OLUfiAN ‹L‹OPSOAS BURS‹T‹: OLGU SUNUMU
Muhsin DURSUN, Volkan GÜRKAN, Haldun ORHUN, Tu¤rul BERKEL, ‹lhan BAYHAN Dr. Lütfi K›rdar Kartal E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, 1. Ortopedi ve Travmatoloji Klini¤i
Baflvuru tarihi: 1.2.2007 Kabul tarihi: 5.11.2007
‹letiflim: Dr. Muhsin Dursun. Dere Sok., Aslan Apt. No: 27 Da: 3, Sahray›cedid, ‹stanbul.
Tel: +90 - 216 - 441 39 00 / 1320 e-posta: drmuhsin0@yahoo.com
‹liopsoas bursa kalça eklemi anteriorunda, iliopso- as kas› posteriorunda yerleflen normal anatomik bir yap›d›r.[1]‹liopsoas bursiti nadir görülmekle birlik- te s›kl›kla sporcularda travma veya tekrarlayan mikrotravmalar neticesinde, kalça eklemi anteri-
orunda flifllik fleklinde ortaya ç›karak anterior kalça a¤r›s›na ve iliopsoas tendonunda a¤r›l› atlama his- sine neden olan bir patolojidir. Nontravmatik olu- flan iliopsoas bursiti oldukça nadirdir ve daha çok romatoid artritte görülür. Bunun yan›nda osteoar-
AN ILIOPSOAS BURSITIS DUE TO BILATERAL LEGG-CALVÉ-PERTHES DISEASE:
CASE REPORT
‹liopsoas bursa, kalça eklemi anteriorunda iliopsoas kas› posteriorunda yerleflen normal anatomik bir yap›d›r.
‹liopsoas bursan›n enflamasyonu sonucu s›v› toplanmas›yla birlikte oluflan distansiyon neticesinde meydana gelen patoloji iliopsoas bursiti olarak adland›r›l›r. ‹liopsoas bursiti genellikle sporcularda akut travma veya tekrarlayan mikrotravmalar sonucu oluflmaktad›r. Nontravmatik oluflan iliopsoas bursiti oldukça nadirdir ve daha çok romatoid artritte görülür. Bunun yan›nda osteoartrit, osteokondromatozis, pigmente villonodüler si- novit, sinovyal kondromatozis, enfeksiyon, psödogut, metastatik kemik hastal›¤› ve geçirilmifl kalça cerrahi- sine ba¤l› oluflabilir. Legg-Calvé-Perthes hastal›¤›na ba¤l› oluflan, inguinal bölgede kitle fleklinde bafllayarak femoral sinir bas›s›na kadar ilerleyen ve bacakta parestezi oluflturan, ayn› zamanda femoral vene bas› yaparak bacakta fliflli¤e neden olan semptomatik bir iliopsoas bursiti olgusu sunuldu.
Anahtar Sözcükler: Bursit; femur bafl› avasküler nekrozu; kazan›lm›fl eklem deformiteleri; Legg-Calvé-Perthes hastal›¤›.
The iliopsoas bursa is a normal anatomical structure that lies deep to the iliopsoas tendon in the region of the hip joint. Iliopsoas bursitis is a term referring to distention of iliopsoas bursa because of inflammation and fluid collection. It is generally seen in athletes with cause of acute trauma or repetitive microtrauma.
Nontraumatic iliopsoas bursitis is rare and commonly associated with rheumatoid arthritis. It has also been seen with osteoarthritis, osteochondromatosis, pigmented villonodular synovitis, synovial chondromatosis, infection, pseudogout, metastatic bone disease and after hip surgery. We report a rare case of iliopsoas bur- sitis due to Legg-Calvé-Perthes disease who presented with inguinal mass with paresthesia of the thigh caused by femoral nerve compression, and with edema at low extremity caused by femoral vessel compression.
Key Words: Bursiti; avascular necrosis of femur head; joint deformities; Legg-Calvé-Perthes disease.
trit, osteokondromatozis, pigmente villonodüler si- novit, sinovyal kondromatozis, enfeksiyon, psödo- gut, metastatik kemik hastal›¤› ve geçirilmifl kalça cerrahisine ba¤l› oluflabilir.[2] Kitle büyüdükçe in- guinal bölgede s›n›rlar› belirgin, ciltte gerginlik oluflturan, fluktuasyon veren, kalça hareketleri ile yer de¤ifltirmeyen bir flifllik olarak ortaya ç›kar, ço-
¤u zaman a¤r›l›d›r. Histolojik çal›flmada kitle, si- novyal s›v› dolu kist olarak belirtilmekte olup, kist yer yer distrofik kalsifikasyon ve kal›n fibröz doku içeren cidara sahiptir.
OLGU SUNUMU
Yaklafl›k bir y›l önce sol inguinal bölgesinde kitle hisseden 45 yafl›ndaki erkek hasta, kitlenin zaman- la büyümesi üzerine poliklini¤imize baflvurdu.
Hastan›n son bir hafta içinde sol kalças›nda ve uy- lu¤unda a¤r› ile birlikte, sol uyluk anteriorunda uyuflukluk ve kar›ncalanma, sol baca¤›nda flifllik flikayeti vard›. Hastan›n yaklafl›k 35 y›l önce her iki kalças›nda a¤r› ve topallama flikâyeti ile bir ortope- di uzman›na baflvurdu¤u, yap›lan tetkiklerde her iki kalçada Legg-Calvé-Perthes hastal›¤› teflhisi konarak herhangi bir cerrahi giriflimde de bulunul- madan takip edildi¤i, a¤r› ve topallama flikayeti
düzelen hastan›n zaman zaman uzun yol yürümek- le kalça ve uylu¤unda a¤r› kesici tedaviye cevap veren a¤r›s›n›n oldu¤u ö¤renildi.
Poliklini¤imize baflvurdu¤unda yap›lan fizik mu- ayenesinde sol inguinal bölgede yaklafl›k 10x6 cm boyutlar›nda, düzgün s›n›rl›, sert k›vaml›, ciltte gerginli¤e yol açan, hareketsiz, fluktuasyon ile bir- likte derinlik hissi veren, renk de¤iflikli¤i ve lokal
›s› art›fl› olmayan bir yumuflak doku kitlesi palpe edildi. ‹nspeksiyonla gözle görülebilen kitle femo- ral damar sinir paketinin hemen arkas›nda yeral- maktayd› ve nörovasküler yap›lar› s›k›flt›rm›fl vazi- yette idi. Hastan›n sol alt ekstremitesinde hafif dü- zeyde flifllik mevcuttu. Motor muayenesi do¤ald›
ve periferik nabazanlar› palpabld›. Hastan›n atefl flikayeti hiç olmam›flt›.
Çekilen her iki kalça ön-arka grafisinde, her iki fe- mur bafl› ve asetabulumda eklem yüzeylerinde dü- zensizlikle beraber eklem mesafesinde daralma saptand›. Her iki kalça eklemi deforme, femur bafl- lar› küreselli¤ini kaybetmifl, genifllemifl, femur bo- yunlar› k›sa ve trokanter majorlar yüksek konumda idi (fiekil I). Kalça eklemleri asferik uyumlu görü- nümde idi. Hastan›n sol inguinal bölgesine çekilen ultrasonografi (USG) incelemesinde koksofemoral
fiekil I. Hastan›n konvansiyonel kalça grafisi. Koksofemoral eklem yüzeylerin- de düzensizlikle beraber eklem mesafesinde daralma mevcut. Femur bafllar› küreselli¤ini kaybetmifl, femur boyunlar› k›sa ve genifl; trokan- ter majorlar belirgin.
bölge anteriorunda 10x6x4 cm’lik kistik kitle sap- tand›. Hastan›n çekilen pelvis manyetik rezonans görüntüleme (MRG) incelemesinde koksofemoral eklemin anteriorunda iliopsoas kas›n›n muskülo- tendinöz bileflkesinin posteriorunda yerleflen, pos- teriordan koksofemoral eklemle birleflti¤i gözle- nen, içi sinovya intensitesi ile ayn› intensitede s›v›
ile dolu, T1 sekans›nda hipointens, T2 sekans›nda hiperintens görünen kitle belirlendi (fiekil II). Has- tan›n yap›lan laboratuvar tetkiklerinde; beyaz küre, sedimantasyon ve C reaktif protein de¤erleri nor- mal s›n›rlarda idi. Romatoid faktör testi negatifti.
Hastan›n kitlesine USG eflli¤inde steril koflullarda kal›n enjektör i¤nesi ile (18 Gauge) girilerek kitle içerisindeki yaklafl›k 60 ml’lik seröz renkli, muko- id-jelimsi kokusuz s›v› aspire edildi. Aspire edilen mayinin direk yaymas›nda birkaç eritrosit ve bol lökosit hücresi görülürken bakteri hücresi görül- medi. Aerop ve anaerop kültürlerinde üreme olma- d›. S›v›n›n yap›lan sitolojik çal›flmas›nda atipik hücre saptanmad›.
Aspirasyonu takiben hastaya 550 mg naproksen sodyum 3 hafta süre ile günde iki sefer kulland›r›l- d›. Aktivite modifikasyonu yap›larak a¤›r ve yoru-
cu egzersizlerden uzak kalmas› önerildi. Aspiras- yondan üç gün sonra hastan›n sol kalças›ndaki ve uylu¤undaki a¤r› iyileflti. Sol uyluk anteriorundaki parestezi aspirasyondan iki hafta sonra ortadan kalkt›. Aspirasyon sonras› birinci ay›nda hastan›n her iki kalças›nda uzun yol yürümekle ortaya ç›kan a¤r› d›fl›nda flikayeti yoktu.
Hasta nüks aç›s›ndan takibe al›nd›. Aspirasyondan bir y›l sonra tekrar de¤erlendirildi. Hastan›n yap›- lan fizik muayenesinde ve USG incelemesinde nüks saptanmad›.
T A R T I fi M A
‹liopsoas bursa koksofemoral eklem anteriorunda ve ilipsoas kas›n›n müskülotendinöz bileflkesinin posteriorunda yeralan normal anatomik bir yap›- d›r.[1]S›kl›kla travmatik nedenlerle ortaya ç›kmakla birlikte çok daha nadir olarak nontravmatik flekilde sistemik romatolojik hastal›klarda görülebilmekte- d i r. Kalça eklemi ile %9-%15 ifltirakl› olan iliopso- as bursada efüzyon sonucu distansiyon oluflabil- m e k t e d i r.[ 3 ]‹liopsoas bursa distansiyon sonucu retro- peritoneal bölgeye do¤ru büyümektedir. Kitle büyü- yüp semptomatik hale gelerek inguinal veya pelvik kitle olarak ortaya ç›kar. Kalça a¤r›s›, kalça hareket-
(a)
(b)
(c)
fiekil II. (a) Hastan›n her iki kalças›n›n koronal kesit MR görüntüsü. T2 sekans›nda hiperintens kitle görülüyor. (b) Hastan›n sol kalças›n›n sajital MR görüntüsü; (c) her iki kalças›n›n transvers plan MR görüntüsü. Kalça eklemi ile ifltirak görülüyor.
lerinde k›s›tl›l›k, mesane bas›s›na ba¤l› s›k idrara ç›kma, femoral ven bas›s›na ba¤l› alt ekstremitede ödem, femoral sinire bas› yaparak nöropati olufltu- rabilmektedir.[4]Baz› hastalar asemptomatiktir.
Bizim olgumuzda kitle femoral nörovasküler yap›- lara bast›¤› için semptomatik hale gelmiflti. Bursi- tin oluflmas›n› sa¤layan faktör Legg-Calvé-Perthes hastal›¤›na ba¤l› oluflan femur bafl› ve asetabulum- daki deformasyon nedeniyle meydana gelen deje- n e r a s y o n d u . Literatür tarand›¤›nda Legg-Calvé- Perthes hastal›¤›na ba¤l› bursit bildirilmemifl olup osteoartrit nedeniyle bildirilen olgular mevcuttur.
Mekanizmas› aç›k olarak bilinmemekle birlikte iki tarafl› kalça osteoartriti bulunan hastalarda oldu¤u gibi bizim olgumuzda da patoloji iki tarafl› olmas›- na ra¤men iliopsoas bursiti tek tarafl› idi ve bask›n ekstremitede oluflmufltu. Bursal kitle anteriora do¤- ru büyüyerek nörovasküler yap›lar› s›k›flt›rm›flt›.
‹nguinal bölgedeki kitlelerin ay›r›c› tan›s›nda pso- as apsesi yeralmaktad›r. Primer ve sekonder olarak ayr›lan apselerin en s›k karfl›lafl›lan formu tüberkü- loza ba¤l› oluflan psoas tüberküloz apsesidir. ‹liop- soas bursiti ile ay›r›c› tan› klinik muayene, labora- tuvar ve MRG tetkiki ile yap›l›r. Klinik muayene- de bursitten farkl› olarak atefl, kar›n ve bel a¤r›s›
görülürken sistemik tüberküloz belirtileri de sapta- nabilir. Lökositoz, anemi ve yüksek sedimentasyon belli bafll› laboratuvar bulgular›d›r. MRG tetkikin- de psoas kas› içinden kaynaklanan eklem ile iliflki- li olmayan T1 sekans›nda hafif hiperintens, T2 se- kans›nda hiperintens kitle fleklinde görülür.[5]
Ay›r›c› tan›da yer alan ikinci hastal›k romatoid bur- sittir. ‹liopsoas bursiti ile ay›r›c› tan›s› klinik mu- ayene, laboratuvar ve direkt grafi incelemesiyle yap›l›r. Klinik muayenede halsizlik, yorgunluk, ki- lo kayb›, subfebril atefl, yayg›n kas a¤r›s›, eklem- lerde sabah tutuklu¤u gibi sistemik semptomlarla bereber lokal muayenede flifllik ve hassasiyete ek olarak ›s› art›fl› mevcuttur. C reaktif protein, sedi- mentasyon yüksekli¤i ile birlikte olgular›n
%80’inde romatoid faktör pozitifli¤i mevcuttur.
Direkt grafide eklemde daralma, periartiküler oste- oporoz, subkondral kistik erozyonlar ile simetrik eklem tutulumu görülerek ay›r›c› tan› yap›l›r. Guta ait bursitlerde ise romatoid bursite ek olarak lokal muayenede k›zar›kl›k mevcuttur.
Kalça bölgesinde oluflan travmatik hematomlar da
ay›r›c› tan›da yer al›r. Lokal muayenede flifllik, has- sasiyetle birlikte ciltte ekimoz bulunabilir. MRG incelemede bursitten farkl› olarak özellikle kronik hematomlarda kapsülde kontrast tutulumu ile bir- likte T1 sekans›nda hiperintens, T2 sekans›nda hi- pointens görünüm elde edilerek ay›r›c› tan› yap›l›r.
‹liopsoas bursiti kalçaya uygulanan cerrahi tedavi- lerden sonra da görülebilmektedir. Kolmert ve ark.[6] total kalça replasman› sonras› a¤r›l› bursit oluflan iki hastay› bildirmifllerdir. Berquist ve ark.[7]
total kalça protezi uygulanan 175 hastada kalça a¤- r›s› nedeniyle artrografi yapm›fllar ve hastalar›n 12’sinde bursal distansiyon saptam›fllard›r. Matsu- mosto ve ark.[8]gevflek bir asetabular komponentle ifltirakli bir iliopsoas bursiti tan›mlam›flt›r; hastaya total kalça protezi uygulan›m›ndan 20 y›l sonra ili- oçekal kitle olarak tespit edilmifltir.
‹liopsoas bursitini n as›l tedavisi, neden olan patolo- jinin ortadan kald›r›lmas› ile birlikte cerrahi eksiz- y o n d u r.[ 9 ]Esas patolojinin ortadan kald›r›lamayaca-
¤› veya kald›r›lmas›n›n geciktirilebilece¤i olgular- da kistin aspirasyonu alternatif bir tedavi yöntemi- d i r.[1 0]Bizim olgumuzdak i n e d e n, iki tarafl› Perthes- C a l vé-Legg hastal›¤›na ba¤l› idi ve hastan›n kalça eklemlerinden kaynaklanan flikayeti yoktu. Cerra- hi eksizyonla beraber kemik ç›k›nt›lar›n temizlen- mesi amaçl› yap›labilecek bir ameliyat› hasta kabul etmedi¤i için aspirasyon tedavisi uygulad›k.
Özet olarak iliopsoas bursiti nadir görülen bir olgu- d u r. Pelvik ve inguinal kitle olarak görülmektedir ve bu bölgelerde görülen kitlelerde ay›r›c› tan›da yer a l m a l › d › r. Nontravmatik olarak meydana geldi¤i za- man ço¤unlukla romatolojik hastal›klarla birliktedir.
Bizim olgumuzda romatolojik hastal›k saptanma- m › fl t › r. Hastada meydana gelmifl olan avasküler nek- roz iliopsoas bursiti n e neden olmufltur.
K A Y N A K L A R
1. Chandler SB. The Iliopsoas bursa in man. Anat Rec 1934;58:235-40.
2. Underwood PL, McLeod RA, Ginsburg WW. The var- ied clinical manifestations of iliopsoas bursitis. J Rheumatol 1988;15(11):1683-5.
3. Diabach JA. Non traumatic soft tissue disorders. In:
Canale ST, editor. Campbell’s operative orthopaedics.
Vol. 1, 10th ed. Philadelphia: Mosby; 2003. p. 885-8.
4. Létourneau L, Dessureault M, Carette S. Rheumatoid iliopsoas bursitis presenting as unilateral femoral nerve palsy. J Rheumatol 1991;18(3):462-3.
5. Ataus S, Alan C, Önder AU, Mihmanl› ‹, Talat Z, Yalç›n V. Psoas abscess. Cerrahpafla J Med 2000;31(2):89-93.
6. Kolmert L, Persson BM, Herrlin K, Ekelund L.
Ileopectineal bursitis following total hip replacement.
Acta Orthop Scand 1984;55(1):63-5.
7. Berquist TH, Bender CE, Maus TP, Ward EM, Rand JA. Pseudobursae: a useful finding in patients with painful hip arthroplasty. AJR Am J Roentgenol 1987;148(1):103-6.
8. Matsumoto K, Hukuda S, Nishioka J, Fujita T.
Iliopsoas bursal distension caused by acetabular loos- ening after total hip arthroplasty. A rare complication of total hip arthroplasty. Clin Orthop Relat Res 1992;(279):144-8.
9. Yoon TR, Song EK, Chung JY, Park CH. Femoral neu- ropathy caused by enlarged iliopsoas bursa associated with osteonecrosis of femoral head-a case report. Acta Orthop Scand 2000;71(3):322-4.
10. Webner D, Drezner JA. Lesser trochanteric bursitis: a rare cause of anterior hip pain. Clin J Sport Med 2004;14(4):242-4.
