival, não diferem entre si quanto à quantidade de gengiva ceratinizada presente pré-tratamento ortodôntico (Tabelas 9 e 10).
5 RESULTADO 58
Tabela 9 – Quantidade de gengiva ceratinizada inicial e alterações da posição da margem gengival – Classificação por sítio
Quantidade de gengiva ceratinizada inicial Classificação
Média Desvio-padrão
Ganho de gengiva 2,26A 0,31
Inalterado 3,05B 0,86
Recessão 3,00B 0,61
Medidas seguidas de letras distintas diferem significativamente através da Análise de Variância complementada pelo Teste de Comparações Múltiplas de Tukey, ao nível de significância de 5%.
Tabela 10 – Análise de Variância complementada por Tukey com relação à classificação das alterações da margem gengival e a quantidade inicial de gengiva ceratinizada
Causa de variação Grau de liberdade Soma de quadrado F p
Classificação 2 6,34 4,43 0,012
Erro-experimental 1071 766,15
Total 1073 772,49
Na avaliação das alterações da inclinação dos dentes ântero- inferiores, observou-se que, em 107 pacientes (56,6%), os incisivos foram vestibularizados, em 64 pacientes (33,9%) retroinclinados e 18 pacientes (9,5%) não obtiveram alterações na posição vestíbulo-lingual dos dentes ântero-inferiores.
Nos casos em que foram observadas recessões gengivais, 64,9 % foram vestibularizados, 26,3% foram lingualizados e 8,8% não tiveram sua inclinação alterada. Nos casos em que houve migração coronal da gengiva, 60% foram lingualizados, 30% foram vestibularizados e 10% não
5 RESULTADO 59
sofreram alteração na sua inclinação. Nos casos em que não houve alteração da localização da porção marginal da gengiva, 54,9% foram vestibularizados, 35,2% foram lingualizados e 9,8% não tiveram alterações na inclinação dos dentes ântero-inferiores.
Não houve associação estatisticamente significativa (p=0.277) entre a posição da margem gengival e alteração da inclinação dentária dos dentes ântero-inferiores (Tabelas 11 e 12).
Tabela 11 – Associação entre alterações da margem gengival após tratamento ortodôntico e movimento de inclinação dentária ântero-inferior
Classificação
Ganho de gengiva Inalterado Recessão Total
Inclinação n % n % n % n % Lingualização 6 60,0 43 35,2 15 26,3 64 33,9 Inalterado 1 10,0 12 9,8 5 8,8 18 9,5 Vestibulização 3 30,0 67 54,9 37 64,9 107 56,6 Total 10 100,0 122 100,0 57 100,0 189 100,0 x2=5,10; p=0,277.
Tabela 12 – Associação entre a ocorrência de recessões gengivais e as diferenças de inclinação dentária (∆) comparando pré e pós- tratamento ortodôntico
Diferença (Final – Inicial) da Inclinação Classificação
1º Quartil 2º Quartil 3º Quartil Rank médio
Ganho de gengiva -2,34 -1,13 3,60 77,70
Inalterado -2,08 0,89 4,88 93,70
Recessão -1,54 2,00 5,68 100,82
5 RESULTADO 60
Na avaliação das alterações da distância intercaninos, 27 tiveram a distância diminuída, em 33 ela permaneceu inalterada e em 118 casos houve um aumento da distância intercaninos. Destes pacientes, 9 apresentaram migração coronal da margem gengival, 112 tiveram a posição da margem inalterada e 57 apresentaram migração apical da margem (recessão). Nos casos em que houve uma migração apical na margem gengival, as recessões foram encontradas predominantemente nos caninos inferiores (88,16%), seguidas pelos incisivos centrais inferiores (9,21%).
Observou-se associação entre distância intercaninos inalterada e melhora da posição da margem gengival. As outras variáveis, distância intercaninos aumentada e diminuída, não apresentaram nenhuma associação com mudanças da posição da margem gengival (Tabelas 13 e 14).
Tabela 13 – Alterações na distância intercaninos e localização da margem gengival
Classificação
Ganho de gengiva Inalterado Recessão Total Distância intercaninos n % n % n % n % Diminuição 1 11,1 17 15,2 9 15,8 27 15,2 Manutenção da largura 5* 55,6 21 18,8 7 12,3 33 18,5 Aumento 3 33,3 74 66,1 41 71,9 118 66,3 Total 9 100,0 112 100,0 57 100,0 178 100,0 x2=9,72; p=0,045
5 RESULTADO 61
Tabela 14 – Quartis da distância intercaninos e alterações da margem gengival
Diferença (final – inicial) da Inclinação Classificação
1º Quartil 2º Quartil 3º Quartil Rank médio
Ganho de gengiva 0,00 0,01 0,57 50,56A
Inalterado 0,14 0,90 1,85 87,88AB
Recessão 0,21 1,04 2,58 98,82B
Teste não paramétrico Kruskal Wallis: p=0,028
Rank’s médios seguidos de letras distintas diferem significativamente através do Teste não paramétrico Kruskal Wallis complementado pelo seu teste de comparações múltiplas.
Não foi observada nenhuma diferença significativa entre as alterações da margem gengival e o gênero do indivíduo.
6 DISCUSSÃO
O objetivo deste estudo foi primeiramente descrever a ocorrência, extensão e severidade das alterações da margem gengival, em caninos e incisivos inferiores, em uma amostra de pacientes adolescentes pré e pós-tratamento ortodôntico. Além disso, propôs-se a avaliar algumas variáveis relacionadas a condições anatômicas e estruturais, diretamente envolvidas na movimentação ortodôntica, as quais pudessem estar relacionadas ao desenvolvimento de recessões gengivais pós-tratamento ortodôntico.
Observou-se que a freqüência de recessões gengivais relatadas, nos pacientes após tratamento ortodôntico, foi significativamente maior do que no início. Contudo, a extensão e a severidade dos dentes envolvidos foram relativamente baixas. Antes do tratamento ortodôntico, 10% dos pacientes apresentavam recessão gengival em pelo menos 2 dentes. Após o término do tratamento, a porcentagem de indivíduos com, no máximo, 2 dentes com recessão passou para 30,5%. Em estudo epidemiológico, sobre recessões gengivais, realizado em população brasileira da mesma região urbana ao desta pesquisa, foi relatada uma prevalência semelhante. Indivíduos, entre 14 e 29 anos de idade, apresentavam incisivos centrais e laterais com 32,8% e 24,5% respectivamente, afetados por recessões gengivais.63
6 DISCUSSÃO 64
Segundo Ainamo et al.,1 as recessões são categorizadas como leves(0.5-1.0mm) e extensas (1.5-3.5mm). A maioria das recessões observadas, no presente estudo, foi de 1 a 2mm e apenas 5 casos apresentaram recessão maior ou igual a 3mm.
Deve-se levar em consideração que a maioria dos pacientes da amostra (63,6%) não apresentou alterações na margem gengival e, alguns, demonstraram uma melhora da posição da margem gengival, pela sua migração coronal (5,3%). De acordo com relatos anteriores,10,36 existe uma tendência ao aumento do número de recessões gengivais com a idade. Poder-se-ia atribuir parte do aumento significativo dos casos com recessão gengival ao fator aumento da idade dos pacientes. Os pacientes deste estudo que apresentaram novas recessões, ao final do tratamento ortodôntico, apresentaram uma idade média significativamente maior do que os demais. Semelhantemente, os casos que não sofreram alterações, tinham uma idade média significativamente menor.
Diferentemente de outros estudos que relatam serem os incisivos inferiores os dentes normalmente mais afetados pelas recessões gengivais, em pacientes mais jovens,1,63 neste estudo, os caninos inferiores foram os dentes mais afetados por novas recessões gengivais, na maioria dos casos (88,16%). A maior parte dos relatos é direcionado à região de incisivos inferiores.39,48,62,66,71 Comparativamente, existem poucas evidências sobre a freqüência de recessões em caninos inferiores.
6 DISCUSSÃO 65
Mesmo que alguns estudos relatem que, na movimentação ortodôntica de dentes ântero-inferiores para vestibular, existe a possibilidade de predisposição ao desenvolvimento de recessões gengivais,7,11,20,30,33,61 os resultados do presente estudo estão de acordo com relatos mais recentes de que não existe evidência de causa-efeito para recessão gengival e inclinação vestibular excessiva.4,8,19,41,59 Apesar de observar-se que o aparecimento de recessões gengivais, na sua maioria (64,9%) foi nos dentes que foram vestibularizados, não foi relatada nenhuma associação entre direção da movimentação ortodôntica e o surgimento de alterações da posição da margem gengival. Da mesma forma, ao se reposicionar dentes previamente vestibularizados para uma posição mais lingual, segundo alguns estudos em animais, existe a possibilidade de uma melhora da posição da margem, com um ganho de gengiva no sentido coronal.21,33 Neste estudo, mesmo tendo sido relatado que, nos casos em que houve melhora na posição da margem gengival, 60% tenha sido movimentado para lingual, não foi possível fazer associação com a direção da movimentação dentária e a alteração da margem gengival.
Dentre todas as variáveis relacionadas ao tratamento ortodôntico, associadas às possíveis alterações da margem gengival, a avaliação da quantidade de gengiva ceratinizada e inserida foi a variável que apresentou o resultado mais surpreendente. Na maioria dos relatos que dizem respeito à influência da quantidade de gengiva ceratinizada e
6 DISCUSSÃO 66
inserida e o desenvolvimento de recessões gengivais, pressupõe-se que haja uma quantidade mínima de tecido para evitar o aparecimento de recessões e/ou deiscências ósseas.20,35,39,69 Alguns autores, inclusive, indicam, como medida preventiva prévia à movimentação ortodôntica, procedimento cirúrgico de enxerto gengival.31,39,45,67 Contrariando os resultados destes estudos, na avaliação da quantidade gengiva ceratinizada pré-tratamento ortodôntico do presente estudo, foi observado que, os dentes, em que houve migração coronal da margem gengival após tratamento, apresentavam uma quantidade menor de gengiva ceratinizada no início do tratamento ortodôntico. Não houve nenhuma associação entre a quantidade inicial de gengiva ceratinizada e o aparecimento de recessões gengivais.
Os dentes que apresentaram migração apical da margem gengival (recessão) e os que não demonstraram alteração da margem gengival, não diferem entre si quanto à quantidade de gengiva ceratinizada presente pré-tratamento ortodôntico.
A avaliação das alterações da distância intercaninos tem sido amplamente debatida no que diz respeito à estabilidade pós-tratamento ortodôntico.18,32,40,43 Contudo, são inexistentes relatos em que procuram associar a sua modificação como mais um dos fatores predisponentes ao surgimento de recessões gengivais ao longo do tratamento ortodôntico. Em um estudo recente, realizado em adultos, avaliou-se,
6 DISCUSSÃO 67
tridimensionalmente, por meio de tomografia computadorizada, a influência dos limites do processo alveolar no surgimento de deiscências ósseas e fenestrações.24 Relatou-se, como riscos anatômicos: processos alveolares pequenos, tábuas ósseas finas, vestibular ou lingual, e posicionamento dentário ectópico.
Do total de 178 pacientes cujas alterações da distância intercaninos foram avaliadas, observou-se que 9 apresentaram migração coronal da margem gengival, 112 tiveram a posição da margem inalterada e 57 apresentaram migração apical da margem (recessão). Foi observada associação entre distância intercaninos inalterada e melhora da posição da margem gengival. Poder-se-ia questionar a relevância ou o significado clínico desse resultado, uma vez que são apenas 5 casos em que a distância intercaninos não foi alterada e que foi observada uma migração coronal da posição da margem gengival. As outras variáveis, distância intercanina aumentada e diminuída, não apresentaram nenhuma associação com alteração da margem gengival.
Nos casos em que houve uma migração apical da margem gengival, as recessões foram encontradas predominantemente nos caninos inferiores (88,16%), seguidas pelos incisivos centrais inferiores (9,21%).
Ao serem avaliados os resultados deste estudo em conjunto, diversas observações metodológicas devem ser levadas em
6 DISCUSSÃO 68
consideração. Uma delas é o fato de que este é um estudo do tipo retrospectivo no qual foram avaliados apenas modelos, fotografias e radiografias de pacientes. Indiscutivelmente, a avaliação diretamente no paciente é mais precisa, mas, levando em conta o número de casos, neste estudo, não teria sido possível a mesma avaliação de forma longitudinal prospectiva. Outro fator que deve ser levado em conta é que mesmo que exista um padrão geral de instruções de higiene bucal, não é possível controlar variações individuais de controle de placa, forma de escovação mais ou menos traumática. Contudo, a metodologia empregada, neste estudo, é a mais difundida entre trabalhos da mesma natureza. 4,8,19,41,59,65
Não foi observada nenhuma diferença significativa entre as alterações da margem gengival e o gênero do indivíduo.
A utilização de grupos controles para se observar as possíveis alterações da margem gengival foi debatida no início do estudo. Questionamentos podem ser feitos em relação às alterações da margem gengival ocorrerem não somente a fatores relacionados com a movimentação ortodôntica, mas também a simples presença do aparelho fixo, sendo um fator de aumento de retenção de placa com o conseqüente aumento da dificuldade de higienização. Evidências mostram que existe uma mudança na microflora subgengival, logo após a colocação dos acessórios ortodônticos, sendo refletida clinicamente pelo aumento da
6 DISCUSSÃO 69
inflamação gengival e, independente do nível de higiene, pelo aumento da gengiva.9 Contudo, o questionamento da dificuldade de elaboração da amostra e os princípios de ética que estariam envolvidos na colocação de aparelho, sem a realização da movimentação dentária necessária, foram alguns dos fatores que inviabilizaram a sua ocorrência. Ruf et al.59 em estudo semelhante, associando a vestibularização dos dentes ântero- inferiores com recessões gengivais, após utilização do aparelho Herbst, além de apresentar um grupo de estudo menor, também não apresentaram grupo controle. Outros estudos avaliaram apenas o efeito da vestibularização de dentes ântero-inferiores, utilizando, como controles, aqueles casos em que os dentes não foram vestibularizados8,19 ou seja, dentes que foram lingualizados ou não tiveram alterações na sua inclinação. No presente estudo, estas variáveis foram utilizadas para especificar ainda mais o que aconteceu com o posicionamento dos dentes inferiores após a sua movimentação.
A doença periodontal (bem como as recessões gengivais) tende a aumentar com a idade. Dessa forma, estudos com revisões a longo prazo deveriam ser estendidos para poder se avaliar pacientes por maiores períodos de tempo após o término do tratamento ortodôntico.
Assim, os resultados do presente estudo contribuem para um entendimento diferenciado da inter-relação entre tratamento ortodôntico e o desenvolvimento de recessões gengivais, mais uma vez mostrando a
6 DISCUSSÃO 70
multifatoriedade do problema, demonstrando que a sua extensão é menor que a provavelmente suposta por clínicos e pesquisadores, mas dando maiores possibilidades de que uma completa avaliação, antes e no decorrer da terapia ortodôntica, leve a êxito os resultados ortodônticos, minimizando a ocorrência de recessões gengivais.
7 CONCLUSÃO
- Alterações da posição da margem gengival, mais especificamente recessões gengivais em incisivos e caninos inferiores aumentam no decorrer e/ou término do tratamento ortodôntico;
- A extensão e severidade das recessões gengivais observadas pós-tratamento ortodôntico são pequenas e a relevância clínica deste fator deveria ser questionada;
- A quantidade média de gengiva ceratinizada existente em incisivos e caninos inferiores, previamente ao tratamento ortodôntico, não predispõe ao aparecimento de recessões gengivais;
- Não existe associação entre alteração da inclinação de incisivos inferiores e o desenvolvimento de recessões gengivais em incisivos e caninos inferiores;
- Alterações da margem gengival ocorrem independentemente da variação da distância intercaninos. Contudo, foi observada associação entre distância intercaninos inalterada e a migração coronal da margem gengival em incisivos e caninos inferiores pós-tratamento ortodôntico.
8 REFERÊNCIAS
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